UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN

UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Ths.Bs Lưu Thị Minh Diệp Khoa TH – Bệnh viện Bạch Mai Đại cương Ung thư gan nguyên phát (Hepato Cellular Carcinoma- HCC) có nhiều loại khác nhau, hay gặp ung thư xuất phát từ tế bào gan hay gọi ung thư biểu mô tế bào gan (chiếm gần 90%), sau đến ung thư xuất phát từ tế bào đường mật (còn gọi ung thư đường mật), gặp ung thư xuất phát từ tế bào tổ chức đệm xung quanh khoảng cửa Bài viết đề cập đến ung thư biểu mô tế bào gan Các khối u ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô tế bào đường mật, u mạch máu, u tế bào Kuffer, sarcom tế bào Kuffer ung thư gan nguyên phát HCC Phân loại tổ chức học ung thư gan nguyên phát Type tế bào Khối u ác tính K biểu mô tế bào gan chiếm 85-90% (hepato cellular carcinoma) Thể liên bào K tế bào đường mật (cholangiocarcinome) K tế bào vẩy (squamous carcinoma) Cystadenocarcinome Hemangiosarcome Thể tổ chức đệm Fibrisarcome Liposarcome Leiomyosarcome Hepatoblastome Thể hỗn hợp Carcinomsarcome Thể u hỗn hợp Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): bệnh ác tính phổ biến giới, xếp thứ loại ung thư có thời gian sống thêm thấp 11 loại ung thư thường gặp Hàng năm ước tính có khoảng triệu người bị mắc bệnh toàn giới Sự phân bố khác tuỳ thuộc vào địa lý chủng tộc Tại châu Phi Đông Nam Á tỉ lệ mắc từ 20-150 người/năm/100.000 dân nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Bệnh hay gặp nam nhiều nữ với tỷ lệ từ 4-9 nam/ nữ Tỉ lệ mắc tăng theo tuổi, châu Phi lứa tuổi hay gặp 40 tuổi, Đông Nam Á 50 tuổi Nguy hàng đầu gây ung thư biểu mô tế bào gan (K gan) xơ gan Ở Pháp 9% K gan phát triển xơ gan nguy phát triển thành ung thư gan xơ đầu đinh hạt to (15-55%) hay gặp hạt nhỏ (3-10%) Tỉ lệ ung thư biểu mô tế bào gan gan xơ có liên quan chặt chẽ với nguyên nhân gây xơ gan: 15-25% bệnh nhân xơ gan sau viêm gan B có biến chứng K gan tỉ lệ 25 -40,5% xơ gan viêm gan C 10 – 20 % rượu Xơ gan nguyên nhân rối loạn chuyển hoá có 10% biến chứng K gan Một số độc chất làm tăng nguy gây K gan aflotoxine, thuốc cản quang thorotrest… Nguyên nhân yếu tố nguy UTG dễ xuất tổn thương gan mãn tính thường đưa đến tình trạng viêm, tái sinh tế bào gan, tái cấu trúc chất liệu gan, sợi hóa cuối xơ gan.; xơ gan yếu tố nguy quan trọng hình thành UTG nguyên nhân Như 80% BN bị UTG có xơ gan tình trạng tiền UT yếu tố dự báo quan trọng Phần lớn UTG (60-80%) xuất viêm gan mãn tính xơ gan Nhiễm virus viêm gan B, C viêm gan virus B nguyên nhân chủ yếu gây ung thư gan nước ta Ở Nhật tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi C (SVC) BN bị UTG 50-80%, Tây Ban Nha 75%, Mỹ 36% Người ta chưa rõ SVC gây UTG trực tiếp hay gây viêm gan hoại tử mãn xơ gan Nhiễm SVB SVC có vai trò cộng hưởng việc gây UTG Xơ gan UTG có mối liên hệ chưa rõ, xơ gan rượu yếu tố tiền ung thư, phẫu thiết tử thi BN tử vong xơ gan rượu có 8-10% UTG Các nguyên nhân khác: xơ gan, Aflatoxin, rượu, số bệnh chuyển hóa bệnh nhiễm sắc tố sắt mô( Hemochromatosis), bệnh Wilson¢s, bệnh thiếu hụt alpha1anti trypsin (AAT) Dùng thuốc tránh thai kéo dài, tiếp xúc với hóa chất Dioxin, thuốc trừ sâu, chất phóng xạ, sán gan Giải phẫu bệnh Đại thể: gan to, có nhân ung thư nhiều nhân nằm rải rác gan Đối với thể có nhân thường nằm gan phải nằm sâu nhu mô kích thước thường lớn Thể nhiều nhân thường nhân nhỏ, ranh giới không rõ, nằm rải rác lan toả phân thuỳ hai thuỳ gan Vi thể: Các tổ chức ung thư từ tế bào gan Các tế bào ung thư xếp dạng bè, túi loạn sản, tế bào bất thường chứa bọng mỡ sắc tố mật nhân thô nhiều nhân bắt màu kiềm tính Triệu chứng 5.1 Lâm sàng Cho đến có nhiều tiến lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân K gan thường đến viện giai đoạn muộn, điều trị hiệu quả, cần phát bệnh giai đoạn sớm, giai đoạn tiền lâm sàng chưa có triệu chứng để điều trị có hiệu 5.1.1 Giai đoạn khởi phát Rất triệu chứng điển hình, khó biết Thậm chí có nhiều trường hợp triệu chứng Mệt mỏi không rõ nguyên nhân Kém ăn, ăn đầy bụng khó tiêu Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải, không đáng kể làm bệnh nhân không để ý Gầy sút 1-2 kg không gầy sút nhiều Có thể sốt nhẹ Các triệu chứng thường rời rạc, không đầy đủ không điển hình, làm bệnh nhân thầy thuốc dễ bỏ qua Nếu khám không thấy dấu hiệu thấy gan to 3-4 cm bờ sườn, cứng không đau, thấy triệu chứng xơ gan cũ lách to, da sạm, giãn mạch da Nếu làm siêu âm gan thấy khối u gan 5.1.2 Giai đoạn toàn phát Thời kỳ toàn phát lâu chóng tùy trường hợp, 3-4 tháng đến 1-2 tuần, chuyển sang thời kỳ toàn phát với đầy đủ triệu chứng Chán ăn, mệt mỏi, gầy sút, có sốt Đau hạ sườn phải: có đau tức âm ỉ lan lên vai phải đau dội (do hoại tử chảy máu khối, tụ máu vỏ gan thrombose tĩnh mạch cửa) Gan to: điển hình gan to nhiều, cứng chắc, gồ ghề Đến nhờ áp dụng siêu âm rộng rãi tuyến sở nên thể điển hình ngày giảm Triệu chứng xơ gan: 70-80% u gan phát triển gan xơ Các triệu chứng xơ gan bao gồm hai hội chứng: É Hội chứng suy tế bào gan: sạm da, mạch, vàng da, lòng bàn tay son, xuất huyết da niêm mạc, rối loạn nội tiết É Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng dịch thấm, tuần hoàn bàng hệ, lách to, giãn tĩnh mạch thực quản, có xuất huyết vỡ giãn tĩnh mạch thực quản … Các triệu chứng ung thư di căn: É Di mạch máu, di chỗ: di tĩnh mạch cửa gây huyết khối lòng tĩnh mạch cửa Chẩn đoán xác định siêu âm, siêu âm Doppler gan Biến chứng làm tăng nguy vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch dày É Di phổi: Ho máu, tức ngực, chụp XQ có đám mờ rải rác phổi É Di xương: đau nhức ống xương, cột sống, XN có tăng can xi máu Hội chứng cận ung thư: nhiều triệu chứng cận ung thư bệnh nhân HCC Tăng hồng cầu: chiếm khoảng 3-12% Da có màu đỏ tím, củng mạc mắt có nhiều tia huyết XN công thức máu thấy số lượng hồng cầu > 5,5 T/l.Vi bệnh nhân xơ gan có tăng hồng cầu cần ý để tìm K gan Tăng calci máu: thường di xương hội chứng cận K thực Các tế bào u tiết chất giống hormon cận giáp tiết chất tiêu xương Hạ đường máu: chế nhiều bàn cãi, tăng tiêu thụ đường khối u tế bào ung thư tiết chất giống insulin Tăng Cholesterol máu: chiếm khoảng 38% Nếu bệnh nhân tượng ứ mật mà có tăng cholesterol máu dấu hiệu gợi ý để phát K gan phối hợp gan xơ 5.2 Cận lâm sàng 5.2.1 Xét nghiệm máu AFP (alpha fetoprotein): dấu ấn sinh học quan trọng để chẩn đoán HCC AFP glycoprotein tổng hợp chủ yếu gan phần nhỏ ống tiêu hóa tổng hợp chủ yếu thời kỳ bào thai Nồng độ AFP sinh cao khoảng 70.000ng/ ml giảm dần giá trị bình thường < 20ng/ml sau 9-12 tháng.Giá trị bình thường < 20ng/ml Mức tăng AFP thực có giá trị chẩn đoán > 500ng/ml.Tuy nhiên có khoảng 20-30% bệnh nhân HCC có AFP bình thường số trường hợp AFP tăng bệnh gan mạn tính, u bào thai (u buồng trứng, u tinh hoàn) Phosphatase kiềm tăng, GGT, LDH đặc biệt isoenzym LDH tăng, feritin tăng Desgama carboxyprothrombin (DCP) PIVKA- II (Protein induced by vitamin K absence or antagonist II) bổ xung có lợi cho AFP chẩn đoán HCC Các xét nghiệm đánh giá chức gan: công thức máu, đông máu bản, ure, glucose máu, creatinin, Protein, Albumin, ALT, AST, Bilirubin Các marker viêm gan: HbsAg, anti HCV 5.2.2 Thăm dò hình ảnh Siêu âm: phương pháp thăm dò hình ảnh lựa chọn dễ áp dụng, có vai trò quan trọng việc phát sớm HCC Hình ảnh siêu âm khối HCC khối giảm âm, tăng âm khối hỗn hợp âm, có dấu hiệu mắt trâu, thể khảm Một số đặc điểm khác dấu hiệu viền giảm âm quanh khối u, bóng cản tiếp tuyến hai bên, dấu hiệu tăng âm sau khối u Mật độ siêu âm khối u phụ thuộc vào cấu trúc mô học nó: mạch máu, mỡ, hoại tử, xơ vôi hóa Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm nhu mô gan xung quanh, có ranh giới rõ Những khối u to thường tăng âm hơn, thể khám thường gặp khối u cm Siêu âm Doppler: có giá trị chẩn đoán xác định mức độ tăng sinh mạch khối u Dấu hiệu Doppler tốc độ cao gặp khối HCC Hình ảnh mạch máu vào khối kèm phổ động mạch dạng đập mạch máu cho phép chẩn đoán HCC với độ nhạy 75-80% Siêu âm doppler cho phép đánh giá tình trạng TMC, nhánh tĩnh mạch gan cấu trúc mạch máu khối u Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography – CT): chụp CT xoắn ốc ba pha (spiral CT): Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô gan Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh Pha tĩnh mạch cửa: khối u không ngấm cản quang Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh Phương pháp chụp sử dụng rộng rãi chẩn đoán theo dõi điều trị Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging – MRI): khối u giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh Có thể thấy đồng tín hiệu T1 tăng tín hiệu T1 có chảy máu khối Sau tiêm đối quang từ khối u tăng tín hiệu T1 T2, thải thuốc nhanh Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa (Digital Subtration Angiography – DSA) động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ dòng chảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm tổ chức u, tăng sinh mạch máu, có hình ảnh thông động tĩnh mạch động mạch Chụp mạch có khả phát khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độ nhạy cao, bỏ sót khối u không tăng sinh mạch vô mạch Chụp nhấp nháy phóng xạ (Scintigraphy) sử dụng đồng vị phóng xạ Technetium 99, sau đưa vào thể, chất tập trung gan Tổn thương gan vùng giảm không bắt phóng xạ 5.2.3 Mô bệnh học Chẩn đoán tế bào học: sử dụng để chẩn đoán xác định HCC Chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm có độ an toàn hiệu cao Độ nhạy từ 90-95%, độ đặc hiệu 91-93% Phiến đồ nhuộm Gieemsa HE Có thể xác định mức độ biệt hóa cao, vừa, thấp để chẩn đoán độ ác tính Chẩn đoán mô bệnh học: Sinh thiết kim nhỏ súng sinh thiết hướng dẫn siêu âm, CT qua soi ổ bụng Chẩn đoán mô bệnh học giúp xác định cấu trúc phân loại thể HCC Xét nghiệm tế bào học mô bệnh học tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Tuy nhiên, tế bào học sai nên chẩn đoán HCC cần phải kết hợp nhiều triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng: dựa vào triệu chứng như: gan to với đặc điểm mô tả kết hợp với triệu chứng toàn thân có triệu chứng xơ gan Xét nghiệm: nồng độ αFP tăng >500 nl/ml, siêu âm chụp cắt lớp có khối Tế bào học: tìm thấy tế bào ác tính Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn sau: É Có chứng giải phẫu bệnh lý ung thư tế bào gan nguyên phát É Hình ảnh điển hình CT scan bụng có cản quang Cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ AFP > 400 ng/ml É Hình ảnh điển hình CT scan bụng có cản quang Cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ AFP tăng cao bình thường (nhưng chưa đến 400 ng/ml) có nhiễm virus viêm gan B C Hình ảnh điển hình (trên CT scan Cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản quang): khối u tăng quang động mạch gan thoát thuốc (wash out) tĩnh mạch cửa hay chậm, khối u giảm quang chưa tiêm cản quang tăng quang động mạch gan 6.2 Các thể lâm sàng Thể giả áp xe: sốt cao gan to, đau nhiều Thể vàng da: dễ chẩn đoán nhầm với K đường mật K tuỵ Thể gan không to: hay gặp gan xơ 6.3 Chẩn đoán phân biệt Để phân biệt cần định lượng αFP sinh thiết gan làm tế bào học giúp chẩn đoán xác định Abces gan amip Dễ nhầm lẫn abces gan thể giả ung thư ung thư gan thể giả abces lâm sàng giống nhau: Đau HSP nhiều, có vàng da, gầy sút nhiều không ăn uống được, gan to cứng Áp xe gan: thường gan to đau, có điểm đau chói, có hội chứng nhiễm trùng Chọc hút ổ giảm âm có mủ Chẩn đoán phân biệt K gan với Abces gan K gan Abces gan Thường có thay đổi da niêm mạc như: da xạm, giãn mạch, mạch, lòng bàn tay son, môi Không có tím Thường gặp xơ gan: lách to, THBH Không có Thường có RL chức gan: tăng GOT, GPT Không có, trừ ổ abces Albumin máu giảm, Prothrombin giảm to X quang: Cơ hoành đẩy cao di động bình thường, có TDMP X quang: hoành đẩy cao di động kém, có tràn dịch màng phổi AFP tăng cao > 500 ng/ ml AFP bình thường Doppler tăng sinh mạch Không tăng sinh mạch CT ngấm thuốc cản quang không Không ngấm thuốc cản quang Chọc dò làm GPB: TB ung thư GPB: tế bào viêm Ung thư gan thứ phát K gan thứ phát: thường thứ phát sau K ống tiêu hoá, K phế quản K vú… Thường xuất gan lành Không có triệu chứng viêm gan mạn Có triệu chứng quan đích Siêu âm thường có nhiều khối gan có hình ảnh “mắt trâu” trung tâm tăng âm xung quanh có viền giảm âm AFP không tăng Khối u lành tính gan U gan lành tính tăng sản nốt vùng (Focal Nodular Hyperplasia), adenome, u máu gan: Thường gan bình thường Không có triệu chứng thực thể Chụp CLVT MRI đặc điểm HCC Trong trường hợp nghi ngờ u máu gan, chụp SPECT gan với Tc99m gắn hồng cầu tự thân có giá trị chẩn đoán xác định u mạch máu gan có kích thước >1,5 cm Phân biệt khối u lành gan với ung thư gan U gan lành tính Ung thư gan Thể trạng hoàn toàn bình thường Suy sụp nhanh, ảnh hưởng thể lực ngày rõ Siêu âm: khối ranh giới rõ, đậm độ đồng nhất, Siêu âm: ranh giới không rõ, đậm độ không đồng nhất, không tăng sinh mạch( ngoại trừ u máu) tăng sinh mạch khối aFP bình thường aFP tăng cao > 500 ng/ ml CT: khối tỷ trọng đồng nhất, ranh giới rõ, bắt thuốc từ ngoại vi vào trung tâm Nếu u máu thải thuốc cản quang chậm, thuốc lưu ĐM TM Sinh thiết: có sản lành tính Khối tỷ trọng không đồng nhất, ranh giới không rõ, bắt thuốc cản quang không theo quy luật Có thể có hình ảnh xâm lấn di tạng xung quanh Tổ chức ung thư với TB nhân lớn, nhân quái, nhân chia, phá vỡ tổ chức học bình thường Abces gan đường mật Abces gan đường mật biểu hội chứng NT rõ, sốt cao, vàng da Có TS sỏi mật, GCOM Gan to không cứng K gan Siêu âm thường có nhiều ổ abces Chọc hút: mủ màu sữa, có ánh vàng lẫn mật, đặc biệt mùi thối Nuôi cấy có VK mọc, thường VK G(-), yếm khí GPB: TB viêm Điều trị KS, tiến triển tốt Ung thư đường mật Lâm sàng có vàng da tăng dần, gầy sút nhiều Bilirubin máu cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp Siêu âm: khối tăng âm nằm đường mật, đường mật khối giãn Siêu âm nội soi CT scanner: khối u nằm lòng đường mật ERCP: khối choán chỗ nằm lòng đường mật Các bệnh lý khác Nang gan É Gan to, cứng lổn nhổn không ảnh hưởng đến thể trạng É Là bệnh bẩm sinh, thường phối hợp với bệnh thận đa nang É Siêu âm, CT thấy nhiều nang, bờ rõ, bên dịch đồng nhất, không ngấm thuốc cản quang Xơ gan nodule to É Có thể sờ thấy gan vùng thượng vị –3 cm É SA nhầm lẫn với u gan Doppler tăng sinh mạch É AFP bình thường É Chọc hút TB sinh thiết vị trí tổ chức xơ, ung thư 6.4 Xác định u gan gan xơ hay gan lành Khoảng 70% ung thư gan phát triển gan xơ Chức gan, vị trí, kích thước khối u yếu tố để lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng, cần xác định mức độ xơ gan bệnh nhân HCC Chẩn đoán gan xơ: É Lâm sàng: gan cứng chắc, bờ sắc Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa hội chứng suy tế bào gan (xem “ Xơ gan”) É Xét nghiệm: albumin máu giảm, bilirubin máu tăng Tiểu cầu giảm Tỉ lệ prothrombin giảm É Siêu âm bụng: hình thái gan thay đổi, tăng áp lực tĩnh mạch cửa É Nội soi tiêu hóa trên: giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị, mosaique thân vị Chẩn đoán giai đoạn xơ gan: sử dụng bảng điểm Child- Pugh Điều trị Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có nhiều phương pháp, phối hợp phương pháp điều trị nhằm tăng hiệu diệt tế bào ung thư gan kéo dài thời gian sống thêm.Việc chọn lựa phối hợp phương pháp tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, tình trạng gan xơ, kích thước mạch khối u gan Hiệu điều trị phụ thuộc kích thước khối u chức gan 7.1 Các phương pháp điều trị 7.1.1 Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật cắt gan: cắt nhân ung thư, cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy, thùy gan Chỉ định: É Khối u nhỏ < 5cm, phẫu thuật ưu tiên cho khối u ≤ 3cm gan lành đặc biệt gan trái É Chức gan tốt: gan lành xơ gan giai đoạn Child-pugh A É Chưa có di Phẫu thuật thắt động mạch gan: định cho trường hợp chảy máu vỡ nhân ung thư Trong ung thư gan nhiều khối kết hạn chế Phẫu thuật ghép gan: HCC gan mạn tính 7.1.2 Tiêm cồn tuyệt đối (PEI), acid acetic qua da: Chỉ đinh: khối u nhỏ < 5cm, đặc biệt khối < cm bệnh nhân phẫu thuật Tiến hành tiêm cồn tuyệt đối vào khối khối u hướng dẫn siêu âm Lượng cồn số lần tiêm tuỳ thuộc vào kích thước khối u Phương pháp tiến hành nhiều lần tiến hành tuần lần Có thể phối hợp với phương pháp tắc động mạch gan 7.1.3 Đốt nhiệt khối u gan sóng cao tần (Radio Frequency Thermal Ablation -RFA) Phá hủy khối u nhiệt tần số Radio sử dụng phổ biến dần thay phương pháp tiêm cồn Kích thước vùng hoại tử lớn tỉ lệ tái phát thấp tiêm cồn Chỉ đinh: HCC khối u < cm u < cm tăng sinh mạch HCC nhiều khối số khối < kích thước khối < cm Chống định: HCC có di TMC di xa, chức gan (Child C) RFA tiến hành qua phẫu thuật bụng nội soi ổ bụng, qua da hướng dẫn siêu âm phổ biến Có thể phối hợp RFA với TOCE, PEI, phẫu thuật 7.1.4 Tắc mạch hóa dầu chọn lọc động mạch gan (TOCE- Transarterial Oily Chemo Embolization) Khi gây tắc động mạch gan làm nguồn nuôi dưỡng khối u dẫn đến khối u hoại tử chậm phát triển, hóa chất chống ung thư trộn với lipiodol thành nhũ dịch bơm vào nhánh động mạch nuôi khối u, sau động mạch gây tắc spongel Có thể phối hợp với phương pháp khác sau nút mạch tiêm cồn, đốt sóng cao tần nhằm tiêu diệt phần tế bào ung thư lại Chỉ định: HCC khối u gan lành gan xơ Khối u tăng sinh mạch Chống định: HCC có di TMC di xa, ung thư gan nhiều khối lan tỏa, chức gan (Child C) Phương pháp tiến hành nhiều lần 7.1.5 Điều trị hóa chất qua đường toàn thân Hiệu áp dụng Thuốc chống ung thư: Doxorubicin, 5-Fluouracil, Cisplatin, Mitomicin 7.1.6 Liệu pháp phân tử đích Thuốc nghiên cứu lâm sàng giai đoạn III Sorafenib ức chế phát triển tế bào ức chế tăng sinh mạch máu khối u, thúc đẩy trình chết tế bào theo chương trình Chỉ định: điều trợ hỗ trợ phối hợp biện pháp điều trị Liều lượng : sorafenib 200mg- 400mg hai lần ngày 7.2 Điều trị triệu chứng Giảm đau: điều trị giảm đau theo thang giảm đau bậc WHO É Bậc 1: đau nhẹ Dùng thuốc giảm đau không opioid Paracetamol liều khởi đầu 500 mg, 6h/lần Không dùng bệnh nhân có suy gan Các thuốc NSAID diclofenac 25-75mg 8-12h/lần, tối đa 200mg/ ngày Ibuprofen400-800mg 6-8 h/lần tối đa 2400mg/ ngày Thận trọng bệnh nhân có suy thận, rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu É Bậc 2: đau trung bình Các Opioid yếu: Codein 30-60mg 3-4 h/ lần, tối đa 360mg/ ngày Có thể dùng thuốc giảm đau có phối hợp codein Efferalgan codein Dextropropoxyphen 65mg 4g/lần É Bậc 3: đau nặng Dùng Opioid mạnh Morphine Liều bắt đầu mg uống, sau 30 phút đánh giá lại tăng đến 10mg dùng 4h/lần Morphin tiêm da tĩnh mạch: liều khởi đầu 2-5 mg, 3-4 h/ lần Miếng dán da: Fentanyl có tác dụng kéo dài 48-72 h Các phương pháp điều trị giảm đau khác giảm đau từ trường vi sóng số sở nghiên cứu thực viện K, viện Quân y 108 Dinh dưỡng: bệnh nhân không ăn phải truyền dịch thay Điều trị cổ trướng có: É Cổ trướng dịch thấm: lợi tiểu, chọc tháo dịch, truyền albumin É Cổ trướng máu: chọc tháo bớt cổ trướng căng Điều trị triệu chứng suy gan có Dự phòng HCC bệnh phổ biến Việt nam tỷ lệ viêm gan B mạn tính, xơ gan viêm gan B cao, bước dự phòng HCC bao gồm: Tiêm phòng, tránh lây nhiễm HBV HCV, tránh tác nhân phối hợp rượu, thực phẩm bị mốc có aflatoxin B1 Các biện pháp an toàn truyền máu… Điều trị viêm gan virus B C từ thể cấp không trở thành mạn tính, từ viêm gan mạn không thành xơ gan Siêu âm ổ bụng định lượng AFP định kỳ bệnh nhân có tổn thương gan mạn tính xơ gan đóng vai trò quan trọng chẩn đoán sớm, hiệu điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Khánh Trạch (2003) Ung thư gan nguyên phát Bài giảng bệnh học nội khoa Adrian M Di Bisceglie (1999) Malignant Neoplasms of the Liver Diseases of the Liver.(2).1281 - 1317 Kuntz E (2002) Malignant liver tumours Hepatology 37.701-721 John R Craig (2003) Tumors of the Liver Hepatology- A text book of Liver Disease.1355-1369 Feldman (2006) Hepatic tumor Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease (8).2007-2024 [...]... phải ung thư 6.4 Xác định u gan trên gan xơ hay gan lành Khoảng 70% ung thư gan phát triển trên gan xơ Chức năng gan, vị trí, kích thư c khối u là những yếu tố chính để lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng, vì vậy cần xác định mức độ xơ gan ở bệnh nhân HCC Chẩn đoán gan xơ: É Lâm sàng: gan cứng chắc, bờ dưới sắc Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan (xem bài “ Xơ gan )... trạng gan xơ, kích thư c và mạch của khối u gan Hiệu quả điều trị cũng phụ thuộc kích thư c khối u và chức năng gan 7.1 Các phương pháp điều trị 7.1.1 Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật cắt gan: cắt nhân ung thư, cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy, một thùy gan Chỉ định: É Khối u nhỏ < 5cm, phẫu thuật ưu tiên cho khối u ≤ 3cm trên gan lành đặc biệt ở gan trái É Chức năng gan còn tốt: trên gan lành hoặc xơ gan. .. prothrombin giảm É Siêu âm bụng: hình thái gan thay đổi, tăng áp lực tĩnh mạch cửa É Nội soi tiêu hóa trên: giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị, mosaique thân vị Chẩn đoán giai đoạn xơ gan: sử dụng bảng điểm Child- Pugh 7 Điều trị Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có nhiều phương pháp, có thể phối hợp các phương pháp điều trị nhằm tăng hiệu quả diệt tế bào ung thư gan và kéo dài thời gian sống thêm.Việc...U gan lành tính như các tăng sản nốt vùng (Focal Nodular Hyperplasia), adenome, u máu trong gan: Thư ng trên nền gan bình thư ng Không có các triệu chứng cơ năng và thực thể Chụp CLVT và MRI không có đặc điểm của HCC Trong trường hợp nghi ngờ u máu trong gan, chụp SPECT gan với Tc99m gắn hồng cầu tự thân có giá trị chẩn đoán xác định u mạch máu gan có kích thư c >1,5 cm Phân biệt khối u lành ở gan. .. chống ung thư trộn đều với lipiodol thành nhũ dịch và được bơm vào nhánh động mạch nuôi khối u, sau đó động mạch này sẽ được gây tắc bằng spongel Có thể phối hợp với các phương pháp khác sau khi nút mạch như tiêm cồn, đốt sóng cao tần nhằm tiêu diệt phần tế bào ung thư còn lại Chỉ định: HCC 1 khối u trên gan lành hoặc gan xơ Khối u tăng sinh mạch Chống chỉ định: HCC có di căn TMC hoặc di căn xa, ung thư. .. gan có kích thư c >1,5 cm Phân biệt khối u lành ở gan với ung thư gan U gan lành tính Ung thư gan Thể trạng hoàn toàn bình thư ng Suy sụp nhanh, ảnh hưởng thể lực ngày càng rõ Siêu âm: khối ranh giới rõ, đậm độ đồng nhất, Siêu âm: ranh giới không rõ, đậm độ không đồng nhất, không tăng sinh mạch( ngoại trừ u máu) tăng sinh mạch trong khối aFP bình thư ng aFP tăng cao > 500 ng/ ml CT: khối tỷ trọng đồng... ngoại vi vào trung tâm Nếu u máu thì thải thuốc cản quang chậm, thuốc lưu cả thì ĐM và TM Sinh thiết: có quả sản lành tính Khối tỷ trọng không đồng nhất, ranh giới không rõ, bắt thuốc cản quang không theo quy luật Có thể có hình ảnh xâm lấn di căn các tạng xung quanh Tổ chức ung thư với TB nhân lớn, nhân quái, nhân chia, phá vỡ tổ chức học bình thư ng Abces gan đường mật Abces gan đường mật biểu hiện là... gan trái É Chức năng gan còn tốt: trên gan lành hoặc xơ gan ở giai đoạn Child-pugh A É Chưa có di căn Phẫu thuật thắt động mạch gan: chỉ định cho những trường hợp chảy máu do vỡ nhân ung thư Trong ung thư gan nhiều khối thì kết quả rất hạn chế Phẫu thuật ghép gan: HCC trên nền gan mạn tính 7.1.2 Tiêm cồn tuyệt đối (PEI), acid acetic qua da: Chỉ đinh: khối u nhỏ < 5cm, đặc biệt khối < 3 cm ở bệnh nhân... lý khác Nang gan É Gan rất to, cứng lổn nhổn nhưng không ảnh hưởng đến thể trạng É Là bệnh bẩm sinh, thư ng phối hợp với bệnh thận đa nang É Siêu âm, CT có thể thấy nhiều nang, bờ rõ, bên trong là dịch đồng nhất, không ngấm thuốc cản quang Xơ gan nodule to É Có thể sờ thấy gan ở vùng thư ng vị nhưng chỉ 2 –3 cm É SA có thể nhầm lẫn với u gan Doppler không có tăng sinh mạch É AFP bình thư ng É Chọc... suy gan nếu có 8 Dự phòng HCC là bệnh khá phổ biến tại Việt nam do tỷ lệ viêm gan B mạn tính, xơ gan do viêm gan B rất cao, các bước dự phòng HCC bao gồm: Tiêm phòng, tránh lây nhiễm HBV và HCV, tránh các tác nhân phối hợp như rượu, các thực phẩm bị mốc có aflatoxin B1 Các biện pháp an toàn truyền máu… Điều trị viêm gan virus B và C từ thể cấp không trở thành mạn tính, từ viêm gan mạn không thành xơ gan