Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí sốc

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ SỐC --- TS.BS Đỗ Quốc Huy* 1. ĐẠI CƯƠNG ã Sốc là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng nhưng đều có chung bản ch

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XƯÛ TRÍ SỐC---TS.BS Đỗ Quốc Huy*1. ĐẠI CƯƠNG• Sốc là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng nhưng đều có chung bản chất là tưới máu - cung cấp oxy cho nhu cầu chuyển hóa của mô tế bào không thỏa đáng.• Bệnh cảnh lâm sàng của Sốc rất khác nhau tùy theo nguyên nhân gây ra và cơ chế bù đắp thích ứng của cơ thể; ví dụ: da lạnh, nổi vân và thiểu niệu có thể là biểu hiện của cơ chế gia tăng sức cản mạch máu bù trừ; nhòp tim nhanh có thể là đáp ứng nhằm gia tăng cung lượng tim; các chất cathecholamine có thể gây ra toát mồ hôi, bồn chồn bứt rứt, buồn nôn, nôn ói, và tiêu chảy; lơ mơ, thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện khi cơ chế bù đắp trở nên không còn thỏa đáng và tụt huyết áp đáng kể.• Đứng trước một BN (BN) sốc, có rất nhiều cách tiếp cận, một trong những cách tiếp cận phổ biến là phân loại dựa vào nguyên nhân:− Sốc do Tim:+ Do Tim thực sự: cơ tim, van tim, loạn nhòp tim.+ Do tắc dòng máu: thuyên tắc mạch, chèn ép tim cấp, hẹp van, U nhày nhó…− Sốc không do Tim:+ Sốc giảm thể tích: do mất máu, mất dòch lưu hành…+ Sốc phân phối: sốc nhiễm khuẩn, sốc thần kinh…+ Sốc phản vệ…Người thầy thuốc luôn luôn phải cố gắng tìm cách xác đònh nguyên nhân bằng cách khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng, thăm dò huyết động, làm các xét nghiệm cận lâm sàng và sửa chữa, điều trò nguyên nhân. Tuy nhiên cách tiếp cận theo nguyên nhân này trong thực tế thường chỉ giúp ích hồi cứu hơn là giúp người thầy thuốc công cụ nhận biết vấn đề và xử trí có hiệu qủa một BN nhập viện trong bệnh cảnh sốc, tụt huyết áp và phù phổi cấp.2. TIẾP CẬN THEO CƠ CHẾ BỆNH SINH2.1. Trong hoàn cảnh cấp cứu, nhất là trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với BN Sốc, khi chưa hoặc không có điều kiện làm các thủ thuật xâm lấn nhằm thăm dò huyết động, cách tiếp cận theo cơ chế bệnh sinh của sốc mà cụ thể là dựa vào "bộ ba vấn đề về tim mạch" có thể giúp ích hữu hiệu cho việc đánh giá BN, làm sáng tỏ vấn đề chủ yếu trên BN và đưa ra được những quyết đònh nhanh chóng: cần phải làm gì để điều trò sốc. Bộ ba vấn đề về tim mạch bao gồm: Tần Số, Bơm và Thể tích; để phân tích và sử dụng bộ ba vấn đề này một cách hợp lý như là một công cụ thật sự hữu ích, người thầy thuốc nên thực hiện theo hai bước:• Trước hết, xem xét tách rời mỗi một vấn đề như một thực thể hoạt động riêng biệt.• Sau đó, xem xét tổng thể các vấn đề trong một mối quan hệ tương hỗ.Có thể tóm tắt cách tiếp cận theo cơ chế bệnh sinh và xử trí sốc bằng một sơ đồ sau:* Khoa Hồi Sức Tích Cực, Bệnh viện Nhân Dân 115.1 2.2. PHÁC ĐỒ XƯÛ TRÍ SỐC/ TỤT HA/ PHÙ PHỔI CẤPDấu hiệu LS giảm tưới máu, suy tim sung huyết, phù phổi cấpĐánh giá quy trình ABCBảo vệ đường thởThở oxyLập đường truyền TMGắn monitor (SPO2, HA)Đánh giá sinh hiệuKhai thác bệnh sửBẢN CHẤT VẤN ĐỀ LÀ GÌ?Vấn đề thể tích máu( gồm cảà kháng lực m/m)Vấn đề bơm timVấn đề tần số timNhòp quá chậm Nhòp quá nhanhHA tâm thu<70mmHgbCó triệu chứng sốcHA tâm thu 70-100 mmHgbCó dấu hiệu sốcHA tâm thu 70-100 mmHgb không d/hiệu sốcHA tâm thu >100mmHgXem xét:Norepinephrin0.5-30µg/p IV orDopamin5-20µg/kg/pDopaminc2.5 -20µg/kg/p IV (thêmNorepi. Nếu Dopa>20µg/kg/p)Dobutamined,e2-20µg/kg/p IVNitroglycerin 10-20µg/p IV(nếu TMCB và HA còn cao, chỉnh đếnkhi hiệu qủa hoặc/vàNitroprusside 0.1-0.5µg/kg/p IVXem xét: can thiệp thêm nếu Bn đang OAPƯu tiên 1:Furosemide IV 0.5-1mg/kgMorphine IV 1-3mgNitroglycerin SLOxy/NKQƯu tiên 2:Nitroglycerin IV if BP>100mmHgNitroprusside IV if BP>100mmHgDopamin if BP<100mmHgPEEP/CPAPƯu tiên 3:Aminophyllines 5mg/kg (nếu khò khè)Thuốc tiêu sợi huyết (nếu không có sốc)Digoxin (nếu RN, nhòp nhanh trên thất)Tạo hình m/máu (nếu thuốc thất bại)Đặt bóng nội ĐMC dội ngược (chuẩn bò mổ)Can thiệp PT (Thay van, bypass, ghép tim)HA như thế nào? aThuốc:DòchTruyền máuCan thiệp nguyên nhânXem xét thuốc vận mạch , nếu có chỉ đònh.Chú thíchĐo HM xâm lấn nếu có thể.Nên thử bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% nếu không đáp ứng sẽ dùng vận mạch.Giảm Dopamine và ngừng Nor adrenaline nếu HA cải thiện. Tránh dùng Dopamine (nên dùng Dubotamine) nếu không có dấu ↓ tưới.Thêm Dopamine (và tránh Dobutamine) nếu HATT giảm dưới 90mmHg.Bắt đầu cho Nitroglycerin nếu HA trong phạm vi này.2 2.3. Vấn đề thể tích• Có thể chia ra hai loại: tuyệt đối (do mất dòch lưu hành) hay tương đối (thể tích máu lưu hành không tương xứng với trương lực thành mạch). Giảm thể tích tuyệt đối bao gồm chảy máu, nôn ói, tiêu chảy, đa niệu, mất nước, … . Giảm thể tích tương đối xuất hiện khi sức cản hệ thống mạch máu qúa thấp, do thuốc dãn mạch hay khi có tái phân phối vào khoảng thứ ba (sốc phản vệ).• Trong hầu hết các trường hợp, vấn đề thiếu hụt thể tích được điều trò hoặc với "đổ dòch" (nhằm làm đầy "thùng chứa") hoặc dùng thuốc vận mạch (làm tăng sức cản mạch máu và qua đó làm giảm thể tích "thùng chứa"). Truyền dòch thay thế (đổ đầy) được chọn khi sốc giảm thể tích hay mất máu bằng các loại dòch tinh thể, dòch keo, các sản phẩm của máu và máu. Để quyết đònh số lượng, tốc độ bù dòch, máu thường cần thiết làm thủ thuật theo dõi xâm lấn như đặt TMTT và xét nghiệm Hct. Việc sử dụng thuốc vận mạch cùng với đổ đầy là một quyết đònh "tế nhò" một mặt do bản chất vấn đề là giảm thể tích tương đối hay tuyệt đối mặt khác do mức độ rối loạn huyết động đáng kể cần thiết phải dùng vận mạch ngay nhằm bảo đảm cung lượng tưới máu các cơ quan trọng yếu, hơn nữa trên hầu hết BN sốc vấn đề giảm thể tích (nguyên phát hoặc thứ phát) đều ít nhiều có vai trò trong cơ chế bệnh sinh, cần luôn cảnh giác với vấn đề giảm thể tích thứ phát phát triển theo thời gian hay tồn tại "ngầm" trên những BN sốc do vấn đề giảm sức bóp (bơm tim), hoặc rối loạn nhòp nghiêm trọng, do đó trước tiên nên thử bù nước thỏa đáng, sau đó mới dùng thuốc vận mạch cho các BN sốc có nghi ngờ liên quan đến vấn đề giảm thể tích. • Không được điều trò giảm thể tích với thuốc vận mạch trừ phi có phối hợp bù dòch thoả đáng, thuốc vận mạch đơn độc có thể gây rối loạn huyết động nặng hơn và sốc mất bù.2.4. Vấn đề sức bóp cơ tim (bơm) • Vấn đề suy yếu bơm tim chỉ được đánh giá tốt nhất qua các thăm dò huyết động xâm lấn như " thông tim phải" bằng catheter Swans-Gantz để đo chỉ số tim (CI), hay cung lượng tim (CO), nhưng thực tế không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, chủ yếu vẫn phải dựa vào những dấu hiệu lâm sàng của giảm cung lượng tim hoặc là ngược dòng (về phía thượng nguồn: ứ huyết phổi, phù phổi…) hoặc là xuôi dòng (về phía hạ lưu: tụt giảm HA kèm dấu hiệu da của giảm tưới máu, yếu cơ, mạch nhỏ…).Cần cố gắng tìm chính xác nguyên nhân gây suy bơm để điều trò thích hợp vì nhiều khi có thể cứu sống BN như khi đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp . có thể phẫu thuật. Hoặc nếu ngộ độc thuốc β-blocker, chẹn Ca++ …, có thể dùng thuốc đối kháng. Ngoài ra cũng cần tìm yếu tố làm giảm cung lượng tim thứ phát như giảm oxy, hạ đường máu, nhòn đói… để can thiệp kòp thời.• Điều trò hỗ trợ sức bóp− Dùng thuốc tăng co bóp như dopamine, dubotamine…,− Giảm hậu tải (sức cản hệ thống) bằng thuốc giãn động mạch…,− Giảm tiền tải bằng thuốc giãn tónh mạch, lợi tiểu,… và − Sử dụng các thiết bò trợ giúp cơ học (bóng nội động mạch dội ngược) hoặc phẫu thuật.2.5. Vấn đề tần số • Nhòp tim quá chậm hoặc qúa nhanh có thể làm suy giảm cung lượng tim nghiêm trọng đe dọa tính mạng cần can thiệp ngay theo nguyên tắc nếu đã gây rối loạn huyết động (tụt huyết áp) thì cần can thiệp bằng thủ thuật, nếu chưa thì có thể dùng thuốc:3 − Nhòp chậm (<50 ck/p) mà còn ổn đònh chưa có triệu chứng chỉ cần theo dõi hoặc dùng Atropin nhưng nếu có ngất, rối loạn ý thức, huyết động thì cần đặt máy tạo nhòp tạm thời cấp cứu ngay (qua da, thực quản, lòng mạch); có thể sử dụng Isuprel trong khi chờ đợi can thiệp tạo nhòp.− Nhòp nhanh quan trọng (thường >150ck/p) nếu đã gây tụt giảm huyết áp thì cần chuyển nhòp tim cấp cứu ngay (sốc điện đồng bộ), nếu chưa có thể tham dò sử dụng các thuốc làm chậm nhòp tim như Digoxin (nếu EF<40%), hoặc Adenosin, beta-blocker, verapamin…(nếu EF>40% hoặc không có dấu hiệu lâm sàng của suy tim trái).• Trong thực tế gần như bao giờ cũng gặp tình huống kết hợp cùng lúc hai hay nhiều vấn đề, do vậy cần thiết phải đánh giá vấn đề nào là chủ yếu, là nổi bật để ưu tiên can thiệp, đồng thời không bỏ xót vấn đề kết hợp kèm theo.3. TIẾP CẬN THEO NGUYÊN NHÂN3.1. Sốc do tim• Khái niệm và đặc trưng:− Sốc tim là tình trạng sốc trong đó suy chức năng tim là nguyên nhân của các rối loạn tư-ới máu mô – cơ quan.− Các rối loạn huyết động đặc trưng của sốc tim:+ Cung lượng tim ↓: chỉ số tim < 2,2l/ph/m2 .+ Áp lực TMTT cao, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) cao (> 15 mmHg).+ Chênh lệch oxy giữa mao mạch và tónh mạch (DA-VO2) cao (0,55 ml O2/lít) do tổn thương chức năng tim, không phải do rối loạn ở ngoại vi.• Nguyên nhân:− Do tim thực sự: + Do giảm sức bóp cơ tim:  Thiếu máu cục bộ cơ tim (nhất là nhồi máu cơ tim cấp). Bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn, nhiễm virus. Bệnh cơ tim do miễn dòch, do chuyển hoá. Bệnh cơ tim do nguyên nhân nội tiết Bệnh cơ tim do ngộ độc+ Van tim: hở van động mạch chủ, hở van hai lá cấp+ Loạn nhòp tim:  Cơn nhòp nhanh, đặc biệt là cơn nhòp nhanh thất. Nhòp tim quá chậm (bloc nhó thất độ III…).− Do tắc dòng máu: + Thuyên tắc mạch (nhồi máu phổi lớn)+ Chèn ép tim cấp, + Hẹp van động mạch chủ, + U nhày nhó…• Chẩn đoán:− Chẩn đoán xác đònh:+ Lâm sàng: Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90 mmHg hoặc giảm so với huyết áp nền trên 30 mmHg (ở người có tăng huyết áp).4  Da lạnh tái, nổi vân tím trên da, đầu chi tím, lạnh. Thiểu niệu hoặc vô niệu. Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (gan to, tónh mạch cổ nổi), xuất hiện ran ẩm ở phổi. Bệnh lý của tim (tuỳ theo nguyên nhân).+ Cận lâm sàng: Lactat máu tăng (phản ánh tình trạng thiếu oxy do giảm tưới máu mô). Điện tim: có thể có các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân. X quang ngực: hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân, hình ảnh tăng đậm các nhánh mạch phổi. Siêu âm tim: tìm các biểu hiện của bệnh nguyên nhân. Thăm dò huyết động: áp lực TMTT tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng, cung lượng tim giảm, chỉ số tim giảm (dưới 2,2 lít/ph/m2). Các xét nghiệm đặc hiệu khác tuỳ theo nguyên nhân gây sốc tim (men tim trong nhồi máu cơ tim, chụp mạch phổi trong tắc mạch phổi, .).• Nguyên tắc điều trò:− Thuốc vận mạch:+ Dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tối đa trên 90 mmHg (hoặc huyết áp trung bình trên 70 mmHg). Có thể dùng dopamin, hoặc phối hợp dopamin với dobutamin.+ Dobutamin được chỉ đònh trong các trường hợp sốc tim do tổn thương cơ tim.+ Liều dùng: tốc độ truyền bắt đầu bắt đầu 5 µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 2,5 - 5 µg/kg/ph tuỳ theo đáp ứng của BN, có thể tăng đến liều 20 µg/kg/ph.− Lợi tiểu: chỉ đònh khi có ứ huyết phổi (ran ẩm trên lâm sàng). Cần hạn chế truyền dòch trong phần lớn các sốc tim (để tránh tăng tiền gánh của tim), trừ trường hợp ép tim cấp do tràn dòch màng ngoài tim.− Dẫn chất nitrat: chỉ đònh khi có thiếu máu cục bộ cơ tim (nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực không ổn đònh). Tuy nhiên chỉ dùng thuốc này khi đã điều trò bằng vận mạch đưa huyết áp trở về bình thường.− Dùng bóng động mạch chủ: để làm giảm hậu gánh, tăng tưới máu cơ tim. Chỉ đònh trong sốc tim do bệnh lý cơ tim, tắc mạch phổi.• Điều trò trong một số trường hợp cụ thể:− Nhồi máu cơ tim: + Xem xét chỉ đònh tái tưới máu cơ tim (nong động mạch vành, đặt stent).+ Không dùng dẫn chất nitrat khi huyết áp thấp+ Không chỉ đònh dùng thuốc nhóm ức chế bêta giao cảm− Tắc mạch phổi lớn: + Duy trì ổn đònh áp lực tónh mạch trung tâm+ Dùng dobutamin và noradrenalin để nâng huyết áp. + Có thể xem xét chỉ đònh điều trò tiêu huyết khối.− Ép tim cấp do tràn dòch màng ngoài tim: + Truyền dòch gây tăng áp lực TMTT (tăng áp lực đổ đầy thất) nhằm chống lại áp lực ép vào từ màng ngoài tim.+ Điều trò quan trọng nhất là dẫn lưu màng ngoài tim và điều trò nguyên nhân gây tràn dòch.5 − Sốc tim do tổn thương cơ học của tim: cần mổ cấp cứu để giải quyết tổn thương.− Sốc tim do loạn nhòp tim: điều trò loạn nhòp, xem xét chỉ đònh sốc điện khi cơn nhòp nhanh gây nên tụt huyết áp.− Sốc tim do nhòp chậm: chỉ đònh đặt máy tạo nhòp tim.3.2. Sốc giảm thể tích• Khái niệm: là hậu quả của giảm thể tích máu lưu thông dẫn đến giảm cung lượng tim cấp tính.• Các nguyên nhân gây sốc giảm thể tích − Mất qua đường tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, dẫn lưu, chảy máu tiêu hoá− Chảy máu: chấn thương, rối loạn đông máu− Mất qua thận: dùng lợi tiểu, đa niệu ở bệnh nhân toan ceton do đái tháo đường, bài niệu sau tắc nghẽn.− Mất dòch vào “Khoang thứ ba” (thoát thể tích trong lòng mạch ra khoang ngoài tế bào): viêm tụy cấp, viêm phúc mạc, tràn dòch màng phổi . • Biểu hiện lâm sàng − Nguyên nhân của sốc giảm thể tích: thường được phát hiện từ khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.− Mạch nhanh và tụt huyết áp: các biểu hiện này có thể xuất hiện muộn ở những người trẻ, thể trạng tốt do khả năng co mạch mạnh để bù lại tình trạng giảm cung lượng tim. Ví dụ dấu hiệu mạch nhanh có thể không rõ ở bệnh nhân dùng chẹn beta và huyết áp tâm thu 120 mmHg có thể coi là tụt ở những bệnh nhân cao tuổi vốn có huyết áp cao. − Giảm tứới máu cấp tính các cơ quan đích+ Da tái, lạnh, nổi vân tím, đầu chi lạnh: bàn chân và bàn tay thường lạnh hơn thân mình và nghiệm pháp hồng móng tay (đánh giá bằng ấn lên móng tay của ngón giữa, giữ trong 5 giây ở mức ngang với tim, sau đó thả nhanh) trên 2 giây. + Ý thức thay đổi tuỳ lượng máu lên não. Tuỳ mức độ của sốc mà trạng thái ý thức có thể là lú lẫn, kích thích hay vật vã. + Lượng nước tiểu giảm một phần do giảm tưới máu thận, một phần do tác dụng của aldosterone.− Tónh mạch cổ thường xẹp (ngọai trừ các tình huống có tăng áp lực tiểu tuần hoàn từ trước như COPD, hẹp hai lá).• Nguyên tắc điều trò− Cần đặt ngay đường truyền tónh mạch lớn và kiểm soát nguồn chảy máu. − Bù thể tích lưu hành bằng muối sinh lý trong khi tìm nguyên nhân gây sốc. Có thể dùng dòch keo kết hợp sau khi dùng một lượng dòch tinh thể thỏa đáng. Truyền máu càng sớm càng tốt trong sốc do mất máu có Hct<20%.− Cần theo dõi tần số và nhòp tim bằng máy theo dõi, kiểm tra huyết áp thường xuyên bằng tay với một băng đo huyết áp tự động hoặc tốt nhất là một catheter động mạch. − Cần đặt sonde tiểu để theo dõi chính xác lượng nước tiểu.− Nếu nguyên nhân gây sốc khó phát hiện hoặc chưa thể kiểm soát được ngay, hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trò như mong muốn thì cần đặt catheter TMTT để đo CVP một chỉ số cho biết thể tích tuần hoàn. 6 − Nên đặt catheter động mạch phổi ở những bệnh nhân suy tim, bệnh mạch vành, suy thận hay suy đa phủ tạng.− Điều trò nguyên nhân.3.3. Sốc nhiễm khuẩn• Một số khái niệm•− Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammation response syndrome - SIRS): Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác đònh khi có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau (mà không tìm được lý do nào khác): + Nhiệt độ > 380 hoặc < 360, + Tần số tim > 90/ph, + Tần số thở > 20/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg,+ Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000/mm3 hoặc > 10% là bạch cầu non− Tình trạng nhiễm khuẩn: Khi hội chứng đáp ứng viêm hệ thống xảy ra do nhiễm khuẩn.− Tình trạng nhiễm khuẩn nặng: Là một tình trạng nhiễm khuẩn phối hợp với hạ HA (nhưng đáp ứng tốt với bồi phụ thể tích) và/hoặc giảm tới máu và/hoặc rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan:+ Bệnh não do nhiễm khuẩn+ ARDS+ Thiểu niệu < 1 ml/kg/giờ+ Nhiễm toan chuyển hoá không cắt nghóa được+ Tăng acid lactic máu+ Đông máu nội mạch rải rác (DIC)− Sốc nhiễm khuẩn: Là một tình trạng nhiễm khuẩn nặng có kèm theo: + Hạ huyết áp không đáp ứng với bồi phụ thể tích, cần phải sử dụng thuốc vận mạch, + Phối hợp với giảm tới máu và/hoặc rối loạn chức năng của ít nhất 1 cơ quan.• Sinh lý bệnh: Giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình viêm: + Hoạt hoá các hệ thống TB (đại thực bào, bạch cầu, tiểu cầu, TB nội mạc) và dòch thể (bổ thể, hệ thống đông máu, protease)→ giải phóng các cytokines (TNF, IL-1β) l+ Giải phóng các chất trung gian hoá học: NO, PAF, IL-6, IL-8, interferons, các receptors hoà tan của TNF, IL-4, IL-10, .2.2. Các rối loạn tuần hoàn  Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dòch ra gian bào. Giảm thể tích tuần hoàn:- Thực sự: thoát quản, ứ đọng ở khoang thứ 3 (trong lòng ruột, trong các khoang tự nhiên như màng phổi, ổ bụng, .), mất nước ra ngoài cơ thể.- Tương đối: do tình trạng giãn mạch ngoại biên. Giảm nặng sức cản mạch hệ thống do tình trạng giãn mạch lan toả. Suy giảm chức năng tâm thu (hồi phục được): do ảnh hưởng của các chất trung gian hoá học được giải phóng, đặc biệt là yếu tố ức chế cơ tim (MDF), do tình trạng giảm tưới máu và do nhiễm toan chuyển hoá. Rối loạn phân bố lưu lượng máu: lưu lượng máu tới các tổ chức giảm, trong đó giảm nặng nhất là da, cơ, các nội tạng, thận; lưu lượng máu được ưu tiên cho tim và não.7  RL vi tuần hoàn: xuất hiện shunt, giãn hệ thống mao mạch, xuất hiện huyết khối trong vi mạch, hậu quả là rối loạn chức năng các cơ quan. Hoạt hoá hệ thống đông máu → đông máu nội mạch rải rác (DIC, xuất hiện ở khoảng 30% các trường hợp sốc).2.3. Các rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn: Huyết áp động mạch: trong giai đoạn đầu của sốc huyết áp thường giao động, sau đó huyết áp tụt. áp lực tónh mạch trung tâm: thường giảm trong sốc nhiễm khuẩn, nói lên tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, có thể tăng trong giai đoạn cuối, khi đã có suy chức năng cơ tim nặng. áp lực mao mạch phổi bít thường giảm do giảm thể tích tuần hoàn, áp lực này tăng ở giai đoạn cuối do suy chức năng cơ tim nặng. Cung lượng tim, chỉ số tim tăng trong giai đoạn đầu (tăng động). Chỉ số tim trong sốc nhiễm khuẩn thường trên 2,2 lít/phút/m2 diện tích da, có thể giảm nếu có suy chức năng cơ tim nặng (giai đoạn muộn). Sức cản mạch hệ thống giảm.2.4. Tổn thương các cơ quan trong sốc nhiễm khuẩn:- Phổi: tổn thương phổi cấp hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).- Thận: suy thận cấp chức năng do giảm tưới máu thận có thể tiến triển tới suy thận cấp thực thể do hoại tử ống thận cấp.- Hệ thần kinh trung ương: rối loạn cảm giác, sảng, lú lẫn, hôn mê.- Gan: rối loạn chức năng gan do sốc.- Huyết học: giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác.- Hệ tiêu hoá: ỉa chảy, loét do stress.3. Chẩn đoán:3.1. Chẩn đoán xác đònh:3.1.1. Lâm sàng:  Tình trạng sốc:  Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90 mmHg, hoặc giảm trên 30 mmHg ở người có tăng huyết áp. Vân tím trên da, đầu chi lạnh Lú lẫn, rối loạn ý thức Thiểu niệu Tình trạng nhiễm khuẩn Đường vào của vi khuẩn:o Hô hấp (40%), gan mật, tiêu hoá (30%), tiết niệu (10%), da, màng não (5%), catheter (5%) .o 15 – 20% không rõ đường vào.3.1.2. Cận lâm sàng: Các xét nghiệm:- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, protein phản ứng C tăng (chứng tỏ có tình trạng nhiễm khuẩn).- Lactat máu tăng: tăng lactat máu phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức, xét nghiệm này vừa góp phần chẩn đoán xác đònh vừa có giá trò trong theo dõi và tiên lượng sốc.8 - Các xét nghiệm thăm dò tình trạng tổn thương các cơ quan: chức năng thận, chức năng gan, khí trong máu động mạch, xét nghiệm đông máu.- Các xét nghiệm về vi khuẩn học để tìm đường vào và vi khuẩn nguyên nhân. Các thăm dò:- Thăm dò huyết động: theo dõi huyết áp động mạch, đo áp lực tónh mạch trung tâm, đặt catheter Swan-Ganz đo áp lực đọng mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít, cung lượng tim (nếu có điều kiện).- Các thăm dò để tìm đường vào của vi khuẩn: X quang phổi, siêu âm tim, siêu âm bụng, .3.2. Chẩn đoán phân biệt:- Sốc do tim: nguyên nhân xuất hiện sốc, áp lực tónh mạch trung tâm (hầu như luôn cao trong sốc tim), áp lực mao mạch phổi bít (trên 15 mmHg), chỉ số tim (dưới 2,2 lít/ph/m2 diện tích da).- Sốc giảm thể tích: nguyên nhân xuất hiện sốc, đáp ứng với bồi phụ thể tích.- Sốc phản vệ: tình huống xuất hiện sốc, sốc xuất hiện khá đột ngột, các dấu hiệu dò ứng khác kèm theo, đáp ứng với adrenalin.Loại sốc CVP và PCWPCung lượng timSức cản mạch hệ thốngBão hoà oxy máu tónh mạchGiảm thể tích↓ ↓ ↑ ↓Do tim↑ ↓ ↑ ↓Nhiễm khuẩnTăng động↓↑ ↑ ↓ ↑Giảm động↓↑ ↓ ↑ ↑↓Chấn thương↓ ↓↑ ↑↓ ↓Do thần kinh↓ ↓ ↓ ↓Suy thượng thận↓↑ ↓=↓↓Ghi chú : CVP : áp lực tónh mạch trung tâm - PCWP : áp lực mao mạch phổi bítBảng 1: Thay đổi của một số chỉ số huyết động và oxy máu trong các loại sốc.4. Điều trò sốc nhiễm khuẩn:4.1. Điều trò tình trạng sốc:Mục đích cần đạt được là phải nhanh chóng khôi phục tình trạng huyết động ổn đònh: Tiến triển lâm sàng tốt lên: - mất vân tím trên da, tình trạng ý thức tốt- nước tiểu bình thường- HA trung bình > 70 mmHg- nhòp tim, nhòp thở giảm. pH trở về bình thường, lactat máu giảm.Các biện pháp chung:- Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế đầu thấp.- Thở oxy qua sonde oxy hoặc mặt nạ mũi 4 - 5 lít/phút.- Đặt 2 đøng tónh mạch (khẩu kính lớn để đảm bảo tốc độ truyền nhanh).- Đặt catheter tónh mạch trung tâm, đo áp lực tónh mạch trung tâm.- Theo dõi nước tiểu hàng giờ.- Theo dõi liên tục mạch, huyết áp, SpO2.9 4.1.1. Bồi phụ thể tích tuần hoàn: Đo áp lực tónh mạch trung tâm, nếu ALTMTT thấp - Truyền nhanh 500 ml DD keo hoặc cao phân tử (Haes-steril) trong 20’.- Nếu ALTMTT chưa về bình thường: truyền tiếp 500 ml Haes-steril.- Nếu ALTMTT và huyết áp về bình thường: loại trừ sốc nhiễm khuẩn, tiếp tục truyền dòch duy trì và theo dõi diễn biến.- Nếu ALTMTT bình thường, huyết áp không lên: chẩn đoán xác đònh sốc nhiễm khuẩn và khi đó chỉ đònh dùng thuốc vận mạch.4.1.2. Dùng thuốc vận mạch:Khi ALTMTT đã về bình thường, huyết áp không lên.Dopamin là thuốc được lựa chọn đầu tiên, dùng theo đường truyền tónh mạch liên tục. Tốc độ truyền bắt đầu bắt đầu 5 µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 2,5 - 5 µg/kg/ph tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân, có thể tăng đến liều 20 µg/kg/ph.Nếu đã dùng đến liều 20 µg/kg/ph mà không đáp ứng: dùng noradrenalin bắt đầu 0,1 µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 0,1 µg/kg/ph (đến 0,5 - 1µg/kg/ph, thậm chí có thể dùng liều cao hơn).Khi dùng noradrenalin, dopamin có thể giảm dần về liều có tác dụng giãn mạch thận (3 - 5 µg/kg/ph).Duy trì tốc độ truyền dòch để giữ ổn đònh ALTMTT, không để xuất hiện tình trạng mất thể tích tuần hoàn.4.1.3. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trò trên:Phối hợp thêm dobutamin với tốc độ truyền bắt đầu 5 µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 2,5 - 5 µg/kg/ph tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân, có thể tăng đến liều 20 µg/kg/ph.Trong trường hợp phối hợp 3 vận mạch như trên vẫn không nâng được huyết áp hay huyết áp không ổn đònh, có thể chỉ đònh dùng adrenalin với tốc độ truyền bắt đầu 0,1 µg/kg/ph, tăng tốc độ truyền mỗi lần 0,1 µg/kg/ph (đến 0,5 - 1µg/kg/ph, thậm chí có thể dùng liều cao hơn).4.2. Điều trò nhiễm khuẩn:Điều trò nhiễm khuẩn rất quan trọng, nếu không điều trò ổn đònh tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nhân không thể thoát khỏi tình trạng sốc.Để điều trò có hiệu quả cần phải:- Xác đònh đường vào của vi khuẩn, làm đầy đủ các xét nghiệm vi khuẩn học.- Xem xét các thuốc kháng sinh đã dùng và hiệu quả.- Xem nhiễm khuẩn là từ ngoài bệnh viên hay nhiễm khuẩn bệnh viện.- Đánh giá cơ đòa bệnh nhân (giảm bạch cầu, giảm miễn dòch, đái tháo đường, nghiện rượu, ma tuý, HIV).Điều trò nhiễm khuẩn bao gồm :4.2.1. Dùng kháng sinh:- Phải dùng kháng sinh đường tónh mạch. Trong sốc, tưới máu da-cơ giảm nặng nên kháng sinh sẽ rất ít hiệu quả nếu dùng theo đường tiêm bắp.- Dựa vào đường vào của vi khuẩn để chỉ đònh kháng sinh (theo kinh nghiệm, theo đặc điểm nhiễm khuẩn). - Khi chưa rõ đường vào: dùng kết hợp 2 kháng sinh phổ rộng (thường dùng kết hợp 1 cephalosporin thế hệ 3 và 1 aminoside).10 [...]... lại xấu đi, khó lòng ổn đònh được) Thường phải giải quyết thành 2 thì: trong cấp cứu chỉ can thiệp để dẫn lưu sau đó khi bệnh nhân đã ra khỏi tìh trạng sốc sẽ mổ để giải quyết triệt để nguyên nhân Các trường hợp sốc nhiễm khuẩn thường cần chỉ đònh can thiệp ngoại khoa phối hợp với đièu trò nội khoa: sốc nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn đường mật, ứ mủ bể thận, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn tử cung-phần phụ,...Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất, nhưng thường muộn do không thể có sớm kết quả kháng sinh đồ 4.2.2 Dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn: Trong trường hợp sốc nhiễm khuẩn do một ổ nung mủ, chỉ đònh dẫn lưu là rất cần thiết, vì thường kháng sinh toàn thân đơn thuần rất ít tác dụng trong những trường hợp này Phải chỉ đònh mổ cấp cứu, ngay khi nâng được huyết... màng ngoài tim, Riêng tràn mủ màng phổi có thể fẫn lưu nội khoa (mở màng phổi tối thiểu) 4.3 Điều trò các biến chứng của sốc nhiễm khuẩn: - Suy hô hấp, có thể do tổn thương phổi cấp hoặc ARDS: cho bệnh nhân thở máy với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) Lưu ý dùng PEEP trên bệnh nhân sốc có thể làm nặng thêm các rối loạn huyết động - Suy thận: có thể tránh được suy thận nếu nâng huyết áp lên nhanh chóng... có suy thận cấp thực thể, cần chỉ đònh điều trò bằng lọc ngoài thận - Điều trò đông máu nội mạch rải rác bằng heparin Truyền tiểu cầu nếu tiểu cầu giảm nặng - Dự phòng loét và xuất huyết tiêu hoá do stress bằng thuốc bọc niêm mạc và thuốc kháng H2 - - 11 . HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XƯÛ TRÍ SỐC---TS.BS Đỗ Quốc Huy*1. ĐẠI CƯƠNG• Sốc là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra và có bệnh cảnh. van, U nhày nhó…− Sốc không do Tim:+ Sốc giảm thể tích: do mất máu, mất dòch lưu hành…+ Sốc phân phối: sốc nhiễm khuẩn, sốc thần kinh…+ Sốc phản vệ…Người