ĐÔNG máu nội MẠCH LAN tỏa và HEMOPHILIE

ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA Bs Huỳnh Thị Thanh Trang Đại cương ĐMRR lòng mạch (DIC: Disseminated Intravascular Coagulation) đặc trưng kích hoạt hệ thống đông máu, hậu tạo lắng đọng Fibrin, thành lập huyết khối vi mạch nhiều quan thể dẫn tới tình trạng nghẽn tắc mạch xuất huyết giảm trầm trọng yếu tố đông máu Không xét nghiệm đủ nhạy đặc hiệu để chẩn đoán Điều trị nguyên chủ yếu Sinh lý bệnh nguyên nhân Trong đó: É AT III: Antithrombin III É IL: Interleukin É PAI-1: Plasminogen Activator Inhibitor-1 É PDF: Fibrinogen Degradation Product É TNF: Tumor Necrosis Factor Triệu chứng Nguyên nhân bệnh cảnh lâm sàng: có bệnh gây DIC như: thai chết lưu, ung thư, sốc, bệnh bạch cầu, bỏng, sau phẫu thuật, rắn cắn, tai biến truyền máu, chấn thương nặng… Lâm sàng: É Hội chứng xuất huyết É Sốc, hoại tử đầu chi É Rối loạn chức đa quan (gan, thận, phổi…) Cận lâm sàng É Không xét nghiệm đủ nhạy đặc hiệu để chẩn đoán É Tăng Fibrin hòa tan: nhạy 90-100% đặc hiệu thấp É PDF: không đặc hiệu dương tính phản ứng viêm É D-Dimer: Không phân biệt DIC với chấn thương, sau phẫu thuật Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định DIC có: É Số lượng tiểu cầu giảm É Thời gian Prothrombin (TP) kéo dài É Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa (TCA) kéo dài É Fibrinogen giảm É D-Dimer tăng É AT III giảm É PDF tăng É Nghiệm pháp rượu dương tính Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán DIC Số lượng Sản phẩm thoái hóa tiểu cầu Fibrinogen > 100000 Không tăng (BT = 0) 50000 – 100000 < 50000 Điểm Tăng vừa Tăng cao Tính tổng điểm: É Nếu số điểm ≥ chẩn đoán có DIC É Nếu số điểm < nghi ngờ có DIC Sơ đồ chẩn đoán theo tiêu chuẩn Fibrinogen PT so với nhóm chứng > g/dL < giây < g/dL – giây > giây 4.2 Chẩn đoán phân biệt Hội chứng tán huyết Rối loạn đông máu, không giảm tiểu cầu Ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối Điều trị 5.1 Nguyên tắc: Điều trị nguyên nhân chủ yếu Kết hợp điều trị triệu chứng DIC Sơ đồ điều trị DIC APC: Kháng Protein C hoạt hóa 5.2 Điều trị thay Truyền huyết tương tươi đông lạnh: 10-15ml/kg/24 (khoảng 3-4 đơn vị/24 cho người 50Kg) Truyền tĩnh mạch nhanh 80-100 giọt phút sau rã đông Tủa lạnh yếu tố VIII (Cryo): truyền Fibrinogen < 1g/dl Tiểu cầu: truyền tiểu cầu < 20G/l / có xuất huyết nặng Cứ xét nghiệm kiểm tra TP, TCA, Fibrinogen, tiểu cầu lần 5.3 Thuốc chống đông Chống đông có tạo huyết khối hợp lý Còn bàn cãi bệnh nhân có chảy máu Chỉ định rõ ràng bệnh nhân có tắc mạch có lắng đọng Fibrin lan tỏa (nhiễm não mô cầu), xét nghiệm D- Dimer tăng, nghiêm pháp rượu dương tính DIC xảy > Thuốc: Heparin TLPTT (Fraxiparine) 50-100 UI antiXa/kg/12 TDD lần/24 Ngưng điều trị D-Dimer trở bình thường, nghiệm pháp rượu âm tính, số lượng tiểu cầu tăng trở lại Thuốc chống đông mới: É TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) tái tổ hợp É NAP (Nematode Anticoagulant Protein) 5.4 Tái lập chế chống đông Sử dụng Antithrombin III đâm đặc, có hiệu nhiễm trùng, sốc làm giảm thời gian DIC, cải thiện chức quan Kháng Protein C hoạt hóa (APC) đậm đặc: cải thiện đông máu, giảm tử vong (nhất nhiễm trùng) Thuốc chống tiêu sợi huyết Không hợp lý Chỉ định có tiêu sợi huyết thứ phát rõ ràng (Bạch cầu cấp M3, ung thư), lâm sàng có xuất huyết trầm trọng, xét nghiệm Fibrinogen tiếp tục giảm, D-Dimer tiếp tục tăng Sử dụng Transamine tiêm tĩnh mạch với liều 10 mg /kg x 2-4 lần / 24 (Tranex 250mg 1-2 ống x 2-4 lần/ 24 giờ) 5.5 Các liệu pháp hỗ trợ khác Khôi phục thể tích tuần hoàn Duy trì thăng kiềm toan Sử dụng Vitamin K Folate TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Bé (2003) Định bệnh hội chứng chảy máu Thực hành huyết học truyền máu, trang 283 Trần Văn Bình (2003) Những quan điểm đông máu nội mạch- Bài giảng sau đại học Levi M et al (2006) Disseminated Intravascular Coagulation eMedicine Specialties Lichtman M.A et al (2007) Disseminated Intravascular Coagulation: Overview Williams Hematology Seven Edition Michelson A.D et al (2007) Platelet Storage and transfusion Platelets Second Edition, page 1278 Trần Thị Ngọc Thu (2004) Rối loạn đông máu cấp cứu nội khoa – Hội chứng đông máu nội mạch lan tỏa Hồi sức cấp cứu nội khoa Bộ môn nội đại học y dược TP HCM, trang 105-113 Nguyễn Anh Trí (2006) Phác đồ chẩn đoán điều trị đông máu rải rác lòng mạch Một số chuyên đề huyết học truyền máu, tập 2, trang 143-145 HEMOPHILIE Bộ môn HH – ĐH Y Hà Nội Khái niệm bệnh Bệnh ưa chảy máu gọi bệnh Hemophilie, bệnh di truyền liên quan giới tính, di truyền gen lặn, gặp nam giới Bệnh biểu triệu chứng chảy máu thiếu hụt yếu tố tạo thành Thromboplastin, chủ yếu thiếu yếu tố chống Hemophilie A (yếu tố VIII) chiếm khoảng 85% số trường hợp thiếu yếu tố chống Hemophilie B (yếu tố IX) chiếm khoảng 15% Bệnh Rosenthal, mà trước gọi Hemophilie C thiếu hụt yếu tố XI yếu tố tham gia tạo thành Thromboplastin, gặp nam nữ, di truyền nhiễm sắc thể thường di truyền trội Nguyên nhân bệnh sinh Bệnh đột biến gen cấu trúc nằm NST X Do cặp gen tương đồng NST Y nên nam giới mang gen đột biến biểu bệnh Ở nữ dị hợp, NST X lại mang gen bình thường không biểu bệnh, có khả di truyền cho hệ sau gen đột biến É Mẹ mang gen bệnh, bố bình thường: nửa số gái, nửa số trai bình thường; nửa số gái lại mang gen bệnh (XhX), nửa số trai lại mắc bệnh (XhY) É Bố bị bệnh, mẹ bình thường: tất gái người lành mang gen bệnh (XhX), tất trai bình thường (XY) É Bố bị bệnh, mẹ mang gen bệnh: nửa số gái bị bệnh (XhXh), nửa lại người lành mang gen bệnh(XhX) Một nửa số trai bị bệnh(XhY)., nửa lại bình thường(XY) Ngoài có tỷ lệ nhỏ Hemophilie dấu hiệu di truyền phả hệ, người ta cho đột biến Lâm sàng Biểu khác bệnh nhân Triệu chứng chủ yếu chảy máu khó cầm nhiều phận thể: É Ít sảy lúc sinh mà thường xuất trẻ bắt đầu tập bò, đi, thay sữa Bệnh nặng triệu chứng xuất huyết xảy sớm É Chảy máu hemophilia chảy máu kéo dài, xảy sau chấn thương dù nhẹ, có khả tự cầm máu thường tái phát nơi định Vị trí chảy máu: É Khớp nơi thường gặp nhất: gối, háng, khuỷu, cổ tay cổ chân Tái phát nhiều lần -> biến dạng khớp, teo -> chức vận động É Tụ máu cơ: đùi, mông, đái chậu Tụ máu lớn gây chèn ép thần kinh gây đau nhiều É Tụ máu da É Máu chảy khó cầm vết thương: đứt tay, nhổ răng… É Chảy máu hốc tự nhiên: máu cam, chân răng, tụ máu sau hố mắt, vòm hong É Nội tạng: dày, bàng quang, não Cận lâm sàng 4.1 Huyết học Các xét nghiệm bị rối loạn: É Thời gian đông máu kéo dài É APTT kéo dài É PTT kéo dài É Yếu tố đông máu VIII < 30% giảm Các xét nghiệm không bị rối loạn: É Sức bền mao mạch bình thường É Số lượng chất lượng tiểu cầu bình thường É Thời gian máu chảy bình thường É Tỷ lệ prothrombin bình thường É Lượng fibrin hệ thống tiêu fibrin bình thường Phân loại thể bệnh: dựa định lượng yếu tố đông máu thiếu hụt É Nếu < 1%: nặng Lâm sàng: Thường chảy máu sớm trẻ tập đi, không điều trị tốt dễ dẫn tới biến dạng khớp É Từ – 5%: trung bình Chảy máu tự nhiên sau chấn thương É Nếu > 5%: nhẹ: thường xuất sau phẫu thuật chấn thương 4.2 Các xét nghiệm khác CT sọ TH nghi ngờ xuất huyết não X quang khớp, siêu âm phần mềm quanh khớp nghi ngờ tổn thương khớp Điều trị 5.1 Nguyên tắc Điều trị chảy máu sớm với yếu tố đông máu thay thế, tốt 2h đầu sau chảy máu Không dùng aspirin chế phẩm cho bệnh nhân hemophilia Bảo vệ tĩnh mạch BN để truyền suốt đời Chăm sóc bệnh nhân toàn diện 5.2 Điều trị cụ thể Điều trị thay Chế phẩm truyền É Truyền huyết tương tươi đông lạnh: HTTĐL huyết tương tách từ máu toàn phân lấy 6h, để lạnh(-300) HTTĐL chứa yếu tố VIII, IX với nồng đọ 0.6 0.8 UI/ml É Tủa lạnh yếu tố VIII: tủa lại sau phá đông chậm HTTĐL, tủa có yếu tố VIII (Nồng độ 2-5 UI/ml), fibrinogen, yếu tố VII É Yếu tố VIII cô đặc = 250 – 1000 đơn vị/ lọ, pha với nước cất tiêm TM É Yếu tố VIII tái tổ hợp É Yếu tố VIII sản xuất theo kỹ thuật đơn dòng Công thức truyền: VIIIT = (VIIIĐ - VIIIB) x Pv É Trong đó: VIIIT : · Số đơn vị yếu tố VIII cần truyền · VIIIĐ : Nồng độ yếu tố VIII cần đạt · Pv: thể tích huyết tương (ml) 5% trọng lượng thể É Theo tính toán truyền UI yếu tố VIII cho kg thể trọng làm tăng nồng độ VIII lên 2% VIIIĐ : Nông độ yếu tố VIII cần đạt tùy thuộc vào bệnh nhân, vị trí chảy máu, có yêu cầu phẫu thuật hay không Tình trạng bệnh nhân VIIIĐ (%) Tần số truyền Chảy máu khớp 15 - 20 Hàng ngày Chấn thương 30 - 50 12h Phẫu thuật, chấn thương nặng, chảy máu 80 - 100 12h não Đối với Hemophilia nặng, trung bình trẻ em cần điều trị dự phòng, nhằm nâng nồng độ yếu tố VIII > %, thường truyền lần/ tuần Kích thích giải phóng yếu tố VIII Desmopressin 0.3 mg/kg Các điều trị khác Điều trị có kháng yếu tố VIII chảy máu: É Liều cao yếu tố VIII É Trao đổi huyết tương, liều cao HTTĐL É Yếu tố VII hoạt hóa Co mạch vasopressin: có tác dụng cầm máu tốt với hemophilia thể nhẹ Thuốc chống tiêu sợi huyết: transamin hỗ trợ nhổ Điều trị chỗ Chảy máu cơ, khớp: bất động thời gian chảy máu, ép băng ép Chảy máu da: băng ép, bột thrombin Tụ máu da: chườm lạnh gián tiếp Tụ máu họng: khối máu tụ gây khó thở, phải mở khí quản Săn sóc bệnh nhân Đối với bệnh nhân chưa có di chứng: tạo điều kiện sống làm việc thích hợp, tránh chấn thương Đồng thời bệnh nhân cần tư vấn, theo dõi, điều trị dự phòng Đối với bệnh nhân có di chứng: biến dạng khớp, cứng khớp: cần phối hợp điều trị dự phòng tập luyện tránh teo Chăm sóc miệng Phòng tránh chảy máu tái phát cho bệnh nhân Lời khuyên di truyền Dự phòng Khi xác định bệnh nhân Hemophilie, cần phải tư vấn cho bệnh nhân gia đình họ bệnh tật, nguy chảy máu Phòng tránh nguy chảy máu chọn ngành nghề công việc phù hợp, không làm công việc nặng nhọc, dễ va chạm chấn thương: môn thể thao… Trước phẫu thuật bất khả kháng, phải tiến hành phẫu thuật sở có đủ khả điều trị, nhà ngoại khoa phải kết hợp chặt chẽ với chuyên khoa huyết học để xét nghiệm định lượng yếu tố VIII (IX, XI) truyền yếu tố đông máu trước, sau phẫu thuật để tránh nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Việc phát người mẹ người lành mang bệnh khó khăn lớn việc điều trị dự phòng bệnh Hemophilie [...]... răng… É Chảy máu ở các hốc tự nhiên: máu cam, chân răng, tụ máu sau hố mắt, vòm hong É Nội tạng: dạ dày, bàng quang, não 4 Cận lâm sàng 4.1 Huyết học Các xét nghiệm bị rối loạn: É Thời gian đông máu kéo dài É APTT kéo dài É PTT kéo dài É Yếu tố đông máu VIII < 30% là giảm Các xét nghiệm không bị rối loạn: É Sức bền mao mạch bình thường É Số lượng và chất lượng tiểu cầu bình thường É Thời gian máu chảy... Chảy máu của hemophilia là chảy máu kéo dài, xảy ra sau 1 chấn thương dù rất nhẹ, ít có khả năng tự cầm máu và thường tái phát ở 1 nơi nhất định Vị trí chảy máu: É Khớp là nơi thường gặp nhất: gối, háng, khuỷu, cổ tay cổ chân Tái phát nhiều lần -> biến dạng khớp, teo cơ -> mất chức năng vận động É Tụ máu trong cơ: đùi, mông, đái chậu Tụ máu lớn gây chèn ép thần kinh gây đau nhiều É Tụ máu dưới da É Máu. .. tắc Điều trị chảy máu sớm với các yếu tố đông máu thay thế, tốt nhất trong 2h đầu sau khi chảy máu Không dùng aspirin và các chế phẩm cho bệnh nhân hemophilia Bảo vệ tĩnh mạch của BN để truyền suốt đời Chăm sóc bệnh nhân toàn diện 5.2 Điều trị cụ thể Điều trị thay thế Chế phẩm truyền É Truyền huyết tương tươi đông lạnh: HTTĐL là huyết tương tách từ máu toàn phân mới lấy trong 6h, và để lạnh(-300) HTTĐL... kháng yếu tố VIII và đang chảy máu: É Liều cao yếu tố VIII É Trao đổi huyết tương, liều cao HTTĐL É Yếu tố VII hoạt hóa Co mạch bằng vasopressin: có tác dụng cầm máu tốt với hemophilia thể nhẹ Thuốc chống tiêu sợi huyết: transamin hỗ trợ như trong nhổ răng Điều trị tại chỗ Chảy máu cơ, khớp: bất động trong thời gian chảy máu, ép và băng ép Chảy máu ngoài da: băng ép, bột thrombin Tụ máu dưới da: chườm... gian máu chảy bình thường É Tỷ lệ prothrombin bình thường É Lượng fibrin và hệ thống tiêu fibrin bình thường Phân loại thể bệnh: dựa trên định lượng yếu tố đông máu thiếu hụt É Nếu < 1%: nặng Lâm sàng: Thường chảy máu sớm khi trẻ mới tập đi, nếu không điều trị tốt dễ dẫn tới biến dạng khớp É Từ 1 – 5%: trung bình Chảy máu tự nhiên và sau chấn thương É Nếu > 5%: nhẹ: thường xuất hiện sau phẫu thuật chấn... Tụ máu họng: nếu khối máu tụ gây khó thở, có thể phải mở khí quản Săn sóc bệnh nhân Đối với bệnh nhân chưa có di chứng: tạo điều kiện sống và làm việc thích hợp, tránh chấn thương Đồng thời bệnh nhân cần được tư vấn, theo dõi, điều trị dự phòng Đối với bệnh nhân có di chứng: biến dạng khớp, cứng khớp: cần phối hợp điều trị dự phòng và tập luyện tránh teo cơ Chăm sóc răng miệng Phòng tránh chảy máu. .. cho 1 kg thể trọng có thể làm tăng nồng độ VIII lên 2% VIIIĐ : Nông độ yếu tố VIII cần đạt tùy thuộc vào bệnh nhân, vị trí chảy máu, có yêu cầu phẫu thuật hay không Tình trạng bệnh nhân VIIIĐ (%) Tần số truyền Chảy máu cơ khớp 15 - 20 Hàng ngày Chấn thương 30 - 50 12h Phẫu thuật, chấn thương nặng, chảy máu 80 - 100 12h não Đối với Hemophilia nặng, trung bình nhất là ở trẻ em cần điều trị dự phòng, nhằm... tập luyện tránh teo cơ Chăm sóc răng miệng Phòng tránh chảy máu tái phát cho bệnh nhân Lời khuyên di truyền 6 Dự phòng Khi đã xác định bệnh nhân Hemophilie, cần phải tư vấn cho bệnh nhân và cả gia đình họ về bệnh tật, nguy cơ chảy máu Phòng tránh nguy cơ chảy máu bằng chọn ngành nghề công việc phù hợp, không làm những công việc nặng nhọc, dễ va chạm chấn thương: các môn thể thao… Trước những cuộc phẫu... phải kết hợp chặt chẽ với chuyên khoa huyết học để xét nghiệm định lượng yếu tố VIII (IX, XI) và truyền các yếu tố đông máu trước, sau phẫu thuật để tránh sự nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân Việc phát hiện những người mẹ là người lành mang bệnh là khó khăn lớn nhất trong việc điều trị dự phòng bệnh Hemophilie hiện nay ... tương tươi đông lạnh: HTTĐL là huyết tương tách từ máu toàn phân mới lấy trong 6h, và để lạnh(-300) HTTĐL chứa yếu tố VIII, IX với nồng đọ 0.6 0.8 UI/ml É Tủa lạnh yếu tố VIII: là tủa còn lại sau khi phá đông chậm HTTĐL, tủa có yếu tố VIII (Nồng độ 2-5 UI/ml), fibrinogen, yếu tố VII É Yếu tố VIII cô đặc = 250 – 1000 đơn vị/ lọ, pha với nước cất tiêm TM É Yếu tố VIII tái tổ hợp É Yếu tố VIII sản xuất theo