HEN PHẾ QUẢN và LAO PHỔI

HEN PHẾ QUẢN PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập Nắm vững triệu chứng hen phế quản Trình bày yếu tố nguy gây bùng phát hen phế quản Chẩn đoán xác định hen phế quản Phân mức độ nặng hen phế quản Điều trị hen phế quản theo mức độ nặng Định nghĩa Hen phế quản trạng thái lâm sàng phản ứng cao độ phế quản nhiều kích thích khác nhau, biểu đặc trưng khó thở có tiếng cò cử hậu co thắt trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản tăng tiết nhầy phế quản Cơn khó thở tự hồi phục (do dùng thuốc không) Triệu chứng 2.1 Triệu chứng Triệu chứng hen phế quản hen (cơn khó thở có hồi phục) Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt đỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị ứng), ho khan vài tiếng, có buồn ngủ Cơn khó thở: bắt đầu cơn, khó thở chậm, khó thở (giai đoạn đầu), có tiếng cò cử mà người nghe thấy, khó thở tăng dần dần, phải tỳ tay vào thành giường để thở, đòi mở toang cửa để thở, mệt nhọc, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng Cơn khó thở kéo dài 10- 15 phút, có hàng giờ, liên miên ngày không dứt Cơn khó thở giảm dần kết thúc trận ho khạc đờm, đờm màu trong, quánh dính, khạc nhiều dễ chịu Hết bệnh nhân nằm ngủ Cơn hen thường xảy đêm thay đổi thời tiết 2.2 Khám thực thể Trong hen khám phổi thấy Gõ lồng ngực: Nghe: rì rào phế nang giảm, có vùng phổi thở bù, nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy khắp bên phổi Sau hen khám không thấy đặc biệt Tim mạch: nhịp tim thường nhanh, có tới 120- 130 lần/ phút, nhịp xoang, có ngoại tâm thu, huyết áp tăng 2.3 Cận lâm sàng X quang phổi Trong hen làm; làm thường thấy lồng ngực hoành di động, sương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, phế trường sáng, rốn phổi đậm Chức hô hấp Đo chức thông khí phế dung kế: Hội chứng tắc nghẽn phục hồi với thuốc giãn phế quản (FEV1 70% Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản methacholine trường hợp chức thông khí bình thường Lưu lượng đỉnh kế Đo lưu lượng đỉnh thở (LLĐ) lưu lượng nhanh khí lưu thông đường hô hấp thở gắng sức Rối loạn tắc nghẽn hồi phục biến đổi lưu thông khí đo lưu lượng đỉnh kế (LLĐ), dụng cụ đơn giản, biểu trường hợp sau É LLĐ tăng 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường beta2 tác dụng ngắn, É LLĐ thay đổi 20% lần đo buổi sáng chiều cách 12 người bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc 10% không dùng thuốc giãn phế quản), É LLĐ giảm 15% sau phút gắng sức Khí máu động mạch Thường làm hen nặng PaO2 giảm < 70mmHg PaCO2 bình thường tăng, có tăng 50mmHg SaO2 giảm hen nặng pH máu giảm có toan hô hấp Khi có suy hô hấp mạn: PaO2 40 mmHg; có suy hô hấp cấp PaO2 < 60mmHg; PaCO2 tăng nhiều, > 50 mmHg Xét nghiệm đờm Tinh thể Charcot Leyden, bạch cầu toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào Cấy đờm: nên tiến hành có đợt bùng phát nhiễm khuẩn để xác định vi khuẩn gây bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ từ lựa chọn kháng sinh phù hợp Điện tim Trong hen thấy nhịp nhanh xoang, thấy hình ảnh tăng gánh thất phải (trục phải, RV1+ SV5>11 RV2> 7) có suy thất phải Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Cơn hen mô tả Cơn hen xảy điều kiện giống nhau: ví dụ thường vào thời điểm ban đêm, thay đổi thời tiết Thăm dò chức hô hấp có hội chứng tắc nghẽn thông khí hồi phục với thuốc giãn phế quản 3.2 Chẩn đoán phân biệt Trẻ nhỏ: chẩn đoán phân biệt với viêm khí phế quản cấp: trẻ có sốt, ho, khạc đờm, khó thở; nghe phổi có ran rít, ran ẩm ran ngáy Nên điều trị như nhiễm khuẩn đường hô hấp Nghĩ đến hen khó thở tái phát, sau trẻ chơi bình thường Hen tim: khó thở xuất đột ngột, thường xảy vào ban đêm, khó thở nhanh, nghe phổi có ran ẩm bên phổi, có ran ẩm dâng lên nhanh Cơn thường xuất bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch từ trước; chụp xquang thấy tim to, hình ảnh ứ huyết phổi; điện tim có hình ảnh tăng gánh thất trái Có thể khó có đồng thời tăng huyết áp hen phế quản Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD): (chẩn đoán đặt giai đoạn đầu hen phế quản, sau hen phế quản tiến triển thành COPD) Thường người lớn tuổi, có hút thuốc hay thuốc lào, chẩn đoán COPD trước Thăm dò chức hô hấp có tắc nghẽn thông khí không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản Khối u polip khí phế quản: thường khối ước tính nằm chạc khí phế quản, bệnh nhân có khó thở liên tục, có tiếng cò cử liên tục Để chẩn đoán chắn cần soi phế quản hay chụp cắt lớp vi tính Hạch trung thất khối u trung thất: đè ép khí phế quản từ gây khó thở Dị vật phế quản: dị vật nhỏ dễ bị bỏ quên, cần hỏi kỹ tiền sử, soi phế quản để chẩn đoán xác định Phình quai động mạch chủ gây đè ép phế quản gốc 3.3 Chẩn đoán loại hen phế quản Hen ngoại sinh: gọi hen dị ứng (allergic asthma), có đặc điểm: É Bệnh thường xảy trẻ em người trẻ É Có tiền sử gia đình hay thân hen phế quản hay bệnh dị ứng É Cơn hen xảy có liên quan với dị nguyên đặc hiệu É Test da với dị nguyên dương tính É Nồng độ IgE toàn phần IgE đặc hiệu máu tăng É Điều trị giải mẫn cảm có kết É Tiên lượng tốt, tử vong Hen nội sinh hay gọi hen nhiễm khuẩn: É Bệnh thường xảy người lớn É Không có tiền sử thân hay gia đình hen phế quản, bệnh dị ứng É Cơn hen xảy có liên quan tới đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp É Test da với dị nguyên dương tính É Nồng độ IgE máu tăng É Điều trị giải mẫn cảm kết É Tiên lượng không tốt, biến chứng tử vong xảy Hen hỗn hợp: yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng hen xảy nhiễm vi khuẩn virus đường hô hấp 3.4 Chẩn đoán mức độ nặng hen phế quản: Chẩn đoán bậc hen phế quản Bậc Triệu chứng (TC) Bậc < lần/ tuần Thi thoảng Giữa triệu lúc chứng CLĐ bình thường Bậc Nhẹ kéo dài ≥ 1lần/ tuần 60% < 80% giá trị lý >1 lần/ tuần thuyết Dao động >30% Thường có ≤ 60% giá trị lý thuyết Dao động > 30% Tiến triển biến chứng Tiến triển bệnh không giống nhau, có người bệnh ổn định thời gian dài, có người bị liên tục, có sau đẻ lại đỡ hẳn, có trường hợp sau đẻ lại nặng thêm; trình diễn biến lâu dài bệnh có biến chứng sau: Nhiễm khuẩn vi khuẩn thường: đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân xuất triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở, có biểu đợt suy hô hấp Cơn hen phế quản nặng, ác tính Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất Giãn phế nang: phế nang bị ứ khí, thành phế nang bị phá huỷ đợt bội nhiễm lâu dần gây giãn phế nang Thể tích áp lực phế nang tăng lên, vách mạch máu dầy lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao mạch thưa thớt đưa đến hậu tăng áp lực tiểu tuần hoàn Suy thất phải: biến chứng cuối hen phế quản, thất phải dày, buồng thất phải giãn sau suy tim toàn Điều trị 5.1 Các điểm chung Giải mẫn cảm đặc hiệu dị ứng với hai dị nguyên Tránh tiếp xúc với dị nguyên, chất kích thích hô hấp Loại trừ các gai kích thích, ổ nhiễm trùng, dùng kháng sinh có bội nhiễm: Amoxycilline uống 3g/ngày x ngày; Nếu dị ứng với Penicilline dùng nhóm Macrolide ; Thuốc long đờm: Mucomyst x gói / ngày Phục hồi chức hô hấp, tập thở, ho dẫn lưu đờm Theo dõi lưu lượng đỉnh Đánh giá mức độ nặng hen Các số Nhẹ Khi lại Khó thở Bệnh nhân nằm ngửa Lời nói Tri giác Tần số thở đối thoại Có thể kích thích Tăng Trung bình Nặng Sắp ngừng thở Khi nói Tiếng khóc trẻ sơ Khi nghỉ sinh thường ngắn hơn, Trẻ bỏ ăn khó ăn Cúi trước Người bệnh thích ngồi Từng câu Từng từ Thường kích thích Thường k.thích Tăng Ngủ gà, lẫn lộn Thường>30 lần/p 5.2 Điều trị cắt hen Không đánh giá thấp mức độ nặng thực hen, hen nặng đe doạ tính mạng người bệnh Người bệnh có nguy tử vong cao khi: É Dùng thường xuyên ngừng corticoides toàn thân É Nhập viện khám cấp cứu hen năm trước, tiền sử đặt nội khí quản hen É Tiền sử có vấn đề tâm lý xã hội, bỏ điều trị không chấp nhận việc bị hen nặng É Tiền sử không tuân thủ điều trị Người bệnh cần phải đến khám bác sĩ Cơn hen nặng: É Khó thở nghỉ ngơi, người cúi trước nói từ (trẻ sơ sinh bỏ bú), kích thích, đờ đẫn, lẫn lộn, nhịp chậm, tần số thở > 30 lần/ phút É Ran rít giảm É Mạch > 120 lần/ phút ( >160 lần/ phút trẻ sơ sinh) É LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, sau điều trị ban đầu É Đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản không nhanh chóng trì < É Không cải thiện 2-6 sau điều trị corticoides toàn thân É Diễn biến nặng lên Cơn hen cần điều trị lập tức: É Thuốc cường beta2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp điều cốt yếu Có thể lặp lại cần thiết É Dùng sớm corticoides viên siro điều trị trung bình nặng để giảm viêm giúp cải thiện nhanh É Thở oxy, điều trị khoa điều trị tích cực, khoa cấp cứu khoa lâm sàng người bệnh có tình trạng thiếu oxy É Không dùng theophylline aminophylline dùng thuốc cường beta2 liều cao không cải thiện tác dụng giãn phế quản mà lại tăng nguy tác dụng phụ Tuy nhiên, dùng theophylline sẵn thuốc cường beta2 Dùng theophylline với liều 10mg/kg cân nặng/ngày É Epinephrine (adrenaline) định điều trị phản vệ cấp cứu phù Quincke Các thuốc không nên dùng điều trị An thần (tránh tuyệt đối) Tiêu đờm (làm ho nặng lên) Sulfate magnesium (tác dụng không chứng minh) Phục hồi chức hô hấp (làm mệt người bệnh) Truyền dịch với khối lượng lớn cho người lớn thiếu niên (có thể cần thiết cho trẻ nhỏ trẻ sơ sinh) Kháng sinh (Thuốc không để cắt mà định bệnh nhân có biểu viêm phổi nhiễm vi khuẩn viêm xoang ) Cơn mức độ trung bình cần thiết hen nặng phải điều trị bệnh viện Cơn hen nhẹ điều trị nhà bệnh nhân nhận lời khuyên phù hợp có phác đồ điều trị ghi rõ buớc cần làm Theo dõi đáp ứng điều trị Đánh giá triệu chứng, thường xuyên đo LLĐ bệnh viện, cần theo dõi độ bão hoà oxy (SpO2), đo khí máu động mạch cho bệnh nhân nghi ngờ có giảm thông khí, suy hô hấp nặng LLĐ 12 tháng, đa số chuyên gia khuyến cáo lên kéo dài 18 tháng sau âm hoá đờm, người nhiễm HIV tổn thương phổi có hang phải điều trị thêm 24 tháng sau âm hoá đờm phải có BS chuyên khoa theo dõi É Phác đồ cách nhật chưa nghiên cứu, không sử dụng É Khi BN chờ kết kháng sinh đồ, BN uy trì phác đồ điều trị gần nhất, lâm sàng ổn định Nếu BN tiến triển xấu dần, phải thêm thuốc vào phác đồ điều trị Điều trị dự phòng cho người tiếp xúc với BN lao đa kháng thuốc: Cần cân nhắc: É Khả bị nhiễm BK (người có phản ứng Mantuox (+) khả bị nhiễm, phụ nữ mắc lao dễ lây nhiễm) É Khả người nhiễm BK phát triển thành bệnh lao (nguy mắc bệnh cao: người nhiễm HIV, AIDS, tình trạng suy giảm miễn dịch khác, nhiễm lao độ tuổi 60) É Khả bị nhiễm BK đa kháng thuốc Để xác định khả cần phải phân tích thông số: · Khả lây truyền nguồn lây mắc lao đa kháng thuốc (lao phổi AFB (+) hay lao phổi) · Sự tiếp xúc gần gũi mức độ tiếp xúc với nguồn lây đa kháng thuốc · Khả lây nhiễm sau bị nhiễm Điều trị dự phòng thuốc chưa bị kháng 12 tháng 5.5 Điều trị ngoại khoa Tại Mỹ điều trị ngoại khoa lao phổi xem xét sau BN có vấn đề sau: É Thất bại điều trị dùng thuốc hàng đầu thứ É Tổn thương giới hạn cho phép cắt bỏ thùy phổi É Phổi lại tương đối lành É Tình trạng chung cho phép phẫu thuật BN đồng ý mổ 5.6 Vai trò Corticoi điều trị bệnh lao Chỉ định Nhìn chung Corticoid định điều trị lao, thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch làm cho tổn thương lao nặng lên rộng Chỉ định dùng Corticoid bảo trợ thuốc lao É Các lao mạc: màng bụng, màng tim, màng phổi, màng não É Lao thượng thận, suy thượng thận lao É Lao quản É Lao sinh dục, tiết niệu É Lao hạch É Lao kê PQ-PV lao gây phù nề, chít hẹp phế quản suy HH Nhìn chung, việc định dùng Corticoid lao cần cân nhắc vấn đề: Tác dụng ức chế miễn dịch làm tổn thương lao nặng lên tác dụng thuốc Tác dụng làm giảm triệu chứng đặc biệt triệu chứng đe doạ tính mạng Liều dùng Liều 0,5-1mg / kg / ngày tuần đầu tiên, sau giảm dần liều, dùng 3-6 tuần Các trường hợp cụ thể: É Lao màng não: 40 mg/ngày – tuần, giảm liều dần É Tràn dịch màng tim lao: 40 mg/ngày tuần, giảm xuống 20 mg/ngày liều từ tuần thứ – É Tràn dịch màng phổi lao 20 – 30mg/ ngày, liều giảm dần [...].. .LAO PHỔI PGS TS Nguyễn Xuân Triều 1 Đại cương Lao phổi là tổn thương ở phổi do vi khuẩn lao người (M Tuberculosis hominis), lao bò (M T Bovis) hoặc còn do M Africanum gây nên Là 1 bệnh lây truyền, bệnh mang tính XH Tiến triển qua 2 giai đoạn: É Lao nhiễm (lao tiên phát) É Lao bệnh (lao hậu tiên phát) Lao phổi cấp tính gồm: lao kê, PQPV lao, phế viêm lao Trước đây khi chưa có... Sinh thiết phổi hút hoặc cắt: áp dụng để phân biệt giữa lao tản mạn và ung thư di căn É Sinh thiết màng phổi (kim abrams, castelain) để chẩn đoán lao màng phổi É Sinh thiết màng bụng (kim Wihtman), sinh thiết gan (kim Minghini) trong chẩn đoán lao kê, lao tản mạn đường máu Sinh thiết thanh quản và phế quản qua nội soi: dùng kẹp bấm sinh thiết hoặc chải phế quản để xét nghiệm mô bệnh tế bào và cấy BK,... màu vàng nhạt hoặc xám É Khám phổi: gõ đục vùng gian sống bả do hạch rốn phổi, trung thất to; ran nổ ở thùy dưới, vị trí thường gặp của xăng sơ nhiễm Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào phế quản; xẹp phổi; tràn dịch màng phổi; hội chứng trung thất (chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh hoành ) É Có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não ), lao. .. trong chẩn đoán lao đường hô hấp Chọc hạch và sinh thiết hạch xét nghiệm mô bệnh tế bào học trong chẩn đoán lao hạch và phân biệt với hạch ung thư Chọc tuỷ: cấy BK và làm tuỷ đồ trong chẩn đoán lao kê và bạch cầu cấp Sinh thiết màng hoạt dịch khớp (kim Silvermann) trong chẩn đoán lao khớp gối 4.7 Xét nghiệm máu và dịch màng phổi Xét nghiệm máu không chẩn đoán được bệnh lao Nhưng lao phổi là bệnh mạn... này tạo nên hình ảnh "quả tạ" Hình ảnh xăng và hạch rốn phổi vôi hoá được gọi phức hợp tiên phát Ranke Tổn thương có thể chỉ ở nhu mô phổi hoặc chỉ ở hạch rốn phổi, hạch khí phế quản Hình ảnh khác: viêm rãnh liên thùy, thường là rãnh liên thùy nhỏ bên phải; tràn dịch màng phổi; xẹp phổi thùy do hạch chèn ép, thường xẹp thùy giữa phải Hình ảnh lao phổi và màng phổi trái Phản ứng Tuberculin trong da với... thể chẩn đoán nhanh và kiểm tra hàng loạt người một lúc giúp cho phát hiện lao ở tuyến cơ sở Nhưng chiếu điện dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ như: lao huyết, lao kê và lao thâm nhiễm diện hẹp Chụp XQ chuẩn (bệnh nhân đứng cách xa bóng Roenghen 1,8m) tư thế thẳng và nghiêng phải hoặc nghiêng trái Dựa vào phim thẳng và nghiêng có thể xác định được vị trí và tính chất tổn thương (hang, u lao, thâm nhiễm) Đây... được lao phổi và bệnh phổi không do lao, thì người ta áp dụng điều trị thử để chẩn đoán Điều trị thử cần theo nguyên tắc sau: É Nếu nghĩ đến viêm phổi nhiều hơn thì điều trị thử không đặc hiệu (không dùng kháng sinh chống lao) Thời gian 2-3 tuần, nếu không đỡ thì chuyển điều trị lao và tiếp tục theo dõi để chẩn đoán É Nếu nghĩ đến lao phổi nhiều hơn thì điều trị thử đặc hiệu bằng các thuốc chống lao. .. bụng, màng tim, màng phổi, màng não É Lao thượng thận, suy thượng thận do lao É Lao thanh quản É Lao sinh dục, tiết niệu É Lao hạch É Lao kê hoặc PQ-PV lao gây phù nề, chít hẹp phế quản suy HH Nhìn chung, việc chỉ định dùng Corticoid trong lao cần được cân nhắc giữa 2 vấn đề: Tác dụng ức chế miễn dịch làm tổn thương lao nặng lên và các tác dụng của thuốc Tác dụng làm giảm các triệu chứng đặc biệt là... hoặc phổi É Phổi còn lại tương đối lành É Tình trạng chung cho phép phẫu thuật và BN đồng ý mổ 5.6 Vai trò của Corticoi trong điều trị bệnh lao Chỉ định Nhìn chung Corticoid không có chỉ định điều trị lao, vì thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch làm cho tổn thương lao nặng lên và rộng ra Chỉ định dùng Corticoid dưới bảo trợ của thuốc lao É Các lao thanh mạc: màng bụng, màng tim, màng phổi, màng não É Lao. .. bình thường Lao ngoài phổi Nhìn chung giống lao phổi, khác nhau chủ yếu: É Giai đoạn duy trì kéo dài É Trẻ em lao kê, xương khớp, lao màng não điều trị ít nhất 12 tháng É Thường phải sử dụng ngoại khoa để chẩn đoán và điều trị các biến chứng É Có thể kết hợp với Corticosteroid: lao màng ngoài tim, màng não, một số tác giả khuyên nên dùng trong lao kê Lao HIV/AIDS Không sử dụng Streptomyxin và Thiacetazon