Chẩn đoán và xử trí rết cắn

Rết là loài động vật thân đốt, phân ngành nhiều chân, mỗi đốt có một đôi chân. Số lượng chân của mỗi loài rết từ dưới 20 cho đến trên 300 chân. Số cặp chân luôn là số lẻ, có từ 15 đến 17, là động vật ăn thịt. Cặp kìm ở trước miệng (được hình thành từ một cặp phần phụ miệng) tiết nọc độc vào kẻ thù. Hiện nay có 8.000 loài rết trên thế giới, nhưng chỉ có 3.000 loài đã được mô tả. Thành phần của nọc độc của rết thay đổi theo từng loài bao gồm các protein, một số enzyme như protease, hyaluronidase, phospholipase A2, một số chất không phải protein như serotonin, histamine, lipid, polysaccharide, polypeptide, 5 hydroxytryptamine. Độc tố gây độc với tim có tác dụng ức chế cơ tim là độc tố S (là acidic, một protein không bị phân hủy bởi nhiệt), cơ chế tác dụng chưa rõ. Một số chất có tác dụng chống đông và đông máu. Một số chất gây co cơ trơn do có tác động lên hệ muscarinic. Người ta cho rằng trong nọc độc của rết cũng có một phức hợp độc tố – Lipid có tác dụng tương tự như độc tố của bọ cạp tạo thuận lợi cho việc hấp thu độc tố và làm cho nó ngấm vào tế bào dễ dàng. Ngoài ra còn có độc tố gây đau, sưng nề, độc với cơ, tan máu, độc tố gây hủy casein, gelatin và fibrinogen (casenolytic, gelatinolytic và fibrinogenolytic).

Chẩn đoán xử trí rết cắn I ĐẠI CƯƠNG Rết loài động vật thân đốt, phân ngành nhiều chân, đốt có đôi chân Số lượng chân loài rết từ 20 300 chân Số cặp chân số lẻ, có từ 15 đến 17, động vật ăn thịt Cặp kìm trước miệng (được hình thành từ cặp phần phụ miệng) tiết nọc độc vào kẻ thù Hiện có 8.000 loài rết giới, có 3.000 loài mô tả Thành phần nọc độc rết thay đổi theo loài bao gồm protein, số enzyme protease, hyaluronidase, phospholipase A2, số chất protein serotonin, histamine, lipid, polysaccharide, polypeptide, 5- hydroxytryptamine Độc tố gây độc với tim có tác dụng ức chế tim độc tố S (là acidic, protein không bị phân hủy nhiệt), chế tác dụng chưa rõ Một số chất có tác dụng chống đông đông máu Một số chất gây co trơn có tác động lên hệ muscarinic Người ta cho nọc độc rết có phức hợp độc tố – Lipid có tác dụng tương tự độc tố bọ cạp tạo thuận lợi cho việc hấp thu độc tố làm cho ngấm vào tế bào dễ dàng Ngoài có độc tố gây đau, sưng nề, độc với cơ, tan máu, độc tố gây hủy casein, gelatin fibrinogen (casenolytic, gelatinolytic fibrinogenolytic) Phân loại: Có loài: – Geophilomorpha (loài rết đất): thường nhỏ không độc – Scolopendromorpha (loài rết nhiệt đới rết khổng lồ) – Scutigeromorpha (rết nhà): mảnh mai – Lithobiomorpha (rết đá rết vườn) Phân loại nhóm Scolopendromorpha Phân loài Scolopendra subspinipes subspinipes Tên thông thường Rết nhiệt đới chân da cam rết rừng châu Á Scolopendra subspinipes dehaani Rết đỏ Malaysia Scolopendra subspinipes mutilans Rết đầu đỏ Trung Quốc Tác giả phân loại Mô tả Leach, 1815 Thân màu nâu nâu đỏ, chân đầu màu da cam; phân bố châu Á, châu Phi Hawaii Brandt, 1840 Thân màu nâu đỏ, chân đầu màu đỏ; phân bố Đông Nam Á Koch, 1878 Thân màu đen, chân màu vàng đầu màu đỏ; phân bố Trung Quốc Nhật Bản Scolopendra subspinipes japonica Rết Nhật Bản Koch, 1878 Thân màu nâu, chân có sọc xanh-trắng; tìm thấy Nhật Bản Mặt loài Scolopendra cingulata, cho thấy phần chân hàm phát triển thành kìm chứa nọc độc A Scolopendra subspinipes multifans ; B Scolopendra subspinipes japonica ; C Centipedes Mỹ ; D Scolopendra sp II TRIỆU CHỨNG Tất loài rết có nọc độc, mức độ ngộ độc phụ thuộc vào kích thước chúng, số lần đốt (một lần hay nhiều lần) -Triệu chứng chỗ: có vết răng, từ nhẹ đến nặng + Đau dội, sưng nóng đỏ, bọng nước, gây hoại tử nông vết cắn kéo dài vài tuần + Gây yếu chỗ + Ngứa + Dị cảm + Phù + Nổi hạch + Có thể gây chảy máu thoáng qua – Triệu chứng toàn thân: + Thần kinh: Lo lắng, đau đầu, chóng mặt + Tiêu hóa: buồn nôn, nôn + Tim mạch: hồi hộp, mạch không đều, hạ HA, thay đổi điện tâm đồ +Thận: tiêu vân, suy thận cấp + Các triệu chứng nặng sau bị rết cắn: Hội chứng Well: Nhồi máu tim, tiêu vân, suy thận + Miễn dịch: phán ứng mẫn type biểu hiện: Sốt, mệt mỏi, đau nhức toàn thân Thở nhanh, ho, đau họng Viêm hệ bạch huyết, hạch to Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, Thời gian xuất triệu chứng Ngay sau bị cắn sưng đau sau giảm dần sưng kéo dài 1-2 ngày Hầu hết triệu chứng chỗ tự giảm dần vòng 1-2 ngày Triệu chứng toàn thân có kéo dài 4-5 Phân loại mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Đau chỗ Nôn Mạch không Ngứa Buồn nôn Tụt HA Phù Chóng mặt Viêm hệ thống bạch huyết Sưng đỏ Đau đầu Hạch to Tiêu vân, suy thận III XỬ TRÍ Phần lớn rết cắn không cần vào viện, nhiên triệu chứng sung, đau chỗ có thêm triệu chứng khác cho bệnh nhân nhập viện Điều trị chủ yếu giảm đau, rửa vết thương, tiêm phòng uốn ván, chăm sóc vết nhiễm trùng hoại tử da chỗ Không có huyết kháng nọc Khi bị rết cắn vết cần ngâm nước ấm, cho uống kháng histamin giảm đau đủ Khi bị nhiều vết cắn: cần thận trọng, đau nhiều sau cắn có triệu chứng bất thường Hồi sức: Đảm bảo chức tim mạch, hô hấp Đặt nội khí quản (NKQ) cần Giảm đau: – Ngâm vùng bị cắn vào nước nóng, trường hợp không ngâm ví dụ bị cắn ngực, bụng chườm nóng (độc tố bị nhiệt phân hủy) Chú ý không làm bỏng, nhiệt độ tối đa không 4050oC Một số người khuyến cáo ngâm hai chân để tránh gây bỏng ngâm nước nóng lâu Thời gian ngâm từ 15-20 phút, trình ngâm mà không giảm đau nên ngừng ngâm, giảm đau tiếp tục ngâm Sau bỏ chân bị cắn khỏi nước nóng xuất đau trở lại lại tiếp tục ngâm nước nóng tới sau cắn Một số nọc độc rết bị bất hoạt hoàn toàn, nhiên tính ổn định nọc rết với nhiệt độ nước ngâm chưa nghiên cứu – Dùng paracetamol ngâm nước ấm phần lớn đủ kiểm soát phần lớn trường hợp bị rết cắn Nếu đau nặng cho dùng nhóm giảm đau opioid phong bế lidocain – Điều trị chống lo âu: với bệnh nhân bị hoảng loạn (acute panic attack) không đáp ứng với biện pháp ngâm nước nóng, cần tiêm diazepam tiêm bắp 5-10 mg Một số trường hợp không đáp ứng với diazepam phải dùng đến nhóm thuốc chống loạn thần (antipsychotic) Ngứa vết cắn: bôi thuốc kháng histamin, mỡ corticoide dùng thuốc kháng histamin uống Biện pháp loại bỏ chất độc: – Da: sau bị cắn nên rửa nước với xà phòng nước sát trùng – Nếu ăn phải rết uống than hoạt không tác dụng Nên nhịn ăn để nội soi – Triệu chứng toàn thân: theo dõi điều trị hỗ trợ – Tim mạch: + Bất bệnh nhân có triệu chứng cần theo dõi khả bị nhồi máu tim co thắt mạch vành, giảm huyết áp (HA) nhiễm độc tim nọc độc + Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, chức thận, ghi điện tâm đồ – Kháng sinh dự phòng: không cần thiết Nếu có nhiễm trùng dùng kháng sinh – Các biện pháp tăng đào thải: không khuyến cáo Tiêm phòng uốn ván IV TIÊN LƯỢNG Phần lớn rết cắn lành tính, thường tự khỏi để lại di chứng, chí trường hợp nặng bệnh nhân hồi phục ngày Phản ứng muộn type III thường nhẹ không cần điều trị Nhiễm trùng thứ phát gặp kéo dài nhiều tháng – Một bé tháng sau nuốt phải rết xuất triệu chứng tái nhợt, ngủ gà nôn Các triệu chứng lui dần sau 48 – Ở Úc báo cáo trường hợp nuốt rết triệu chứng Một nghiên cứu 45 bệnh nhân bị rết cắn thấy triệu chứng thường gặp đau trung bình, triệu chứng toàn thân – Một bệnh nhân tuổi Philippines bị tử vong 29 sau bị loài rết Scolopendra subspinipes cắn vào đầu – Một bệnh nhân nữ 21 tuổi người Thái Lan bị tử vong rết Scolopendra spp cắn trụy tim mạch suy hô hấp Ở lần trước cô ta bị rết cắn lần thứ cách lần cuối tháng bị phản ứng chỗ Biểu nặng đồng thời với biểu dị ứng type IV Tài liệu tham khảo Breno rate, Marcelo P, Bemquerer et al (2007), “ Venomic analyses of Scolopendra viridicornis nigra and Scolopendra angulata (centipede, Scolopendromorpha): shedding light on venoms from neglected group, Toxicon 49 (2007) 810-826 Marilia B, Malta,Marcela S et al (2008), “Toxic activities of Brazilian centipede venoms”, Toxicon 52 (2008) 255-263 PGS TS Bế Hồng Thu Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai