CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG Ở NGƯỜI LỚN PGS.TS Nguyễn Thị Vân Khoa Dị ứng Miễn dịch Lâm sàng - Bệnh viện Bạch Mai I Định nghĩa: - GINA (2006): Cơn hen nặng tình trạng nặng lên triệu chứng hen khó thở, nặng ngực, thở rít với lưu lượng đỉnh giảm 60% giá trị lý thuyết.[3] II chẩn đoán: Chẩn đoán xác định hen phế quản: - Hen phế quản đặc trưng khó thở kịch phát co thắt phế quản.Cơn tự hết cách tự phát tác dụng điều trị - Dấu hiệu có trước thường ngứa họng, ngứa mũi, ho thành Cơn hen thường xuất nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều hô hấp phụ, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp phổi Cơn tự hết, thường hết dùng thuốc giãn phế quản Cuối khạc đờm trong, dính Ngoài hen phổi ran - Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hen [3],[4] Các yếu tố có nguy dự báo HPQ cấp + Có tiền sử bị hen nặng phải đặt nội khí quản thở máy + Có lần phải cấp cứu hen năm gần + Dùng kéo dài ngưng dùng đột ngột glucocorticoid đường uống + Không điều trị kiểm soát hen glucocorticoid xịt + Lệ thuộc thuốc cường β2 tác dụng nhanh, đặc biệt ngời dùng nhiều bình xịt salbutamol/ tháng + Hen nhạy cảm với aspirin thuốc chống viêm giảm đau steroid + Có tràn khí màng phổi khó thở + Có tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt lạc + Phải dùng phối hợp nhóm thuốc chữa hen + Có vấn đề tâm thần phải dùng thuốc an thần + Tiền sử có bệnh lý tim phổi khác phối hợp dùng thuốc chẹn bêta giao cảm + Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán điều trị hen + Loạn thần, nghiện rợu phải dùng thuốc an thần + Sang chấn tâm lí bất ổn gia đình + Tiền sử nghiện thuốc Chẩn đoán phân biệt: 2.1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: - Tiền sử: có tiền sử VPQ mạn tính (ho, khạc đờm kéo dài), nghiện thuốc lào thuốc - Đặc điểm LS : đờm nhiều, đục, đờm nhiều khó thở nặng; HPQ thường có đờm trong, dính Nghe phổi thường có giảm rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ) - Xquang phổi: thường có hình ảnh VPQ mạn tính giãn phế nang; hen, thường có lồng ngực dãn căng, phổi tăng sáng - Phân tích khí máu: thường có tăng HCO3 kèm theo tăng PaCO2 2.2 Tràn khí màng phổi: - Đây điều quan trọng chẩn đoán phân biệt HPQ - Khó thở, đau ngực thường xuất đột ngột, đó, 80% hen cấp xuất từ từ vòng 48 - Dấu hiệu TKMP bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giãn căng, gõ trong) - Thường kèm theo tràn khí da 2.3 Cơn hen tim: - Thường xuất khó thở đột ngột - Có tiền sử mắc bệnh tim mạch cao huyết áp - Có triệu chứng bệnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp…) 2.4 Nhồi máu phổi: - Khó thở, đau ngực, ho khạc máu xuất đột ngột - Có yếu tố nguy gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu…) - Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ - XQ phổi có đám mờ khu trú 2.5 Viêm phổi cấp - Sốt, khạc đờm vàng, xanh - Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ - XQ phổi có hình ảnh viêm phổi 2.6 Dị vật đường thở - Bệnh sử sặc, hít phải dị vật - Hội chứng xâm nhập sau hít dị vật: ho dội, ngạt thở cấp - Không có tiền sử hen phế quản Đánh giá mức độ hen[1],[2],[3],[4] Ngay bệnh nhân vào viện thăm khám bệnh nhân, phải xác định hen thường, hen nặng hay hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí tiên lượng bệnh 3.1 Các dấu hiệu hen nặng: - Khó thở liên tục không nằm (phải ngồi ngả trước để thở) - Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, hít vào thở - Nói từ (khó nói, khó ho) - Tình trạng tinh thần kích thích - Vã mồ hôi - Tím rõ - Co kéo hô hấp phụ - Thở nhanh 30 lần/phút - Nhịp tim nhanh 120 nhịp/phút - Huyết áp tăng bất thường xuất dấu hiệu suy tim phải - Mạch đảo 20 mmHg Khi có từ dấu hiệu trở lên: chẩn đoán hen phế quản nặng 3.2 Các dấu hiệu hen nguy kịch: - Cơn ngừng thở thở chậm 10 lần/phút - Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không nghe thấy tiếng ran) - Nhịp tim chậm - Huyết áp tụt - Rối loạn ý thức - Đôi có dấu hiệu thở nghịch thường ngực bụng luân phiên - Bệnh nhân không nói * Khi hen phế quản kèm theo dấu hiệu (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán hen phế quản nguy kịch * Cần xử trí cấp cứu ban đầu nhanh chóng gọi hỗ trợ tuyến phối hợp chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế có điều kiện khả điều trị cấp cứu bệnh nhân Triệu chứng hen nặng nguy kịch theo GINA 2006 [3] Cơn hen nặng Cơn hen nguy kịch Mức độ khó thở Lúc nghỉ ngơi Phải ngồi ngả trước Nói Từng từ Không nói Ý thức Thường kích thích Ngủ gà lú lẫn Nhịp thở Thường > 30 lần/phút Thở chậm < 10lần/ phút ngừng thở Co kéo hô hấp phụ Thường xuyên Hô hấp nghịch thường Ran rít ran ngáy Nhiều ran Phổi im lặng Nhịp tim >120 lần/phút Nhịp chậm Mạch đảo Thường có > 25 mmHg Không có, chứng tỏ có mỏi hô hấp %PEF sau liều giãn phế quản đầu < 60% GTLT Không đo tiên < 100 L/ phút đáp ứng kéo dài < 2h PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg PH máu ?, Có thể có tím tái SaO2 < 90% * Chú ý phát theo dõi sát bệnh nhân có hội chứng đe doạ: - Cơn hen nặng lên từ vài ngày - Các mau trước - Cơn hen nặng trước - Cơn hen đáp ứng với điều trị thường dùng - Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen - Giảm dần cung lượng đỉnh * Diễn biến dự báo hen nặng: - Cơn hen nặng lên nhanh chóng vài - Cơn hen đáp ứng với điều trị * Các dấu hiệu HPQ không ổn định Các triệu chứng nặng dần lên Tăng liều nhu cầu sử dụng thuốc kích thích β Giảm hiệu với thuốc kích thích β Giảm dần giá trị DEP Tăng dần khác biệt DEP sáng chiều Hen phế quản không ổn định có nguy gây hen cấp cần thiết điều trị bản: Corticoid ( hít ) + kích thích β (kéo dài) symbicort III Xử trí cấp cứu [1], [2], [3], [5], [6] Nguyên tắc chung: - Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trước, thủ thuật sau - Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hành thủ thuật trước, xử trí thuốc sau A Xử trí hen phế quản nặng: Xử trí chỗ (tại nhà bệnh nhân, y tế sở, đường vận chuyển): - Thở ôxy 40-60% có - Thuốc dùng ưu tiên hàng đầu cường β-2 giao cảm dạng hít + Salbutamol (Ventolin MDI) bơm họng nhát liên tiếp (khi hít vào sâu) Sau 20 phút chưa đỡ bơm tiếp - nhát Trong vòng đầu bơm thêm - lần (mỗi lần - nhát) Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu thuốc + Hoặc Terbutalin (Bricanyl) bơm với liều + Hoặc Fenoterol (Berotec) bơm - lần, lần nhát cách 20 phút + Hoặc Formoterol/ Budesonide turbuhaler 4,5/160g hít nhát lần, không đỡ nhắc lại sau 10-20 phút, liều tối đa nhát hít + Trong trường hợp có máy thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung sau - lần xịt kết - Nếu dùng thuốc cường bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: Ipratropium (Atrovent) bơm họng nhát - Có thể dùng chế phẩm phối hợp sẵn nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol + ipratropium) xịt lần phát, 20 phút/lần; Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều - Nếu tình trạng khó thở không giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, đường vận chuyển dùng thêm: + Dùng salbutamol terbutaline xịt - 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở + Terbutaline salbutamol (ống 0,5mg) tiêm da ống - Corticoit đường toàn thân: + Prednisolone 40-60 mg uống + Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch + Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch - Có thể dùng số thuốc khác trường hợp sẵn không đáp ứng thuốc nói trên: + Aminophyllin mg/kg cân nặng thể tiêm tĩnh mạch chậm 20 phút pha với glu 5% + Adrenalin 0,3 mg tiêm da Nếu không giảm nhắc lại sau 20 phút với liều Không nên tiêm da lần, nên thay đổi vị trí tiêm để tránh hoại tử nơi tiêm Xử trí bệnh viện: cần khẩn trương: 2.1 Thở ô xy mũi 4-8 lít/phút 2.2 Thuốc giãn phế quản: * Salbutamol (ventoline) terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, khí dung đến lần liên tiếp sau khí dung lần chưa có hiệu * Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau lần khí dung: - Nếu hết đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống - Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch: + Bricanyl ống 0,5 mg, pha dung dịch natri chlorua 0,9% glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện máy truyền dịch- có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến có hiệu (có thể tăng liều đến mg/giờ) + Hoặc: Salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tương tự Bricanyl) tiêm da 0,5 mg 4-6 * Nếu salbutamol bricanyl dạng khí dung, dùng salbutamol dạng bình xịt định liều: - Xịt họng nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu) - Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát Trong vòng đầu xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) khó thở * Nếu sẵn không đáp ứng với salbutamol terbutaline, dùng thuốc giãn phế quản khác: - Adrenalin: (một định tốt adrenalin hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm da 0,3 mg Nếu không đỡ khó thở, tiêm da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, không nên tiêm lần Lưu ý: không nên dùng adrenalin bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim bệnh mạch vành, tăng huyết áp - Aminophyllin: + Tiêm tĩnh mạch chậm: mg/kg cân nặng thể, tiêm chậm 20 phút Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không 1g/24 giờ) + Nên dùng phối hợp với thuốc kích thích bêta-2-giao cảm (salbutamol ) Chú ý: dễ có nguy ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) dùng liều cao, đặc biệt nguời già, suy gan dùng theophyllin trước đến viện khoảng cách liều điều trị liều độc gần - Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch 2g 2.3 Corticoid: - Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch - Hoặc Prednisolone 40-60 mg uống - Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch * Khi bệnh nhân khỏi hen nặng: giảm liều dần trước dừng thuốc Kết hợp với corticoid chỗ (xịt khí dung qua máy) 2.4 Các biện pháp phối hợp: - Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống truyền (2 - lit/ngày) - Kháng sinh: cho có biểu nhiễm khuẩn Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), thuốc nhóm macrolid quinolon (làm tăng tác dụng phụ aminophyllin) - Nếu hen không đỡ nhanh sau cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến * Chú ý : đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc phương tiện cấp cứu tối thiểu trình vận chuyển bệnh nhân: + Thở ô xy + Thuốc giãn phế quản combivent + pulmicort + Đặt đường truyền tĩnh mạch bricanyl 0.5mg/h or aminophyline 0.6mg/kg/h + Bóng Ambu mặt nạ - ống nội khí quản đặt nội khí quản (nếu có) 2.5 Những phương pháp điều trị không nên dùng hen nặng:[3] - Thuốc an thần - Thuốc làm loãng đờm - Vỗ rung - Bù dịch số lượng lớn - Dùng kháng sinh bao vây B- Xử trí hen phế quản nguy kịch Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản bóp bóng qua nội khí quản Nếu không đặt nội khí quản, bệnh nhân biểu ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu Các thuốc xử dụng hen phế quản nguy kịch * Adrenalin: + Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau phút chưa đạt hiệu giãn phế quản hay huyết áp tụt + Sau truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3µg/kg/phút , điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim huyết áp) + Chống định dùng adrenalin bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim * Salbutamol Bricanyl 0.5-2mg/h aminophyllin 0.6mg/kg/h dùng đường tĩnh mạch với liều hen phế quản nặng * Methylprednisolone (ống 40 mg) hydrocortisone (ống 100mg) tiêm tĩnh mạch - giờ/ống * Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch ) tương tự hen nặng Gọi đội cấp cứu ngoại viện tuyến cấp cứu cao Sau đặt ống nội khí quản truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa