Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRẦN HỒNG CHUYÊN CHỈ SỐ HUYẾT ÁP TÂM THU CỔ CHÂN CÁNH TAY (ABI) Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: NT 62.72.20.50 TÓM TẮT LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Thái Ngun - 2013 Cơng trình hồn thành tại: Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Tiến Dũng Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Kim Lương Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Phản biện 2: TS Nguyễn Thị Hoa Bộ mơn Sinh hóa – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Luận văn bảo vệ Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên : Vào hồi 07 30 ngày 21 tháng 11 năm 2013 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên - Thư viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học - Trường ĐH Y Dược TN ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường số yếu tố nguy gây vữa xơ động mạch (VXĐM) mối quan tâm toàn cầu tỷ lệ ngày tăng, gây nhiều biến chứng nguy hiểm đứng hàng đầu biến chứng tim mạch Bệnh sau thời gian tiến triển có nhiều biến chứng, đặc biệt biến chứng mạch máu lớn, xảy sớm gây nhiều hậu nghiêm trọng, 70-75% bệnh nhân đái tháo đường tử vong biến chứng VXĐM gây nên có bệnh động mạch chi Bệnh động mạch chi (BĐMCD) nguyên nhân chủ yếu VXĐM, thường tiến triển âm thầm, không rầm rộ giai đoạn đầu liên quan tổn thương thành mạch kéo dài nhiều tháng nhiều năm, nguyên nhân làm cho bệnh nhân đến khám giai đoạn cuối bệnh BĐMCD yếu tố báo hiệu bệnh lý lan tỏa hệ thống động mạch có tính chất dự báo biến cố tim mạch nhồi máu tim, đột quỵ… mà có ý nghĩa tiên lượng tỷ lệ tử vong chung tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch nói riêng Do việc phát sớm BĐMCD yếu tố tiên lượng giúp cho điều trị dự phòng bệnh lý trên, vấn đề phát BĐMCD giai đoạn sớm nhóm đối tượng có yếu tố nguy cao đóng vai trò quan trọng Trong phương pháp phát BĐMCD, đo ABI (Ankle Brachial pressure Index) phương pháp đơn giản đại, không xâm lấn, dễ thực hiện, sử dụng cho quần thể lớn có nguy cao Giá trị ABI < 0,9 có độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 95%, giá trị dự báo dương tính 85%, độ xác chung 90% trường hợp VXĐM, giúp cho sàng lọc sớm, xác tổn thương hệ động mạch chi theo dõi tiến triển bệnh Trên giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu dựa số ABI phát tỷ lệ BĐMCD bệnh nhân đái tháo đường typ kết thu khác Một số nghiên cứu so sánh đối chiếu tổn thương động mạch lớn chi bệnh nhân đái tháo đường typ số ABI siêu âm doppler mạch kết cho thấy tỷ lệ bệnh phát hai phương pháp khơng có khác biệt Tại Thái Ngun chưa có tác giả nghiên cứu vấn đề Do chúng tơi thực đề tài: “Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) bệnh nhân đái tháo đƣờng typ điều trị bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau: Mô tả số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Xác định mối liên quan số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) số yếu tố nguy bệnh động mạch chi bệnh nhân đái tháo đường typ BỐ CỤC CỦA LUẬN VĂN Luận văn gồm 73 trang với phần sau: Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan tài liệu Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu Chương 3: Kết nghiên cứu Chương 4: Bàn luận Kết luận Kiến nghị trang 24 trang 10 trang 14 trang 21 trang trang trang Luận văn có 21 bảng, sơ đồ, biểu đồ, hình ảnh, 75 tài liệu tham khảo (32 tài liệu tiếng Việt 43 tài liệu tiếng Anh) CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng 1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh đái tháo đƣờng 1.3 Tóm tắt giải phẫu hệ động mạch chi dƣới cấu trúc mô học thành động mạch 1.4 Đại cƣơng bệnh động mạch chi dƣới 1.4.1 Khái niệm bệnh động mạch chi 1.4.2 Các yếu tố nguy bệnh động mạch chi bệnh nhân ĐTĐ typ 1.4.2.1 Các yếu tố bệnh lý 1.4.2.2 Các yếu tố liên quan đến lối sống 1.4.2.3 Các yếu tố thể tạng 1.4.2.4 Một số yếu tố 1.4.3 Đặc điểm, chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại vi 1.4.4 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi 1.4.5 Các phương pháp thăm dò chẩn đốn bệnh động mạch chi 1.4.5.1 Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI) 1.4.5.2 Nghiệm pháp gắng sức 1.4.5.3 Phương pháp siêu âm chẩn đoán BĐMCD 1.4.5.4 Chụp động mạch chẩn đoán bệnh động mạch chi 1.4.5.5 Chụp cộng hưởng từ mạch máu 1.5 Nghiên cứu số HATT cổ chân - cánh tay (ABI) 1.5.1 Cở sở việc sử dụng số ABI 1.5.2 Tình hình nghiên cứu sử dụng ABI nước giới CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bao gồm 400 bệnh nhân Đái tháo đường typ điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2013 đến tháng 9/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường WHO cơng nhận năm 1998 áp dụng từ 1999, có tiêu chí sau: - Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau lần xét nghiệm - Glucose huyết tương ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo triệu chứng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân khơng có ngun nhân - Glucose huyết tương sau uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) Chẩn đoán đái tháo đường typ 2: Căn vào tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường trên, kèm theo có yếu tố tuổi bệnh nhân 40, khởi phát chậm, khơng rõ triệu chứng, thể trạng béo, có yếu tố gia đình, tiền sử điều trị thuốc uống kích thích tụy tiết insulin 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân ĐTĐ typ 1, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ typ khác, ĐTĐ thứ phát sau bệnh nội tiết nhiễm khuẩn Bệnh nhân có bệnh: Basedow, suy giáp, bệnh tuyến yên, kèm theo bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính mê, suy gan, sử dụng thuốc tăng glucose máu, cắt cụt chi tháo khớp từ khớp cổ chân trở lên, viêm mạch chi dưới, thay van tim, nối mạch chi 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 3/2013 đến tháng 9/12/2013 Địa điểm: Khoa Nội Tiết Khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu - Sử dụng phương pháp mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang - Chọn mẫu có chủ đích - Cỡ mẫu: áp dụng công thức: n  Z12  p(1  p) d2 Trong đó: n: số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu Z: hệ số giới hạn tin cậy (với α = 0,05 → Z12 = 1,96) p: tỷ lệ ABI < 0,9 23,5% d: sai số mong muốn (chọn d = 0,05) Theo công thức cỡ mẫu cần để mô tả n = 1,962.0,235.0,765/0,052 Ta có n = 276: số bệnh nhân tối thiểu cần đưa vào nghiên cứu mô tả 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu  Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: - Tuổi, giới, thời gian phát bệnh đái tháo đường - Tiền sử tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh lý mạch vành - Triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu  Chỉ số ABI  Các yếu tố nguy bệnh động mạch chi nhóm nghiên cứu: - Tuổi, giới, thời gian phát bệnh đái tháo đường, hút thuốc - Bệnh mạch vành, tăng huyết áp - Chỉ số BMI, vòng eo (béo trung tâm) - Glucose máu lúc đói, HbA1c - Lipid máu: cholesterol, triglycerid, LDL-C, HDL-C 2.5 Một số tiêu chuẩn đánh giá * Tuổi: dựa theo thang điểm đánh giá nguy tim mạch chia tuổi bệnh nhân thành bốn nhóm: 40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi, 60 - 69 tuổi ≥ 70 tuổi * Thời gian phát bệnh đái tháo đường: xác định chẩn đoán xác định bệnh đái tháo đường chia thành nhóm < năm, - năm, > năm - 10 năm 10 năm * Hút thuốc lá: Theo WHO (1996) * Tiêu chuẩn đánh giá số huyết áp dựa theo JNC VII Tăng huyết áp HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg * Tiêu chuẩn đánh giá BMI: Bảng 2.1 Đánh giá số BMI cho người Châu Á trưởng thành (WHO) BMI (kg/m2 ) < 18,5 18,5 - 22,9 23,0 - 24,9 25 - 29,9 ≥ 30 Phân độ Gầy Bình thường Thừa cân Béo phì độ I Béo phì độ II * Đánh giá kết phân loại béo trung tâm dành cho người Châu Á theo tiêu chuẩn WHO (1999) Số đo vòng bụng: nam ≥ 90cm, nữ ≥ 80cm *Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi dưới: Cảm giác đau, vị trí, thời gian, tính chất đau Màu sắc chi bình thường hay tím đỏ lt khơng, có hoại tử khơng Bắt mạch xem có đập tốt, yếu hay khơng sờ thấy mạch: động mạch chậu, động mạch đùi chung, động mạch đùi nông, động mạch khoeo, động mạch mu chân, chày sau, so sánh hai bên Nghe động mạch vị trí: động mạch chi hệ động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch thận phát tiếng thổi động mạch liên quan đến hẹp động mạch * Chẩn đoán bệnh mạch vành: dựa vào khai thác tiền sử, lâm sàng điện tim Thiếu máu tim, nhồi máu tim vào tiêu chuẩn chẩn đoán điện tâm đồ * Tiêu chuẩn đánh giá số glucose máu lúc đói HbA1c: Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát glucose máu lúc đói HbA1c người bệnh ĐTĐ theo WHO (2002) Đánh giá Chỉ số Glucose máu lúc đói (mmol/l) Tốt Trung bình Kém 4,4 - 6,1 < 7,0 >7 HbA1c (%) < 6,5 6,5 - 7,5 > 7,5 * Đánh giá kết biland Lipid máu: Bảng 2.3 Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO (1998) Chỉ số Đơn vị Giới hạn bệnh lý Triglycerid mmol/l > 2,3 Cholesterol mmol/l > 5,2 HDL-C mmol/l < 0,9 LDL-C mmol/l > 3,4 * Tiêu chuẩn đánh giá số ABI: Bảng 2.4 Bảng đánh giá huyết động lâm sàng tƣơng đƣơng số ABI theo Cristol Robert ABI ≥ 1,10 1,00 - 1,09 0,9 - 0,99 0,7 - 0,89 0,50 - 0,69 < 0,50 Ý nghĩa Xơ cứng động mạch Bình thường Thiếu máu chi mức độ nhẹ Thiếu máu chi mức độ vừa Thiếu máu chi rõ ràng Thiếu máu chi mức độ trầm trọng Trong nghiên cứu chia ABI làm nhóm: ABI < 0,9: thiếu máu chi mức độ vừa nặng ABI (0,9 - 1,09): thiếu máu chi mức độ nhẹ ABI ≥ 1,10: xơ cứng động mạch 2.6 Các bƣớc nghiên cứu - cách thu thập số liệu 2.6.1 Hỏi bệnh thăm khám lâm sàng Tất đối tượng nghiên cứu lâm sàng tỷ mỷ theo quy trình thống khai thác: tuổi, giới, khai thác tiền sử, bệnh sử, thời gian phát bệnh, yếu tố nguy khác hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, theo dõi triệu chứng lâm sàng Đo huyết áp: Khai thác tiền sử chẩn đoán điều trị huyết áp Đo huyết áp theo phương pháp Korotkoff Đo số nhân trắc: Sử dụng cân bàn Trung Quốc có gắn thước chiều cao Tính số khối thể (BMI) theo công thức: p BMI = Trong đó: p: cân nặng (kg), h: chiều cao (m) h Tính số vòng bụng, vòng mơng: dùng thước dây có chia đơn vị đến 0,1cm Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch chi nhóm nghiên cứu: Khám lâm sàng: triệu chứng năng, đau cách hồi Khai thác triệu chứng lâm sàng bệnh lý mạch vành 2.6.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng Xét nghiệm sinh hóa: Tất bệnh nhân lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng trước lúc ăn (cách bữa ăn - giờ) Không chống đông, ly tâm lấy huyết thanh, xét nghiệm thực phương pháp enzym so màu máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 Định lượng glucose máu, HbA1c, CT, TG, HDLC, LDL-C Điện tim: tất bệnh nhân ghi điện tim phòng điện tim 2.6.3 Đo số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) Đo ABI theo quy trình thống máy dao động ký mạch máu VP 1000 PLUS Model: BP-203 RPE III, hãng sản xuất: OMORON/Nhật Bản Các bước tiến hành: Trước đo giải thích cho bệnh nhân yên tâm hợp tác Đo phòng thống mát, n tĩnh Bệnh nhân nằm 10 ngửa hai tay, hai chân duỗi thẳng, nghỉ ngơi 10 phút trước đo Đặt bao quấn cổ chân mắt cá chân 2cm nếp gấp khuỷu 2cm tất chi Sau bơm phồng lúc Áp suất đo kỹ thuật dao động ký khơng cần đến cảm biến dòng máu Doppler Ta thu kết quả: HATT cánh tay trái, HATT cánh tay phải, HATT cổ chân trái, HATT cổ chân phải, ABI chân trái, ABI chân phải, ABI chung Tính ABI: HATT cổ chân ABI = HATT cánh tay (bên trái bên phải cao hơn) 2.7 Vật liệu nghiên cứu Ống nghe huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản, cân bàn có gắn thước đo chiều cao, máy ghi điện tim Nikhon Koden Nhật Bản, bệnh án nghiên cứu, máy dao động ký Omron VP 1000 plus, máy sinh hóa tự động Olympus AU 640 BECKMAN 2.8 Phƣơng pháp xử lý số liệu Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y sinh học phần mềm SPSS 21.0 2.9 Đạo đức nghiên cứu Tiến hành nghiên cứu cách trung thực nghiêm túc Đối tượng nghiên cứu thơng báo mục đích nghiên cứu, đồng ý đối tượng nghiên cứu, người nghiên cứu đưa vào mẫu nghiên cứu Những kết nghiên cứu, ý kiến đề xuất sử dụng vào mục đích nâng cao sức khỏe hạn chế xuất tiến triển bệnh cộng đồng 13 Bảng 3.10 ABI nhóm tuổi Nhóm tuổi n p X ± SD 40 - 49 12 1,00 ± 0,01 50 - 59 85 0,94 ± 0,11 60 - 69 178 0,93 ± 0,12 p > 0,05 ≥ 70 125 0,91 ± 0,14 Tổng 400 0,92 ± 0,12 Nhận xét: Khi tuổi cao ABI giảm, với p > 0,05 Bảng 3.11 ABI triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Có Đau cách hồi Số lƣợng 168 X ± SD p 0,94 ± 0,11 < 0,001 Không 232 0,98 ± 0,12 Có 317 0,92 ± 0,12 Tê bì tay chân < 0,012 Khơng 83 0,95 ± 0,10 Có 0,72 ± 0,11 Loét bàn chân < 0,0001 Không 395 0,93 ± 0,11 0,75 ± 0,12 Mất mạch mu Có < 0,0001 chân, chày sau Không 397 0,94 ± 0,11 Nhận xét: Những bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi, tê bì tay chân, loét bàn chân mạch mu chân chày sau có giá trị trung bình ABI giảm, với p < 0,05 Bảng 3.12 Kết số ABI lâm sàng theo phân loại Cristol Robert ABI n Tỷ lệ (%) < 0,9 (Thiếu máu chi vừa nặng) 161 40,3 0,9 - 1,09 (Thiếu máu chi nhẹ) 209 53 ≥ 1,10 (Xơ cứng động mạch) 30 6,7 Tổng 400 100 Nhận xét: Tỷ lệ ABI < 0,9 theo phân loại Cristol Robert 40,3%.Tỷ lệ thiếu máu chi mức độ nhẹ 53% xơ cứng động mạch 6,7% 14 3.3 Mối liên quan số ABI với số yếu tố nguy bệnh động mạch chi dƣới nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.13 Liên quan tuổi, giới với ABI ABI Tuổi, giới Tuổi Giới 40 - 49 50 - 59 60 - 69 ≥ 70 Nam Nữ < 0,9 (N = 161) n 29 69 57 85 76 % 3,7 18,0 42,9 35,4 43,4 37,3 0,9 - 1,09 (N = 209) n 49 95 59 98 111 % 2,9 23,4 45,5 28,2 50,0 54,4 ≥ 1,10 (N = 30) n 14 13 17 % 23,3 46,7 30,0 6,6 8,3 p > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt nhóm tuổi, giới với ABI (p > 0,05) Bảng 3.14 Liên quan BMI vòng eo với ABI ABI BMI Vòng eo < 0,9 (N = 161) 0,9 - 1,09 (N = 209) n 72 n 89 p % n % 51, 11 6,4 > BMI < 23 89 120 52, 19 8,4 0,05 Vòng eo bình 27 40, 37 55, 4,5 thường > Vòng eo bệnh lý 134 40, 172 51, 27 8,1 0,05 Nhận xét: Khơng có mối liên quan ABI với BMI vòng eo, p > 0,05 BMI ≥ 23 % 41, 39 ≥ 1,10 (N = 30) 15 Bảng 3.15 Liên quan TGPHĐTĐ với ABI < 0,9 (N = 161) n % 69 35,2 92 45,1 ABI TGPHĐTĐ > năm ≤ năm ≥ 1,10 (N = 30) n % 17 8,7 13 6,4 1,00 - 1,09 (N = 209) n % 110 56,1 99 48,5 p > 0,05 Nhận xét: Khơng có mối liên quan ABI TGPHĐTĐ, với p > 0,05 Bảng 3.16 Liên quan tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành, thói quen hút thuốc với ABI n % n % ≥ 1,10 (N = 30) n % Có 149 41, 18 51, 7,3 Không 12 28, 26 61, 9,5 Có 132 51, 10 42, 5,8 Không 29 20, 10 69, 10, Có 23 53, 18 41, 4,8 Không 138 38, 19 53, 7,8 ABI THA Bệnh lý mạch vành Hút thuốc THA Bệnh lý mạch vành Hút thuốc 0,05 < 0,00 > 0,05 Nhận xét: - Khơng có mối liên quan ABI THA với p > 0,05 - ABI bệnh lý mạch vành có mối liên quan với nhau, p < 0,001 - Khơng có mối liên quan ABI THA với p > 0,05 16 Bảng 3.17 Liên quan kiểm soát glucose máu HbA1c với ABI ABI Thông số, mức độ Glucose máu (mmol/l) HbA1C (%) < 0,9 (N = 161) 0,9 - 1,09 (N = 209) ≥ 1,10 (N = 30) n % n % n % Kém Trung bình Tốt 81 38 41,8 40,4 99 47 51 50 14 7,2 9,6 42 37,5 63 6,2 Kém 75 46,9 74 11 6,8 Trung bình Tốt 70 41,2 90 10 5,9 16 22,9 45 56, 46, 52 64, 12, P > 0,05 < 0,009 Nhận xét: - Khơng có mối liên quan ABI glucose máu lúc đói, với p > 0,05 - Có mối liên quan ABI HbA1c, với p < 0,009 Bảng 3.18 Liên quan cholesterol với ABI ABI Cholesterol > 5,2 (mmol/l) ≤ 5,2 (mmol/l) < 0,9 (N = 161) 0,9 - 1,09 (N = 209) ≥ 1,10 (N = 30) n 84 77 n 57 152 n 23 % 56,8 30,6 % 38,5 60,3 % 4,7 9,1 p < 0,001 Nhận xét: Có mối liên quan ABI cholesterol với p < 0,001 17 Bảng 3.19 Liên quan triglycerid với ABI ABI Triglycerid > 2,3 (mmol/l) ≤ 2,3 (mmol/l) < 0,9 (N = 161) n % 64 47,4 97 36,6 0,9 - 1,09 (N = 209) n % 64 47,4 145 54,7 ≥ 1,10 (N = 30) n % 5,2 23 8,7 p > 0,05 Nhận xét: Khơng có mối liên quan ABI với triglycerid, với p > 0,05 Bảng 3.20 Liên quan HDL - cholesterol với ABI ABI HDL-C < 0,9 (mmol/l) ≥ 0,9 (mmol/l) < 0,9 (N = 161) 0,9 – 1,09 (N = 209) ≥ 1,10 (N = 30) n 43 118 n 40 169 n 15 15 % 43,9 39,1 % 40,8 56 p % 15,3 5,0 < 0,00 Nhận xét: Có mối liên quan ABI HDL - C, với p < 0,001 Bảng 3.21 Liên quan LDL - cholesterol với ABI ABI LDL-C > 3,4 (mmol/l) ≤ 3,4 (mmol/l) < 0,9 ≥ 1,10 0,9 - 1,09 p n 66 % 60,6 n 39 % 35,8 n % 3,7 95 32,6 170 58,4 26 8,8 < 0,001 Nhận xét: Có mối liên quan ABI Và LDL-C, với p < 0,001 18 Chƣơg BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới *Tuổi Qua nghiên cứu 400 bệnh nhân đái tháo đường typ thấy phần lớn bệnh nhân độ tuổi 60 - 69 chiếm 45% Kết giống số tác giả độ tuổi gặp nhiều từ 61 - 69 tuổi Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương tuổi trung bình 67,04 ± 3,5 Một số nghiên cứu khác Đào Thị Dừa, Lê Hoàng Bảo cho kết tương tự * Giới Đa số nghiên cứu cho kết khác tỷ lệ giới tính mắc bệnh đái tháo đường typ đối tượng, mục đích phương pháp nghiên cứu khác Ngồi có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phân bố giới tính bệnh lý đái tháo đường typ yếu tố địa dư, dân tộc, điều kiện sống… Trong nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường typ nữ cao so với nam 4.1.2 Đặc điểm thể trạng Trong nghiên cứu thấy tỷ lệ thừa cân-béo phì nói chung 43,1% Bệnh nhân trạng trung bình chiếm phần lớn 52,8% Béo bụng có liên quan chặt chẽ đến hội chứng chuyển hóa ĐTĐ typ 2, rối loạn dung nạp glucose, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid Trong nghiên cứu thể trạng béo trung tâm gặp tỷ lệ cao chiếm 83,3% nữ cao nam, khác biệt tỷ lệ béo trung tâm có ý nghĩa thống kê hai giới 4.1.3 Thời gian phát bệnh Do ĐTĐ typ diễn biến âm ỉ nên thời gian phát bệnh khơng tính cách xác mà phụ thuộc vào mức độ 19 chăm sóc y tế cá nhân, nhiều bệnh nhân khám bệnh tình cờ phát ĐTĐ typ Vì thời gian phát bệnh chưa thực phản ánh tuổi bệnh Trong thực người ta thấy nhiều trường hợp đái tháo đường điển hình bị bỏ sót khơng có triệu chứng triệu chứng không đặc hiệu, thầy thuốc bệnh nhân coi biểu lão hóa bình thường 4.1.4 Tỷ lệ tăng huyết áp THA ĐTĐ yếu tố nguy cho bệnh lý mạch máu, khoảng 30 đến 70% biến chứng đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý tăng huyết áp Các tác giả nước có nhiều kết khác có đặc điểm chung chiếm tỷ lệ cao, thường 40% Qua nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân quản lý điều trị ngoại trú đề đặn thường xuyên, tuân thủ điều trị tốt tăng huyết áp gặp tỷ lệ cao nhóm nghiên cứu 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng nhóm nghiên cứu Ở bệnh nhân ĐTĐ typ triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt khơng điển hình triệu chứng biến chứng lại chiếm ưu Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân số tác giả khác đề cập nghiên cứu gần Nguyễn Tiến Dũng quan sát 190 bệnh nhân ĐTĐ typ người cao tuổi Hà Nội thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng tê bì tay chân 56,5%; đau cách hồi 23,7%; hoại tử bàn chân 1%; sờ thấy chi lạnh 2,6%; mạch mu chân 2%; loét bàn chân 4,5% 4.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu:  Glucose máu lúc đói HbA1c Qua thống kê, phân tích chúng tơi thấy hàm lượng glucose máu trung bình 7,7 ± 2,9 HbA1c trung bình 7,62 ± 1,03 Nghiên cứu 2025 bệnh nhân ĐTĐ typ Nhật Bản, Kyoichiro Tsuchiya cộng báo cáo nồng độ trung bình glucose máu lúc đói 9,1 ± 3,56mmol/l HbA1c trung bình 9,1 ± 2,1% Tuy hàm lượng trung 20 bình glucose, HbA1c mức chấp nhận tỷ lệ bệnh nhân đánh giá mức kiểm sốt cao Xét nghiệm thành phần Lipid máu Nhìn chung bệnh nhân đái tháo đường typ có tỷ lệ rối loạn chuyển hố lipid cao Nghiên cứu chúng tơi hàm lượng triglycerid máu trung bình 2,84 ± 1,86mmol/, tỷ lệ bệnh lý 33,8% thấp số nghiên cứu nước Trong kết nghiên cứu chúng tơi hàm lượng cholesterol tồn phần 4,66 ± 1,68mmol/l Tỷ lệ cholesterol bệnh lý 37% Kết tương tự tác giả nước khác Theo nghiên cứu Nguyễn Hữu Chức hàm lượng CT 4,64 ± 1,68mmol/l, tỷ lệ bệnh lý chiếm 35,4% Hàm lượng HDL-C trung bình nghiên cứu 1,27 ± 0,83mmol/l, tỷ lệ vượt ngưỡng bệnh lý 19,3% Kết giống số nghiên cứu khác: Võ Bảo Dũng 1,50 ± 0,34mmol/l Tuy nhiên tỷ lệ thấp nhiều tác giả nước khác Nghiên cứu hàm lượng LDL-C trung bình 2,69 ± 0,25mmol/l, nhóm bệnh lý 27,3% 4.2 Đặc điểm số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay nhóm nghiên cứu 4.2.1 Kết số ABI bên trái ABI bên phải Qua khảo sát tính ABI, chúng tơi thu kết giá trị trung bình ABI bên trái ABI bên phải 0,96 ± 0,12 0,96 ± 0,13 khác biệt số ABI chân trái chân phải Tất nhiên giá trị trung bình ABI hai giới nam nữ khơng có khác biệt Kết tương tự số nghiên cứu khác nước Đoàn Việt Cường nghiên cứu 47 bệnh nhân có loét hay cắt cụt chi thấy ABI thấp hẳn 0,63 ± 0,38 4.2.2 Phân bố ABI theo nhóm tuổi Trong nghiên cứu nhận thấy tuổi cao ABI có xu hướng giảm song thay đổi khơng có ý nghĩa 21 thống kê Theo Đoàn Văn Đệ cộng nghiên cứu 47 bệnh nhân ĐTĐ có loét bàn chân cho thấy giá trị trung bình ABI nhóm tuổi 50; 50 - 59; 60 - 69; > 70 0,94 ± 0,07; 0,74 ± 0,38; 0,66 ± 0,45; 0,55 ± 0,45; với p < 0,05 4.2.3 ABI triệu chứng lâm sàng Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mối liên quan số ABI với triệu chứng lâm sàng BĐMCD nhóm nghiên cứu đau cách hồi, loét hoại tử bàn chân mạch mu chân chày sau Trong nghiên cứu khảo sát yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương động mạch chi bệnh nhân đái tháo đường, ChinHsiaotseng cộng cho thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ có đau cách hồi loét bàn chân, giá trị ABI trung bình thấp hẳn nhóm khơng có đau cách hồi hay loét bàn chân Chỉ số ABI thấp cho thấy tưới máu nuôi dưỡng tổ chức vùng bàn chân giảm sút Điều góp phần gây tổn thương thiểu dưỡng, loạn dưỡng nặng loét chế mạch máu Như vậy, việc áp dụng đo số ABI đưa vào thực tế lâm sàng cần thiết để góp phần chẩn đoán sớm biến chứng tổn thương mạch máu ngoại biên 4.2.4 Đặc điểm số ABI lâm sàng theo phân loại Cristol Robert Trong nhóm nghiên cứu gần nửa số bệnh nhân ĐTĐ typ có số ABI < 0,9 Do bác sỹ cần lưu ý theo dõi, phát sớm biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐTĐ Kết khẳng định giá trị phương pháp thăm dò khơng chảy máu đánh giá tình trạng tổn thương mạch máu chi bệnh nhân đái tháo đường Kết nghiên cứu cho tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi có khác so với số tác giả nước Nghiên cứu Lê Hoàng Bảo bệnh nhân ĐTĐ typ Bệnh viên Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ tổn thương động mạch từ vừa đến nặng ABI < 0,9 23,5% Một nghiên cứu khác Đoàn Văn Đệ cộng 22 47 bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng bàn chân cho kết ABI < 0,9 62,5% 22,5% bệnh nhân có tổn thương mạch máu mức độ nặng ABI < 0,4 Đo ABI cần thiết cung cấp liệu khách quan tình trạng bệnh lý mạch máu liên quan đến vữa xơ động mạch, bước đầu khảo sát đánh giá giúp cho sàng lọc BĐMCD 4.3 Mối liên quan số ABI với số yếu tố nguy bệnh động mạch chi dƣới nhóm nghiên cứu 4.3.1 Liên quan tuổi, giới với ABI Kết nghiên cứu không khác biệt tuổi với tổn thương động mạch lớn chi theo số ABI Đối chiếu với nghiên cứu Lê Hồng Bảo cho thấy nhóm đối tượng tuổi cao tỉ lệ tổn thương động mạch lớn chi cao, (p < 0,05) Nghiên cứu Đoàn Văn Đệ bệnh nhân ĐTĐ typ có biến chứng bàn chân cho thấy tuổi cao ABI trung bình thấp với p < 0,05.Trong nghiên cứu, chúng tơi thấy giới nam có tỷ lệ ABI < 0,9 cao giới nữ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 4.3.2 Liên quan số BMI vòng eo với ABI Đa số tác giả nhận định tình trạng béo phì có liên quan đến xơ vữa động mạch Các nghiên cứu nước nhân định béo phì yếu tố nguy có liên quan đến ABI song khơng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên nhóm nghiên cứu chúng tơi, chủ yếu bệnh nhân trạng trung bình Đó mơ hình đái tháo đường typ Việt Nam nước phát triển nên tỷ lệ béo phì thấp khơng thấy mối liên quan tổn thương, xơ vữa động mạch với BMI nghiên cứu 4.3.3 Liên quan thời gian phát đái tháo đường với ABI Thời gian mắc bệnh đái tháo đường cao, tỷ lệ biến chứng khác có mạch máu nhiều Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi nhóm có thời gian phát đái tháo đường năm 23 tỷ lệ ABI < 0,9 lại thấp nhóm có thời gian phát đái tháo đường năm, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 4.3.4 Liên quan tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành với ABI Tăng huyết áp thành phần hội chứng chuyển hóa, nguy đáng kể bệnh mạch máu lớn mạch máu nhỏ Kết nghiên cứu không mối liên quan tăng huyết áp ABI Bệnh lý mạch vành nguyên nhân hàng đầu tử vong bệnh nhân đái tháo đường typ 2, nguy đáng kể bệnh mạch máu lớn có bệnh động mạch chi Trong nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có mối liên quan bệnh lý mạch vành với tỷ lệ thiếu máu chi qua số ABI Nghiên cứu Lê Hoàng Bảo cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng mạch vành có tỷ lệ bệnh động mạch chi cao (ABI thấp) với p < 0,05 Nguyễn Trường Sơn nghiên cứu biến đổi ABI bệnh nhân sau nhồi máu tim bệnh mạch vành ABI có mối liên quan chặt chẽ 3.4.5 Liên quan thói quen hút thuốc với ABI Trong nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân ĐTĐ có hút thuốc tỷ lệ thiếu máu chi (ABI < 0,9) cao nhóm bệnh nhân khơng hút thuốc Tuy nhiên kết khơng có ý nghĩa thống kê So sánh với nghiên cứu Đức Longstreth W T cộng không mối liên quan hút thuốc tổn thương động mạch lớn chi qua số ABI bệnh nhân đái tháo đường 4.3.6 Liên quan kiểm soát Glucose máu lúc đói HbA1c với ABI Kết nghiên cứu không mối liên quan glucose máu lúc đói với ABI (p > 0,05) Tuy nhiên, đối chiếu với nghiên cứu tác giả Shih-Tai Chang Yauxui Xu, kết cho thấy bệnh nhân kiểm sốt đường máu tốt số 24 ABI cao tức mắc BĐMCD (p < 0,05) Nếu việc đánh giá mức độ kiểm soát đường máu cách định lượng đường máu lúc đói dễ mắc sai số HbA1c thơng số phản ánh việc kiểm sốt đường máu khoảng thời gian dài hơn, cho biết giá trị trung bình đường máu lúc đói sau ăn giờ, phản ánh tương đối xác q trình kiểm sốt đường máu bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy có mối liên quan số HbA1c với số ABI (p < 0,05) 4.3.7 Liên quan rối loạn lipid máu với ABI Với bệnh lý mạch máu rối loạn chuyển hóa lipid nói riêng nguy độc lập dẫn đến bệnh lý vữa xơ mạch máu làm tổn thương mạch máu tiến triển nặng thêm Trong nghiên cứu mối quan hệ cholesterol với ABI, LDL-C với ABI, HDL-C với ABI khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 Tuy nhiên không mối liên quan triglycerid với ABI So sánh với mơt số tác giả nước ngồi cho kết tương tự Lyudmila G.Vladimirova-Kito, Shih-Tai Chang MD nghiên cứu cho thấy mối liên quan chặt chẽ thành phần lipid với tỷ lệ tổn thương động mạch lớn chi qua số ABI với p < 0,05 Như vậy, kết nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu biến chứng tim mạch có liên quan với tình trạng rối loạn lipid máu 25 KẾT LUẬN Đặc điểm số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI nhóm nghiên cứu - Giá trị ABI trung bình bên phải bên trái ngang nhau, ABI hai giới nam nữ Khi tuổi cao ABI giảm giá trị trung bình ABI giảm - Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thiếu máu động mạch chi số ABI thấp hẳn so với nhóm khơng có triệu chứng lâm sàng - Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu chi vừa nặng chiếm gần nửa 40,3% Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu chi mức độ nhẹ 53%, xơ cứng động mạch 6,7% Mối liên quan số ABI với số yếu tố nguy bệnh động mạch chi dƣới nhóm nghiên cứu - Nhóm bệnh nhân kiểm sốt đường huyết HbA1c > 7,5 có tỷ lệ thiếu máu chi vừa nặng (ABI < 0,9) cao nhóm kiểm kiểm sốt đường huyết tốt, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ thiếu máu chi vừa nặng (ABI < 0,9) nhóm có rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, tăng LDL-C, giảm HDLC) cao nhóm khơng có rối loạn chuyển hóa lipid với p < 0,05 - Tỷ lệ thiếu máu chi vừa nặng (ABI < 0,9) nhóm bệnh nhân có bệnh lý mạch vành cao nhóm khơng có bệnh lý mạch vành, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Khơng có liên quan ABI với số yếu tố nguy tuổi, giới, thời gian phát bệnh, thói quen hút thuốc lá, tình trạng thừa cân, béo phì, glucose máu lúc đói triglycerid 26 KHUYẾN NGHỊ Trên sở kết nghiên cứu được, chúng tơi có kiến nghị sau: ABI kỹ thuật đơn giản, dễ thực áp dụng tốt cho trung tâm thực hành tim mạch cách thường xuyên, phương pháp sàng lọc quần thể lớn người có nguy VXĐM để giảm bớt thăm dò can thiệp khác đặc biệt với BĐMCD ABI phương pháp thầy thuốc lâm sàng nên sử dụng kỹ thuật thường quy cho tất bệnh nhân có nguy BĐMCD đặc biệt người già 70 tuổi người 50 tuổi có yếu tố nguy VXĐM hút thuốc lá, đái tháo đường hội chứng chuyển hóa 27 CƠNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN Trần Hồng Chuyên, Nguyễn Tiến Dũng (2013), "Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên", Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11, (412) ... trị bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên với hai mục tiêu sau: Mô tả số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. .. phương pháp khơng có khác biệt Tại Thái Nguyên chưa có tác giả nghiên cứu vấn đề Do chúng tơi thực đề tài: Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) bệnh nhân đái tháo đƣờng typ điều trị. .. gồm 400 bệnh nhân Đái tháo đường typ điều trị Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3 /20 13 đến tháng 9 /20 13 2. 1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường WHO