Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí rắn lục cắn

Rắn lục (Cryptelytrops albolabris) cắn là một cấp cứu phải được theo dõi sát tại khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc có huyết thanh kháng nọc rắn lục và có khả năng hồi sức. Dùng huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp điều trị đặc hiệu và hiệu quả. 1. ĐẠI CƯƠNG – Rắn lục C. albolabris cắn là một cấp cứu phải được theo dõi sát tại khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi sức chống độc có huyết thanh kháng nọc rắn lục và có khả năng hồi sức. – Dùng huyết thanh kháng nọc rắn là phương pháp điều trị đặc hiệu và hiệu quả

Hướng dẫn chẩn đoán xử trí rắn lục cắn Rắn lục (Cryptelytrops albolabris) cắn cấp cứu phải theo dõi sát khoa Cấp cứu khoa Hồi sức chống độc có huyết kháng nọc rắn lục có khả hồi sức Dùng huyết kháng nọc rắn phương pháp điều trị đặc hiệu hiệu ĐẠI CƯƠNG – Rắn lục C albolabris cắn cấp cứu phải theo dõi sát khoa Cấp cứu khoa Hồi sức chống độc có huyết kháng nọc rắn lục có khả hồi sức – Dùng huyết kháng nọc rắn phương pháp điều trị đặc hiệu hiệu Rối loạn đông máu rắn lục cắn Trong nọc rắn lục có độc tố: – Enzym tiêu huỷ protein (protease), metalloproteinase, sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo Protease phá huỷ nội mô thành mạch thành mạch gây tăng tính thấm thành mạch, phá vỡ cân trình đông máu cầm máu bình thường thể Tổn thương nội mạc mạch máu tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính ngưng tập hình thành yếu tố photpholipid khởi động chế đông cầm máu huyết tương – Các enzym tiền đông máu có tác dụng hoạt hoá yếu tố đông máu, chủ yếu hoạt hoá prothrombin (yếu tố II) yếu tố X, V tác dụng trực tiếp yếu tố II, V – Các protein chống đông máu tác động lên chế đông máu huyết tương, protein liên kết với yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ yếu tố IX, X, VII, tạo thành chuỗi axit amin Do làm thiếu hụt Xa, thiếu hụt phức hợp prothrombinase – Nọc rắn lục gây tiêu fibrinogen thông qua yếu tố fibrinogenolysin enzym có tác dụng thrombin (thrombin-like enzyme) hoạt hoá hình thành mạng lưới fibrin thứ phát làm tăng tiêu thụ fibrinogen Đồng thời yếu tố plasminogen hoạt hóa nhanh chóng chuyển plasminogen thành plasmin tác động lên mạng lưới fibrin dẫn đến tiêu fibrin cách nhanh chóng gây xu hướng chảy máu, diễn sớm vòng 30 phút kéo dài 12-18 – Nọc rắn lục có chất thuỷ phân casein, ester arginin, axit arginin glycin aspartic trọng lượng phân tử thấp có hoạt tính ức chế ngưng tập tiểu cầu, hoạt hoá protein C làm thoái hoá Va VIIIa dẫn đến tiêu fibrin Như vậy, RLĐM nọc rắn lục tiêu thụ ức chế yếu tố đông máu gây chảy máu khắp nơi, BN rơi vào tình trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC), mặt tạo fibrin hoà tan, làm xuất cục huyết khối nhỏ rải rác lòng mạch, đồng thời trình tiêu fibrin dẫn đến tiêu thụ nhiều yếu tố đông máu hậu thiếu máu tổ chức gây thiếu ôxy tổ chức xuất huyết Phân loại nhóm độc tố có nọc rắn lục Bảng Phân loại nhóm độc tố có nọc rắn lục tác động đến hệ thống đông máu (Markland, 1998) Nhóm độc tố Tác động Tiền đông máu Yếu tố V hoạt hóaYếu tố IX hoạt hóaYếu tố X hoạt hóa Chống đông máu Protein C hoạt hóaProtein bất hoạt yếu tố IX, XChất ức chế thrombinPhospholipase A2 Phân giải fibrinogen Thrombin-like enzymePlasminogen hoạt hóa Tác động đến thành mạch Haemorrhagins Hoạt động tiểu cầu Kích thích ngưng tập tiểu cầuỨc chế ngưng tập tiểu cầu BIỂU HIỆN LÂM SÀNG-XÉT NGHIỆM 2.1 Lâm sàng Hoàn cảnh bị rắn lục cắn đặc điểm rắn cắn bệnh nhân: cần yêu cầu bệnh nhân gia đình bệnh nhân đem rắn (đã chết sống) đến để nhận dạng Chú ý không cố gắng bắt giết rắn, cẩn thận đầu rắn chết cắn người gây ngộ độc Tại chỗ: + Vài phút sau bị cắn sưng tấy nhanh kèm theo chỗ cắn máu chảy liên tục không tự cầm + Sau khoảng toàn chi sưng to, tím, xuất huyết da, xuất huyết + Sau xuất rộp, xuất huyết bọng nước Có thể có hoại tử, nhiễm khuẩn chỗ, hội chứng khoang, chèn ép nhiều Toàn thân: + Chóng mặt, lo lắng, tình trạng sốc: tụt HA, da đầu chi lạnh ẩm, lơ mơ, thiểu niệu, vô niệu + Trên lâm sàng quan sát thấy tương chảy máu tự phát chỗ, nơi tiêm truyền, chảy máu chân Hay gặp chảy máu tiêu hóa, tiết niệu Trường hợp chảy máu phổi, não + Suy thận cấp tiêu vân 2.2 Cận lâm sàng – Xét nghiệm đông máu 20 phút giường: lấy máu cho vào ống thủy tinh để lại chỗ (không lắc ghiêng ống) sau 20 phút máu dạng lỏng tức máu không đông xét nghiệm dương tính – Công thức máu: tiểu cầu (thường giảm nặng), thiếu máu máu – Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, IRN kéo dài, APTT kéo dài, giảm fibrinogen, tăng Ddimer – Bilan thận: urê, creatinin, điện giải, protein (máu nước tiểu), CK tăng – Điện tim, khí máu CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: dựa vào hoàn cảnh bị rắn lục cắn, biểu lâm sàng sưng nề chỗ xuất huyết nhiều nơi rối loạn đông máu, xét nghiệm đông máu 20 phút giường xét nghiệm đông máu ĐIỀU TRỊ a Nguyên tắc điều trị Rắn độc cắn cấp cứu Bệnh nhân cần sơ cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng an toàn tới sở y tế có khả cấp cứu hồi sức có huyết kháng nọc rắn đặc hiệu b Điều trị cụ thể o Sơ cứu rắn độc cắn Sau bị rắn độc cắn cần tiến hành sơ cứu ngay, trước vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện Có thể người khác giúp đỡ thân bệnh nhân tự làm Mục tiêu sơ cứu: – Làm chậm hấp thu nọc độc tuần hoàn hệ thống – Bảo vệ tính mạng bệnh nhân, kiểm soát triệu chứng nguy hiểm xuất sớm ngăn chặn biến chứng trước bệnh nhân đến sở y tế – Vận chuyển bệnh nhân cách nhanh nhất, an toàn đến sở y tế có điều kiện điều trị thực (ví dụ có huyết kháng nọc đặc hiệu khả hồi sức cấp cứu tốt) – Mục tiêu hết: không làm có hại thêm cho bệnh nhân! Các biện pháp sơ cứu: – Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng – Không để bệnh nhân tự lại Bất động chi bị cắn nẹp (vì vận động chi co làm tăng vận chuyển nọc độc tuần hoàn hệ thống) Cởi bỏ đồ trang sức chi bị cắn gây chèn ép chi sưng nề – Không chích rạch vết cắn, tránh can thiệp khác vào vết cắn làm tăng nguy nhiễm trùng, tăng hấp thu nọc dễ chảy máu thêm – Không uống đắp thuốc lên vết cắn – Nếu đau nhiều: nạn nhân người lớn cho paracetamol uống truyền tĩnh mạch – Nếu dấu hiệu toàn thân hay chỗ nặng, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi (đặt xa chỗ cắn) để truyền dịch – Phải chuyển nạn nhân đến bệnh viện không nhiều o Điều trị bệnh viện – Sát trùng chỗ cắn, chống uốn ván (tiêm SAT), kháng sinh dự phòng – Điều trị huyết kháng nọc (HTKN): + Chỉ định khi: Hoàn cảnh xác định nghi ngờ bệnh nhân bị rắn lục cắn có dấu hiệu sau: a) Chảy máu bất thường: chảy máu hệ thống tự phát b) RLĐM: xét nghiệm đông máu 20 phút giường dương tính, giảm prothrombin; INR, APTT kéo dài, giảm fibrinogen tiểu cầu giảm 100 x 10 9/l c) Sưng đau lan rộng lên đến nửa chi bị rắn cắn vòng 48 HTKN điều trị sau định, đảo ngược bất thường đông cầm máu nọc độc gây kể sau vài tuần Do BN chứng RLĐM định HTKN Đánh giá BN đáp ứng tốt với HTKN tình trạng lâm sàng cải thiện, đỡ đau đầu, buồn nôn, chảy máu chỗ tự cầm xét nghiệm đông máu sau trở bình thường + Liều HTKN: Liều ban đầu 10 lọ Nếu sau BN tiếp tục chảy máu sau RLĐM định liều HTKN Liều nhắc lại 5-10 lọ HTKN Chú ý đề phòng sốc phản vệ (nếu có phải xử trí theo phác đồ) – Truyền khối hồng cầu máu toàn phần bệnh nhân máu nhiều – Truyền plasma tươi đông lạnh, tủa cryo, khối tiểu cầu có định – Truyền dịch nhiều, phòng suy thận cấp tiêu vân – Chạy thận nhân tạo suy thận cấp tiêu vân nặng TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG Hồi phục hoàn toàn biến chứng DỰ PHÒNG Truyền thông giáo dục phòng chống rắn độc cắn TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH: Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ; Hồi sức cấp cứu toàn tập; Nhà xuất Y học 2004 Lewis R Goldfrank; Toxicologic Emergencies – th edition; McGraw-Hill 2006 Richard C Dart (2004), Medical Toxicology – rd edition; Lippincott Williams & Wilkins 2004 Warrell DA (2010), ‘Guidelines for management of snake-bites”, WHO Julian White (2005) “Snake venoms and coagulopathy”, Toxicon 45; 951-967 TS BS Hà Trần Hưng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu & Chống độc, Đại học Y Hà Nội Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai