LOÃNG XƯƠNG ở NGƯỜI CAO TUỔI và BỆNH tê PHÙ – BERIBERI

LOÃNG XƯƠNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐH Y Hà Nội Chẩn đoán loãng xương Loãng xương tượng chất khoáng xương trình hủy xương nhanh trình tạo xương 1.1 Lâm sàng - Đau cột sống: É Đau cột sống lưng cột sống thắt lưng cấp xảy sau tuần tương ứng với việc nén xương sống đột ngột gắng sức nhẹ, ngã động tác sai É Tiếng kêu rắc rắc vận động đau, có Bn phải nằm nghỉ Các đau cấp tính liên hệ tới nén cột sống kinh diễn, nặng lên có gắng sức ngồi đứng tư kéo dài, đỡ đau nghỉ - Biến dạng cột sống: É Thường nặng, sau nhiều năm xảy É Lưng còng, xẹp đốt sống, gù vẹo cột sống É Chiều cao giảm dần theo tuổi: ³ 12 cm Khi sờ thấy xương sườn cuối chạm vào chậu Đến giai đoạn việc giảm chiều cao ngừng lại - Gẫy xương: É Hay phần thấp cẳng tay, cổ xương đùi, cổ xương cánh tay, xương sườn, cột sống Khi đau cột sống, sau nghỉ ngơi 4-6 tuần, không gây ép tủy É Nếu gẫy xương đùi: gây biến chứng nằm lâu ảnh hưởng tới vận động tương lai É Nén đốt sống thường xảy tuổi 55-70, gãy cổ xương đùi xảy muộn É Gãy xương chậu thường xảy 1.2 XQ - Đo chiều dày vỏ xương đốt bàn tay, số Sigh, số hình thái cột sống (Hahn), chiều dày vỏ xương dài → ước tính khối lượng xương - Saville: phân biệt mức độ loãng xương É 0: đậm độ XQ bình thường É 1: đậm độ XQ giảm, diện đốt sống nhìn rõ bình thường É 2: tồn bè xương thẳng đứng, diện đốt sống mỏng É 3: đậm độ XQ giảm đáng kể, diện đốt sống mỏng rõ É 4: đậm độ XQ đốt sống không phần mềm - Biến dạng cột sống: dấu hiệu XQ bản: É Hình ảnh lõm cong đốt sống → gãy bè xương vỏ Khi hình lõm cong mặt đốt sống → hình lõm mặt (hay đốt sống lưng cao, thắt lưng thấp) → khối lượng xương cột sống giảm 30% É Hình ảnh gãy ngang đốt sống É Đốt sống lún trung tâm, biến dạng hình chêm, hình bánh kẹp 1.3 Các phương pháp đo tỷ trọng khoáng xương: - Đo hấp thu photon đơn: phát xương tương đối sớm - Đo hấp thu photon kép: dùng tia có lượng khác đo khối lượng muối khoáng riêng chiều dày phân bố phần mềm - Đo hấp thu tia X lượng đơn - Đo hấp thu tia X lượng kép - Đo tỷ trọng chất khoáng xương chụp cắt lớp vi tính - Xác định độ muối khoáng xương quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân - Cách đo: É Tỷ trọng chất khoáng xương = dung lượng chất khoáng xương (g)/diện tích É KQ: lượng hóa số điểm T Z É Điểm T: so sánh tỉ trọng chất khoáng xương Bn với người trẻ É Điểm Z: so sánh tỉ trọng chất khoáng xương Bn với người giới, dân tộc, thể trọng Phân loại theo WHO Điểm T score Xếp loại KQ -0.5 T → -1 T Bình thường -1.5 T → -2 T Nhược xương -2.5 T → thấp Loãng xương Phòng điều trị loãng xương người cao tuổi 2.1 Phòng loãng xương: Phòng loãng xương phụ nữ mãn kinh: - Liệu pháp vận động: É Vì bất động → làm nặng thêm loãng xương É Khi có đợt đau cấp → nén cột sống: Bn cần nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm đau, chống bất động hoàn toàn Sau đó, vận động từ thụ động đến chủ động: trì vận động khớp, cơ, phòng biến chứng nằm lâu É Vận động bể nước nóng (CCĐ có bệnh phủ tạng kết hợp với loãng xương), mặc áo nịt ngực cứng-nửa cứng vài tuần đầu sau bị nén cột sống → Bn dễ ngồi dậy É Ngoài đau hướng dẫn Bn vận động nhẹ cột sống, thở nhẹ, sâu dần, tránh vận động mạnh gẫy xương Nên cho Bn bơi đoạn ngắn - Chế độ ăn: É Cung cấp đủ lượng, calci: có 100 g thịt, cá (2 trứng) É Uống ngày 1/4 l sữa tươi hộp sữa chua É Đề phòng loãng xương sau mãn kinh: ý chế độ ăn luyện tập từ trẻ - Phòng loãng xương estrogen: É Nếu cắt buồng trứng bên: dùng estrogen É Mãn kinh tự nhiên: dùng estrogen + progesterol 10-25 ngày/tháng É Không dùng estrogen liều cao gây tắc mạch, tăng Triglycerid É Lirial 2.5 mg: viên/ngày (hạn chế nguy ung thư hơn) - Calcitonin, calci: É Calcitonin: ức chế trực tiếp hoạt động hủy cốt bào, dùng kéo dài làm giảm đời sống, số lượng hủy cốt bào (do ức chế biệt hóa tiền chất hủy cốt bào tổ chức sinh lý tủy xương) É Dạng hít đường mũi: 200 UI/ngày dùng kéo dài É Nên phối hợp với calci 500-700 mg/ngày - Biphosphonat: ức chế tiêu xương: có nhiều chế khác (hoặc gắn vào chất xương hủy cốt bào, giao thoa với việc hình thành biệt hóa tế bào tiền chất hủy cốt bào) É Thế hệ 1: biphosphonat chất đơn giản, cổ É Thế hệ 2: Pamidronat, Alendronat (dùng cho người sau mãn kinh, sau gẫy cổ xương đùi Liều ngắn liên tục tuần: 5-40 mg/ngày) É Thế hệ 3: Tiludronat · Ngăn bè xương, tác dụng kéo dài sau dùng biphosphonat · Ngoài dự phòng loãng xương, dùng điều trị nhược xương, gãy xương loãng xương sau mãn kinh · Có nhiều tác dụng phụ · Liều: 100 mg/ngày x tháng sau mãn kinh, phòng bè xương 24 tháng - Vitamin D: É Làm tăng calci máu, phospho máu, tăng calci niệu É Ở xương: tăng hoạt động tái cấu trúc, giúp calci hoá tổ chức dạng xương É Ở ruột: giúp calci di chuyển chủ động qua màng ruột É Tại thận: giảm tái hấp thu calci ống thận → TH đái calci tránh dùng liều cao vitamin D É Liều 0.25 mcg Vit D3: viên/ngày Phòng loãng xương nam giới Chế độ ăn, luyện tập, Andriol: 50 mg x 1-2 viên/ngày 2.2 Điều trị loãng xương Giảm đau, giãn Vận động thể dục thể chất: trì trọng lượng, tập lưng thẳng, tập bụng Đề phòng vấp ngã đi, đứng Giảm ngừng yếu tố nguy Sử dụng nẹp lưng chỉnh hình Sử dụng thuốc điều trị thích hợp Tóm tắt phòng điều trị Phòng Điều trị Nam nữ Nam Nữ Chế độ ăn Chế độ ăn Estrogen Vận động liệu pháp Vận động liệu pháp Progesterol Giảm yếu tố nguy Giảm yếu tố nguy - Calci Thuốc giãn Vitamin D3 Calcitonin Giảm đau Nonsteroid Andriol BỆNH TÊ PHÙ – BERIBERI ĐH Y Hà Nội Đại cương Bệnh tê phù có tên bệnh Beriberi Chỉ bệnh cảnh lâm sàng: mệt mỏi bắp, chi có cảm giác tê tê, bì bì phản xạ gân xương giảm kèm theo phù nề mặt trước xương chầy Cũng có biểu suy tim, đau bụng cấp, hôn mê Bệnh xảy lẻ tẻ vài người thành vụ dịch lớn Bệnh qua khỏi nhanh dùng Vitamin B1 với liều cao, tử vong mà không cứu chữa kịp Bệnh phổ biến quân đội Bệnh nguyên chế bệnh sinh 2.1 Điều kiện sinh bệnh Gặp nước có tập quán ăn gạo (gạo giã kỹ quá, gạo máy, gạo mốc, gạo hẩm, gạo vo kỹ quá) É Châu Á: Trung Quốc, Nhật Bản, Việt Nam É Châu Phi: Togô, Cameroun É Châu Mỹ: Brasil, Cu Ba Chế độ ăn thiếu rau tươi dùng nhiều loại rau chứa Vitamine B1 Khí hậu nóng, lạnh thay đổi đột ngột Ở Việt Nam bệnh tê phù thường xảy vào mùa hè (Đ.V.Chung 1977) vì: É Nóng thể dùng nhiều Vitamine B1 É Làm việc mau mệt mồ hôi nhiều Vitamine B1 (50%) É Cơ chế Vitamine B1 sinh lỏng, lỏng lại làm Vitamine B1 Trạng thái thể É Người lao động nặng môi trường nóng mồ hôi nhiều Vitamine B1 É Nữ thời kỳ thai nghén, nuôi bú, sinh kiêng khem É Mắc bệnh đường ruột, viêm, ỉa lỏng, giun sán É Sốt kéo dài É Do thiếu Protit, Lipit vitamin khác B12, B6, PP 2.2 Cơ chế sinh bệnh 2.2.1 Một vài nét Vitamin B1 Tìm năm 1920 Lấy từ men bia rượu: 1932 Tổng hợp được: 1936 Công thức hoá học: C12 - H16 - N4, OS Tên khác: Aneurin, Thiamin, Vitamin antinvritique Đặc tính: Tan nước Giữ lâu môi trường toan, chóng môi trường trung tính Chịu nóng kém, đun 35 -70% Vai trò sinh lý: Trong chuyển hoá đường có giai đoạn: É Từ đường đến axit Pyruvic: cần vitamin B1 É Sinh tố B1 Cocacboxylaza phối hợp với số enzym khác Apoferment trở thành Carboxylaza sử dụng chuyển hoá axit Pyruvic Vì Vitamine B1 có vai trò trì thăng chất đạm thể chuyển hoá chất thịt, mỡ É Nhu cầu Vitamine B1 cho người nặng 50-80kg/24h · Trung bình: 1,5 - 2mg · Công việc nặng, vừa: 2mg · Công việc nặng: 2,5mg · Công việc nặng: 3mg · Phụ nữ có thai: 2,3 -3mg Chuyển hoá Vitamine B1 thể: sinh tố B1 theo thức ăn vào dày tới ĐT hấp thu vào máu Đến gan Vitamine B1 phospho hoá (Phosphorlation) thành Cocarboxylaza, chất hợp với Apofement thành Carboxylaza Vitamine B1 tích luỹ gan đến mức độ tuỳ theo nhu cầu thể phân phối đến tổ chức: tim, não, gan, bắp É Đào thải theo nước tiểu: 20% É Theo phân: l0% É Theo mồ hôi: 50% 2.2.2 Cơ chế bệnh sinh Do thiếu Vitamine B1 0,4mg/1kg/24giờ làm chuyển hoá mỡ, đạm rối loạn gây tê phù, phù nề gây hoại tử tổ chức gây chứng tê tê bì bì Vitamine B1 bị vô hiệu hoá thể nhiễm chất kháng Vitamine B1 É Pyrithiamin: chất chiếm apofermemt làm Vitamine B1 không thành Carboxylaza É Thiminaza: men tiêu hoá phá huỷ Vitamine B1 chất có cá, sò sống số cây, nấu chín chất Tương quan với PP: Vitamine B1 không thiếu PP thiếu mắc bệnh Bellagere điều trị khỏi bệnh Bellagere, bệnh tê phù lại xuất axit pyruvic sinh nhiều không thành CO2 H2O hết Vitamine B1 ăn vào đủ bệnh đường ruột không hấp thu Vitamine B1 ỉa chảy, sốt cao Vitamine B1 gây chứng tê phù Phù: Do thiếu Protit kèm theo tế bào thần kinh tổ chức đệm, rõ thần kinh ngoại vi, vân Thoái hoá xuất sau phù: É Thần kinh ngoại vi trước hết vỏ Myelin bị thoái hoá sau trục dây thần kinh (Cylindraxe) teo lại đứt đoạn É Ở tuỷ: sừng trước tuỷ vỏ xám hành tuỷ não cầu có tượng phù thoái hóa Triệu chứng 3.1 Giai đoạn khởi phát Các triệu chứng thường không đặc hiệu Cơ năng: É Toàn thân mệt nhọc yếu không rõ lý É Các cảm giác nối tiếp xuất · Đánh trống ngực, đau ngực tức thở · Đau khớp xương không kèm theo sưng nóng đỏ · Đứng lâu nặng chân, cảm giác kiến bò, chuột rút chân É Rối loạn tiêu hoá: Đau bụng khó tiêu, táo bón, lỏng phân chán mỡ, thích ăn Các triệu chứng dễ bỏ qua nghĩ tiêu hoá, thần kinh Thực thể: É Lưỡi to bự khó nói É Thân nhiệt: 3705 - 3805 C cảm giác nóng bừng bừng É Bắp chân to bè bên, da dày bì bì, phản xạ gân xương giảm 3.2 Giai đoạn toàn phát 3.2.1 Thể mạn tính: (tê phù khô) Dấu hiệu mở đầu: (2 chân) É Cảm giác nặng chân, bàn chân to bè khó, mau mỏi, tê đầu chi, cảm giác kiến bò, chuột rút thường xuyên É Làm nghiệp pháp: ngồi xổm lúc, bảo BN đứng nhanh lên, không làm được, phải chống tay vào gối đứng từ từ lên người già Giai đoạn toàn phát (do không điều trị) É Rối loạn vận động: liệt nhẹ chân, lết (fauchev) bước nhấc cao chân (Streppage) có nạng đỡ É Rối loạn cảm giác: mỏi tay, yếu tay (nhổ râu mau mỏi) cảm giác tê tê bì bì: từ đầu ngón tay, tới đùi, tới rốn, tới miệng Bóp vào gân Achille gan bàn chân đau É Rối loạn dinh dưỡng: teo chân, teo phía trước cẳng chân, bàn tay (mô cái, mô út) dẫn tới co rút chân (Piedbot) bàn tay rút thành vuốt É Rối loạn thần kinh sọ não: · Dây II: sợ ánh sáng, mờ mắt, gây lác mắt · Dây VIII: gây điếc, rối loạn nghe, ảo thính · Dây X: giọng khàn, giọng đôi, phát âm khó 3.2.2 Thể bán cấp: (tim mạch) thường thiếu vitamin khác Cơ năng: đánh trống ngực, tức ngực gắng sức Có đau vùng thượng vị, nuốt vướng Thực thể É Nghe tim: nhịp 130 - 140 nhịp /1 phút, T2 vang, mỏm tim: tiếng tim mờ, TTT ổ van ĐMP TTTr ổ van ĐMC É Mạch: sờ thấy động mạch nẩy, HA tối đa tăng, tối thiểu giảm (như IA) É Huyết áp tĩnh mạch tăng: 16 - 25cm H2O É Các dấu hiệu khác: gan to, tức phản hồi gan T/m cổ (+) É Phù: ấn phía trước xương chày lõm: Có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tim Phù mặt (giống phù thận) Cận lâm sàng: É X quang: tim có kích thước bình thường to toàn Hoặc tim phải to, ĐMP giãn Khi soi thấy: tim ĐM đập mạnh: É ĐTĐ: bình thường, sóng T dẹt, PR ngắn Sóng P cao đỉnh QRS trục phải QT dài, ST chênh lên xuống dưới, có nghẽn nhánh 3.2.3 Thể cấp: Sôsin (Shoshin) Triệu chứng đột ngột Sau sốt nhẹ BN không đứng nữa, mềm nhũn Bắt đầu vật vã kêu la, giọng khàn, lờ đờ, đồng tử giãn Khó thở nhanh nông, nằm li bì không dậy Tiếng tim mờ, mạch nhanh nhỏ HA tối đa giảm, tối thiểu tăng X - quang: tim to toàn bộ, rốn phổi đậm Toàn trạng: nhanh chóng dẫn tới trụy tim mạch, tử vong vòng 48h Nếu phát dùng Vitamine B1 liều cao cứu sống BN 3.2.4 Thể thần kinh đặc biệt Thể não: (Encephalopathie Carenielle Gayet - Wernicke) É Có triệu chứng thần kinh vỏ não: rối loạn tâm thần (mê sảng âu sầu) động kinh, bán hôn mê É Có viêm não xuất huyết: lờ đờ yếu đuối, cứng gấp chi, liệt mặt nhẹ Điều trị Vitamine B1 có kết tốt Thể mặt: liệt thần kinh mặt, viêm dây thần kinh mắt (nevriteretrobulbaire) bệnh nhân bị mù dần Thể thần kinh sọ não: đặc biệt dây thần kinh X: làm rối loạn nhịp nhịp tim nhanh Ba thể kể chẩn đoán dễ bỏ qua, bệnh toàn phát chẩn đoán thiếu Vitamine B1 3.2.5 Thể theo tuổi giới Trẻ sơ sinh: trẻ bỏ bú đột ngột, nôn, mê mệt, có tiếng rên đặc biệt, dấu hiệu chẩn đoán bệnh có có dấu hiệu màng não, co cứng co giật Chẩn đoán nhờ khám mẹ phát mẹ bị bệnh tê phù Tê phù sau sinh: Sau đẻ ăn uống kiêng khem: chán ăn, đầy bụng, nôn, tê bì táo bón Thể người già: Ít gặp thường nghĩ đến BN già kêu: É Bồn chồn, nóng ruột É Nôn oẹ đầy bụng chán ăn É Táo bón ỉa lỏng thường xuyên É Cho dùng Vitamine B1 bệnh nhân thấy hết triệu chứng Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Trường hợp điển hình: người bệnh có đủ tam chứng (triade Symptomatique) cổ điển: É Triệu chứng huyết quản: tim to, suy tim, mạch nhanh É Triệu chứng thần kinh: tê bì, bắp teo nhỏ (bắt tay không chặt) É Phù: nặng chân, da dầy, bụng chân cứng, to bè Trường hợp không điển hình: khó chẩn đoán phải dựa thêm vào: É Nhiều người đơn vị bị bệnh giống (ăn chế độ) É Thực phẩm chất lượng Vitamine B1 (gạo ẩm mốc), rau tươi É Dựa vào kết xét nghiệm: Định lượng Vitamine B1 a-xít pyruvic: · Vitamine B1 máu bình thường: 3-14 microgram%, tê phù giảm nhiều · Axit Pyruvic máu bình thường: lmg%, tê phù Pyruvic tăng cao · Axit Py ruvic niệu bình thường: 0,2-l,7mg%, tê phù tăng cao É Điều trị thử Vitamine B1 liều cao cải thiện chế độ ăn uống, theo dõi thấy tốt lên (Traitement depaeuve) nghĩ tới tê phù 4.2 Chẩn đoán phân biệt Chỉ đặt giai đoạn toàn phát Bại liệt vi rút (Polvomvolite) Mới đầu khó phân biệt sau vào đặc điểm bệnh Beriberi: É Liệt nhẹ hai chân đối xứng É Có nhiều rối loạn cảm giác chủ quan, khách quan Bệnh Tabet Dấu hiệu Romberg (+), điều chỉnh phương hướng Dấu hiệu Argyll-robertson (+): phản xạ đồng tử ánh sáng, với nhìn gần, nhìn xa Rối loạn cảm giác xấu rõ rệt (nóng, lạnh, nhận biết đồ vật) Dáng nện gót chân Viêm dây thần kinh Do nhiễm trùng: Bạch hầu, ngộ độc thịt: É Liệt cảm giác không hoàn toàn É Cả hai bên đối xứng đầu chi, chi rõ chi É Teo nhanh không rối loạn tròn Do nhiễm độc rượu, chì É Thường viêm thần kinh chi trên, liệt thần kinh quay (Paralysie radial) É Rối loạn cảm giác Do chuyển hóa Đái đường: É Viêm dây thần kinh chi (TK hông to) É Thần kinh mặt, thần kinh thị giác (Nerfoptique) chế xơ động mạch nhỏ (microngiopathie) nuôi dưỡng thần kinh Do Kali máu giảm: liệt chu kỳ (Paralysieeperiodique) liệt mềm xảy chi lan lên chi thân cổ, rối loạn cảm giác sau vài phút, vài hồi phục hoàn toàn Do Kali máu tăng: có cảm giác kiến bò, bỏng đầu chi liệt mềm lan từ đầu chi lên thân, có phản xạ gân xương, chết suy hô hấp Điều trị 5.1 Thể cấp Nghỉ ngơi tuyệt đối hạn chế lại Chế độ ăn giảm gluxite, tăng đạm, sinh tố loại Thuốc: Tiêm Vitamine B1 liều cao: l00mg cách 3-4h/24h, sau cách 6-8h/24h Các thuốc giàu đạm: Huyết tương khô Sinh tố loại: Vitamine B12, Vitamine B6, PP 5.2 Thể mạn tính Như thể cấp Thêm: Stricnin 1mg x ống tiêm bắp tăng dần ngày lên ống đạt l0mg/24h hạ xuống dần ngày ống đạt 3mg/24h ngừng liệu trình Kết hợp tắm nước nóng, xoa bóp tập nhẹ Với thể cấp hồi phục nhanh thể mạn Nếu sau điều trị bệnh nhân đái nhiều giảm phù, tim nhỏ lại, mạch bình thường tiên lượng tốt Thể cấp 3-7 ngày Thể mạn tuần tới tháng Phòng bệnh Thực phẩm đủ sinh tố: Hạn chế gạo máy, ăn gạo cũ thiếu Vitamine B1 ăn thêm bát cám (1 bữa: đại đội ăn thêm kg cám nõn), cần ăn rau xanh, tươi cần đủ phần đạm mỡ Bảo quản giữ gìn thực phẩm tốt Chế biến hạn chế Vitamine B1 Cần cung cấp Vitamine B1 khi: Sốt cao, cảm cúm, sau đẻ Người có bệnh đường ruột, ỉa lỏng nhiều, lao động, tập luyện nơi nóng nhiều mồ hôi