RỐI LOẠN dẫn TRUYỀN XUNG ĐỘNG

- Ở bề mặt nội tâm mạc của bờ phải vách liên nhĩ, ngay phía dưới lỗ xoang vành... - Bề mặt nội tâm mạc của bờ phải vách liên nhĩ , ngay phía trên vách liên thất.. _ Nhánh phải : xuất ph

RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN

XUNG ĐỘNG

T.S BS Tạ Thị Thanh Hương

ĐẠI CƯƠNG

 Nhịp tim phụ thuộc 2 quá trình :

- Hình thành xung động

- Dẫn truyền xung động

ĐẠI CƯƠNG

- Hình thành xung động :

_ Nút xoang ( Keith Flack ) 60 – 100 lần / ph

_ Nút nhĩ thất ( Tawara ) 40 – 60 / ph

_ Bó His 30 – 40 / ph

_ Nhánh His 20 – 30 / ph

_ Purkinje 10 – 20 / ph

_ Tự thất < 10 / ph

- Dẫn truyền xung động :

Dẫn truyền xoang nhĩ , trong cơ nhĩ , nút nhĩ thất , trong hệ thống bó His , nhánh His và hệ thống Purkinje

- Xung động phát ra từ nút xoang ,  2 nhĩ , sinh ra sóng P

ĐẠI CƯƠNG

 Đường liên nút ở nhĩ

 3 bó sợi cơ tim chứa những sợi loại Purkinje :

* Bachmann : đường liên nút trước

* Wenckebach : đường liên nút giữa

* Thorel : đường liên nút sau

_ Giữa 3 đường có những sợi liên kết với nhau ngay phía trên nút nhĩ thất

ĐẠI CƯƠNG

 Nút nhĩ thất .

- Bó mô thần kinh cơ chuyên biệt , 2 x 5 mm

- Ở bề mặt nội tâm mạc của bờ phải

vách liên nhĩ, ngay phía dưới lỗ xoang vành

- Xung động vào nút nhĩ thất, bình thường bị

chậm lại khoảng 0, 07gy.

ĐẠI CƯƠNG

 Bó His

- Ngay dưới nút nhĩ thất , dài # 20mm

- Bề mặt nội tâm mạc của bờ phải vách liên nhĩ , ngay phía trên vách liên thất

- Không phải là khối mô dẫn truyền đồng nhất , gồm nhiều đường dọc riêng biệt

ĐẠI CƯƠNG

 Các nhánh .

_ Nhánh phải : xuất phát từ bó His và đi

ngang bề mặt nội tâm mạc của bờ phải vách liên thất

- Nhánh phải chia thành 3 nhánh : trước , bên , và sau Sợi Purkinje phân nhánh từ đây và lan tràn trên bề mặt nội tâm mạc thất phải và phần xa của vách liên thất

- Nhánh phải dài hơn nhánh trái

ĐẠI CƯƠNG

 Nhánh Trái

- Bờ trái vách liên thất

- 3 phân nhánh :

 1 Phân nhánh trái sau :

 Gần bó His hơn

 Dải sợi rộng lan tràn trên bề mặt nội tâm mạc phía sau và dưới của thất trái

2 Phân nhánh trái trước

- Ngay phía sau nguồn gốc của phân nhánh

trái sau

- Dải sợi hẹp hơn , lan tràn trên bề mặt nội tâm mạc phía trước và trên của thất trái

ĐẠI CƯƠNG

3 Phân nhánh vách

- Sợi riêng biệt, phát sinh từ đoạn gần của phân nhánh trái trước và sau

- Bao phủ bề mặt nội tâm mạc của bờ trái vách liên thất

ĐẠI CƯƠNG

 Hệ Purkinje

- Sợi Purkinje phát sinh từ phân nhánh trái gần hơn nhánh phải, đi vào bờ trái vách liên thất, kích hoạt đầu tiên

- Tạo ra 1 lực hướng về bên phải và ra phía trước

Phần giữa của vách liên thất bình thường được kích hoạt từ T  P

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG TIM

ECG TRONG TIM

( Intracardiac Electrogram )

- Rối loạn dẫn truyền trên ECG bề mặt có nguồn gốc ở những vị trí đặc biệt trong hệ thống dẫn truyền

- Rối loạn trên ECG bề mặt được nhận thức rõ hơn khi phân tích đồng thời với ECG trong tim

CÁC THÀNH PHẦN CỦA ECG TRONG TIM

ECG TRONG TIM

( Intracardiac Electrogram )

ECG TRONG TIM

 - Nhĩ

Khử cực nhĩ tạo sóng P trên ECG bề mặt Trục sóng P chỉ thị chiều khử cực nhĩ

ECG TRONG TIM

( Intracardiac Electrogram )

 Nút nhĩ thất .

- Nút nhĩ thất chịu trách nhiệm cho

phần lớn sự chậm trễ giữa sóng P

ECG TRONG TIM

( Intracardiac Electrogram )

• Bó His

- Không có biểu hiện của hoạt động bó His

trên ECG bề mặt , nó được ám chỉ bởi 1 phức bộ QRS nối tiếp

- Định vị cẩn thận 1 điện cực có thể chứng tỏ 1 sóng nhỏ trùng với hoạt động của bó His

- Khoảng H-V : thời gian giữa gai bó His và phức bộ QRS

- Khoảng PR = khoảng A-H + khoảng H-V

ECG TRONG TIM

ECG TRONG TIM

( Intracardiac Electrogram )

ECG TRONG TIM

( Intracardiac Electrogram )

BLOCK NHĨ THẤT ( BAV)

 * Định nghĩa

- Sự rối loạn dẫn truyền giữa xung

động từ nút xoang bình thường đến

đáp ứng thất cuối cùng

- BAV xảy ra khi 1 xung động từ nhĩ được dẫn truyền xuống thất bị chậm hay

không thể dẫn truyền xuống thất vào thời điểm nút nhĩ thất không bị trơ

 BAV : hoàn toàn hay không hoàn toàn

BLOCK NHĨ THẤT ( BAV)

•Cơ chế

• - Khiếm khuyết về chức năng hay bệnh lý trong nhĩ , nút

nhĩ thất , bó His , hay các nhánh - chậm dẫn truyền xung động (BAV )

• Block chức năng : có thể xảy ra do tăng kích thích phế vị.

• - Mức độ chậm trễ trong dẫn truyền nhĩ thất  xác định loại của block NT

• BAV độ 1 : tất cả xung động từ nhĩ đều được dẫn đến thất

nhưng bị chậm ( PR > 0,2 gy )

• BAV độ 2 : một số xung động từ nhĩ được dẫn đến thất , và

một số khác thì không dẫn.

• BAV độ 3 : tất cả xung động từ nhĩ đều bị tắt nghẽn, 1 chủ

nhịp thứ 2

( bộ nối nhĩ thất , bó His , nhánh , hay trong thất ) sẽ kích thích

thất

BLOCK NHÓ THAÁT ( BAV)

BLOCK NHĨ THẤT ( BAV)

•Chẩn đoán

* BAV độ I: hiếm khi được chẩn đoán

trên lâm sàng

* BAV độ II: có thể nhầm lẫn trên lâm sàng với bất kỳ loạn nhịp khác có

nhịp thất không đều

* BAV độ III: có thể nhầm với nhịp

chậm xoang

Chẩn đoán : chủ yếu là ECG

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I ( BAV)

- BAV độ I : chậm dẫn truyền, không phải block thật sự, thường ở trong nút nhĩ thất

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I ( BAV)

• Vị trí của Block

• - Trên bó His ( trong nút AV ) :

Khoảng AH kéo dài , HV bình thường

• - Dưới bó His (trong hệ thống dẫn truyền trong thất) :

Khoảng AH bình thường , HV kéo dài

• - Kết hợp cả 2 : kéo dài khoảng AH và HV .

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I ( BAV)

• Khoảng AH bình thường : 70 – 120ms (50-120 msec, 55–130 msec—is essentially equivalent to the AV nodal conduction time)

• Khoảng HV bình thường: 40 – 55ms ( 35-45 msec)

-Block AV độ I : hầu như luôn luôn do kéo dài khoảng AH

_ Có thể xảy ra trên tim không có bệnh thực thể

ECG TRONG TIM ( Block AV ĐỘ I )

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I ( BAV)

ECG : PR dài > 0,20 gy

Nhịp chậm  khoảng PR kéo dài

(  0,6gy )

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I ( BAV I)

Nguyên nhân

 Tăng trương lực phế vị

 Nhiễm trùng cấp

 Thấp khớp cấp

 Thuốc ( Digitalis và quinidine )

 Bất thường điện giải ( ↑↓ K ).

 Bệnh mạch vành

 Tim bẩm sinh

 Bệnh hệ thống dẫn truyền

Người bình thường ( người trẻ : 0,5- 2%)

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I

( BAV I)

• Điều trị

 Thường không triệu chứng , không

đòi hỏi điều trị

 Nếu có triệu chứng , xem xét đặt

máy tạo nhịp khi không có nguyên nhân có thể điều trị được

Nguyên nhân.

BAV độ 2 , độ 3

 Thường có bệnh thực thể

 Ngộ độc Digitalis

 Bệnh nhiễm trùng ( bạch hầu )

 Bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim

( do tắt động mạch vành phải –

nguồn cung cấp máu chính cho nút nhĩ thất -)

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II ( BAV)

• BAV độ II : 1 số xung động nhĩ không

được dẫn đến thất

• Type A Mobitz 1.Chu kỳ Wenckebach

• Type B Mobitz 2

_.

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II

( BAV)

•Type A Mobitz 1.Chu kỳ Wenckebach

- PR dài dần rồi tắt hẳn

- Những nhát bóp của phức bộ QRS thành từng

nhóm

- ECG bó His : kéo dài dần khoảng A-H đến khi

không có gai của bó His

- Khoảng H-V thường bình thường

- Vị trí block : hầu như luôn luôn trong nút nhĩ thất

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II

• - Bất thường điện giải

• - Thiếu máu cơ tim (điển hình trong sự phân bố

vùng sau và dưới )

• - Bệnh hệ thống dẫn truyền

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II

( BAV)

Type A Mobitz 1.Chu kỳ Wenckebach

 - Lành tính , thường không báo trước block tim hoàn toàn

 - Block AV type I có triệu chứng :

 Atropine : 0,5 mg IV/ 2 phút  tối đa :

0,04mg/kg.

 Máy tạo nhịp

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II

 - Dẫn truyền 3:2 , 4:3 ( số P : số QRS )

 -ECG bó His : không có dẫn truyền

H-V từng lúc

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II

(BAV)

Type B Mobitz 2

 - Vị trí Block : thường nhất là

ở hệ Purkinje

 - Nguyên nhân :

* Bệnh hệ dẫn truyền

* Thiếu máu cơ tim

 Điều trị :

- Không ổn định huyết động: điều trị đầu tiên với máy tạo nhịp tạm thời

- Atropin thường không hiệu

quả

ECG TRONG TIM

(Block AV Độ II MOBITZ 1)

ECG TRONG TIM

(Block AV ĐỘ II Mobitz 2)

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ I & ĐộII (Mobitz I )

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II(Mobitz 2)

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ II

dần như W.B nhưng không có P block

cuối chu kỳ không có P block

dần , có P block.

BAV 3 :1 , 4:1 ,5:1, 6:1 ( Tỉ lệ A:V > 2:1 )

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

* Nhĩ và thất hoàn toàn độc lập với nhau

* Nhịp nhĩ thường đều , và tần số nhĩ là tần số của nhịp xoang trung bình, đều Đôi khi có thể là nhanh nhĩ hay rung nhĩ

* Nhịp nhĩ luôn luôn nhanh hơn thất

* Nhịp thất : thường khá đều nhưng chậm hơn

nhiều

* Nút nhĩ thất : block tim bẩm sinh

* Hệ Purkinje : block tim mắc phải

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

Nguyên nhân

 Thiếu máu hay nhồi máu

 Ngộ độc thuốc

 Thoái hóa vô căn hệ dẫn truyền

 Bệnh thâm nhiễm ( Amyloidosis ,

Sarcoidosis ).

 Rối loạn về thấp (viêm đa cơ , xơ cứng

bì, nốt thấp)

 Hẹp động mạch chủ vôi hóa

 Viêm nội tâm mạc

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

BLOCK NHĨ THẤT ĐỘ III

Phân ly nhĩ thất do chậm xoang

BLOCK NHĨ THẤT

Tóm tắt

• BAV độ I – BAV độ II Mobitz.1type A :

Thường do chậm dẫn truyền trong nút nhĩ thất 

kéo dài A-H , lành tính

BAV độ II type B, BAV độ III :

Thường do block dưới nút nhĩ thất không dẫn

truyền H- V Thường là 1 tình trạng lâm sàng

không ổn định, cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn

Sinus node dysfuntion

• Sinus node dysfunction can result

from either:

• Failure of the P cells to produce an

impulse This leads to sinus pauses and

sinus arrest

• Failure of the T cells to transmit the

impulse This leads to sino-atrial exit block

BLOCK XOANG NHĨ (BLOCK SA)

• _ Block SA độ I , độ II type 2 , và độ III

không thể xác định trên ECG bề mặt

• _ Block SA độ II type 1 sinh ra nhóm

nhát bóp trên ECG , sóng P hình dạng bình thường và khoảng PR không

đổi

DẪN TRUYỀN XOANG NHĨ BÌNH THƯỜNG

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ I

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ I

• Chậm trễ giữa hình thành xung

động và lan truyền đến nhĩ

• Không thể phát hiện trên ECG bề

mặt

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ I

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II Type I

• Sự tiến triển dài dần của khỏang thời gian

giữa hình thành và dẫn truyền xung động,

cuối cùng là không dẫn

• Khoảng thời gian lan truyền dài dần thúc đẩy

các sóng P kế tiếp gần lại nhau  phức bộ P-QRS thành từng nhóm

• Khỏang nghỉ do các sóng P biến mất xảy ra

vào cuối mỗi nhóm

• Khỏang P – P rút ngắn dần trước khi sóng P

mất

• Dễ nhầm lẫn với loạn nhịp xoang

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II Type 1

Type I SA block

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II Type 2

Arrows indicate the presumed timing of each sinus impulse.

The blue arrows represent normally transmitted impulses, i.e

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ II

Type 2

• Mất sóng P gián đoạn với khỏang cách hằng

định giữa hình thành xung động và dẫn truyền qua nhĩ

• Hình thức nầy tương tự với Mobitz II

• SoÙng P biến mất gián đoạn, trong khi các

sóng P kế tiếp đến đúng lúc (“on time”)

• Khoảng nghỉ xung quanh sóng P mất là 1 bội

số chính xác của khỏang P-P trước đó

BLOCK XOANG NHÓ ĐỘ II TYPE 2

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ III

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ III

• Không xung động nào của nút xoang được

dẫn đến nhĩ P

• Mất hòan tòan sóng P

• Bắt đầu SA block độ III có thể sinh ra khỏang

ngưng xoang dài hay liệt xoang (có thể dẫn

đến vô tâm thu và tử vong)

• Nhịp có thể được duy trì bởi nhịp thoát bộ

nối

• SA block độ III không phân biệt được với liệt

xoang do suy tế bào tạo nhịp Nó chỉ có thể được chẩn đóan với điện cực nút xoang trong đánh giá điện sinh lý

BLOCK XOANG NHĨ ĐỘ III

• Causes

• Increased vagal tone (athletes)

• Vagal stimulation (surgery, pain)

• Drugs: digoxin , beta-blockers ,

BLOCK XOANG NHÓ ĐỘ III

Type II sino-atrial exit block

BLOCK NHÁNH PHẢI

BLOCK NHÁNH PHẢI

BLOCK NHÁNH PHẢI

BLOCK NHÁNH PHẢI

BLOCK NHÁNH PHẢI

BLOCK NHÁNH PHẢI

• Block nhánh P trục bình thường

• Block nhánh P trục P Block nhánh P +

• Block nhánh P trục T block 1phân nhánh T

• * r’ bình thường nếu rSr’:

• _ Cĩ ở V1 và / hay V2

• _Không có ở V3R hay V1 thấp hơn 2 KLS

BLOCK NHÁNH PHẢI

bẩm sinh liên quan vách

• - Có thể gặp trên người bình thường

BLOCK NHÁNH PHẢI

Thay doi ST-T nguyen phat / BNP

BLOCK NHÁNH TRÁI

BLOCK NHÁNH TRÁI

• Klein và cs :

BNT kèm với 1 trong 2 tiêu chuẩn sau : _ S V2 + R V6 > 45mm

_ Lớn nhĩ T và QRS > 0,16gy

 dày thất T phối hợp

BLOCK NHÁNH TRÁI

• Block nhánh trái :

- Block nhánh trái chính

- Block đồng thời 2 phân nhánh

truyền 2 nhánh

trước và chậm dẫn truyền nhánh sau

toàn đơn thuần nhánh T chính

chậm dẫn truyền nhánh trước

BLOCK NHÁNH TRÁI

• Nguyên Nhân

Có thể xuất hiện hầu như trong bất kỳ lọai bệnh tim nào :

• - Bệnh mạch vành

• - Bệnh gây phì đại thất trái

• - Bệnh bẩm sinh liên quan vách

BLOCK NHÁNH TRÁI

BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC ( LAFB )

BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI

TRƯỚC ( LAFB )

• Trục lệch T ≥ - 60 0 ( > - 45 0 ) ( - 45  -90 )

• Sóng q ở D1 avL , r ở D2D3 avF

• Thời gian QRS : thường bình thường

(kéo dài nhẹ > 90 ms)

• Thời gian dẫn truyền nội tại aVL chậm (>

0,045 s ).

• Điện thế QRS tăng ở đạo trình chi

• Không có nguyên nhân khác cho trục

lệch T ( phì đại thất T , NMCT thành

dưới )

BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI TRƯỚC ( LAFB )

BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU ( LPFB )

BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU ( LPFB )

• Trục lệnh P : ≥120 0 (> 100 0)

• r ở D1 avL , q ở D2 D3 avF

• Thời gian QRS thường bình thường

( kéo dài nhẹ > 90 ms )

• Thời gian dẫn truyền nội tại aVF

chậm(>0,045 s ).

• Điện thế QRS tăng ở đạo trình chi

• Không có nguyên nhân khác cho trục

lệch P ( phì đại thất P , bệnh phổi mãn , NMCT thành bên )

BLOCK PHÂN NHÁNH TRÁI SAU ( LPFB )

BLOCK HAI NHÁNH

BLOCK HAI NHÁNH RBBB + LAFB

BLOCK HAI NHÁNH RBBB + LPFB

BLOCK HAI NHÁNH RBBB + LAFB

Block 3 nhánh

• Block 2 nhánh , thường nhất là block nhánh

phải với block phân nhánh T trước

• Khoảng PR kéo dài : block nhĩ thất độ I ,

nhiều khả năng biểu hiện block không

hoàn toàn bó thứ 3 (ECG bó His cần thiết để định vị trí của block nhĩ thất )

RBBB + BAV I

BLOCK 3 NHÁNH

RỐI LỌAN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT KHÔNG ĐẶC HIỆU

• QRS ≥ 120ms

• QRS không giống block nhánh P hay T

Causes of nonspecific IVCD's include:

_ Ventricular hypertrophy (especially LVH)

_ Myocardial infarction (so called periinfarction

blocks)

_ Drugs, especially class IA and IC antiarrhythmics (e.g., quinidine, flecainide)

_ Hyperkalemia

RỐI LỌAN DẪN TRUYỀN TRONG THẤT KHÔNG ĐẶC HIỆU

Tài Liệu Tham Khảo

Principles of Clinical Electrocardiography.