cơn tăng huyết áp và xử TRÍ cấp cứu ĐAU BỤNG cấp

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP Ts Nguyễn Văn Chi – BV Bạch Mai Định nghĩa Cơn tăng huyết áp tình trạng tăng huyết áp cấp tính (có thể xảy tăng huyết áp có từ trước) gây tổn thương đe doạ gây tổn thương quan đích (não, tim, thận, đáy mắt) Người ta thường coi tăng huyết áp có tình trạng huyết áp tối thiểu tăng 120 mmHg và/hoặc huyết áp tối đa tăng cao số bệnh nhân 30 mmHg Cơn THA thường chia thành loại dựa mức độ nguy hiểm quan đích: É Cơn THA nguy kịch (Hypertensive Emergency): có dấu hiệu trực tiếp quan đích, đòi hỏi phải hạ huyết áp nhanh (thuốc đường tĩnh mạch) É Cơn THA cấp cứu (Hypertensive Urgency), có dấu hiệu tăng huyết áp, hạ huyết áp thuốc uống Các tình lâm sàng THA nguy kịch Biểu tim mạch É Phình tách động mạch chủ É Suy tim trái É Nhồi máu tim É THA sau mổ làm cầu nối mạch vành mạch máu khác É Cơn đau thắt ngực không ổn định Biểu thần kinh É Bệnh não tăng huyết áp É Xuất huyết nội sọ É Xuất huyết nhện É Tai biến tắc mạch Các biểu khác É Tiền sản giật sản giật É Tổn thương võng mạc tăng huyết áp É Tình trạng tăng catecholamin nặng · Ngừng dùng clonidin · Lạm dụng thuốc (LSD, cocain, phencyclidin) · Dùng phenylpropanolamin · Pheochromocytoma · Tương tác với thuốc ức chế men MAO Khi điều trị tăng huyết áp cần lưu ý đến chế tự điều hoà thể Trước tình trạng tăng huyết áp, thể thông qua chế thể dịch thần kinh tự điều hoà lưu lượng máu để có tưới máu thoả đáng Cơ chế đặc biệt rõ ràng lâm sàng tuần hoàn não Khi bệnh nhân bị tăng huyết áp kéo dài, điều trị không tốt, não quen với tình trạng huyết áp cao Do hạ huyết áp nhanh lưu lượng máu não không đủ xuất thiếu máu não Vì vậy, THA người ta khuyến cáo hạ 20 - 25% số huyết áp trung bình để tránh làm nặng thêm tổn thương thần kinh Cơ chế điều hoà huyết áp Cơ thể có hệ thống can thiệp đưa huyết áp (HA) tăng lên để khắc phục tình trạng tụt huyết áp máu đưa thể tích máu bình thường giúp tái lập lại hệ thống tuần hoàn giúp cho huyết áp ổn định lâu dài 3.1 Điều hoà nhanh 3.1.1 Cơ chế thần kinh Phản xạ áp cảm thụ quan: thụ thể áp suất nằm thành động mạch lớn vùng ngực cổ, mà quan trọng quai động mạch chủ xoang động mạch cảnh Khi HA tăng, xung động từ áp cảm thụ quan hành não, ức chế trung tâm vận mạch kích thích trung tâm ức chế tim, làm tim đập chậm, giảm co bóp tim, giãn mạch đưa đến giảm huyết áp Khi HA giảm xung động không truyền, làm ức chế trung tâm vận mạch làm co mạch, tim nhanh, dẫn tới tăng HA Phản xạ có vai trò đệm làm HA thay đổi theo hoạt động ngày Phản xạ hoá cảm thụ quan: thụ thể hoá học thể nhỏ quai động mạch chủ xoang động mạch cảnh Khi PCO2 tăng, PO2 giảm, pH giảm, xung động từ hoá cảm thụ quan truyền hành não theo dây X dây thiệt hầu, kích thích trung tâm vận mạch làm co mạch gây THA Phản xạ thụ thể phổi nhĩ: động mạch phổi nhĩ, có thể cảm thụ kích thích lượng máu nhĩ nhiều, gây phản xạ làm giảm bớt lượng máu về, đồng thời truyền tín hiệu đến vùng đồi, làm giảm tiết ADH (antiduretic hormone), dẫn tới tăng lọc, giảm tái hấp thu nước thận Phản xạ Bainbridge: Tăng áp suất nhĩ làm tăng nhịp tim Phản xạ hệ thần kinh trung ương: máu đến não thiếu, kích thích neuron trung tâm vận mạch làm co mạch THA Đáp ứng do: tăng nồng độ CO2 chỗ, kích thích hệ giao cảm tăng acid lactic acid khác gây kích thích trung tâm vận mạch Đây chế điều hoà khẩn cấp, nhanh mạnh Co tĩnh mạch: HA giảm, phản xạ giao cảm gây co tĩnh mạch, máu dồn qua hệ thống động mạch làm cung lượng tim tăng tăng huyết áp Co xương: phản xạ ép bụng kích thích thụ thể áp suất, hoá học, kích thích giao cảm co mạch, trung tâm vận mạch làm tăng cung lượng tim tăng huyết áp 3.1.2 Cơ chế thể dịch Tuỷ thượng thận tiết catecholamin gồm: É Norepinephrine làm THA tâm thu tâm trương, giảm nhịp tim phản xạ thụ thể áp suất, co mạch hầu hết quan, làm tăng sức cản ngoại biên É Epinephrine làm tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp tâm thu, giãn mạch Hệ thống renin – angiotensin: thể tích dịch ngoại bào giảm, HA giảm, tăng hoạt động hệ giao cảm kích thích tế bào cận tiểu cầu tiết renin Renin biến đổi angiotensinogen máu thành angiotensin I men chuyển biến đổi thành angiotensin II Chất gây co tiểu động mạch làm THA, đồng thời tác động trực tiếp lên vỏ thượng thận làm tăng tổng hợp tiết aldosteron, tác dụng não làm THA, tăng lượng nước uống vào, tăng tiết vasopressin ACTH Vasopressin vùng hạ đồi tiết dự trữ hậu yên, có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước thận Ở liều sinh lý, không ảnh hưởng đến HA, liều cao làm THA gây co mạch 3.1.3 Cơ chế chỗ Di chuyển dịch mao mạch: HA thay đổi, áp suất mao mạch thay đổi chiều, gây thay đổi trao đổi dịch mao mạch, giúp đem HA trở bình thường Cơ chế thích ứng mạch: thay đổi tích mạch máu thích ứng với độ tăng thể tích, có hiệu giới hạn lượng máu tăng hay giảm cấp tính 3.2 Điều hoà chậm Vai trò hệ thống dịch thể thận: tăng áp suất máu làm tăng thải nước Na+ thận Tăng cung lượng tim: làm co mạch vài ngày đến vài tuần Lúc đầu HA tăng tăng cung lượng tim, sau vài tuần 80 – 90% tăng áp suất tăng tổng sức cản ngoại biên, 10 – 20% tác động trực tiếp Vai trò thận điều hoà nước muối với chế renin – angiotensin, ADH, aldosteron hệ giao cảm Điều hoà muối nước từ thể Chẩn đoán Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào đo huyết áp, phải tìm dấu hiệu tổn thương đe doạ tổn thương quan đích để phân loại có hướng xử trí đắn Cần phải hỏi tiền sử THA, thuốc dùng, cách dùng thuốc bệnh nhân, HA hàng ngày bệnh nhân 4.1 Các điểm cần lưu ý khám lâm sàng Tìm dấu hiệu thần kinh : É Đau đầu, buồn nôn nôn, rối loạn thị giác É Ý thức É Liệt, rối loạn cảm giác, cứng gáy É Đồng tử bên Các dấu hiệu tim - mạch : É Đo huyết áp tay É Mạch cảnh, mạch đùi bên É Nghe tim (tiếng thổi, ngựa phi), nghe phổi (ran ẩm) É Đau ngực É Khó thở É Đáy mắt Các vấn đề khác : É Có thai É Dùng thuốc É Mới ngừng thuốc điều trị THA 4.2 Cận lâm sàng Tuỳ theo tình lâm sàng mà định xét nghiệm cần thiết : chức thận (ure máu, creatinin máu, điện giải đồ, phân tích nước tiểu), X quang phổi, điện tim, men tim, Điều trị 5.1 Nguyên tắc Cơn THA cấp cứu không đòi hỏi phải hạ huyết áp cách khẩn trương, dùng thuốc uống để hạ huyết áp Đối với THA nguy kịch, nên hạ nhanh 20 - 25% số huyết áp trung bình để tránh gây nên tình trạng thiếu máu não Trong THA có biểu thần kinh, nên hạ huyết áp vòng đến vài giờ; THA có biểu tim mạch cần hạ huyết áp nhanh Đối với THA có biểu thần kinh: É Không cần điều trị cấp cứu huyết áp 180/105 mmHg É Điều trị thuốc uống huyết áp tối đa từ 180 – 230 mmHg huyết áp tối thiểu từ 105 - 120 mmHg É Điều trị thuốc truyền tĩnh mạch huyết áp tối đa > 230 huyết áp tối thiểu > 120 mmHg Đối với THA có biểu tim mạch, nitroglycerin nitroprussid loại thuốc ưu tiên lựa chọn 5.2 Thuốc điều trị Lựa chọn thuốc hạ HA bệnh cảnh cụ thể Bệnh cảnh Lựa chọn số Lụa chọn số Thuốc cần tránh Phình tách động mạch chủ Diazoxid, hydralazin Bệnh não THA Nitroprussid + Trimethaphan + ức chế UC Beta bêta Tăng mức catecholamin Labetalol Phentolamin (khi nghĩ tới pheochromocytoma) Methyldopa, Nitroprussid Labetalol Nitroprussid Labetalol, diazoxid Labetalol Nitroglycerin Suy thất trái Nitroprussid Nitroglycerin Sau phẫu thuật mạch máu Nicardipin Nitroprussid, nitroglycerin reserpin, clonidin Xuất huyết nội sọ É HA tối thiểu > 140 É HA tối thiểu 121 140 Tiền sản giật, sản giật CĐTN không ổn định, NMCT Hydralazin, Methyldopa Nitroglycerin Labetalol Labetalol Labetalol Nitroprussid, trimethaphan Diazoxid, hydralazin Liều dùng số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch Bắt đầu Thời gian tác dụng tác dụng 600 mg < phút - 12 10 mg 60 mg/6 < phút - É Tiêm TM 20 mg/ phút Tổng liều 300 < phút - É Truyền 0,5-2 mg/phút mg 300 mg mg/giờ 15 mg/giờ Thuốc Biệt dược Liều khởi đầu mg/kg tiêm Diazoxid > phút Hydralazin Liều tối đa Labetalol TM Nicardipin Loxen < 60 phút < Nitroglycerin Lenitral Nitroprussid mcg/phút 100 mcg/phút 0,3 mcg/kg/phút 10 < phút < phút < phút < phút < phút < 10 phút mcg/kg/phút Trimethaphan mg/phút mg/phút Tác dụng phụ chống định số thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch Thuốc TD phụ Tác dụng phụ khác Chống CĐ ↑ nhịp tim, ↑đường máu, Diazoxid Hạ HA nặng buồn nôn/nôn, đỏ mặt, ứ Dị ứng với thiazid muối Hydralazin ↑ nhịp tim Labetalol Buồn nôn Nicardipin Đau đầu Đau đầu, đỏ mặt, buồn Đau thắt ngực, NMCT nôn/nôn cấp, hẹp van hai Mệt, hoa mắt, chóng mặt, Hen, COPD, suy tim, ngứa đầu bloc nhĩ thất, nhịp chậm ↑ nhịp tim, viêm tĩnh mạch Hẹp van ĐM chủ nặng ↑↓ nhịp tim, đỏ mặt, buồn Nitroglycerin Đau đầu nôn/nôn, methemoglobin máu Ngộ độc Nitroprussid cyanid ↑ nhịp tim, buồn nôn/nôn thiocyanat Trimethaphan Hạ HA tư Giảm trương lực ruột, giảm điều tiết thị giác Viêm màng tim co thắt Đau thắt ngực không ổn định Giảm thể tích nặng 5.3 Phác đồ điều trị tăng HA BV 5.3.1 Cơn tăng HA có biến chứng kèm theo (Hypertensive Emergency) Xử trí chuyển bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu Lasix 20 mg x ống tiêm TM Natispray 0,3 mg (4 nhát xịt lưỡi) có dấu hiệu phù phổi cấp 1-2 nhát xịt lưỡi có biểu thiếu máu tim Uống: É Lisinopril + Hypochlothiazide (ZESTORETIC) 20 mg viên É Felodipine + Metoprolol (PLENDIL PLUS) viên Mục tiêu điều trị phòng cấp cứu Hạ áp nhanh chóng có hiệu quả, nhiên cần tránh biến chứng hạ HA nhiều nhanh (thiếu máu não gây nhũn não, thiếu máu tim, thiếu máu thận ) Không nên dùng Adalat ngậm lưỡi Trong số trường hợp, cần hạ HA nhanh chóng, ví dụ HATT cần hạ xuống 100 - 110 mmHg thời gian 10 - 15 phút bệnh nhân bị lóc tác động mạch chủ Thông thường, mục đích điều trị đưa HA trở lại số đo bình thường cần đưa HA trở trị số an toàn phù hợp với tình trạng bệnh lý người bệnh: HATT 160 mmHg/HATTr 100 mmHg với bệnh nhân hội chứng động mạnh vành cấp, HATT 180 mmHg/HATTr 110 mmHg với bệnh nhân đột quỵ não Tại bệnh viện Nicardipine (LOXEN): thuốc hạ áp mạnh, tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng: É Bệnh não THA hay chảy máu não, nhũn não: hạ HA HA>220/110 mmHg (bằng LOXEN truyền TM) É Thiếu máu tim, hội chứng ĐMV cấp: truyền TM LENITRAL thuốc chẹn bê ta giao cảm (TM) É Lóc tách động mạch chủ: · LOXEN (TM), khởi đầu mg/h, đo HA sau 30 phút nâng dần nấc, nấc 2mg HA đạt mức mục tiêu, liều tối đa 10mg/h Cách pha truyền BTĐ: pha ống 10mg với dd NaCl vừa đủ 50ml, truyền BTĐ – 10ml/h, điều chỉnh liều dựa theo HA Có thể thay dây truyền đếm giọt · Thuốc chẹn bê ta giao cảm (LABETOLOL) truyền TM 1-2 mg/phút, tổng liều 50200 mg · Phù phổi cấp: furosemide (LASIX) tiêm TM, NATISPRAY (xịt lưỡi), LENITRAL (truyền TM) 5.3.2 Cơn tăng HA chưa xảy biến chứng (Hypertensive Urgency) Xử trí ban đầu Diazepam (SEDUXEN) uống 5-10 mg lo âu, sợ hãi đóng vai trò quan trọng THA Chống đau đau cấp nguyên nhân gây THA Hạ sốt sốt làm HA tăng cao đột ngột Điều trị hạ áp Dùng thuốc tác động nhanh theo đường uống (hoặc ngậm lưỡi nhỏ vài giọt viên ADALAT vào lưỡi) việc không nên làm THA kịch phát mà không gây tác động đến quan nội tạng hạ áp nhanh chóng ban đầu không giúp cải thiện kiểm soát HA dài hạn, làm khó khăn cho chẩn đoán bệnh THA định điều trị lâu dài, bên cạnh đó, HA tụt đột ngột gây đột quỵ thiếu máu tim Nếu số HA cao (HATT > 210 mmHg/HATTr > 120 mmHg) không thay đổi thay đổi không nhiều nghỉ ngơi kiểm soát yếu tố cho khởi phát THA: É Nicardipine (LOXEN 20mg): viên, uống tiếp viên sau 30 phút HA không hạ xuống 180/110 mmHg É Captopril (LOPRIL 25 mg): 1/2 viên - viên Tránh dùng bệnh nhân suy thận có tiền sử hẹp động mạch thận bên chẩn đoán xác định É Nếu uống: · Lisinopril + Hypoclothiazid (ZESTORETIC 20 mg): viên hoặc: · Felodipine + Metoprolol (PLEDIL PLUS): viên (nếu CCĐ) Theo dõi HA sau 30 - 60 phút XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐAU BỤNG CẤP Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội Đại cương Đau bụng cấp tình trạng hay gặp khoa Cấp cứu, nguyên nhân vô đa đạng Điều khó khăn phân biệt đau bụng có định ngoại khoa hay không với đau bụng khác Đôi đau bụng ngoại khoa có biểu sớm kín đáo Ngoài thăm dò chức hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi sát đau chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa giúp tránh sai sót không đáng có Định hướng chẩn đoán đau bụng cấp 2.1 Thăm khám lâm sàng Chẩn đoán đau bụng phải dựa vào khai thác tiền sử, khám lâm sàng xét nghiệm thăm dò Khai thác tính chất đau: É Cơn đau nội tạng: cơn, hết âm ỉ (ví dụ: đau quặn gan, co thắt ruột, tắc ruột…) É Cơn đau thành: liên tục, âm ỉ, không dứt, thường có phản ứng (ví dụ: viêm phúc mạc ruột thừa, chảy máu ổ bụng, thủng tạng rỗng…) É Cơn đau lan: liên quan tới tư thế, nhịp thở… (ví dụ: viêm phổi, áp xe thắt lưng chậu, tràn mủ màng phổi…) Khai thác vị trí đau (mỗi vị trí đau có giá trị gợi ý tổn thương tạng bên dưới): É Đau thượng vị: viêm dày, viêm tụy, nhồi máu tim, thoát vị, giun chui ống mật… É Đau hạ vị: viêm bàng quang, sỏi bàng quang, viêm tử cung phần phụ, chửa tử cung… É Đau quanh rốn: viêm dày ruột, É Đau hạ sườn phải: áp xe gan, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp… É Đau hố chậu phải: viêm ruột thừa, viêm manh tràng, sỏi niệu quản… É Đau hố chậu trái: sỏi niệu quản, viêm túi thừa, … É Đau bên mạng sườn: sỏi niệu quản Xác định mức độ đau É Phải xác định mức độ đau thuốc giảm đau sớm Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng xác làm triệu chứng É Thang điểm đau VAS: yc bn thuc hien É Điểm 0: Không đau; Điểm 10: Đau dội É Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ tới 10 ghi nhận kết quả: ví dụ 4/10, 7/10 Khai thác tiền sử: É Thời gian xuất đau É Yếu tố liên quan bữa ăn: ngộ độc? dị ứng? É Các bệnh ly toàn thân từ trước: viêm tụy mãn, sỏi mật, sỏi thận… É Sốt? É Thiếu máu? Khám lâm sàng: É Thăm khác kỹ bụng (nhìn, sờ, gõ , nghe) lỗ thoát vị, thăm trực tràng; É Tìm dấu hiệu ngoai khoa quan trọng: Bụng chướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị… É Toàn thân: ý thức, mạch, HA, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng… 2.2 Định hướng chẩn đoán lâm sàng Thông thường bụng quan có nhiều tổ chức bên dưới, việc chẩn đoán bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng khó khăn Sử dụng thăm dò chức để xác định tìm chẩn đoán ngày quan trọng Thủng tạng rỗng: Cơn đau đột ngột dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal) bụng cứng, phản ứng thành bụng Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều bụng chướng, hay gặp bệnh nhân nghiện rượu Tắc ruột: Đau bụng kiểu nội tạng (visceral), bụng chướng, bí trung đại tiện Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi OMC…) đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da khám thấy túi mật to, ấn điểm túi mật đau Cơn đau quặn thận: đau dội mạng sườn, lan xuống xuống bìu, tiểu buốt rắt có máu Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám Giai đoạn sớm đau vùng thượng vị, sốt nhẹ; Giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản ứng rõ Viêm ruột thừa không điển hình chẩn đoán khó khăn, cần phải theo dõi sát triệu chứng, thăm khám nhiều lần phải cảnh giác nghĩ đến viêm ruột thừa trước trường hợp đau bụng chưa rõ nguyên nhân 2.3 Cận lâm sàng Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: tìm sỏi tiết niệu Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát bệnh ly tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang, động mạch chủ… siêu âm định hướng chấn thương (FAST) Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa… Chụp mạch máu: phình tách ĐMC, tắc mạch mạc treo Xét nghiệm cong thuc máu , men tụy, LDH, men gan… Hướng xử trí Đau bụng không ổn đinh phải nhanh chóng on dinh chức sống tình trạng nguy hiểm É Tụt huyết áp É Nhiễm trùng nhiễm độc É Thiếu máu nặng É Rối loạn ý thức É Suy hô hấp Các bước cần làm É Mắc monitor theo dõi M, HA, SpO2, điện tim tùy theo trường hợp cụ thể É Đặt đường truyền tĩnh mạch, có sốc phải đặt đường ngoại vi cỡ lớn É Nhịn ăn bệnh nhân có nghi ngờ định ngoại khoa É Làm xét nghiệm bản, đông máu xét nghiệm cần cho phẫu thuật É Đặt ống thông dày dẫn lưu bụng chướng, cần theo dõi dịch dày É Hạn chế ý đặc biệt di chuyển bệnh nhân chụp chiếu, siêu âm Ưu tiên làm thăm dò chỗ (hạn chế rủi ro phải chuyển bệnh nhân khoa làm nhiều lần để theo dõi tiến triển) É Lưu ý phát xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực ổ bụng) Giảm đau đầy đủ: Cần cho giảm đau cấp cứu đau > 4/10 Tùy theo loại đau mà cho thuốc phù hợp: É Cơn đau tạng: buscopan, visceralgin, nospa, atropin É Cơn đau thành: perfalgan, efferalgan, bọc dày É Cơn đau lan: phong bế, feldene É Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc morphin (nên dùng liều) É Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư đỡ đau… Nên tránh thuốc đường uống nghĩ đến bụng ngoại khoa cần phải phấu thuật cấp cứu Luôn ý xác định có định ngoại khoa cấp hay không: É Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu tắc ruột, (luu y dh thoat vi nghet) É Bệnh lý cần phát hiện: viêm phúc mạc, chảy máu ổ bụng, chửa tử cung, thủng tạng rỗng… Trường hợp chưa rõ chẩn đoán: É Loại trừ nguyên nhân nguy hiểm hoac biểu kín đáo: chửa tử cung, vỡ tạng rỗng, viêm ruột thừa không điển hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa É Những đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân khám kỹ làm nhiều thăm dò xét nghiệm: cần theo dõi sát đau dai dẳng không dứt Có thể phải giữ bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân lộ rõ sau thời gian theo dõi nhiều đến vài ngày) TÀI LIỆU THAM KHẢO Cẩm nang điều trị nội khoa Harrison Rosen’s Emergency Medicine 2006 [...]... bụng) Giảm đau đầy đủ: Cần cho giảm đau cấp cứu nếu đau > 4/10 Tùy theo loại cơn đau mà cho thuốc phù hợp: É Cơn đau tạng: buscopan, visceralgin, nospa, atropin É Cơn đau thành: perfalgan, efferalgan, bọc dạ dày É Cơn đau lan: phong bế, feldene É Cơn đau phối hợp: phối hợp nhiều thuốc hoặc morphin (nên dùng đúng liều) É Các biện pháp giảm đau phối hợp: chườm lạnh, động viên, chọn tư thế đỡ đau Nên tránh... bệnh cụ thể dựa vào lâm sàng rất khó khăn Sử dụng các thăm dò chức năng để xác định và tìm chẩn đoán ngày càng quan trọng Thủng tạng rỗng: Cơn đau đột ngột dữ dội, liên tục kiểu ngoại tạng (parietal) bụng cứng, phản ứng thành bụng Viêm tụy cấp: đau thượng vị, thường kèm theo nôn nhiều và bụng chướng, hay gặp bệnh nhân nghiện rượu Tắc ruột: Đau bụng từng cơn kiểu nội tạng (visceral), bụng chướng, bí... máu và các xét nghiệm cần cho phẫu thuật É Đặt ống thông dạ dày dẫn lưu nếu bụng chướng, cần theo dõi dịch dạ dày É Hạn chế hoặc chú ý đặc biệt khi di chuyển bệnh nhân đi chụp chiếu, siêu âm Ưu tiên làm các thăm dò tại chỗ (hạn chế rủi ro khi phải chuyển bệnh nhân ra ngoài khoa và có thể làm nhiều lần để theo dõi tiến triển) É Lưu ý phát hiện và xử trí hội chứng khoang bụng cấp (tăng áp lực trong ổ bụng) ...Xác định mức độ đau É Phải xác định mức độ đau để cho thuốc giảm đau sớm Dùng thuốc giúp cho chẩn đoán dễ dàng và chính xác hơn chứ không phải làm mất triệu chứng É Thang điểm đau VAS: yc bn thuc hien É Điểm 0: Không đau; Điểm 10: Đau dữ dội nhất É Yêu cầu bệnh nhân đánh giá mức độ từ 0 tới 10 và ghi nhận kết quả: ví dụ 4/10, 7/10 Khai thác tiền sử: É Thời gian xuất hiện cơn đau É Yếu tố liên quan... tiện Tắc mật (sỏi túi mật, sỏi OMC…) đau bụng mạng sườn phải, sốt, vàng da đôi khi khám thấy túi mật to, ấn điểm túi mật đau Cơn đau quặn thận: đau dữ dội mạng sườn, lan xuống dưới hoặc xuống bìu, tiểu buốt rắt hoặc có máu Viêm ruột thừa triệu chứng thường phụ thuộc vào thời gian tới khám Giai đoạn sớm đôi khi chỉ đau vùng thượng vị, sốt nhẹ; Giai đoạn muộn hơn: đau khu trú hố chậu phải, ấn có phản... ruột thừa không điển hình, tắc mạch mạc treo, viêm túi thừa É Những cơn đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã khám kỹ và làm nhiều thăm dò và xét nghiệm: cần theo dõi sát nếu cơn đau dai dẳng không dứt Có thể phải giữ bệnh nhân nằm lưu lại để theo dõi (nhiều trường hợp nguyên nhân chỉ lộ rõ sau một thời gian theo dõi nhiều giờ đến vài ngày) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Cẩm nang điều trị nội khoa Harrison... thế đỡ đau Nên tránh thuốc đường uống nếu đang nghĩ đến bụng ngoại khoa cần phải phấu thuật cấp cứu Luôn chú ý xác định có chỉ định ngoại khoa cấp hay không: É Dấu hiệu cần phát hiện: co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu của tắc ruột, (luu y dh thoat vi nghet) É Bệnh lý cần phát hiện: viêm phúc mạc, chảy máu trong ổ bụng, chửa ngoài tử cung, thủng tạng rỗng… Trường hợp... tụy, sỏi niệu quản, viêm ruột thừa… Chụp mạch máu: phình tách ĐMC, tắc mạch mạc treo Xét nghiệm cong thuc máu , men tụy, LDH, men gan… 3 Hướng xử trí Đau bụng không ổn đinh phải nhanh chóng on dinh các chức năng sống và các tình trạng nguy hiểm É Tụt huyết áp É Nhiễm trùng nhiễm độc É Thiếu máu nặng É Rối loạn ý thức É Suy hô hấp Các bước cần làm ngay É Mắc monitor theo dõi M, HA, SpO2, điện tim tùy... nhiều lần và phải cảnh giác nghĩ đến viêm ruột thừa trước các trường hợp đau bụng chưa rõ nguyên nhân 2.3 Cận lâm sàng Chụp bụng không chuẩn bị: tắc ruột, thủng tạng rỗng Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: tìm sỏi tiết niệu Siêu âm bụng: nhiều tác dụng, phát hiện bệnh ly tụy, gan, đường mật, túi mật, thận, bàng quang, động mạch chủ… siêu âm định hướng trong chấn thương (FAST) Chụp cắt lớp ổ bụng: viêm... Sốt? É Thiếu máu? Khám lâm sàng: É Thăm khác kỹ bụng (nhìn, sờ, gõ , nghe) và các lỗ thoát vị, thăm trực tràng; É Tìm các dấu hiệu ngoai khoa quan trọng: Bụng chướng, tăng nhu động, quai ruột nổi, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, thoát vị… É Toàn thân: ý thức, mạch, HA, nhịp thở, sốc, thiếu máu, toan nặng… 2.2 Định hướng chẩn đoán lâm sàng Thông thường bụng là cơ quan có nhiều tổ chức bên dưới, do