BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI dưới

Phân loại thiếu máu chi do bệnh ĐM ngoại biên – Rene Fontaine Giai đoạn Biểu hiện I Không có triệu chứng IIa Đau cách hồi, khi đi được quãng đường > 200m IIb Đau cách hồi, khi đi được q

Với bản chất của tình trạng xơ vữa hệ thống, bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) là đối tượng có nguy cơ cao về nhồi máu cơ tim, đột quị và tử vong tim mạch Việc chẩn đoán BĐMNB sẽ giúp thầy thuốc có những biện pháp điều trị triệu chứng (giảm khập khiễng cách hồi), cải thiện chất lượng sống Ngoài ra, quan trọng hơn là thiết lập các biện pháp ngăn ngừa bệnh lý và tử vong tim mạch trong tương lai Tuy nhiên, cho đến nay, nhiều tài liệu trên thế giới đều thừa nhận việc cảnh giác bệnh

lý này ở y giới còn rất thấp Trong một nghiên cứu 3 ở BN BĐMNB cho thấy chỉ 49% bác sĩ có quan tâm đến bệnh lý này và trong một nghiên cứu khác 4 chỉ 37% bác sĩ nội khoa có khai thác bệnh sử đau khập khiễng cách hồi ở BN

Ngày nay với những tiến bộ trong điều trị nội khoa nhằm cải thiện triệu chứng, kiểm soát tốt các bệnh kèm cũng như những tiến bộ trong can thiệp mạch máu đã góp phần thay đổi đáng kể chất lượng sống cho bệnh nhân BĐMNB

2 Giải phẫu và cơ chế bệnh sinh

2.1 Giải phẫu

Giải phẫu hệ ĐM chi dưới (mặt trước và mặt sau)

É Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, elastin, lớp này ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài

É Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen và

proteoglycane

Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch

Đặc điểm chức năng của lớp nội mô:

É Chuyển hóa với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô

É Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch

É Chống đông bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dưới nội mô

Trong tổn thương động mạch, sự mất chức năng hay cấu trúc giải phẫu bình thường của lớp nội mô dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối

Đặc điểm chức năng lớp áo giữa:

É Các sợi collagen và elastin chiếm ưu thế trong các mạch có đường kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu Sự cân bằng này có thể bị phá vỡ khi chấn thương động mạch

É Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng lá elastin sắp xếp song song có thể đột ngột tách ra mở đầu cho một quá trình bóc tách khi có một vỡ không hoàn toàn thành mạch (vỡ dưới lớp áo ngoài)

Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương:

É Co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ

É Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, xẩy ra như một phản ứng đáp ứng với các tác nhân tấn công động mạch

É Tổn thương các cơ ở lớp áo giữa là nguyên nhân chủ yếu gây ra phình động mạch

từ đó gây các phản ứng co thắt ở động mạch

Tình trạng co thắt kéo dài của động mạch sẽ gây thiếu máu cục bộ và đau đớn kéo dài

ở vùng tổ chức phía ngoại vi Chính những yếu tố này đến lượt chúng lại trở thành các kích thích nội sinh tác động trở lại hệ thống thần kinh trung ương và hệ thần kinh giao cảm, từ đó lại làm động mạch bị co thắt nặng thêm

Kết quả của vòng phản xạ bệnh lý nói trên sẽ làm cho tình trạng co thắt động mạch trở nên liên tục và dẫn đến các biến đổi ngày càng nặng của hệ thống động mạch: lớp cơ của thành động mạch tăng sinh, lớp nội mạc động mạch dày lên, xuất hiện những hiện tượng thoái hoá trong hệ thần kinh giao cảm của thành động mạch, lòng động mạch bị hẹp lại và dần dần tạo nên các cục nghẽn

Quá trình trên tăng lên dần dần dẫn tới tắc hoàn toàn động mạch Vùng tổ chức phía ngoại vi bị thiếu máu nuôi dưỡng nặng dần dẫn tới hoại tử tổ chức, gây đau đớn kéo dài và nhiễm trùng nhiễm độc cho bệnh nhân

3 Triệu chứng

3.1 Yếu tố nguy cơ

Bảng 1: Các yếu tố dự đoán nguy cơ bệnh mạch máu ngoại biên (Theo AHA/ACC Guideline Updates the Management of Patients with Peripheral arterial Disease 2006)

Tuổi dưới 50 và có một yếu tố nguy cơ xơ vữa khác

Tuổi 50-59 có tiền sử hút thuốc lá hoặc tiểu đường

Phân loại thiếu máu chi do bệnh ĐM ngoại biên – Rene Fontaine

Giai đoạn Biểu hiện

I Không có triệu chứng

IIa Đau cách hồi, khi đi được quãng đường > 200m

IIb Đau cách hồi, khi đi được quãng đường < 200m

III Đau thường xuyên, cả lúc nghỉ

IV Có biểu hiện loét, hoại tử

Dấu hiệu chi bị thiếu máu mãn: da và cơ bị teo, lông rụng, móng khô giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấp hơn chi bên đối diện, đầu các ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khô) Các ổ loét có thể hình thành ở phần xa của chi Mạch chày sau và mạch mu chân yếu hoặc mất (so sánh mạch ở cả hai chân)

Nghiệm pháp gẫp duỗi cổ chân: cho bệnh nhân nằm sấp, gấp duỗi khớp cổ chân vài lần thì sẽ thấy chỉ trong vài giây bàn chân của bệnh nhân sẽ trở nên tái nhợt Khi cho bệnh nhân đứng dậy nếu trong 10 giây màu da bàn chân không trở lại bình thường thì chứng tỏ có rối loạn rõ rệt của tuần hoàn chi dưới

Nghiệm pháp Oppel và Buerger: cho bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây da của chân đã chuyển thành tái nhợt

Nghiệm pháp Collins và Velenski: cho bệnh nhân nằm ngửa duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, đồng thời với hiện tượng thay đổi mầu sắc da còn thấy các tĩnh mạch mu bàn chân bị xẹp đi Cho bệnh nhân ngồi dậy và buông thõng chân xuống, theo dõi thời gian các tĩnh mạch mu bàn chân đầy trở lại: bình thường các tĩnh mạch này đầy trở lại trong vòng 7 giây, nếu thời gian đầy lại kéo dài hơn thì chứng tỏ động mạch có thể bị tắc

Dấu hiệu ép ngón chân cái: ấn vào ngón chân cái của bệnh nhân rồi bỏ tay ra để quan sát Khi màu da ngón cái hồng trở lại chậm thì chứng tỏ có rối loạn tuần hoàn ở chi dưới

Khập khiễng đau cách hồi

Mặc dù khập khiễng cách hồi là triệu chứng đặc trưng nhất của BĐMNB nhưng là triệu chứng không hằng định cho hầu hết bệnh nhân Do đó, nếu thầy thuốc chỉ dựa

vào triệu chứng này để chẩn đoán sẽ bỏ sót nhiều trường hợp BĐMNB Trong các nghiên cứu, cho thấy triệu chứng khập khiễng cách hồi chỉ xuất hiện chừng 30% ở người có BĐMNB và 60% là không triệu chứng 5,6

Các thể lâm sàng của bệnh động mạch ngoại biên chi dưới:

É Không triệu chứng thường gặp ở người tiểu đường, lớn tuổi, di chứng thần kinh làm cho vận động đi lại ít nên không bộc lộ được triệu chứng

É Khập khiễng cách hồi điển hình (đau bắp chân khi đi lại và giảm khi nghỉ), khập khiễng cách hồi không điển hình (đau bắp chân khi đi lại nhưng không giảm khi nghỉ),

É Đau do thiếu máu chi dưới nặng (đau cả khi nghỉ, vết thương lâu lành hoặc hoại thư)

É Đau do thiếu máu chi cấp 5P: đau (pain), vô mạch (pulselessness), tím tái (palor),

tê (paresthesia), yếu liệt chi (paralysis)

Phân biệt khập khiễng cách hồi thật sự và giả khập khiễng

Tiêu chí đánh giá Đau khập khiễng cách hồi Giả cách hồi

Vị trí Mông/Buttocks, háng/hips,cẳng

chân/ calves, đùi/thighs, ngón chân Giống nhau

Khoảng cách giữa các cơn

Chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI)

Là chỉ số đánh giá lâm sàng đơn giản và giá trị Chỉ số này dựa vào số đo huyết áp cao nhất ở cổ chân chia cho trị số huyết áp cao nhất ở cánh tay Chỉ số này có thể kết hợp với dụng cụ đo Doppler sóng liên tục

Phương pháp này có độ nhạy cảm là 79-95% và độ đặc hiệu 95-100% Khi nghỉ, ABI bình thường trong khoảng 0,9-1,3 Khi chỉ số lớn hơn 1,3 thường gợi ý động mạch chày không đè xẹp được Chỉ số 4,1-9,0 thường gặp ở bệnh mạch máu ngoại biên nhẹ

và vừa Khi chỉ số <4,0 thường chỉ ra có bệnh mạch máu ngoại biên nặng Tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng và triệu chứng của bệnh nhân để quyết định các biện pháp khảo sát hơn nữa như MSCT động mạch, DSA mạch máu, cộng hưởng từ mạch máu hay là siêu âm Doppler mạch máu

Những giới hạn của phương pháp này là trị số đo sẽ không chính xác khi động mạch chày bị vôi hoá, không đè xẹp được và khi có hẹp nhẹ động mạch dưới đòn Chênh lệch huyết áp giữa hai tay >10 mmHg thường gợi ý tình trạng hẹp động mạch dưới đòn7

Trong một số tình huống, triệu chứng khập khiễng cách hồi điển hình nhưng ABI bình thường cần xem xét đo ABI với trắc nghiệm gắng sức Bệnh nhân được yêu cầu đi bộ trên thảm lăn với tốc độ 3,2 km/h (2mph) với độ dốc 10-20% cho đến khi đau khập khiễng cách hồi xãy ra hoặc đạt tối đa 5 phút và tiếp theo phải đo lại huyết áp cổ chân Nếu ABI giảm 15-20%, chẩn đoán BĐMNB được đặt ra

Trong nhiều thập kỷ, ABI được sử dụng như là phương tiện đánh giá lâm sàng mức độ hẹp động mạch chi ở người có triệu chứng hoặc nhiều nguy cơ và quyết định tái thông Ngày nay, ngoài vai trò chẩn đoán, ABI còn được sử dụng như một chỉ điểm lâm sàng

về nguy cơ tim mạch (NMCT, đột quị và tử vong tim mạch)

Cộng hưởng từ động mạch: Độ nhạy cảm và đặc hiệu của kỹ thuật này khá cao 100% và 96-100%) trong việc xác định mức độ hẹp của các động mạch chậu, đùi DSA động mạch: Được sử dụng khi có chỉ định can thiệp sau các xét nghiệm không xâm nhập

Các phương tiện chẩn đoán mạch máu ngoại biên không xâm nhập

ABI hoặc TBI Nghi ngờ lâm sàng về

BĐMNB, đau khập khiễng cách hồi hoặc giả khập khiễng cách hồi

Nhanh, đạt hiệu quả giá thành tốt TBI ích lợi ở BN

có ĐM không đè xẹp khi đo

Khập khiễng cách hồi Có thể định vị giải phẫu chi

dưới, ích lợi theo dõi điều trị

Có thể không chính xác ở

BN có mạch máu không

đè xẹp Ghi thể tích

mạch (Pulse

Volume

Recording)

Khập khiễng cách hồi Có thể giúp định khu giải

phẫu chi dưới, giúp để dự đoán hậu quả thiếu máu chi nặng và nguy cơ đoạn chi

Ích lợi theo dõi tưới máu chi

và ở BN có mạch máu lớn không bị đè xẹp

Định tính tưới máu chính xác giới hạn, đặc biệt ở đoạn xa, có thể bất thường

ở BN có cung lượng tim thấp

SA Doppler Khập khiễng cách hồi

sau tái thông

Có thể cung cấp định vị giải phẫu chi dưới, đánh giá mức

độ nặng và tiến triển, thậm chí ĐM khó đè xẹp, cung cấp dữ liệu số lượng

Dòng máu “bình thường hóa mạch” từ chỗ hẹp có thể làm giảm nhạy cảm của xét nghiệm, ở ĐM đùi nông tốt hơn là ĐM chậu – chủ dưới

Trắc nghiệm

gắng sức thảm

lăn ABI

Đau khập khiễng cách hồi hoặc giả khập khiễng cách hồi

Giúp phân biệt khập khiễng cách hồi và giả khập khiễng cách hồi

Yêu cầu thảm lăn bằng

mô tơ, theo dõi ECG BN

có thể thực hiện chân bước như gắng sức

SA Dupplex Khập khiễng cách hồi,

theo dõi TM ghép hậu phẫu, giả phình ĐM chày, ĐM khoeo và

ĐM chậu, sắp tái thông

Định vị giải phẫu, ước đoán mức độ hẹp

Giá trị dự đoán thấp, theo dõi đoạn ghép nhân tạo bắc cầu Độ chính xác thấp ở đoạn gần ĐM chủ chậu, độ chính xác thấp

bởi sự vôi hóa dày đặc, độ nhạy thấp ở chỗ hẹp đoạn gần

MRI mạch

máu

Nghi ngời phình ĐM chủ hoặc theo dõi định

kỳ phình ĐM chủ, xem xét can thiệp ĐM

Ích lợi đánh giá giải phẫu và mức độ nặng của BĐMNB, xem xét can thiệp

Khuynh hướng xác định quá mức độ hẹp, không chính xác khi ĐM đã được đặt Stent

CT mạch máu Nghi ngời phình ĐM

chủ hoặc theo dõi định

kỳ phình ĐM chủ, xem xét can thiệp ĐM

Định vị các chỗ hẹp rõ rệt, xem xét các tình huống tái thông, cung cấp thông tin chẩn đoán kết hợp, không bị nhiễu bởi dụng cu kim loại nhân tạo

Có thể không hoàn toàn chính xác mức chẩn đoán hẹp, không thể bằng DSA, bắt cản quang TM có thể che lấp làm đầy ĐM, hạn chế khi có suy thận DSA Khi xem xét cang thiệp Là phương pháp chản đoán

xác định đánh giá giải phẫu

để can thiệp

Có một số nguy cơ, ảnh mạch máu chày – bàn chân có thể bị hạn chế

4 Chẩn đoán

4.1 Qui trình chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên chi dưới

Qui Trình Chẩn Đoán Bệnh Động Mạch Ngoại Biên TBI: toe brachial index; VWF:

velocity wave form; PVR: pulse volume recording Trích từ Hiatt WR N Engl J Med

2001;344:1608e1621

4.2 Chẩn đoán xác định

Đo chỉ số huyết áp tứ chi ABI (Ankel - Brachial Index)

Siêu âm doppler mạch máu

Chụp Cắt lớp vi tính / Cộng hưởng từ mạch máu

Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

4.3 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với đau khập khiễng cách hồi Cải biên từ Đồng Thuận Các Hiệp Hội Tim Mạch Về Xử Lý Bệnh Mạch Máu Ngoại Biên

Chẩn đoán phân biệt – Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007

Tình

trạng Vị trí

Tần suất

Đặc điểm

Tác động gắng sức

Tác động nghỉ ngơi

Tác động

tư thế

Đặc điểm khác

Đau chuột rút căng tức

Tái tạo lại khi có gắng sức

Giảm rất nhanh Không

Có thể có triệu chứng chị dưới không điển hình

Sau gắng sức nhiều

Giảm rất chậm

Giảm khi nâng chân cao

Các vận động viên

có vận cơ điển hình

Sau khi đi lại

Giảm chậm

Giảm nhanh khi nâng chân cao

Tiền sử huyết khối

TM sâu, dấu hiệu ứ máu TM, phù

Đau buốt nhói

Xuất hiện khi bắt đầu ngồi, đứng hoặc

đi bộ

Xuất hiện

cả lúc nghỉ

Cải thiện khi thay đổi tư thế

Tiền sử đau lưng nặng hơn khi ngồi, giảm khi nằm Nang

Khi gắng sức

Đau khi nghỉ Không

Không cách hồi

Đau khó chịu

Sau các mức độ gắng sức

Không giảm nhanh

Cải thiện khi không mang nặng

Triệu chứng thay đổi, tiền sử viêm khớp, thoái khớp

Đau và yếu chi

Có thể giống khập khiễng cách hồi

Giảm ở các mức khác nhau, cần thời gian lâu để hồi phục

Giảm khi gập cột sống thắt lưng

Nặng thệm khi đứng hoặc ưỡn cột sống

Trong nghiên cứu NHANES 12 thực hiện ở 2125 người, nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc lá gia tăng tần suất bệnh động mạch ngoại biên gấp 4 lần (OR: 4,1) Số điếu thuốc lá sử dụng cũng liên quan với mức độ nặng của BĐMNB Việc ngưng thuốc lá cho thấy giảm tỉ lệ tử vong 10 năm từ 54% còn 18% ở người 65-75 có BĐMNB 13 Ngoài ra, việc ngưng thuốc lá cũng giúp làm giảm triệu chứng bệnh Ngoài việc giáo dục và ý thức tự giác, các biện pháp cai thuốc bằng dược phẩm cũng được khuyến cáo Các thuốc được sử dụng để cai thuốc bao gồm: thay thế nicotine, bupropion có hiệu quả lần lượt là 16 và 30% ngưng hút thuốc

5.1.2 Kiểm soát đường huyết

Tiểu đường thúc đẩy quá trình xơ vữa chung, gây ra các biến chứng thiếu máu ở các mạch máu ngoại biên, bệnh thần kinh ngoại biên và giảm sức đề kháng với tác nhân nhiễm trùng Các yếu tố này dễ dẫn đến loét chân và nhiễm trùng bàn chân Theo TASC II 14, việc kiểm soát tốt đường huyết phải đạt được với HbA1C trong khoảng 6-

7 % vì theo các nghiên cứu, đích này của điều trị sẽ giúp ngăn ngừa biến chứng vi mạch Tuy nhiên các nghiên cứu hiện nay vẫn chưa thiết kế nhằm xác định việc kiểm soát đường huyết có tác động đến hậu quả BĐMNB

5.1.3 Ức chế HMG-CoA Reductase (statin)

Những chứng cứ hiện nay ủng hộ việc sử dụng statin trong điều trị tăng cholesterol máu nhằm ngăn ngừa tiên phát và thứ phát sự cố tim mạch Trong nghiên cứu Heart Protection Study (HPS) 15, người ta tiến hành nghiên cứu ở 20.500 người có nguy cơ cao về sự cố tim mạch Nghiên cứu này bao gồm 6748 BN có BĐMNB, nhiều người trong số này không có tiền sử bệnh tim và đột quị Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên

để sử dụng simvastatin 40mg, chống oxy hoá, phối hợp hoặc giả dược với thời gian theo dõi 5 năm Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng simvastatin 40 mg liên quan với giảm sự cố tim mạch (giảm 12% tử vong chung, 17% tử vong mạch máu, 24% sự cố mạch vành, 27% đột quị, 16% can thiệp mạch máu ngoại biên) Kết quả cũng tương tự khi phân tích ở nhóm người có BĐMNB dù họ có kèm bệnh mạch vành hay không Nghiên cứu này cũng rút ra một điều là không có giá trị ngưỡng của LDL mà việc điều trị statin mất đi hiệu quả, do đó việc điều trị giảm cholesterol tích cực đến mức có thể theo khuyến cáo được sử dụng Một tổng phân tích khác 16 cũng cho thấy giảm

1mmol/L LDL cũng sẽ giảm tương xứng 20% nguy cơ sự cố tim mạch quan trọng Theo khuyến cáo của TASC II và AHA/ACC 14,17,, ở bệnh nhân BĐMNB, nồng độ LDL đích cần đạt được là <100mg>

5.1.4 Kiểm soát huyết áp

Mục tiêu điều trị hạ áp đặt ra ở BN BĐMNB vẫn không khác với quần thể chung tăng huyết áp Huyết áp đích cần đạt được là <140>

Theo tư liệu từ Cochrane Database 18, 2 nghiên cứu so sánh hiệu quả của ức chế men chuyển với giả dược ở người BĐMNB (HOPE 2004 và Overlack 1994), nghiên cứu