Sơ lược u tiết niệu UNG THƯ THẬN BS NGUYỄN THÀNH TÂM, BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT, ĐHYD TP HỒ CHÍ MINH UNG THƯ CHỦ MÔ THẬN Giới thiệu Ung thư tế bào chủ mô thận (renal cell carcinoma, RCC) loại ung thư thận thường gặp nhất, chiếm 85% trường hợp ung thư thận 3% ung thư người lớn Còn có tên gọi ung thư tế bào sáng Yếu tố nguy · Nam mắc bệnh gấp đôi nữ · Hút thuốc · Tiếp xúc abestos · Thuốc giảm đau phenacetin · Thorium dioxide · Thận đa nang thận hình móng ngựa Bệnh học phân giai đoạn Ung thư tế bào chủ mô thận loại adenocarcinoma bắt nguồn từ tế bào ống thận Thường u đặc có màu nhạt, có nang, có nhiều nang Năm phần trăm trường hợp u đa ổ U có khuynh hướng phát triển vào tĩnh mạch thận, vào tĩnh mạch chủ di đến nhĩ phải U phân giai đoạn theo hệ thống TNM: · T1: U < cm, khu trú thận · T2: U > cm, khu trú thận · T3a: Xâm lấn tuyến thượng thận mỡ quanh thận, chưa xâm lấn cân Gerota · T3b: Xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới hoành · T4: Xâm lấn qua cân Gerota · N1: Di hạch vùng · N2: Di >1 hạch vùng · M: Di xa Triệu chứng lâm sàng · 50% số bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu Các đặc điểm tiểu máu: · Không kèm dấu hiệu nhiễm trùng · Xuất tự nhiên, hết tự nhiên, tái phát tự nhiên, lần sau nhiều lần trước · 40% đau hông lưng: cục máu đông làm nghẹt niệu quản xuất huyết khối u làm căng bao thận · 40% tình cờ phát u qua siêu âm bụng · 30% ghi nhận có khối u vùng bụng: dấu hiệu muộn, khối u chắc, không đau, khối u lan đường bụng tiên lượng xấu · 25% có dấu chứng di (ho máu, sụt cân) · 10% có tam chứng điển hình gồm tiểu máu, đau hông lưng có u vùng bụng · Hiếm khi, bệnh nhân bị dãn tĩnh mạch thừng tinh u nằm tĩnh mạch thận trái chèn ép tĩnh mạch tinh hoàn (5%), có hội chứng cận ung thư u sản xuất số hormone (20%) Bảng Hội chứng cận ung thư Hội chứng Thiếu máu Đa hồng cầu Tăng huyết áp Hạ đường huyết Hội chứng Cushing Tăng canxi máu Nữ nhũ, vô kinh, rụng tóc, giảm ham muốn tình dục Rối loạn chức gan Đổ mồ hôi đêm/sốt Khảo sát cận lâm sàng Siêu âm bụng Xét nghiệm đầu tay cho bệnh nhân tiểu máu, đau hông lưng có khối u vùng bụng siêu âm bụng, giúp phát khối u thận nang phức tạp Nếu nang có thành phần đặc, vách không vôi hóa, nang nên coi có khả ác tính CT ngực bụng có thuốc cản quang Vừa để chẩn đoán phân giai đoạn, vừa biết chức thận đối bên MRI có chất cản quang Để xác định di tĩnh mạch bệnh nhân dị ứng chất cản quang Điều trị · U khu trú thận, mạc quanh thận không di căn, cắt thận toàn phần điều trị khuyến cáo trị khỏi bệnh Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ thận, tuyến thượng thận, mô quanh thận · U cm, hai bên, bệnh nhân có thận chức năng: cắt thận bán phần · U di căn: tiên lượng xấu Có thể cắt u gây chèn ép sức khỏe bệnh nhân cho phép Nếu tiểu máu nhiều, làm thuyên tắc động mạch thận Xạ trị hay hóa trị thường đáp ứng U di đa ổ điều trị liệu pháp miễn dịch với interleukin interferon α Sống sau năm · U khu trú thận (T1): 80% · U xâm lấn chỗ (T3): 60-70% · U xâm lấn chỗ/tĩnh mạch chủ (T3 b, c, T4): 50% · Di hạch (N+): 20% · Di phổi xương (M+): 10% UNG THƯ ĐÀI BỂ THẬN (UNG THƯ NIỆU MẠC) Giới thiệu Đường tiểu từ thận đến niệu đạo lót lớp niêm mạc đặc biệt, không thấm nước, gọi niệu mạc, tế bào chuyển tiếp tạo thành Ung thư tế bào chuyển tiếp xảy đoạn từ đài bể thận thận đến niệu đạo, nơi thường hay bị ung thư bàng quang, nơi chứa đựng nước tiểu Ung thư đài bể thận ung thư gặp, chiếm 8% ung thư thận 5% tất loại ung thư tế bào chuyển tiếp Yếu tố nguy · Tương tự ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang (xem ung thư bàng quang) · Nam bị bệnh gấp ba lần nữ · Tần suất bệnh tăng theo tuổi · Hút thuốc làm nguy bệnh tăng gấp đôi Bệnh học phân giai đoạn Ung thư xuất phát từ lớp biểu mô đài bể thận niệu quản, ung thư tế bào chuyển tiếp ung thư bàng quang Khối u hai bên 2-4% trường hợp Cách phân giai đoạn ung thư bàng quang Trong 10% trường hợp có ung thư tế bào chuyển tiếp đồng thời bàng quang Triệu chứng lâm sàng Tiểu máu Là triệu chứng chủ yếu (90-95%), tiểu máu không đau, tự hết, hay tái phát Đau hông lưng 30% có đau hông lưng cục máu đông rơi vào niệu quản Tắc nghẽn đường dẫn tiểu Do khối u lớn làm tắc nghẽn bể thận hay niệu quản phía Khảo sát cận lâm sàng · Tế bào học nước tiểu phát tế bào ác tính · Chụp hệ niệu với chất cản quang tĩnh mạch phát hình ảnh khuyết thuốc bể thận niệu quản Nếu có nghi ngờ, chụp niệu quản cản quang ngược dòng · Siêu âm không nhạy cảm phát u bể thận Do đó, siêu âm soi bàng quang không ghi nhận khảo sát trường hợp tiểu máu, cần chụp hệ niệu với chất cản quang tĩnh mạch · Phân giai đoạn TNM CT bụng cản quang, x quang phổi xạ hình xương Điều trị Nếu chưa có di căn, điều trị chuẩn có khả trị khỏi bệnh cắt bỏ thận niệu quản vị trí khối u khoảng 50% trường hợp ung thư sót niệu quản tái phát Theo dõi bao gồm soi bàng quang hệ niệu với chất cản quang tĩnh mạch Nếu có di căn, cần kết hợp với hóa trị với cyclophosphamide, methotrexate vincristine Phác đồ có độc tính trung bình, đáp ứng toàn phần trung bình xảy 30% trường hợp Phẫu thuật làm giảm triệu chứng làm thuyên tắc động mạch thận cần thiết tiểu máu nặng kéo dài Xạ trị thường hiệu Sống sau năm · U khu trú (T1): 60-100% · Xâm lấn chỗ (T3, 4): 20-50% · Di hạch (N+): 15% · Di phổi xương (M+): 10% UNG THƯ BÀNG QUANG Giới thiệu Là ung thư tế bào chuyển tiếp, loại tế bào lót mặt (lớp biểu mô) hệ tiết niệu Yếu tố nguy · Nam có nguy mắc bệnh gấp ba lần nữ, tăng theo tuổi · Hút thuốc lá: thuốc chứa chất sinh ung thư 4-aminobiphenyl 2-naphthylamine Người hút thuốc có nguy tăng gấp 2-5 lần so với người không hút thuốc Ước tính có khoảng 2560% ung thư bàng quang hút thuốc · Tiếp xúc nghề nghiệp với phóng xạ chất sinh ung thư, đặc biệt hydrocarbon thơm anilin, phenacitin, cyclophosphamide trứng sán máng Schistosomahaematobium Bệnh học phân giai đoạn U xâm lấn chỗ ảnh hưởng vùng chậu, tuyến tiền liệt, ruột chèn ép niệu quản, u di theo đường máu bạch huyết Các vị trí di thường gặp hạch bạch huyết, phổi, gan xương U đơn độc đa ổ, khoảng 5% có u tế bào chuyển tiếp đường tiểu Hầu hết u nhú, thường khu trú lớp niêm mạc bàng quang niêm U dạng đặc thường biệt hóa xâm lấn bàng quang, xâm lấn chỗ Một số u vừa dạng đặc vừa nhú Khoảng 10% u dạng biểu mô (in-situ), loại u biệt hóa lớp biểu mô, chưa phá vỡ màng đáy Một nửa u in-situ đơn độc, có dạng vùng đỏ phẳng, nửa số lại có kèm u xâm lấn Bảng Phân giai đoạn theo lâm sàng Giai đoạn Bảng Phân giai đoạn theo bệnh học Giai đoạn pTa pT1 pTis pT2a pT2b pT3a pT3b Mô tả Khu trú lớp niêm mạc, màng Xâm lấn lớp lamina propria Thấy rõ lớp tế bào ác tính Xâm lấn nông lớp muscularis Xâm lấn sâu vào lớp muscular Xâm lấn vi thể bàng qua Xâm lấn đại thể bàng qu pT4 Di hạch N1: hạch < cm N2: hạch > cm, nhiều hạch < cm N3: > cm Di xa M1: có di xa Xâm lấn quan lân cận Triệu chứng lâm sàng · Tiểu máu toàn dòng không đau (80%) Tiểu máu đầu dòng cuối dòng tổn thương cổ bàng quang Không kèm tiểu gắt buốt, xuất tự nhiên, tự khỏi, tái tái lại Bệnh nhân tiểu máu vi thể không triệu chứng Cấy nước tiểu âm tính · Đau: gặp, chí gây tắc nghẽn đường tiểu trên, xảy từ từ · Tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu buốt: viêm bàng quang ung thư (thường gặp ung thư chỗ) · Dò bàng quang đại tràng gây nhiễm trùng tiểu tái tái lại, tiểu khí · Khám lâm sàng thấy da niêm nhạt (dấu hiệu suy thận mạn máu), khám bụng không ghi nhận gì, thăm trực tràng thấy khối u đủ to Cận lâm sàng Nên khảo sát đường tiểu bàng quang bệnh nhân tiểu máu đại thể vi thể sau loại trừ điều trị nhiễm trùng tiểu Các xét nghiệm bước đầu gồm siêu âm bụng, x quang bụng không sửa soạn, soi bàng quang Nếu không thấy làm thêm chụp hệ niệu có chất cản quang tĩnh mạch, chụp hệ niệu ngược dòng, tế bào học nước tiểu Tế bào học thường âm tính (70%) ung thư tế bào chuyển tiếp dạng nhú nhạy cảm (80%) ung thư in situ ung thư độ biệt hóa cao Nếu xét nghiệm âm tính nghĩ nguyên nhân tiểu máu từ cầu thận Nếu ung thư bàng quang diện lúc thận ứ nước, thường ung thư gây tắc nghẽn đoạn niệu quản nội thành (đây dấu hiệu ung thư xâm lấn ung thư lớp nông gây tắc nghẽn) Phân giai đoạn dành cho ung thư xâm lấn lớp cơ, ung thư lớp nông chỗ thường xâm lấn bàng quang Xét nghiệm gồm CT bụng (tìm u di đến mỡ quanh bàng quang, vách chậu cấu trúc lân cận), x quang phổi, xạ hình xương số trường hợp (dương tính 5-15% ung thư xâm lấn lớp cơ) Điều trị Ung thư lớp nông (pTa, pT1) · Mục tiêu chung điều trị ung thư lớp nông bảo tồn bàng quang kéo dài đời sống cách phát sớm tiến triển ung thư phòng ngừa tái phát · Cắt đốt khối u qua đường niệu đạo · Bơm mitomycin C vào bàng quang 6-24 sau cắt (làm giảm tái phát ung thư sau tháng) · Bơm BCG vào bàng quang trường hợp u độ cao (pTa G3, pT1 G3, pTis) Ung thư biểu mô (in-situ) · U có nguy xâm lấn lớp cao Mục tiêu điều trị tiệt trừ u miễn dịch trị liệu, theo dõi, tiên lượng phòng ngừa cắt bàng quang · Bơm BCG vào bàng quang trường hợp u độ cao (pTa G3, pT1 G3, pTis): hàng tuần tuần liên tục Kiểm tra lại soi bàng quang sinh thiết sau tháng Nếu u lan rộng cần cắt bàng quang triệt để sớm U xâm lấn lớp (pT2, pT3) Ung thư bàng quang xâm lấn lớp có nguy gây tử vong cao, cần phân giai đoạn cẩn thận lên kế điều trị Nếu bệnh nhân tương đối trẻ u khu trú, cố gắng điều trị khỏi bệnh, nhiên bệnh nhân lớn tuổi cần xem xét điều trị triệu chứng - Phẫu thuật từ đầu · Nếu sức khỏe bệnh nhân cho phép · Ở nam: cắt bàng quang tận gốc, cắt tuyến tiền liệt, nạo hạch chậu · Ở nữ: cần cắt vùng chậu trước gồm cắt tử cung, buồng trứng, vòi trứng, phần ba âm đạo · Nếu bệnh nhân không đủ sức khỏe phẫu thuật từ chối phẫu thuật, làm xạ trị - Hóa trị hỗ trợ · Có thể có tác dụng hỗ trợ thêm - Chuyển lưu nước tiểu cắt bỏ bàng quang · Sau cắt bỏ bàng quang, nước tiểu chuyển lưu ba cách: không kiểm soát (đưa niệu quản da), có kiểm soát qua da (có túi chứa bên trong, bệnh nhân tự thông tiểu vài lần ngày), tư vào niệu đạo (túi chứa làm từ hồi tràng đại tràng hai, nối vào niệu đạo Ða số bệnh nhân tiểu gần bình thường, 10% bệnh nhân cần thông tiểu cách quãng) - Điều trị giảm nhẹ triệu chứng không điều trị PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT LÀNH TÍNH Giới thiệu Phì đại tuyến tiền liệt (TTL) lành tính phần trình lão hóa Có 10% nam 40 tuổi 90% nam ≥ 80 tuổi có triệu chứng phì đại TTL lành tính gây Triệu chứng · Bàng quang nhạy cảm: tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu đêm hai lần, tiểu không tự chủ · Tắc nghẽn đường tiểu dưới: tiểu phải rặn, tia nước tiểu yếu, tiểu lúc mạnh lúc yếu, tiểu nhỏ giọt lúc kết thúc, · Dấu hiệu tồn lưu nước tiểu: cảm giác tiểu không hết, tiểu lại vòng Độ nặng triệu chứng đánh giá thang điểm IPSS (International prostate symptom score) (bảng 1) Bảng Thang điểm IPSS Không Triệu chứng phì đại TTL tháng vừa qua Cảm giác tiểu không hết Đi tiểu lại sau Tiểu ngắt quãng Khó nhịn tiểu Dòng yếu tiểu yếu Tiểu phải rặn Tiểu đêm Số lần thức dậy tiểu đêm 50 g), làm giảm khoảng 20% thể tích TTL Tác dụng phụ giảm ham muốn tình dục rối loạn cương cứng (3%) · Phối hợp thuốc ức chế α ức chế 5α reductase: tăng hiệu cải thiện dòng nước tiểu Phẫu thuật Dành cho bệnh nhân thất bại điều trị thuốc có biến chứng bí tiểu cấp · Cắt TTL qua ngã niệu đạo · Xẻ cổ bàng quang qua ngã niệu đạo · Đốt TTL tia laser · Phẫu thuật bốc tiền liệt tuyến laser GreenLight · Đốt TTL vi sóng qua ngã niệu đạo · Sóng siêu âm tập trung tăng cường · Đốt TTL nhiệt qua ngã niệu đạo · Đặt giá đỡ (stent) niệu đạo · Nong niệu đạo bóng · Cắt TTL phẫu thuật mở bụng: TTL > 100 g UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT Bệnh học phân giai đoạn Hầu hết ung thư tế bào tuyến (adenocarcinoma) Khoảng 75% u bắt nguồn từ vùng ngoại biên tuyến tiền liệt (TTL) Về đại thể, u có khuynh hướng cứng có màu trắng Về vi thể, u phân độ từ đến tùy theo độ biệt hóa theo điểm số Gleason Hầu hết ung thư TTL đa ổ Ung thư TTL lớp biểu mô tương tự ung thư chỗ, chưa phá vỡ lớp màng đáy Tuy nhiên, trường hợp sinh thiết lại thấy có xâm lấn 50% trường hợp U phân giai đoạn theo hệ thống TNM U lan rộng qua đường bạch huyết hay tĩnh mạch Các vị trí di thường gặp xương trục thể, xương dài, hạch bạch huyết, phổi gan Bảng Phân giai đoạn ung thư tuyến tiền liệt Phân loại T0 T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 T3a T3b Giải thích Không có ch U không sờ U < 5% mẫu mô T U > 5% mẫu mô T U phát qua si U sờ th U thùy U hai thùy U vượt qua vỏ bao Xâm lấn Xâm lấn túi tinh Triệu chứng · Triệu chứng đường tiểu dưới: trùng lắp với phì đại TTL lành tính tắc nghẽn đường thoát bàng quang, triệu chứng tiến triển nhanh: · Bàng quang nhạy cảm: tiểu lắt nhắt, tiểu gấp, tiểu đêm hai lần, tiểu không tự chủ · Tắc nghẽn đường tiểu dưới: tiểu phải rặn, tia nước tiểu yếu, tiểu lúc mạnh lúc yếu, tiểu nhỏ giọt lúc kết thúc, · Dấu hiệu tồn lưu nước tiểu: cảm giác tiểu không hết, tiểu lại vòng · Nếu có đau xương, khó sụt cân, bệnh di · Khám lâm sàng thấy suy kiệt, thiếu máu, hạch to phù chân gợi ý tắc nghẽn hạch bạch huyết Khám bụng thấy cầu bàng quang tắc nghẽn đường thoát bàng quang Thăm trực tràng thấy TTL không đối xứng, có nốt cứng, lan rộng chỗ Đôi có tiểu máu Xuất tinh có máu diện, triệu chứng cần khảo sát kỹ người 50 tuổi · Đau lưng gợi ý có di Xương trục thể - đặc biệt xương thắt lưng xương chậu - xương dài nơi di xa thường gặp Đau thường xảy ra, nặng dần, liên tục, khiến phải dùng thuốc giảm đau Di tủy sống chèn ép tủy gây bất thường vận động hay cảm giác Cận lâm sàng · PSA: glycoprotein TTL sản xuất Nếu giá trị PSA tăng cao khoảng giá trị bình thường theo tuổi (bảng 2), cần siêu âm qua ngã trực tràng sinh thiết TTL chống định · Chức thận: BUN, creatinin · Siêu âm bụng: tìm biến chứng tắc nghẽn đường tiểu · Siêu âm ngã trực tràng kèm sinh thiết TTL · Xạ hình xương để chẩn đoán di xương · MRI vùng chậu: tìm xâm lấm chỗ · X quang phổi: tìm di phổi Bảng Khoảng giá trị PSA bình thường theo tuổi Tuổi Giá trị (ng/ml) Điều trị Ung thư khu trú · Theo dõi tích cực định kỳ Khi u phát triển điều trị · Cắt TTL tận gốc Do phải cắt rộng nên có biến chứng liệt dương (30-70%), tiểu không tự chủ (30%) · Xạ trị (ngoài trong), có biến chứng tiểu không tự chủ, viêm trực tràng, liệt dương · Sóng siêu âm tập trung tăng cường (High Intensity Focused Ultrasound, HIFU): biến chứng phẫu thuật xạ trị · Phẫu thuật đông lạnh để hủy khối u qua ngã trực tràng · Điều trị nội tiết: ức chế nồng độ testosterone nội tiết tố estrogen progesteron, dùng thuốc ức chế thụ thể adrogen, làm chậm phát triển khối u Phương pháp cắt tinh hoàn đơn giản không ưa chuộng số nước Ung thư xâm lấn chỗ · Xạ trị · Điều trị nội tiết Ung thư di · Mục tiêu điều trị: kiểm soát phạm vi hoạt động khối u điều trị nội tiết, làm giảm nguy gãy xương, chèn ép tủy sống, tắc nghẽn đường dẫn tiểu · Biphosphonate: làm giảm nguy đau xương, gãy xương, chèn ép tủy xương Last edited by thanhtam; 29-07-12 at 22:18