Chẩn đoán và xử trí rết cắn

Rết là loài động vật thân đốt, phân ngành nhiều chân, mỗi đốt có một đôi chân. Số lượng chân của mỗi loài rết từ dưới 20 cho đến trên 300 chân. Số cặp chân luôn là số lẻ, có từ 15 đến 17, là động vật ăn thịt. Cặp kìm ở trước miệng (được hình thành từ một cặp phần phụ miệng) tiết nọc độc vào kẻ thù. Hiện nay có 8.000 loài rết trên thế giới, nhưng chỉ có 3.000 loài đã được mô tả. Thành phần của nọc độc của rết thay đổi theo từng loài bao gồm các protein, một số enzyme như protease, hyaluronidase, phospholipase A2, một số chất không phải protein như serotonin, histamine, lipid, polysaccharide, polypeptide, 5 hydroxytryptamine. Độc tố gây độc với tim có tác dụng ức chế cơ tim là độc tố S (là acidic, một protein không bị phân hủy bởi nhiệt), cơ chế tác dụng chưa rõ. Một số chất có tác dụng chống đông và đông máu. Một số chất gây co cơ trơn do có tác động lên hệ muscarinic. Người ta cho rằng trong nọc độc của rết cũng có một phức hợp độc tố – Lipid có tác dụng tương tự như độc tố của bọ cạp tạo thuận lợi cho việc hấp thu độc tố và làm cho nó ngấm vào tế bào dễ dàng. Ngoài ra còn có độc tố gây đau, sưng nề, độc với cơ, tan máu, độc tố gây hủy casein, gelatin và fibrinogen (casenolytic, gelatinolytic và fibrinogenolytic).

Chẩn đoán và xử trí rết cắn

I ĐẠI CƯƠNG

Rết là loài động vật thân đốt, phân ngành nhiều chân, mỗi đốt có một đôi chân Số lượng chân của

mỗi loài rết từ dưới 20 cho đến trên 300 chân Số cặp chân luôn là số lẻ, có từ 15 đến 17, là động vật

ăn thịt Cặp kìm ở trước miệng (được hình thành từ một cặp phần phụ miệng) tiết nọc độc vào kẻ

thù Hiện nay có 8.000 loài rết trên thế giới, nhưng chỉ có 3.000 loài đã được mô tả

Thành phần của nọc độc của rết thay đổi theo từng loài bao gồm các protein, một số enzyme như

protease, hyaluronidase, phospholipase A2, một số chất không phải protein như serotonin,

histamine, lipid, polysaccharide, polypeptide, 5- hydroxytryptamine Độc tố gây độc với tim có tác

dụng ức chế cơ tim là độc tố S (là acidic, một protein không bị phân hủy bởi nhiệt), cơ chế tác dụng

chưa rõ Một số chất có tác dụng chống đông và đông máu Một số chất gây co cơ trơn do có tác

động lên hệ muscarinic Người ta cho rằng trong nọc độc của rết cũng có một phức hợp độc tố –

Lipid có tác dụng tương tự như độc tố của bọ cạp tạo thuận lợi cho việc hấp thu độc tố và làm cho nó ngấm vào tế bào dễ dàng Ngoài ra còn có độc tố gây đau, sưng nề, độc với cơ, tan máu, độc tố gây

hủy casein, gelatin và fibrinogen (casenolytic, gelatinolytic và fibrinogenolytic)

Phân loại: Có 4 loài:

– Geophilomorpha (loài rết đất): thường nhỏ và không độc

– Scolopendromorpha (loài rết nhiệt đới hoặc rết khổng lồ)

– Scutigeromorpha (rết nhà): mảnh mai

– Lithobiomorpha (rết đá hoặc rết vườn)

Phân loại của nhóm Scolopendromorpha

Scolopendra

subspinipes

subspinipes

Rết nhiệt đới chân da cam hoặc rết rừng

Thân màu nâu hoặc nâu đỏ, chân và đầu màu da cam; phân bố

ở châu Á, châu Phi và Hawaii

Scolopendra

subspinipes dehaani Rết đỏ Malaysia Brandt, 1840

Thân màu nâu đỏ, chân và đầu màu đỏ; phân bố ở Đông Nam Á

Scolopendra

subspinipes mutilans

Rết đầu đỏ Trung Quốc

1 Koch, 1878 Thân màu đen, chân

màu vàng và đầu màu đỏ; phân bố ở Trung

Quốc và Nhật Bản

Scolopendra

subspinipes japonica Rết Nhật Bản 1 Koch, 1878

Thân màu nâu, chân

có các sọc xanh-trắng; mới chỉ tìm thấy ở Nhật Bản

Mặt dưới của loài Scolopendra cingulata, cho thấy phần chân hàm phát triển thành kìm chứa nọc

độc.

A Scolopendra subspinipes multifans ; B Scolopendra subspinipes japonica ; C Centipedes ở Mỹ ; D Scolopendra sp.

II TRIỆU CHỨNG

Tất cả các loài rết đều có nọc độc, mức độ ngộ độc phụ thuộc vào kích thước của chúng, số lần đốt (một lần hay nhiều lần)

-Triệu chứng tại chỗ: có 2 vết răng, từ nhẹ đến nặng như

+ Đau dữ dội, sưng nóng đỏ, bọng nước, có thể gây hoại tử nông tại vết cắn kéo dài vài tuần

+ Gây yếu cơ tại chỗ

+ Ngứa

+ Dị cảm

+ Phù

+ Nổi hạch

+ Có thể gây chảy máu nhưng thoáng qua.

– Triệu chứng toàn thân:

+ Thần kinh: Lo lắng, đau đầu, chóng mặt

+ Tiêu hóa: buồn nôn, nôn

+ Tim mạch: hồi hộp, mạch không đều, hạ HA, có thể thay đổi điện tâm đồ

+Thận: tiêu cơ vân, suy thận cấp

+ Các triệu chứng nặng sau khi bị rết cắn: Hội chứng Well: Nhồi máu cơ tim, tiêu cơ vân, suy thận + Miễn dịch: phán ứng quá mẫn type 3 biểu hiện:

Sốt, mệt mỏi, đau nhức toàn thân

Thở nhanh, ho, đau họng

Viêm hệ bạch huyết, hạch to

Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy,

Thời gian xuất hiện triệu chứng

Ngay sau khi bị cắn sưng đau sau đó giảm dần nhưng sưng có thể kéo dài 1-2 ngày Hầu hết các triệu chứng tại chỗ tự giảm dần trong vòng 1-2 ngày Triệu chứng toàn thân nếu có kéo dài 4-5 giờ

Phân loại mức độ

Tiêu cơ vân, suy thận

III XỬ TRÍ

Phần lớn rết cắn đều không cần vào viện, tuy nhiên nếu ngoài triệu chứng sung, đau tại chỗ còn có thêm các triệu chứng khác thì cho bệnh nhân nhập viện

Điều trị chủ yếu là giảm đau, rửa sạch vết thương, tiêm phòng uốn ván, chăm sóc vết nhiễm trùng hoặc hoại tử da tại chỗ

Không có huyết thanh kháng nọc

Khi bị rết cắn một vết chỉ cần ngâm trong nước ấm, cho uống kháng histamin và giảm đau là đủ Khi bị nhiều vết cắn: cần thận trọng, đau nhiều sau cắn và có những triệu chứng bất thường

1 Hồi sức: Đảm bảo chức năng tim mạch, hô hấp Đặt nội khí quản (NKQ) khi cần

2 Giảm đau:

– Ngâm vùng bị cắn vào nước nóng, trường hợp không ngâm được ví dụ bị cắn ở ngực, bụng thì chườm nóng (độc tố sẽ bị nhiệt phân hủy) Chú ý không làm bỏng, nhiệt độ tối đa không quá

40-50oC Một số người khuyến cáo ngâm cả hai chân để tránh gây ra bỏng do ngâm nước nóng quá lâu Thời gian ngâm từ 15-20 phút, nếu trong quá trình ngâm mà không giảm đau thì nên ngừng ngâm, nếu giảm đau thì tiếp tục ngâm Sau khi bỏ chân bị cắn ra khỏi nước nóng thì xuất hiện đau trở lại thì lại tiếp tục ngâm nước nóng có thể tới 2 giờ sau cắn Một số nọc độc của rết có thể bị bất hoạt hoàn toàn, tuy nhiên tính ổn định của nọc rết với nhiệt độ của nước ngâm cũng chưa được nghiên cứu – Dùng paracetamol và ngâm nước ấm phần lớn là đã đủ kiểm soát trong phần lớn các trường hợp bị rết cắn Nếu đau nặng có thể cho dùng nhóm giảm đau opioid hoặc phong bế bằng lidocain

– Điều trị chống lo âu: với những bệnh nhân bị hoảng loạn (acute panic attack) sẽ không đáp ứng với các biện pháp ngâm nước nóng, cần tiêm diazepam tiêm bắp 5-10 mg Một số trường hợp không đáp ứng với diazepam đôi khi phải dùng đến nhóm thuốc chống loạn thần (antipsychotic)

3 Ngứa tại vết cắn: bôi thuốc kháng histamin, mỡ corticoide hoặc dùng thuốc kháng histamin uống

4 Biện pháp loại bỏ chất độc:

– Da: sau khi bị cắn nên rửa bằng nước sạch với xà phòng hoặc nước sát trùng

– Nếu ăn phải con rết thì uống than hoạt không tác dụng Nên nhịn ăn để có thể nội soi

– Triệu chứng toàn thân: theo dõi và điều trị hỗ trợ

– Tim mạch:

+ Bất cứ bệnh nhân có triệu chứng cần được theo dõi về khả năng bị nhồi máu cơ tim do co thắt mạch vành, giảm huyết áp (HA) và nhiễm độc cơ tim do nọc độc

+ Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, chức năng thận, ghi điện tâm đồ

– Kháng sinh dự phòng: không cần thiết Nếu có nhiễm trùng thì mới dùng kháng sinh

– Các biện pháp tăng đào thải: không được khuyến cáo

5 Tiêm phòng uốn ván

IV TIÊN LƯỢNG

Phần lớn rết cắn là lành tính, thường tự khỏi và hiếm khi để lại di chứng, thậm chí trong những trường hợp nặng bệnh nhân cũng hồi phục trong 2 ngày Phản ứng muộn của type III thường là nhẹ

và không cần điều trị Nhiễm trùng thứ phát có thể gặp và có thể kéo dài nhiều tháng

– Một bé 6 tháng sau khi nuốt phải một con rết đã xuất hiện triệu chứng tái nhợt, ngủ gà và nôn Các triệu chứng lui dần sau 48 giờ

– Ở Úc báo cáo 3 trường hợp nuốt rết nhưng không có triệu chứng gì Một nghiên cứu 45 bệnh nhân

bị rết cắn thấy triệu chứng thường gặp là đau trung bình, không có triệu chứng toàn thân

– Một bệnh nhân 7 tuổi Philippines bị tử vong 29 giờ sau khi bị loài rết Scolopendra subspinipes cắn

vào đầu

– Một bệnh nhân nữ 21 tuổi người Thái Lan bị tử vong do rết Scolopendra spp cắn vì trụy tim mạch

và suy hô hấp Ở 3 lần trước cô ta cũng bị rết cắn và lần thứ 3 cách lần cuối 9 tháng và chỉ bị phản ứng tại chỗ Biểu hiện nặng đồng thời với biểu hiện dị ứng type IV

Tài liệu tham khảo

1 Breno rate, Marcelo P, Bemquerer et al (2007), “ Venomic analyses of Scolopendra

viridicornis nigra and Scolopendra angulata (centipede, Scolopendromorpha): shedding light

on venoms from neglected group, Toxicon 49 (2007) 810-826

2 Marilia B, Malta,Marcela S et al (2008), “Toxic activities of Brazilian centipede venoms”, Toxicon 52 (2008) 255-263

PGS TS Bế Hồng Thu

Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai