U bàng quang là loại u thường gặp trong các ung thư đường tiết niệu, trên thế giới u bàng quang đứng hàng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến. Ở nam giới nó xếp hàng thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi và trực tràng, ở phụ nữ nó đứng hàng thứ 8 trong các ung thư
NGOẠI KHOA - THẬN TIẾT NIỆU] U BÀNG QUANG PGS - TS.Đỗ Trường Thành - Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội I Đại cương U bàng quang loại u thường gặp ung thư đường tiết niệu, giới u bàng quang đứng hàng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến Ở nam giới xếp hàng thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi trực tràng, phụ nữ đứng hàng thứ ung thư Đa số ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào biểu mơ (98%), 90% tế bào biểu mơ đường tiết, 6% tế bào vẩy, 2% tế bào biểu mơ tuyến 2% lại ung thư tổ chức liên kết thời điểm chẩn đoán đa số ung thư giai đoạn chỗ (70%), nhiên có khoảng 6% ung thư giai đoạn di Bệnh hay gặp độ tuổi từ 50-70, tỷ lệ nam nữ 3/1 theo tác giả Mỹ Pháp Murray T, Ward E, et al Cancer statistics, 2005, Mỹ có khoảng 63 210 bệnh nhân mắc 13 180 Bn tử vong K bàng quang II Nguyên nhân sinh bệnh: Ung thư bàng quang phát triển nhiều yếu tố gây nên, Có nhiều giả thuyết đưa ra, có ba yếu tố thừa nhận là: giải phẫu, mơi trường gen Trong yếu tố mơi trường trội Người ta xác định yếu tố sau có liên quan chặt chẽ với ung thư bàng quang Môi trường bệnh nghề nghiệp Ung thư bàng quang thường gặp người mà nghề nghiệp môi trường phải tiếp xúc với hóa chất Từ cuối kỷ XIX người ta nhận thấy số hố chất gây ung thư đường tiết niệu Bằng thực nghiệm động vật, quan sát ung thư xuất người cơng nhân tiết xúc với hố chất (aniline dẫn chất) cho phép xác định hai chất gây ung thư biểu mơ đường tiết niệu là: bêtanaphtilamine benzidine Các chất gây ung thư hấp thu đường tiêu hố hơ hấp đào thải qua đường tiết niệu( nồng độ chúng đường tiết niệu cao 100 lần máu) tế bào biểu mô đường tiết niệu đặc biệt nhậy cảm với tác động chúng Thời gian trung bình để phát triển bệnh vào khoảng 15 năm 2 Thuốc Hiện thuốc coi yếu tố nguy hàng đầu ung thư bàng quang Người ta ước tính 1/3 số bệnh nhân ung thư bàng quang có liên quan đến thuốc lá, người hút thuốc có nguy ung thư bàng quang cao gấp bốn lần người bình thường tỷ lệ tương đương hai giới Người ta chưa xác định chất gây ung thư đặc hiệu thuốc lá, có lẽ hydrocarbures polycycliques dạng benzopyrene có thuốc thủ phạm gây ung thư Theo thống kê cho thấy 50% bệnh nhân nam u bàng quang có hút thuốc nữ 35% Các nguyên nhân khác Các loại thuốc phenacetine phát chất gây ung thư đài bể thận bàng quang Bệnh sán máng bàng quang (Bilharziose) làm tăng nguy ung thư bàng quang Ai cập, 10% bệnh nhân bị viêm bàng quang mãn tính sán máng mắc ung thư bàng quang Yếu tố địa: người ta thấy ung thư bàng quang thường phát triển người mà kháng nguyên tổ chức có dạng HLA- B5 ung thư hay tái phát người Ngược lại, ung thư bàng quang phát triển người mà kháng ngun tổ chức có dạng HLA- BW 35 có tiên lượng tốt III Giải phẫu bệnh học: Ung thư nguyên phát bàng quang thường gặp tế bào biểu mơ lát (epitheliales ), bên cạnh gặp u xuất phát từ thành phần khác bàng quang Chúng ta nghiên cứu loại u theo phân loại tổ chức y tế giới là: U biểu mô ( Tumeures epitheliales) U không biểu mô (Tumeures non epitheliales) Các loại u khác ( Ngoài có loại u khác di xâm lấn u tổ chức bên cạnh) U biểu mô 1.1 U biểu mô đường tiết (U tế bào chuyển – cellules transitionneles) Bàng quang phủ lớp niêm mạc đặc biệt gọi biểu mơ đường tiết- biểu mơ chuyển tiếp Bình thường lớp gồm hàng tế bào; hàng tế bào ( lớp bề mặt) có dạng dẹt (hình vợt), lớp lớp đáy nằm màng đáy Màng đáy ngăn cách lớp niêm mạc tổ chức liên kết 90% u bàng quang phát triển từ lớp niêm mạc chuyển tiếp Theo phân loại tổ chức chống ung thư quốc tế, loại u phân chia thành giai đoạn sau: pT is Ung thư chỗ pT A U nhú khư trú lớp niêm mạc pT U lan tới lớp đệm niêm mạc pT2 U lan tới lớp nông ( chưa 1/2 lớp bàng quang) pT3 U xâm lấn toàn lớp bàng quang, lớp mỡ quanh bàng quang pT4 U xâm lấn tiền liệt tuyến, tổ chức quanh bàng quang pTx Độ xâm lấn u xác định L : Chưa di hạch L 1: Xâm lấn hệ bạch huyết nông L : Xâm lấn hệ bạch huyết sâu L x : Xâm lấn hệ bạch huyết ước lượng Phân loại độ ác tính Go u nhú tế bào gai Papillome G1 độ ác tính thấp G2 độ ác tính trung bình G3 ác tính T1 u xâm lấn lớp màng đáy T2 u xâm lấn lớp nông BQ T3a u xâm lấn lớp sâu BQ T3b xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh T4a u xâm lấn vào tổ chức xung quanh T4b u xâm lấn vào thành bụng cố định Các giai đoạn xâm lấn u bàng quang Tuy nhiên u xâm lấn theo bề rộng, yếu tố quan trọng tiên lượng sống bệnh nhân 1.2 Ung thư tế bào vẩy(3-6%) Đó loại u tế bào có dạng biểu bì điển hình, đặc trưng cầu nối tế bào có dạng sừng Những u thường chắc, nhú lên dạng hạt, thường loét bề mặt Loại u tiên lượng tồi 1.3 Ung thư biểu mơ tuyến(2%) Đó u tế bào biểu mơ có dạng tuyến Loại ung thư thường phát triển thành sau vùng trigone bàng quang Nếu phát triển từ thành trước thơng thường có nguồn gốc từ dây rốn U khơng biểu mơ (2%) U ác tính có nguồn gốc từ trung bì (Sarcome, Teratome) - U vân (Rhabdomyosarcome): thường gặp trẻ em, tiên lượng rầt tồi - U trơn ( leiomyosarcome) , fibrosarcome, osteosarcome, carcinosarcome loại sarcome thường gặp người lớn có tiên lượng tồi Những loại u khác: gặp là; pheochromocytome, lymphome, melamome malin U thứ phát Là u tổ chức bên cạnh xâm lấn bàng quang: u tiền liệt tuyến, u túi tinh, u tử cung, u đại tràng sigma trực tràng Ngồi có u di từ quan khác IV Các dấu hiệu lâm sàng : Đái máu: Là triệu chứng quan trọng nhất, gặp từ 80-90% trường hợp Có thể đái máu cuối bãi , thông thường đái máu nhiều toàn bãi Đái máu với đặc điểm tự nhiên, tự phát, tự cầm tái phát Đôi đái máu thoảng qua mức độ vi thể Các triệu chứng khác: Rối loạn tiểu tiện kích thích bàng quang đái rắt, đái buốt Những triệu chứng tái phát nhiều lần biểu u bàng quang Đau tức vùng rốn, đau lưng, phù nề vùng bẹn bìu dấu hiệu muộn Thăm khám lâm sàng: 3.1 Dấu hiệu toàn thân: tuổi, thể trạng gầy sút, thiếu máu Tiền sử hút thuốc, nghề nghiệp 3.2 Dấu hiệu thực thể Khi u giai đoạn muộn thăm khám lâm sàng phát Thăm trực tràng âm đạo kết hợp với tay bụng phát u thâm nhiễm sâu rộng Có thể sờ thấy khối thâm nhiễm vùng xương mu Có thể thấy thận to ứ nước u ăn vào lỗ niệu quản Cuối tìm dấu hiệu di V Các dấu hiệu cận lâm sàng: 1.Siêu âm : Là xét nghiệm tiện lợi đạt kết cao, cho phép thấy lòng bàng quang thành bàng quang nhìn thấy nhiều u, đơi thấy hình ảnh thâm nhiễm u Và phương tiện theo dõi tái phát sau điều trị nội soi u nơng bàng quang Ngồi thấy hình ảnh thận, bể thận, tiền liệt tuyến ( nhiên siêu âm bỏ sót u nhỏ nhầm với hình ảnh nếp gấp niêm mạc BQ) Hình ảnh u bàng quang siêu âm Soi bàng quang: Là xét nghiệm quan trọng nhất, cần thiết trước tất trường hợp đái máu Có thể soi bàng quang với gây tê chỗ đàn ông không cần gây tê phụ nữ cho phép nhìn thấy thương tổn nhiều u vùng niêm mạc viêm đỏ nghi ngờ ung thư chỗ ( Cancer in situ ) Cần quan sát kỹ kích thước, số lượng, hình thái vị trí u Cho phép sinh thiết để chẩn đoán tế bào mơ bệnh học Hình ảnh u qua soi bàng quang Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Là xét nghiệm bản, để đánh giá hình ảnh hệ tiết niệu Đơi cho thấy u đường tiết phần cao hệ tiết niệu Biểu hình u chốn chỗ bàng quang kèm thêm bể thận niệu quản Tìm tế bào ung thư nước tiểu: Là xét nghiệm đơn giản, giúp chẩn đoán tiên lượng bệnh Xét nghiệm sinh thiết: Được thực qua nội soi, với gây tê vùng toàn thân Cần lấy tổ chức u sâu xuống lớp Các xét nghiệm khác : 6.1 Scanner: Được dùng để đánh giá xâm lấn u chỗ di , hạch tiểu khung Hình ảnh u bàng quang thâm nhiễm Film scanner 6.2 Siêu âm gan chụp đồng vị phóng xạ hệ thống xương: Nhằm phát di ung thư, đánh giá trước mổ cắt bàng quang toàn VI Điều trị : U nông (Ta-T1) Cắt u nội soi + hoá chất BCG tránh tái phát.( Sử dụng theo phác đồ củaMorales: tiêm da 5mg BCG Bơm vào bàng quang 150mg BCG pha loãng 50ml HTM 0,9%, tuần lần, tuần sau kiểm tra lại nội soi) Việc theo dõi tái phát bắt buộc soi bàng quang tìm tế bào ung thư nước tiểu Trong năm đầu : tháng / lần Trong năm sau : tháng / lần * Cắt đốt nội soi điều trị u nông bàng quang: Năm 1910, Beer người sử dụng dòng điện cao tần vào việc đốt u bàng quang Tiếp theo năm 1914 Luys năm 1923 Wappler cải tiến thêm phương pháp Năm 1926 với việc sử dụng vỏ nhựa tổng hợp không dẫn điện Walker Sterm M, chế tạo máy cắt nội soi có vòng cắt dòng điện cao tần Carthey M.C (1931) cải tiến thành dụng cụ hoàn chỉnh Ngày nay, với nhiều lần cải tiến máy cắt nội soi có camera, truyền hình tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật nội soi phát triển đạt kết tốt điều trị Phương pháp cắt nội soi ngày phát triển giới, coi phương pháp điều trị đơn giản, có hiệu u nông bàng quang kể lần tái phát u chưa chuyển giai đoạn phát triển Với điều kiện: - Khối u xác định qua lâm sàng cận lâm sàng u nông, giai đoạn Ta- T1 theo bảng phân loại tổ chức chống ung thư giới (UICC) - U đơn độc, 2-3 u dạng u lan toả Kích thước u cm - Bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn đường tiết niệu - Niệu đạo phải đủ rộng để đặt máy cắt dễ dàng - Bàng quang không dị dạng, khơng có túi thừa q lớn, u bàng quang không nằm túi thừa, khớp háng không bị xơ cứng *Điều trị u nông bàng quang Laser ưu điểm: - Hiệu điều trị cao dễ thực - đau, thực gây tê chỗ - Khơng gây kích thích dây thần kinh bịt - Khơng có nguy chẩy máu, khơng gây thương tổn thành bàng quang nên đa số trường hợp đặt ống thông niệu đạo sau mổ - Laser làm tắc bạch mạch khối u, làm giảm nguy reo rắc tế bào ung thư tới vị trí khác Hạn chế: - Nó cắt u có đường kính nhỏ 1-2cm Những u lớn phải cắt nội soi trước sau sử dụng Laser để cầm máu - Khơng cho phép xét nghiệm tổ chức học * Hố trị liệu điều trị u bàng quang Hoá trị liệu có tác dụng tốt u giai đoạn nơng, nhằm ngăn ngừa tái phát u, tránh u chuyển đổi giai đoạn từ u nông sang u thể sâu Khi u thâm nhiễm, hoá trị liệu tác dụng hơn, ngăn ngừa hạn chế phát triển u điều trị tổn thương chỗ Hố trị liệu dùng qua đường tồn thân (uống tiêm) điều trị chỗ Đối với u bàng quang, phương pháp bơm hoá chất vào bàng quang đựơc nhiều tác giả lựa chọn ứng dụng Hiện có nhiều hố chất ứng dụng điều trị u bàng quang Methotrexate, Cisplatine, Adriamycine, Doxorubicine, Thiotepa, Mitomycin C thông dụng tác giả ưa dùng Mitomycin C, Thiotepa với phác đồ khác + Cách sử dụng Thiotepa: Nồng độ Thiotepa dùng để bơm vào bàng quang thường 1mg/1ml, liều thường dùng 30mg Thiotepa + 30ml NaCl 0,9 % hay 60mg Thiotepa + 60ml NaCl 0,9% Sau bơm bệnh nhân phải giữ thuốc bàng quang Phác đồ điều trị: lần/1 tuần 6-8 tuần, sau lần/ tháng 12 tháng - Kết quả: Tỷ lệ tái phát u sau cắt đốt nội soi có dùng Thiotepa theo Bouffioux C 52% Tỷ lệ tái phát u nông nguyên phát sau dùng Thiotepa năm 47% với tỷ lệ tái phát không dùng thuốc 73% + Cách sử dụng Mitomycin C: Liều thông thường Mitomycin C bơm bàng quang 30mg + 50ml nước cất (hoặc NaCl 0,9%), bơm vào bàng quang bệnh nhân phải giữ nước tiểu giờ, bơm lần/1 tuần tháng, sau tuần/1lần tháng lần/ tháng tháng (ống thuốc đóng 10 mg) - Kết quả: Hiệu Mitomycin C điều trị u nơng bàng quang Mitomycin C có tác dụng tốt u bàng quang thể nơng, tỷ lệ đáp ứng hồn toàn 40% đáp ứng phần 40% Đồng thời Mitomycin C có hiệu với bệnh nhân thất bại với điều trị Thiotepa *Tăng cường miễn dịch *Điều trị u BCG Từ năm 1959, BCG thử nghiệm để điều trị số bệnh ung thư nhiên bước đầu không khả quan nên quan tâm Đến năm 1976, Alvaro Morales công bố kết thử nghiệm ông điều trị u bàng quang nông BCG cho bệnh nhân có kết tốt Theo chế: - BCG gây nên phản ứng viêm tức thì, đại thực bào hoạt hố trực tiếp BCG, không thông qua can thiệp tế bào Lympho T Phản ứng qúa mẫn chậm, đại thực bào ăn BCG kích thích tế bào Lympho T tạo Lymphokin tạo nên hoạt động hệ thống miễn dịch BCG gây nên miễn nhiễm đặc hiệu với tế bào u Trong đó, BCG kích thích tế bào lympho T tạo tương tác với đại thực bào để ăn BCG mảnh khối u Những diện phản ứng mẫn chậm bơm BCG vào bàng quang cho thấy có liên quan đến hiệu điều trị BCG Lamm cộng (1982), nhận thấy bệnh nhân điêù trị u nơng bàng quang, có phản ứng PPD (Purified protein Derivative), chuyển dương (phản ứng liên quan đế q trình phản ứng q mẫn) bị u tái phát trường hợp PPD âm tính (6% tái phát so với 38%) Khi bơm BCG vào bàng quang hoạt hố q trình miễn nhiễm làm giảm khả u nông chuyển sang u thâm nhiễm * Chống định dùng BCG bơm vào bàng quang - Trong y văn có trường hợp tử vong dùng BCG bơm vào bàng quang mà nguyên nhân BCG bơm vào máu, tuyệt đối khơng dùng BCG bệnh nhân có nguy BCG bị ngấm vào máu như: - Có đái máu - Thơng đái có sang chấn -Viêm bàng quang cấp - Nhiễm khuẩn máu - Mới điều trị cắt đốt nội soi (dưới hai tuần) - Lao tiến triển - Suy giảm hệ thống miễn dịch (AIDS, ung thư máu, ung thư hạch) * Cách sử dụng BCG: Sử dụng theo phác đồ Morales gồm: Tiêm da mg BCG (BCG viện Armand Frrappier) Bơm vào bàng quang 150 mg BCG, pha loãng 50 ml NaCl 0,9% qua ống thông đặt vào bàng quang tuần/1 lần tuần sau kiểm tra lại qua nội soi Phác đồ khác có nhiều quan điểm nên dùng tuần hay 12 tuần - Hiệu quả: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 78 % cho điều trị tuần 90% cho điểu trị 12 tuần theo Haaf E.O (1986), tỷ lệ 69% 90% *Tỷ lệ tác dụng BCG mitomycin C với Cis 68% 52% Tỷ lệ tái phát trở lại sau điều trị BCG 53%, sau điều trị mitomycin C 74% (This meta-analysis showed the superiority of BCG over chemotherapy for the treatment of CIS) BCG lựa chọn số điều trị hỗ trợ ung thư nông bàng quang Mỹ nước khác giới Theo thống kê cho thấy: 1/3 số bệnh nhân u giai đoạn T1 xâm lấn sâu sau năm, 1/2 sau 10 năm *Điều trị Interferon: Interferon biết đến chống tăng sinh kích thích miễn dịch, cế tác dụng BCG cho qua trung gian Interferon Interleukin II Mặc dù theo số nghiên cứu chưa cho biết kết rõ ràng tác giả thử nghiệm ứng dụng Interferon điều trị số ung thư bao gồm: ung thư nông bàng quang Torti (1988), ghi nhận Interferon đơn khơng phối hợp với phẫu thuật đáp ứng hồn toàn 25% bệnh nhân Interferon Alpha 2b coi có tác dụng điều hồ miễn dịch có tác dụng số carcinom in situ Glashan (1990) thử so sánh Interferon Alpha 2b hai liều 10 triệu đơn vị 100 triệu đơn vị với phác đồ lần/1 tuần 12 tuần, sau lần/ tháng 12 tháng để điều trị carcinom in situ nhận thấy liều cao có tác dụng tốt (43% lui bệnh so với % lui bệnh liều thấp) – Điều trị u bàng quang giai đoạn T2 –T3 85% bệnh nhân u bàng quang xâm lấn sâu không điều trị tử vong vòng năm Có nhiều giải pháp lựa chọn để điều trị giai đoạn : ngoại khoa, hoá chất, tia xạ phối hợp phương pháp với - Cắt bàng quang toàn bán phần - Phẫu thuật chuyển dòng nước tiểu sau cắt bàng quang có thể: + Tạo hình bàng quang theo phương pháp Camey II + Túi nước tiểu tự chủ: Kock, Indiana pouch + Phẫu thuật Bricker + Hoặc đưa hai niệu quản da * Cắt bán phần bàng quang điều trị u bàng quang Chỉ định phẫu thuật cắt bàng quang bán phần điều trị u bàng quang: - U thâm nhiễm giai đoạn đầu khu trú thành đám nhỏ - U nông bàng quang chỗ khó cắt nội soi hay túi thừa bàng quang, u sát miệng niệu quản cần phải mổ để cắm lại niệu quản - Khi bệnh nhân khơng đồng ý cắt bàng quang tồn + Chống định: - Có nhiều u khắp bàng quang - Khi u thâm nhiễm hết vùng tam giác bàng quang, khơng đủ điều kiện để cắt rộng quanh chân u - Khi xác định u lan khỏi thành bàng quang - Khi dung tích bàng quang nhỏ - Khi u thâm nhiễm niệu đạo tuyến tiền liệt Cắt bàng quang bán phần có số biến chứng ( 11% - 29%) như: gieo rắc tế bào u vào phẫu trường, rò bàng quang âm đạo trực tràng, tắc mạch phổi, nhồi máu tim, thận ứ nước sau cắm lại niệu quản Tỷ lệ tái phát sau cắt bán phần bàng quang: khoảng 35 - 78% Người ta nhận thấy tỷ lệ tái phát giai đoạn Ta 1/5, giai đoạn T2 1/3 Phương pháp sử dụng * Cắt bàng quang tồn điều trị u bàng quang: Cắt bàng quang toàn nạo vét hạch chậu hai bên lựa chọn số để điều trị u bàng quang giai đoạn ( Nạo vét hạch coi yếu tố quan trọng cắt toàn bàng quang Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống sau 10 năm Bn nạo vét hạch so với cắt bàng quang đơn 36%, 25% Cắt bàng quang toàn phương pháp phẫu thuật bao gồm: cắt bàng quang, tiến liệt tuyến, túi tinh nam giới, cắt bàng quang tử cung buồng trứng phần niệu đạo nữ giới, bóc lấy hết lớp mỡ quanh bàng quang cuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu Sau cắt bỏ bàng quang, việc chuyển dòng tiểu tiến hành theo hai hướng chính: tạo hình bàng quang ruột chuyển dòng tiểu ngồi Cắt bàng quang toàn điều trị u bàng quang phương pháp nhiều tác giả chọn lựa từ năm 1962 để điều trị triệt để, lâu dài trường hợp u bàng quang tiến triển u bàng quang chỗ (Cis), trường hợp u nơng bàng quang chuyển giai đoạn biệt hố Ngày nhờ có tiến gây mê hồi sức phẫu thuật, cắt bàng quang toàn nhiều tác giả sử dụng để điều trị bệnh nhân cao tuổi Theo Stroumbakis W 1997, số bệnh nhân cao tuổi sau mổ cần theo dõi sát 24 ban đầu Theo Game X 2001 tỷ lệ tử vong người từ 75- 87 tuổi 40% chấp nhận Nhiều tác giả khuyên khơng nên cắt u bàng quang tồn u có di căn, cắt bàng quang tồn thiết phải làm sinh thiết tức Trong nhiều hội nghị Tiết niệu châu Âu, Châu á, vấn đề chất lượng sống ý nhiều nên trường hợp u tiến triển bị chảy máu nhiều, tái phát, ảnh hưởng đén tâm lý sinh hoạt đời sống người bệnh, nhiều tác giả sử dụng phương pháp cắt bỏ bàng quang để cầm máu, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ bàng quang toàn phẫu thuật lớn phức tạp, sau cắt bỏ bàng quang việc chọn lựa tạo hình bàng quang thay chuyển dòng tiểu ngồi, phải cân nhắc cho phù hợp với trường hợp sức khỏe bệnh nhân *Chỉ định cắt bàng quang toàn - U giai đoạn tiến triển từ T2-T4 khối u vùng tam giác cổ bàng quang - U nông bàng quang tái phát nhiều lần sau cắt nội soi phương pháp khác khơng có kết U giai đoạn chuyển sang T2-T3 - U bàng quang chảy máu nhiều, tái phát, điều trị cầm máu không kết * Một số phẫu thuật thay bàng quang ruột phẫu thuật chuyển lưu dòng tiểu Có nhiều phương pháp tạo hình bàng quang ruột, xin trình bày phương pháp Camey áp dụng - Phẫu thuật tạo hình bàng quang hồi tràng (Kiểu Camey) Camey dùng quai ruột dài hồi tràng khoảng 60cm, sau xẻ dọc gập lại điểm giữa, khâu nối lại kiểu chữ U để làm bàng quang mới, có dung tích lớn sức chứa tốt Cắm niệu quản vào bàng quang tạo hình kiểu tận - bên mặt sau bàng quang chống trào ngược bàng rãnh lớp niêm mạc Le Duc - Camey Khâu nối bàng quang tạo hình vào niệu đạo kiểu tận- bên vào điểm thấp nhất, sau khoét mảnh tổ chức thành ruột vừa với kính niệu đạo mũi khâu riêng rẽ loại tổng hợp dễ tiêu (các nút buộc đưa vào trong), có đặt ống dẫn lưu Silicone đục nhiều lỗ đầu đưa qua niệu đạo Đặt ống thông niệu quản kéo đường xuyên hồi tràng - thành bụng qua niệu đạo Khâu cố định đầu phải trái bàng quang tạo hình vào thành sau bên hố chậu, cạnh eo xương chậu - Phương pháp chuyển lưu dòng tiểu Có nhiều phương pháp chuyển lưu dòng tiểu như: đưa niệu quản da, niệu quản ruột - da, niệu - hồi tràng da, niệu quản - đại tràng sigma, niệu quản - hồi tràng - manh tràng - da, niệu quản vào ruột … * Phương pháp đưa thẳng niệu quản da Đường vào niệu quản ngồi phúc mạc (hầu hết phúc mạc trường hợp cắt bàng quang tồn bộ) Vị trí đưa lỗ niệu quản da ở: Hố chậu phải, hố chậu trái cách gai chậu trước - 3cm vùng hố thắt lưng đường nách trước, điểm sườn mào chậu, đưa vùng rốn, thường đưa niệu quản kiểu nóng súng (Thomson), niệu quản phải đủ dài - Kỹ thuật tạo miệng niệu quản thành bụng cắt bỏ da, cơ, cân thành lỗ hổng đủ rộng để đưa niệu quản chui ra, niệu quản kéo dài 2cm khỏi thành bụng Đính niệu quản vào da theo phương pháp sau: Hình nụ: Khâu lộn niệu quản vào da tổng hợp chậm tiêu Hình núm vú (Boyarsky), cắt vạt da có chân ni chỗ kht, kéo khâu đính với niệu quản đoạn niệu quản thò ra, phải khâu lộn mép niệu quản, hình núm vú mũi rời tổng hợp chậm tiêu Khâu hình chữ Z (Lapides 1962), xẻ niệu quản theo hình chữ Z, khâu lộn mép da Khâu hình cổ tay áo lộn ngược (Manchette): Lộn niệu quản - 2cm khâu đính mép niệu quản vào xung quanh mạc niệu quản sau đính da Dẫn lưu niệu quản nòng súng (Thomson - 1963) Khâu đính đầu niệu quản với nhau, sau đưa da Tất kỹ thuật phải chọn sonde có kích cỡ phù hợp đặt dẫn lưu vào niệu quản Thuận lợi phương pháp nhanh, kỹ thuật đơn giản Tuy có số biến chứng: Hẹp, tắc sonde, niệu quản tụt vào ổ bụng, hoại tử niệu quản * Phương pháp dẫn lưu niệu quản hồi tràng da (Bricker 1950) Trong trường hợp cắt toàn bàng quang niệu quản đặt Sonde Plastique chờ: Tiến hành cắt đoạn hồi tràng đủ để đưa hố chậu phải trái, khâu phục hồi lại lưu thông hồi tràng, đưa đoạn hồi tràng cắt ổ phúc mạc vùng chậu hơng, đóng kín đầu, đính vào thắt lưng chậu Nối niệu quản tận - bên với hồi tràng lớp tổng hợp chậm tiêu, nối hai niệu quản (một trường hợp niệu quản) Đưa đầu hồi tràng vùng hố chậu, đặt vào hồi tràng Sonde cỡ 26 - 28 Charrière, dẫn lưu hố chậu Tuy nhiên gặp số biến chứng liệt ruột, rò nước tiểu, tốc vết mổ, suy thận hẹp miệng, tụt, thoát vị, loét da chỗ dẫn lưu thành bụng Mơ hình phẫu thuật Bricker * Phương pháp dẫn lưu niệu quản - đại tràng sigma - da Lấy đoạn sigma, nối lại ruột cắt làm hậu môn nhân tạo Theo tác giả việc lấy đoạn sigma dài hay ngắn tùy thuộc vào niệu quản vùng đưa da Nối niệu quản với đại tràng theo phương pháp Leadbetter - tạo đường hầm niêm mạc theo chiều dọc ruột, khâu đại tràng da Dexon mũi rời luồn da để tránh sẹo * Phương pháp dẫn lưu niệu quản - hồi tràng manh tràng - da Lấy manh tràng hồi tràng đoạn khoảng 25 - 30cm (tương đương với dung tích 400 - 600ml), nối lại hồi tràng đại tràng lên, đại tràng ngang Xoay hồi tràng sang phải, đóng kín manh tràng, cắm niệu quản vào manh tràng theo phương pháp Leadbetter, làm đường hầm niêm mạc, đưa đầu hồi tràng hố chậu, đặt vào đoạn hồi tràng Sonde Foley, lưu sonde - 10 ngày Hàng ngày rửa huyết mặn 0,9%, ấm rửa lần * Phương pháp dẫn lưu niệu quản vào ruột Thường vào đại tràng sigma Kỹ thuật: Rạch da theo đường trắng rốn vào ổ bụng giải phóng đại tràng khỏi hố trái sau cắt bàng quang toàn cắm niệu quản đại tràng sigma (Kỹ thuật Coffey) Rạch dọc theo giải dọc trước mạc dài khoảng - 5cm, tách nhẹ nhàng lớp mạc, khỏi niêm mạc thành đường hầm, mở lỗ niêm mạc đầu xa, luồn niệu quản vào đường hầm, đính niệu quản vào thành ruột cách đầu niệu quản 1cm, lấy bề dày niệu quản khâu lại đường hầm niêm mạc - niệu quản có đoạn dài 3cm nằm thành ruột, tác dụng chống ngược dòng Hiện dùng – U giai đoạn : Điều trị hoá chất theo phác đồ MVAC lựa chọn cho bệnh nhân giai đoạn Tia xạ- Cắt bàng quang khả phẫu thuật Đưa hai niệu quản da u chèn ép hai lỗ niệu quản, suy thận, tình trạng bệnh nhân nặng khơng có khả phẫu thuật Formolisation: định cho BQ khơng khả phẫu thuật chẩy máu đe doạ tính mạng Bn Cách dùng: Bơm vào bàng quang 100ml dung dịch formol 1% giữ 30 phút * Tia xạ điều trị u bàng quang Tia xạ phương thức điều trị sử dụng xạ Ion hoá lượng cao sóng điện từ (tia X tia Gamma) hay âm điện có lực cao - Chỉ định: Tia xạ trị liệu định khi: - Bệnh nhân từ chối phẫu thuật giai đoạn u tiến triển - Bệnh nhân có bệnh lý khơng cho phép điều trị phẫu thuật - U bàng quang tiến triển vùng khơng khả phẫu thuật - Phối hợp điều trị với trước sau phẫu thuật cắt bàng quang toàn - Kết điều trị - Đối với u bàng quang giai đoạn T2 Theo D.W.W Newling tỷ lệ sống sau năm 40%, di xa xảy 10% trường hợp Đối với u bàng quang giai đoạn T3 Tỷ lệ sống sau năm 20% Tỷ lệ tái phát chỗ 50% - 70% - Đối với u giai đoạn T4, tỷ lệ sống sau năm 10% * Điều trị hố chất : Khi u khư trú bàng quang cắt bq tồn đơn Sau cắt bàng quang tồn bộ, nửa Bn có nguy di căn, đa số sau năm Nhưng trường hợp sinh thiết hạch dương tính coi micrometastases thời điểm phẫu thuật Với trường hợp cần phối hợp với điều trị hoá chất sau mổ Takata cộng nghiên cứu thấy u bàng quang giai đoạn xâm lấn có đáp ứng với loại hoá chất: methotrexate, vinblastine, doxorubicin, cisplatin (MVAC) Phác đồ điều trị phối hợp thuốc nhiều trung tâm giới áp dụng VII Tiên lượng: Ung thư bàng quang chẩn đoán sớm điều trị kịp thời tiên lượng tốt Thời gian sống sau năm u nông 82100% , T4 0-22% Tiên lượng sống sau năm theo hội niệu khoa giới sau: Giai đoạn Tỷ lệ sống sau năm Stage Ta - T1 - Cis 82 – 100% T2 63 – 83% T3a 67 – 71% T3b 17 – 57% T4 – 22% Tài liệutham khảo : Bệnh học ngoại khoa – Nhà XB Y học 2000 Bệnh học Tiết niệu –Nhà XBY học Hà nội 2003 Tài liệu học tập Bộ môn Ngoại trường Đại họcY Hà nội 2003 Bladder Cancer: Last Updated: February 8, 2008 Amit R Patel, Steven C Campbell, Current Trends in the Management of Bladder CancerJ Wound Ostomy Continence Nurs 2009;36(4):413421 Takata R, Katagiri T, Kanehira M, et al Predicting response to methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin neoadjuvant chemotherapy for bladder cancers through genome-wide gene expression profiling Clin Cancer Res 2005; 11:2625–2636 7 Jemal A, Murray T, Ward E, et al Cancer statistics, 2005 CA Cancer J Clin ... bán phần bàng quang đi u trị u bàng quang Chỉ định ph u thuật cắt bàng quang bán phần đi u trị u bàng quang: - U thâm nhiễm giai đoạn đ u khu trú thành đám nhỏ - U nông bàng quang chỗ khó cắt... Cắt bàng quang tồn đi u trị u bàng quang: Cắt bàng quang toàn nạo vét hạch ch u hai bên lựa chọn số để đi u trị u bàng quang giai đoạn ( Nạo vét hạch coi y u tố quan trọng cắt toàn bàng quang. .. bàng quang ruột chuyển dòng ti u ra Cắt bàng quang toàn đi u trị u bàng quang phương pháp nhi u tác giả chọn lựa từ năm 1962 để đi u trị triệt để, l u dài trường hợp u bàng quang tiến triển u