LOÃNG XƯƠNG và LOẠN DƯỠNG cơ TIẾN TRIỂN

LONG XNG Gs Ts Nguyn Th Ngc Lan HYHN i cng nh ngha LX l bnh h thng lm gim lng xng, h bin cu trỳc xng đ tng tớnh d góy ca xng đ tng nguy c góy xng Theo WHO 1994 LX c nh ngha da trờn mt cht khoỏng ca xng (BMDBone Mineral Density) theo ch s T score nh sau: ẫ Bỡnh thng: Tscore > -1 ẫ Thiu xng: - 2,5 < Tscore < ẫ Loóng xng: Tscore < 2,5 ẫ Loóng xng nng: Tscore < -2.5 v cú gy xng Phõn loi loóng xng Tiờn phỏt: khụng tỡm thy nguyờn nhõn no khỏc ngoi tui v kinh ẫ Typ 1: LX sau kinh: thiu ht estrogen, n tui 50 60, thng 10 15 nm sau kinh Mt khoỏng xng bố (xng xp), biu hin lỳn t sng hoc góy Pauteau Colles ẫ Typ 2: LX tui gi: liờn quan tui v mt cõn bng to xng, c gii > 70 tui Mt khoỏng xng xp v xng c (xng v), biu hin: góy c xng ựi, tui xut hin mun hn > 75 Th phỏt: suy thn, COPD, thuc (corticoid, thuc lỏ, ethanol, heparin ), bnh ni tit (hi chng cushing, cng cn giỏp, cng giỏp, ỏi thỏo ng), tng vitamin A mỏu, bt ng, hi chng kộm hp thu, bnh ỏc tớnh (a u tu xng ), sarcoidose Yu t nguy c - Kộm phỏt trin th cht t cũn nh, c bit l Cũi xng, Suy dinh dng, ch n thiu Protid, thiu Calci hoc t l Calci /Phospho ch n khụng hp lý, thiu vitamin D hoc c th khụng hp thu c vitamin D vỡ vy lng khoỏng cht nh ca xng tui trng thnh thp, õy c coi l yu t nguy c quan trng nht ca bnh LX - t hot ng th lc (hot ng th lc thng xuyờn s giỳp cho c th t c lng xng cao nht lỳc trng thnh), ớt hot ng ngoi tri (cỏc tin vita D nờn nh hng túi vic hp thu calci) - Sinh nhiu ln, nuụi bng sa m m khụng n ung cht c bit l Protid c Calci bự p li - B cỏc bnh tớnh ng tiờu hoỏ (d dy, rut) lm hn ch hp thu calci, vitamin D, protid - Cú thúi quen s dng nhiu ru, bia, c phờ, thuc lỏ lm tng thi calci qua ng thn v gim hp thu calci ng tiờu húa - Thiu nng cỏc tuyn sinh dc nam v n (suy bung trng sm, kinh sm, ct bung trng, thiu nng tinh hon) - Bt ng quỏ lõu ngy bnh tt (chn thng ct sng, phi bt ụng), ngh nghip (nhng ngi du hnh v tr tu v tr i ngoi khụng gian) vỡ bt ng lõu ngy cỏc t bo hu xng tng hot tớnh - B cỏc bnh ni tit : cng tuyn giỏp, cng tuyn cn giỏp, cng tuyn v cng thn, tiu ng - B bnh suy thn hoc phi chy thn nhõn to lõu ngy gõy ri lon chuyn húa v mt calci qua ng tit niu - Mc cỏc bnh xng khp tớnh khỏc c bit l Viờm khp dng thp v Thoỏi hoỏ khp - Phi s dng di hn mt s thuc: chng ng kinh (Dihydan), thuc cha bnh tiu ng (Insulin),thuc chng ụng (Heparin) v c bit l cỏc thuc khỏng viờm nhúm Cortiosteroid (cortiosteroid mt mt c ch trc tip quỏ trỡnh to xng, mt khỏc lm gim hp thu calci rut, tng bi xut calci thn v lm tng quỏ trỡnh hu xng) Triu chng 2.1 Triu chng lõm sng Tp trung vo phỏt hin yu t nguy c phỏt hin sm LX t cha góy xng Thụng thng loóng xng khụng gõy au, tr au cp góy xng Cỏc triu chng u tiờn liờn quan n quỏ trỡnh xp t sng hoc góy xng ngoi vi ẫ Xp t sng: Cú th xp t sng khụng au Gim chiu cao CS > 3cm cú th l du hiu ca góy lỳn CS ẫ au CS xp t sng: xut hin t nhiờn hoc sau gng sc hoc sang chn nh Biu hin au cp tớnh cú t/c c hc, phỏt t ngt, khụng lan, khụng chốn ộp TK, gim rừ nm au gim v ht sau vi tun au xut hin DS mi b xp hoc DS c b xp thờm, thng cỏc t sng chu lc (D6 tr xung) Tn thng t D2 tr lờn him góy xng ẫ au CS mn tớnh: sau nhiu t au cp tớnh xut hin au CS mn tớnh cỏc ri lon t th CS: gim chiu cao, gự on lng, ti mc cỏc xng sn cui c sỏt vo cỏnh chu gõy au ẫ Góy xng: cỏc v trớ thng gp l u trờn xng ựi, xng cỏnh tay, u di xng cng tay, xng sn, xng chu v xng cựng Cú th góy sau mt sang chn rt nh 2.2 Triu chng cn lõm sng XQ Ct sng Giai on sm: ẫ S tng thu quang, hỡnh S rng lc ẫ Khi lng xng mt > 30% mi phỏt hin c Giai on mun: thy bin dng ct sng, tin trin theo ch s Meunier: (1) t sng bỡnh thng (2) t sng lừm mt trờn (3) t sng lừm mt (4) t sng hỡnh chờm (5) t sng xp hỡnh li X quang cho thy tỡnh trng v s lng cỏc S b lỳn Triu chng õm tớnh quan trng: ẫ Khụng cú vựng hu xng trờn thõn t sng ẫ Cỏc t sng cú mt ng nht, cú kt c vựng mõm t sng ẫ Khe a m khụng b hp ẫ Cỏc cung sau hu nh bỡnh thng XQ v trớ khỏc Ch s Barnet: o t l dy gia v/ tu xng bn ngún, thng ngún 2, nu > 45% loóng xng Ch s Singh 1970: ỏnh giỏ cỏc bố xng u trờn xng ựi nguy c gy c xng ựi Cng hng t Lỳn xp t sng mi: gim tớn hiu T1, tng tớn hiu T2, khú phõn bit vi xp di cn K, nhiờn khụng cú cu trỳc trũn kiu di cn thõn t sng Lỳn xp mun, sau thỏng: gim tớn hiu T2 Xột nghim Cỏc xột nghim hi chng viờm (VSS, CRP, in di protein mỏu) bỡnh thng Bilan phospho calci: bỡnh thng Phosphatase kim cú th tng mi góy xng TH nghi ng loóng xng th phỏt: xột nghim thờm: ẫ Ca v PTH loi tr cng cn giỏp ẫ TSH v T3, T4 loi tr cng giỏp ẫ Vit D, corticoid, din di protein huyt Chn oỏn o loóng xng o lng xng BMD bng nhiu phng phỏp: ẫ o hp ph nng lng tia X kộp (Dual Energy Xray Absorptiometry- DEXA, DXA) ẫ o hp ph nng lng quang ph n (Sing le Energy Photon AbsorptiomtrySPA) ẫ o hp ph nng lng quang ph kộp (Dual Energy Photon AbsorptiometryDPA) ẫ Chp ct lp in toỏn nh lng (Quantiative Computed Tomography- QCT) Khuyn cỏo: ẫ Tt c ph n > 65 tui ẫ Cú yu t nguy c: ã Tin s gia ỡnh loóng xng ã Tin s góy xng, nht l tui tr ẫ Loóng xng nờn nghi ng BN: ã Góy xng sau mt chn thng rt nh ã ngi gi cú nhiu yu t nguy c cú au CSTL khụng gii thớch c ã BN tỡnh c phỏt hin gim t trng trờn X quang ã BN cú nguy c loóng xng th phỏt V trớ thng lm: ẫ Thõn S: ỏnh giỏ nguy c lỳn xp CS ẫ C xng ựi ỏnh giỏ nguy c góy c xng ựi Chn oỏn xỏc nh: Da theo tiờu chun WHO 1994 T score: so sỏnh giỏ tr BN vi mt xng trung bỡnh ca qun th tr tui bỡnh thng cựng gii Z score: so sỏnh giỏ tr BN vi mt xng trung bỡnh ca qun th cựng gii, cựng tui v cựng iu kin sng iu tr 4.1 Cỏc bin phỏp iu tr khụng dựng thuc Cn trỡ cỏc bi th dc nu khụng cú chng ch nh : ẫ Chu ng sc nng ca c th (i b, chy b ) ẫ Cỏc bi tng sc mnh ca c (khỏng lc, nhc vt nng ,c t) Ch n giu calci t cũn thiu niờn v cũn tr Trỏnh s dng thuc lỏ, ru BN ó cú nguy c loóng xng cn trỏnh ngó trỏnh gy xng ỏnh giỏ cỏc yu t nguy c ca ngó (tỡnh trng c lc, thn kinh, th lc ) cú th dựng np bo v khp hỏng, trỏnh góy c xng ựi Khi cú bin dng ct sng, cú th eo ỏo bt c nh ct sng tr giỳp ct sng 4.2 iu tr bng thuc: Cỏc phỏc iu tr: ẫ Bisphosphonate + Calci v Vitamin D ẫ Calcitonin + Calci v Vitamin D ẫ Hormon thay th + Calci v Vitamin D ẫ Isphosphonate + Hormon thay th + Calci v Vitamin D ẫ Calcitonin + Hormon thay th + Calci v Vitamin D ẫ Biphosphonate + Calcitonin + Hormon thay th + Calci v Vitamin D Kt hp calci v vitamin D3 Trong mi phỏc , cn cung cp Calci, liu tu thuc tui ẫ Liu calci khuyn cỏo: ã TE: 500 800mg/ ngy ã Tui dy thỡ: 1300mg/ ngy ã T 20 - 50 tui: 1000mg/ ngy ã Trờn 50 tui: 1200mg/ ngy ã Cú thai v cho bỳ: 1000 1300mg/ ngy ẫ Nu ch n khụng , cn cung cp calci di dng sa nonskim, hoc viờn calci carbonat, calcium citrat Nờn kt hp b sung Calci v vitamin D3 ẫ Liu vitamin D3 khuyn cỏo: ẫ ã TE v ngi ln < 50 tui: 200 UI/ ngy ã T 50 70 tui: 400 UI/ ngy ã Trờn 70 tui: 600 UI/ ngy ã Ph n cú thai v cho bỳ: 200UI/ ngy Cú nhiu loi Vit D3, ú Calcitriol l dng hot tớnh sinh hc: Rocaltrol 0,25microgam/ viờn x viờn/ ngy Nhúm biphosphonat L nhúm thuc hiu qu nht iu tr loóng xng Cú hot tớnh khỏng hu xng vi s gim tiờu xng, lm chm chu trỡnh tõn to xng Thuc dựng kt hp calci v vitamin D ẫ Alendronate (FOSAMAX) viờn 10mg, ngy ung viờn hoc viờn 70mg, tun ung viờn ẫ Risedronate: viờn 5mg ngy ung viờn hoc viờn 35mg, tun ung viờn ẫ Pamidronate (AREDIA) 30mg/ ng: ch nh TH loóng xng nng hoc loóng xng th phỏt K di cn, a u tu xng hoc TH tng Calci mỏu i vi cỏc thuc viờn, cn ung nhiu nc, ung lỳc tng hp thu thuc, phi ng hoc ngi thng ớt nht 30 phỳt sau ung Tỏc dng phu: khụng dung np d dy rut, loột thc qun Calcitonin Ch nh TH loóng xng nh hoc mi góy xng vỡ cú tỏc dng gim au khỏ tt Nu T score < -2,5: nờn dựng biphosphonate Thuc: Miacalcic 50 UI, TB ngy l hoc xt niờm mc mi ngy ln Tỏc dng ph: bun nụn SERM Nhúm thuc thay i th th estrogen chn lc L cht i khỏng estrogen, ú cú tỏc dng c ch hu xng Vi tớnh cht nh tr liu hormon thay th nhng khụng phi hormon thc nờn trỏnh c cỏc nguy c ca hormon nh ung th ni mc t cung, ung th bung trng Thuc: Bonmax 60mg, viờn/ ngy Cỏc steroid tng ng hoỏ Dn xut tng hp ca androgen testosteron ó khụng c dựng Phỏp, M iu tr loóng xng Thuc: Durabolin 35mg hoc Deca Durabolin 50mg Hormon cn giỏp trng (PTH 1-34) L thuc u tiờn cú kh nng to xng, hiu qu chng loóng xng Chng ch nh loóng xng cú nguy c ung th vỡ thuc gõy ung th chut Thuc: Forsteo, 20 40microgam/ ngy, TDD, ngy ln 4.3 iu tr góy xng Bú bt tt hoc c nh bt ng vi xng ngoi vi Xp t sng cú th bm xi mng vo t sng Ngh ngi ti ging cn au cp (72h tun), sau ú ng t t Gim au bng cỏc thuc gim au theo bc, trỏnh dựng ch phm thuc phin vỡ gõy tỏo bún Np ỏo ct sng cú th cn dựng Góy xng hỏng cn cú bú bt v cn cú th can thip phu thut, thay khp v vt lý tr liu 4.4 iu tr d phũng Thay i li sng v cỏc bin phỏp khụng dựng thuc nh trờn Cỏc ni tit t: ẫ Ch cú li v b sung hormon sinh dc m ớt hiu qu d phũng loóng xng sau kinh ẫ Thng ch nh ph n sau kinh cn b sung liu phỏp hormon , Livial 2,5mg ẫ nam gii cú th dựng ni tit t nam ẫ Cn cõn nhc gia li ớch v nguy c Nguy c l tng sinh ni mc t cung v ung th hoỏ, cỏc nguy c bnh tim mch S CHN ON V IU TR LONG XNG LON DNG C TIN TRIN PGS Ts Nguyn Th Ngc Lan Bv Bch Mai i cng 1.1 nh ngha Bnh lon dng c (Progressive muscular dystrophies) phi cú nm c im sau: ẫ L mt bnh c c xỏc nh bng cỏc triu chng lõm sng, t chc hc v in c (EMG) Khụng cú ri lon cm giỏc v mt chi phi thn kinh tr cú mt bnh khỏc kt hp ẫ Tt c cỏc triu chng l hu qu ca s yu cỏc c ca u v chi (tim v cỏc c quan ni tng cng b tn thng) ẫ Cỏc triu chng trờn tin trin ngy mt nng dn ẫ Nhng bin i t chc hc cho thy s thoỏi hoỏ v s tỏi to ca c, nhng khụng cú triu chng ca bnh ri lon chuyn hoỏ ẫ c coi l bnh di truyn mc dự ph h cú th khụng tỡm thy ngi b bnh nh ngha ny ũi hi mt s iu kin nh: mt s bnh c gia ỡnh biu hin bng cỏc triu chng yu chi, nhng khụng c gi l lon dng nh bnh myoglobin niu tỏi phỏt gia ỡnh (bnh c chuyn hoỏ), hay bnh lit chu k gia ỡnh, cú tng t yu c cng khụng c gi l bnh lit c tin trin Cỏc hi chng tng trng lc c bm sinh c gi l lon dng c tng trng lc ch cú yu chi 1.2 Phõn loi Phõn loi lon dng c hin i cú t thp k trc õy, l s kt hp gia lõm sng, di truyn hc phõn t v hoỏ sinh Phõn loi ny John Walton v cng s a bng phõn loi da trờn cỏc c im lõm sng v di truyn hc: ẫ Lon dng c Duchenne ẫ Lon dng c mt vai cỏnh tay ẫ Lon dng c tng trng lc c Mi loi trờn khỏc v tui phỏt, s phõn b yu cỏc c, tc tin trin, cú hay khụng phỡ i c cng chõn, hoc tng hay gim nng cỏc men ca c tng v kiu di truyn Ghi in c v sinh thit c ó tr thnh mt xột nghim thng quy Ngy nay, ngi ta cú th phõn tớch DNA t bo bch cu Cú th nghiờn cu in di v hoỏ t chc ca lon dng c hi chng chi - vai hay chi - hụng Cỏc xột nghim in tim v men creatininkinaza (CK) huyt tt c cỏc bnh nhõn nghi mc bnh c Cỏc c im chớnh ca th c im Duchenne Mt - vai - CT Tng trng lc Tui phỏt Tr em Thanh niờn Thanh niờn Gii Nam C hai C hai Gi phỡ si Thng gp Khụng Khụng Khi phỏt Dai chu vai C ngn chi Yu mt ớt gp Luụn cú Thng gp Tc tin trin Tng i nhanh Chm Chm Co cng, d dng Thng gp Him Him Ri lon dn Ri lon tim mch Mun Khụng Di truyn Ln, NST X Tri Tri Tớnh din t y Bin i Bin i Khụng Yu gc chi Tớnh khụng ng nht v di truyn truyn Thuc alen Duchenne v Becker Lõm sng 2.1 Lon dng c liờn quan NST X (X linked dystrophies) Cỏc th lon dng c Duchenne v chi - (Becker) c xỏc nh bi cỏc c im nờu trờn Tuy nhiờn cỏc lon dng c ny cng cú th c nh ngha theo thut ng phõn t Hai bnh trờn l kt qu ca s t bin gen ginh cho dystrophin (sn phm gen c ly t quỏ trỡnh to chui DNA c gi l dystrophin) ti v trớ Xp21 Mc dự cỏc bnh cú liờn quan n v trớ Dp21 cú th khỏc cỏc bnh Duchenne v chi ai; khụng th chn oỏn c hai bnh ny nu khụng tỡm thy s bt thng ca gen v sn phm gen Vỡ vy cỏc bnh ny l cỏc bnh dystrophin Cỏc bnh khụng dystrophin liờn quan n cựng v trớ cú th c gi l cỏc bnh c Xp21 2.1.1 Lon dng c Duchenne Lon dng c Duchenne l mt bnh di truyn ln liờn quan vi NST X Ph n mang gen bnh c gi l ngi mang khụng cú triu chng lõm sng, nhng cng cú ngi biu hin lõm sng nh yu chi, phỡ i bp chõn v nng men CK tng cao mỏu Cú th phỏt hin bnh mi sinh bng nh lng men CK huyt Cỏc triu chng lõm sng ca bnh nhi thng xut hin lỳc tui; Tr thng chm bit i v khụng chy c mt cỏch bỡnh thng, tr cú nhiu c ng nhng tin v phớa trc thỡ rt khú, vỡ tr khụng nõng u gi lờn mt cỏch thớch hp c; dỏng i lch bch v i nhún chõn xut hin sm Dn dn bnh nhõn i li, trốo cu thang v ng dy ang ngi gh u khú khn, ct sng n quỏ mc gi thng bng Tr thng d b ngó xụ y, chen ln, sau ú khú dy c ngi v ng dy c, tr thng dựng thao tỏc c trng (du hiu Gowers): tr ln cun mỡnh qu, cng tay chng xung t nõng mụng lờn v lm chõn dui thng, sau ú chuyn tay v u gi v y nõng ngi lờn (thao tỏc trốo trờn thõn mỡnh) Triu chng ny cú th gp nhng bnh khỏc nh yu thõn v gc chi (bnh teo c ty sng) Giai on sau, phn x gi cú th mt nhng cũn phn x gút, iu ny chng minh s yu c gc chi Giai on tin trin, tay v bn tay cng b nh hng Cú th gp yu c bỏm da mt nh, nhng núi, nut v ng nhón cu bỡnh thng Co cng c chu, ựi v c chy lm hn ch ng tỏc gp khp hỏng, co cng gõn gút gúp phn to nờn dỏng i nhúm chõn Vo tui 12, tr khụng i c na v phi ngi xe y, ct sng b vo, co cng khuu tay v u gi lm tr b tn tt nng n Khong 20 tui c hụ hp b yu, nờn d viờm phi v suy hụ hp Cỏc triu chng lõm sng khỏc nh ri lon tim mch, trờn in tim thy biờn QRS tng VI, Q sõu v hp cỏc o trỡnh trc ngc trỏi, cú th cú triu chng suy tim huyt ụi gp gión d dy cp Mt s tr chm phỏt trin trớ tu, tr dn dn i n tn tt v t vong Gii phu bnh khụng cú tn thng c hiu Dch t T l mi mc ca lon dng c Duchene khong 1/3.500 tr em nam, khụng cú s khỏc v a lý v chng tc bnh ny Khong 1/3 s trng hp bnh nhõn cỏc t bin mi gõy nờn S cũn li mang tớnh di truyn rừ rt Do tui th ca bnh nhõn lon dng c Duchenne thp, nờn t l hin mc khong 1/18.000 nam gii Lon dng c Becker ớt gp hn, khong 1/20.000 Chn oỏn Chn oỏn lõm sng lon dng c Duchenne cỏc th in hỡnh thng khụng khú, ch yu da vo cỏc triu chng lõm sng ó nờu trờn Nhng th khụng in hỡnh thng nhm vi teo c ty sng; teo c tu sng thng cú co cng c cc b v s mt chi phi thn kinh trờn in c; mt s ớt trng hp cn phõn tớch gen chn oỏn lon dng c Men CK tng cao huyt trờn 20 ln, lõm sng khụng cú bnh no t ti giỏ tr ny Chỳ ý nhng a tr b nhim trựng c xột nghim mỏu thng quy nu thy men CK huyt tng cao cn phi nghi ng mt bnh c Theo quan im ca di truyn hc phõn t: gen i vi hai loi bnh Duchenne v Becker u ging nhau, õy l quỏ trỡnh nhõn dũng theo v trớ Sn phm gen c ly t quỏ trỡnh to chui DNA c gi l dystrophin Mt protein ca khung t bo nm hoc gn mng bo tng, cỏc protein ny cú th úng vai trũ thit yu vic trỡ s thng nht ca si c Nu khụng cú dystrophin nh bnh lon dng c Duchenne hoc dystrophin bt thng bnh lon dng c Becker, mng si c võn tr nờn khụng n nh co v dui, dũng canxi vo t bo quỏ mc gõy hoi t t bo c Nhng phỏt hin ny ó c dựng chn oỏn lon dng c Duchenne v Becker, ng thi a nhng t v di truyn Phõn tớch DNA thy cú s xoỏ b hoc nhõn ụi Xp21 60 70% trng hp b Duchenne hoc Becker Dt bin im gii thớch phn cũn li nhng khú xỏc nh S xoỏ b v trớ Xp21 cựng vi cỏc triu chng lõm sng c trng cú giỏ tr chn oỏn cao Nhng ngi mang gen cng c xỏc nh mt cỏch tng t, test ny cú th dựng chn oỏn sm cho thai nhi Cỏc nghiờn cu v hoỏ t bo dch v in di vi s xỏc nh protein bng hoỏ dch khụng gp dystrophin lon dng c Duchenne, nhng lon dng c Becker, phng phỏp hoỏ t bo cho thy kiu bt mu t quóng trờn mng b mt; phng phỏp in di hoỏ dch cho thy s gim nhiu dystrophin v tỡm thy mt protein bt thng nhng ngi mang gen bnh, trờn tiờu bn sinh thit cú kiu khm mt s si cha dystrophin, cũn cỏc si khỏc khụng cha Ngi ta ó tỡm thy mi quan h ca s xoỏ b Xp21 v cỏc triu chng lõm sng lon dng c Becker Gen ny cha 79 exon 2.1.2 Lon dng c Becker (Lon dng c chi ai) Lch s v nh ngha Lon dng c chi - c a nh mt chn oỏn loi tr, bao gm cỏc hi chng khụng ỏp ng vi cỏc tiờu chun ca lon dng c Duchenne: mt vai cỏnh tay hoc tng trng lc Nú c mụ t cú c di truyn ln v tri, cỏc triu chng lõm sng gm yu c chi, yu c c ngn v gc chi, nhng ri lon ny c coi l khụng thun nht Cỏc bnh c chuyn hoỏ ó c tỏch riờng, c bit l cỏc thiu ht men, nhng hi chng chi - khỏc c xỏc nh nh lon dng c Becker, bnh ti lp th, viờm a c, viờm c th vựi hoc cỏc bnh c khỏc Lon dng c chi - cú th c xỏc nh ngha nh sau: l mt chn oỏn loi tr bao gm cỏc hi chng bnh c yu c gc chi v thng tin trin chm, cỏc hi chng ó c v bn gen bng phng phỏp nhõn dũng theo v trớ Th bnh ny ging lon dng c Duchenne mt s c im ch yu sau: Liờn quan n NST X, phỡ i bp chõn, yu cỏc c gc chi l chớnh v nng men CK huyt tng cao in c v sinh thit c ging Hai im khỏc l phỏt thng sau 12 tui v tin trin chm hn, cũn i c sau 20 tui Triu chng lõm sng Bnh lon dng c chi - khụng cú bin chng, thy yu c gc chi xy tui niờn hoc ngi ln, di truyn tri hoc ln, mc nng nh cỏc gia ỡnh cú khỏc Chõn thng b teo c u tiờn, vỡ vy bnh nhõn leo cu thang v ngi gh ng dy khú, sau ú xut hin dỏng i lch bch Giai on mun bnh nhõn khú a tay lờn trờn v cú th thy xng b vai g lờn nh cỏnh g, phn x gõn c t u thng mt trc phn x gút, cỏc c mt ớt b teo, bnh tin trin chm in c v sinh thit c cú bin i kiu bnh c Nng men CK huyt tng nh Mt hi chng chi - khỏc l lon dng c di truyn ln tr em, mc nng cú th ging lon dng c Duchenne, nhng khụng cú gi phỡ i v nng men cao, hn na li khỏc v kiu di truyn Bnh c xỏc nh v trớ gen 13q12 v sn phm gen l mt glucoprotein, ú l mt phn ca phc hp dystrophin mng t bo Bnh ny him gp, cú th thy c nhng qun th lai cựng dũng Mt hi chng chi - khỏc c phỏt hin sm bng nhõn dũng theo v trớ l lon dng c vai mỏc, vi biu hin ging lon dng c mt vai cỏnh tay nhng cú mt khụng b teo v khụng liờn quan n NST X Di truyn hc phõn t: phng phỏp nhõn dũng theo v trớ bt u cú nh hng n s phõn loi v hiu bit v cỏc hi chng chi - Mt th di truyn ln v trớ 15q v mt th di truyn tri v trớ 5q22.3 31.3 Lon dng c nng tr em di truyn ln v trớ 13q12 2.2 Bnh c Xp21 khụng dystrophin in hỡnh l hi chng Meleod, bnh ny c phỏt hin ln u tiờn ti cỏc ngõn hng mỏu vỡ ngi cho thiu mt khỏng nguyờn hng cu (khỏng nguyờn Kell), t bo hng cu cú hỡnh dng bt thng (hng cu gai) v nng men CK huyt tng gp trờn 29 ln bỡnh thng, ụi cú yu chi, cú liờn quan n Xp21 Vỡ vy, bnh ny cng c coi nh mt bnh dystrophin 2.3 Lon dng c Emery Dreifurs Bnh ny cú cỏc triu chng lõm sng ca mt bnh lon dng c nh yu c ni bt mt ngoi cỏnh tay, c nh u, c tam u hn cỏc c vai Cỏc c mỏc cng chõn cng b yu, s co cng c cú gp trc yu c, co cng c thng khuu, u gi, mt cỏ chõn, ngún tay, ct sng Vỡ vy ng tỏc nga c b hn ch; cú th gp block nh tht, nờn mt s bnh nhõn cn t mỏy to nhp Gen bnh nm nhỏnh di NST X ti Xp28 Phõn bit lon dng c Emery Dreifurs vi cỏc bnh khỏc nh hi chng cng ct sng, nhng khụng cú biu hin bnh tim v khụng cú di truyn liờn quan n NST X 2.4 Lon dng c mt vai cỏnh tay nh ngha Bnh di truyn theo kiu tri, yu c phõn b c trng c mt, vai, cỏnh tay; tin trin chm, phỏt thng xy tui niờn, ớt tr em v nng men CK huyt bỡnh thng ú l im khỏc c bn vi lon dng c Duchenne Di truyn hc phõn t: bnh di truyn tri nhim sc th v trớ 4q35 qter, sn phm gen cha c xỏc nh Triu chng lõm sng Trong lon dng c mt vai cỏnh tay in hỡnh cú cỏc c im lõm sng sau: Yu c mt khụng ch biu hin bng hn ch ng mụi, m cũn thy mụi hi tr v ln ngoi, khe mt h to Bnh nhõn phn nn rng h khụng th huýt sỏo hoc thi búng c Cỏnh xng b vai nhụ lờn trụng nh cỏnh g, th nghim lõm sng hay lm l cho bnh nhõn y tay vo tng ngang vai hoc c dang cỏnh tay, triu chng ny rừ hn Bnh nhõn khụng gi tay lờn ngang vai c, mc dự c delta khụng yu S hn ch ng ny l s c nh xng b vai mt cỏch khụng thớch hp vai cú hỡnh dng c trng, nhỡn t phớa trc xng ũn cú v xung thp, nh xng b vai nhụ lờn bờn trờn h thng ũn Yu c gc chi chõn, tay hn l c mỏc v c chy trc Trong mt gia ỡnh, bnh cú th mc nh hay tn tt trờn cỏc thnh viờn khỏc nhau, tin trin chm, gim tui th ớt Cỏc bnh nhõn nng cú th phi ngi xe ln Cỏc triu chng khỏc nh ic, chm phỏt trin trớ tu, lit mt hai bờn, bnh mch mỏu vừng mc nh gión tng im v xut tit cú th gp Cn lõm sng in c v sinh thit c cú biu hin c trng ca mt bnh c, nhng bin i t chc nh, men CK huyt tng nh hoc bỡnh thng in c bỡnh thng hoc cú bin i nh Chn oỏn gia ỡnh cú mt thnh viờn b triu chng lon dng c Chn oỏn Da vo lõm sng ó nờu trờn Sinh thit c v in c cú bin i Cn chn oỏn phõn bit vi cỏc bnh sau: ẫ Teo c tu sng: cú s phõn b yu c ging lon dng c mt vai cỏnh tay, nhng s khỏc c bn da vo sinh thit c v in c ẫ Viờm a c: thy cỏc t bo viờm tiờu bn sinh thit c ẫ Teo c vai mỏc: khụng cú teo c mt iu tr Hin ch l iu tr triu chng, dựng corticoid kộo di cú nhiu tỏc dng ph; cỏc vitamin E, A, D v ATP Mt s tỏc gi ngh c buc xng b vai vo thnh ngc, s lm cỏnh tay thc hin ng tỏc tt hn nhng cũn ớt kinh nghim v phu thut ny 2.5 Lon dng c tng trng lc Lon dng c tng trng lc l mt bnh biu hin a dng nhiu c quan, di truyn tri, bao gm: lon dng c cú s phõn b nht, tng trng lc, tn thng tim, c thu tinh th v ri lon ni tit Dch t hc Lon dng c tng trng lc cú thi gian sng kộo di v biu hin ngoi hỡnh ca gen bnh l 100%, vỡ vy lon dng c tng trng lc cú t l hin mc cao, c chng khong 5/100.000 dõn, khụng phõn bit chng tc, a lý, l th hay gp nht ca lon dng c T l mi mc khong 13,5/100.000 tr sinh cũn sng Triu chng lõm sng Ging nh nhng bnh di truyn tri khỏc, cỏc bin i lõm sng rt a dng v tui phỏt v mc khỏc ca cỏc triu chng lõm sng, mt s ngi khụng cú triu chng c trng, nhng khỏm ton din li phỏt hin cỏc triu chng khỏc ca bnh Bnh lon dng c ny cú s phõn b yu c khỏc cỏc lon dng c khỏc, cỏc c u v mt u b teo v yu, sp mi, ụi ng nhón cu b hn ch Núi khú v nut khú cng cú th gp Cỏc c thỏi dng teo nh, vỡ vy bnh nhõn cú khuụn mt rt c trng: mt di, gy v sp mi; nam gii húi phớa trc cng lm cho khuụn mt cú hỡnh dng c bit Cỏc c c ũn chm teo nh v yu chi, cỏc c ngn chi nh bn tay, bn chõn u b tn thng nh nhau, ni bt l yu cỏc c gp ngún, yu c chõn nờn to dỏng i chõn ri hoc tng bc, th trng ton thõn gy, mt phn x gõn xng Cỏc c hụ hp cng cú th b yu, ụi xut hin trc yu c chi Cỏc triu chng cú th gp nh: ng lm, tng tớnh nhy cm vi thuc mờ Tc tin trin chm v tui th ớt b nh hng, nhng mt s ớt ngi cú th tr thnh tn tt Tng trng lc c cú biu hin lõm sng giai on gión c b tn thng in c thy s yu mi v to hỡnh sỏp, hot ng lp i, lp li gión c bt u, ú kộo di v cn tr hot ng, nhúm bnh ny tng trng lc hay gp nht bn tay, vỡ vy cú th lm gim cỏc ng tinh t ca bnh nhõn hoc lm bnh nhõn khú chu h c gng bt tay hoc xoay nm ca, vỡ thc hin nhng ng tỏc ny khú khn S gión c chm cú th c phỏt hin bng cỏch gừ nh vo c mụ cỏi hoc gừ vo bng cỏc c dui ngún tay; hoc cho bnh nhõn nm tay tht cht cng kớch thớch to triu chng ny, sau ú ngún tay, bn tay dui rt chm c thu tinh th l triu chng hu nh hay gp nht, nhng phi nhiu nm mi phỏt hin, nhng biu hin lõm sng sm khỏm thy: nhng chm c di mng mt hoc thy tinh th Dựng ốn khe khỏm phỏt hin c thy tinh th l nhy nht; ụi c thu tinh th l triu chng nht ca bnh Bnh ni tit hay gp nam gii Húi trỏn l triu chng luụn luụn cú v cú th gp teo tinh hon Tuy nhiờn tớnh sinh sn ch b hn ch rt ớt, ú bnh tip tc c truyn gia ỡnh theo dũng h ph n, cỏc bt thng v kinh nguyt v suy bung trng ớt gp, tớnh sinh sn gim ớt ỏi thỏo ng gp t l cao hn so vi cng ng Ri lon tim mch: biu hin ch yu trờn in tim, cú cỏc bt thng v ri lon dn truyn nh: block nh tht I hoc block nhỏnh, ụi ri lon nhp c phỏt hin nhng ớt cú biu hin lõm sng v him phi t mỏy to nhp Cỏc nghiờn cu gn õy cho thy t l suy tim huyt, ngt v t t nhúm bnh nhõn ny khụng cao hn nhng ngi bỡnh thng cựng nhúm tui Cỏc ri lon d dy, rut khụng hay gp nhng chng i trng di v bỏn tc cú th gõy nguy him n tớnh mng Bnh nhõn thng b tỏo bún Cỏc triu chng tn thng nóo ớt gp nhng mt s triu chng c quan sỏt thy trờn lõm sng nh ri lon nhõn cỏch nh, tớnh tỡnh khỏc thng Cn lõm sng in c biu hin bng chng ca bnh c v s to hỡnh sỏp, yu mi c c trng sau phúng xung ca tng trng lc c Sinh thit c cú bin i nh nhng khụng c hiu Nng men CK cú th bỡnh thng hoc tng nh nhng khụng n mc tng cao nh bnh lon dng c Duchenne hoc viờm a c Ri lon in tim v khỏm mt c mụ t phn trờn Chp ct lp vi tớnh s nóo khụng thy cú bin i c hiu Di truyn hc phõn t v sinh lý bnh Gen bnh nm v trớ 19q13.2, nhng sn phm gen cha c c trng hoỏ Sn phm gen cú th nm c ch bnh sinh l proteinkinaza, men ny gim c tng ng vi cỏc mc ca bnh Gen ny l mt s nhng gen u tiờn biu hin s khuch i hoc m rng cho phộp chn oỏn DNA trc tip Chn oỏn Bnh lon dng c tng trng lc cú nhng triu chng lõm sng c trng n mc ch nhỡn qua cng chn oỏn c Chn oỏn thng c khng nh thy cỏc c c ũn chm nh, teo c ngn chi v tng trng lc gừ hoc nm tay Cn chỳ ý nu bnh nhõn nam khụng húi hoc cú khuụn mt khụng in hỡnh nh ó mụ t Triu chng chõn ri cú th l triu chng u tiờn ca lon dng c tng trng lc (cn chn oỏn phõn bit vi bnh teo c thn kinh Charcot Marie Tooth) in c cú th biu hin ca bnh c nh tng trng lc Kiu di truyn tri nhng thnh viờn khỏc gia ỡnh cng giỳp cho vic chn oỏn lon dng c tng trng lc Lon dng c tng trng lc bm sinh cú th nhm vi cỏc nguyờn nhõn gõy thiu nng trớ tu (chm phỏt trin tõm thn) Mt bnh khỏc vi tờn gi l bnh lon dng c tng trng lc type 2, ging vi lon dng c tng trng lc v c im di truyn tri, tng trng lc v c thu tinh th, nhng li cú nhng im khỏc bit l yu c gc chi v phỡ i bp chõn Lon dng co type khụng cú s lan rng ca cỏc c khỏc, nú l kt qu ca mt t bin khỏc (ri lon v alen lon dng c tng trng lc) hoc s hot ng ca mt gen nm nhim sc th khỏc (tớnh khụng ng nht locus) Tng trng lc c cũn gp mt s bnh khỏc nh lit chu k h Kali mỏu, lon trng lc c bm sinh, tng trng lc c bm sinh Nhng bin i ging tng trng lc trờn in c cú th gp bnh thiu ht maltase axit, nhng trờn lõm sng khụng cú biu hin tng trng lc c iu tr v t di truyn Tng trng lc cú th c ci thin dựng quinine v phenytoin hoc cỏc thuc chng co git khỏc Tng trng lc c ch l mt triu chng gõy khú chu, yu c l triu chng cú th gõy tn ph thỡ li khụng cú thuc iu tr Cỏc phng phỏp phc hi chc nng cú tỏc dng gi cỏc c thc hin chc nng mc tt nht v h tr bnh nhõn cỏc sinh hot hng ngy Triu chng mt v tim mch nờn c iu tr theo chuyờn khoa, cn ghi in tim v khỏm mt nh k cho bnh nhõn T sc kho cho cỏc gia ỡnh cú ngi b bnh v bn cht, di truyn v chn oỏn qua DNA cho bo thai l vic lm cn thit 2.6 Cỏc lon dng c bm sinh õy l nhng bnh nht c gi l lon dng m khụng tin trin rừ rng Tờn gi ny c xut phỏt t nhng bin i v t chc hc c Trong lon dng c bm sinh Fukuyama, cỏc triu chng thn kinh c xut hin sau sinh nh khú nut, yu ng chi, ng thi cú cỏc bt thng bm sinh nóo nh chng u nh v nóo ỳng tu, co git ng kinh v chm phỏt trin trớ tu Tr khụng bao gi bit i v tn ph nng n, t vong trc 10 tui Trong hi chng Walker Warburg cú cỏc biu hin c v nóo nh d dng nhón cu, c thu tinh th, lon sn vừng mc Bnh nóo Lissen khụng cú hi nóo l mt d dng nóo ni bt Cỏc bnh ny cha c xỏc nh bn gen, nhng cú mi quan h huyt thng nhiu gia ỡnh b mt cỏc hi chng trờn, iu ny gi ý l s di truyn ln Cỏc bnh lon dng c ngn chi c xỏc nh bng cỏc triu chng lõm sng nh teo c bn tay, bn chõn trc teo c gc chi L nhng bnh di truyn vi c im ca bnh c nhng tin trin chm S phõn bit cỏc bnh thn kinh di truyn da vo cỏc c im chn oỏn in v khụng cú ri lon cm giỏc ca bnh c Gia cỏc lon dng c ngn chi cú s khụng ng nht v cỏc triu chng lõm sng Mt s gia ỡnh thỡ bn tay b teo trc, nhng gia ỡnh khỏc li gp bnh tim nng hn Túm li: lon dng c tin trin l mt bnh c nguyờn phỏt, thoỏi hoỏ v di truyn; tn thng ch yu t chc c, khụng cú tn thng h thn kinh c hiu, tu tng th bnh m thoỏi hoỏ c cỏc v trớ khỏc nhau, c b teo hoc phỡ i Tui th ca bnh nhõn ph thuc vo mi th bnh khỏc iu tr cũn gp nhiu khú khn, ch yu l iu tr triu chng v phc hi chc nng Ngy vi s tin b ca khoa hc, ngi ta ó lp c bn gen ca c th ngi, chc chn thi gian khụng xa, bng k thut thay gen, bnh lon dng c tin trin cú th iu tr c TI LIU THAM KHO H Hu Lng: Lon dng c tin trin Lõm sng thn kinh HVQY 1994 Adams RD, Victor M Principles of neurology MC Grow Hill 1993 Lewis P Rowland Merritts texbook of neurology Williams and Wilkins 1995 Water G Bradley, Robert B Daroff, Gesald M, Fenichel et al Neurology in clinical practice, Butterworth Heinemann 1996 William E Demyer Technique of the neurologic examination, A progammed tex fourth Edition Megraw Hill, Inc 1994 [...]... xoá bỏ ở Xp21 và các triệu chứng lâm sàng trong loạn dưỡng cơ Becker Gen này chứa 79 exon 2.1.2 Loạn dưỡng cơ Becker (Loạn dưỡng cơ chi – đai) Lịch sử và định nghĩa Loạn dưỡng cơ chi - đai được đưa ra như một chẩn đoán loại trừ, bao gồm các hội chứng không đáp ứng với các tiêu chuẩn của loạn dưỡng cơ Duchenne: mặt – vai – cánh tay hoặc tăng trương lực Nó được mô tả có cả di truyền lặn và trội, các triệu... Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng đã nêu trên Sinh thiết cơ và điện cơ có biến đổi Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau: É Teo cơ do tuỷ sống: có sự phân bố yếu cơ giống loạn dưỡng cơ mặt – vai – cánh tay, nhưng sự khác nhau cơ bản dựa vào sinh thiết cơ và điện cơ É Viêm đa cơ: thấy các tế bào viêm trong tiêu bản sinh thiết cơ É Teo cơ vai – mác: không có teo cơ mặt Điều trị Hiện nay chỉ là điều trị triệu... chứng bệnh cơ yếu cơ gốc chi và thường tiến triển chậm, các hội chứng đã được vẽ bàn đồ gen bằng phương pháp nhân dòng theo vị trí Thể bệnh này giống loạn dưỡng cơ Duchenne ở một số đặc điểm chủ yếu sau: Liên quan đến NST X, phì đại bắp chân, yếu các cơ gốc chi là chính và nồng độ men CK huyết thanh tăng cao Điện cơ và sinh thiết cơ giống nhau Hai điểm khác là khởi phát thường sau 12 tuổi và tiến triển. .. chẩn đoán loạn dưỡng cơ tăng trương lực Loạn dưỡng cơ tăng trương lực bẩm sinh có thể nhầm với các nguyên nhân gây thiểu năng trí tuệ (chậm phát triển tâm thần) Một bệnh khác với tên gọi là bệnh loạn dưỡng cơ tăng trương lực type 2, giống với loạn dưỡng cơ tăng trương lực về đặc điểm di truyền trội, tăng trương lực và đục thuỷ tinh thể, nhưng lại có những điểm khác biệt là yếu cơ gốc chi và phì đại... thiết yếu trong việc duy trì sự thống nhất của sợi cơ Nếu không có dystrophin như trong bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc dystrophin bất thường trong bệnh loạn dưỡng cơ Becker, màng sợi cơ vân trở nên không ổn định khi co và duỗi, dòng canxi vào tế bào quá mức gây hoại tử tế bào cơ Những phát hiện này đã được dùng trong chẩn đoán loạn dưỡng cơ Duchenne và Becker, đồng thời đưa ra những tư vấn về di truyền... A, D và ATP… Một số tác giả đề nghị được buộc xương bả vai vào thành ngực, sẽ làm cánh tay thực hiện động tác tốt hơn nhưng còn ít kinh nghiệm về phẫu thuật này 2.5 Loạn dưỡng cơ tăng trương lực Loạn dưỡng cơ tăng trương lực là một bệnh biểu hiện đa dạng ở nhiều cơ quan, di truyền trội, bao gồm: loạn dưỡng cơ có sự phân bố duy nhất, tăng trương lực, tổn thương ở tim, đục thuỷ tinh thể và rối loạn nội... xương bả vai gồ lên như cánh gà, phản xạ gân cơ tứ đầu thường mất trước phản xạ gót, các cơ mặt ít khi bị teo, bệnh tiến triển chậm Điện cơ và sinh thiết cơ có biến đổi kiểu bệnh cơ Nồng độ men CK huyết thanh tăng nhẹ Một hội chứng chi - đai khác là loạn dưỡng cơ di truyền lặn ở trẻ em, mức độ nặng có thể giống loạn dưỡng cơ Duchenne, nhưng không có giả phì đại và nồng độ men cao, hơn nữa lại khác về kiểu... teo cơ gốc chi Là những bệnh di truyền với đặc điểm của bệnh cơ nhưng tiến triển chậm Sự phân biệt các bệnh thần kinh di truyền dựa vào các đặc điểm chẩn đoán điện và không có rỗi loạn cảm giác của bệnh cơ Giữa các loạn dưỡng cơ ngọn chi có sự không đồng nhất về các triệu chứng lâm sàng Một số gia đình thì bàn tay bị teo trước, ở những gia đình khác lại gặp bệnh tim nặng hơn Tóm lại: loạn dưỡng cơ tiến. .. lặn và trội, các triệu chứng lâm sàng gồm yếu cơ chi, yếu cơ cả ngọn và gốc chi, những rối loạn này được coi là không thuần nhất Các bệnh cơ do chuyển hoá đã được tách riêng, đặc biệt là các thiếu hụt men, những hội chứng chi - đai khác được xác định như loạn dưỡng cơ Becker, bệnh ti lạp thể, viêm đa cơ, viêm cơ thể vùi hoặc các bệnh cơ khác Loạn dưỡng cơ chi - đai có thể được xác định nghĩa như sau:... về tuổi khởi phát và mức độ khác nhau của các triệu chứng lâm sàng, một số người không có triệu chứng đặc trưng, nhưng khi khám toàn diện lại phát hiện ra các triệu chứng khác của bệnh Bệnh loạn dưỡng cơ này có sự phân bố yếu cơ khác các loạn dưỡng cơ khác, các cơ ở đầu và mặt đều bị teo và yếu, sụp mi, đôi khi vận động nhãn cầu bị hạn chế Nói khó và nuốt khó cũng có thể gặp Các cơ thái dương teo nhỏ,