Rối loạn dẫn truyền xung động bác sĩ trần kim trang

BS Trần Kim Trang Hệ thống dẫn truyền trình khử cực, hồi cực tim I SƠ LƯC VỀ GIẢI PHẨU & SINH LÝ CỦA HỆ THỐNG TẠO & DẪN XUNG TRONG TIM nhịp tim phụ thuộc trình : * Hình thành xung động : tần số khác _ Nút xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph _ Bộ nối nhó thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph _ Bó His : 30 – 40 / ph _ Nhánh His : 20 – 30 / ph _ Purkinje: 10 – 20 / ph _ Tự thất : < 10 / ph * Dẫn truyền xung động: xoang nhó , nhó , nối nhó thất , bó His, nhánh His hệ Purkinje I.1 Nút xoang : - Hình dấu phẩy ngược, bó mô TK chuyên biệt x20 mm bề mặt nội tâm mạc nhó(P), chỗ nối TM C &ø tiểu nhó (P), mắt thường không phân biệt - ĐM nuôi dưởng xuất phát từ ĐM V (P) / 60% ca, từ ĐMV(T)/ 40% - Nhận nhiều nhánh TK, chủ yếu dây X(P) -Chứa nhiều tế bào có tính tự động cao, phát xung động mau -> chủ nhòp - Xung động phát  nhó , sinh sóng P I.2 Đường liên nút nhó : Là bó sợi tim chứa sợi loại Purkinje, có khả dẫn truyền xung động, & có tế bào tự động phát xung - Bachmann : đường liên nút trước Giữa đường có - Wenckebach : đường sợi liên kết liên nút phía nút nhó thất - Thorel : đường liên nút sau I.3 Bộ nối nhó thất - Hình bầu dục, dài mm, rộng mm, dày 1,5 - mm - Nằm bề mặt nội tâm mạc bờ (P) vách liên nhó, phía lỗ xoang vành, van lá, gần xoang vành -Nhận máu nuôi từ 1nhánh ĐM (P) / 92%ca, 8% từ nhánh mũ (T) -Nhận nhiều nhánh TK thực vật, chủ yếu từ dâyX(T) - Là bó mô TK chuyên biệt gồm nhiều tế bào biệt hóa đan ngang dọc chằng chòt -> xung động qua dây bò chậm hẳn lại & dễ bò block Càng xuống dưới, sợi biệt hóa trở nên song song bó His I.4 Bó His:     Rộng - mm, nói tiếp với nút Tawara Nó vách liên thất, mặt phải vách -> dễ bò chạm vào thông tim(P) Sau đọan độ 20 mm, chia làm nhánh(P) & (T) Các nhánh nuôi dưởng bó His ĐM liên thất trước sau Không phải khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm tế bào biệt hóa, vừa có sợi dẫn truyền nhanh song song, vừa có tế bào tự động cao Người ta quan niệm bó His đường dẫn truyền chiều mà gồm hành lang tương đối độc lập với nhau, dãi đường song song xa lộ Dẫn truyền xuôi chiều dãi ngược chiều dãi kia, nhanh dãi chậm nghẽn dãi kia… Giải phẩu hệ thống điện học tim  Về loạn nhòp học, quan niệm trái tim có buồng: buồng nhó gồm tâm nhó & buồng thất gồm tâm thất Mỗi buồng đập theo chủ nhòp theo loại loạn nhòp rung, cuồng động …  buồng ngăn cách 1vành đai trắng(vòng xơ nhó – thất) Chỉ đường qua vành đai bó His-> quan trọng dẫn truyền nhó thất I.5 Đường dẫn truyền phụ : số người, có thêm đường phụ qua vùng xơ: - Bó Kent: có bên phải, có bên trái - Sợi James: nối trực tiếp bó liên nút với bó His không qua nút Tawara - Sợi Mahaims: sợi nối tắt Nhánh phải & trái:  Nhánh (P) mặt (P) vách liên thất, đến tận mõm tim chia nhỏ thành mạng Purkinjer bao khắp thành thất(P) * So với nhánh(T), nhánh (P) gọn hơn, dài hơn, mảnh -> dễ bò block * Nhánh (P) nuôi dưởng ĐM liên thất trước ĐMV(T)  Nhánh (T): ngắn hơn, sát mặt (T) vách liên thất, phát nhánh nhỏ cho vách Sau vài mm đến điểm 1/3 1/3 vách, chia thành phân nhánh trước & sau dưới, từ lại chia thành mạng Purkinje cho thất(T) V BLỐC PHÂN NHÁNH (T) TRƯỚC TRÊN(BPNTTT) & SAU DƯỚI (BPHTSD) -Bình thường: vectơ hoạt hoá thất (T) hoạt hoá lúc thành trước & sau -> hướng xuống & sang (T) VI BLỐC NHÁNH ( bilateral bundle branch block): Có dạng: Blốc nhó thất độ I Blốc nhó thất độ I+ blốc phân nhánh Blốc nhó thất độ II + blốc phân nhánh Blốc nhó thất độ III Lúc blốc nhánh (P) lúc blốc nhánh (T) VII BLỐC PHÂN NHÁNH BN(P) BPNTTT BPNTSD Hoàn toàn Hoàn toàn Hoàn toàn Hoàn toàn Hoàn toàn O hoàn toàn Hoàn toàn O h/toàn ĐTĐ Không h/ toàn Hoàn toàn Hoàn toàn Blốc N-T III BNP+BPNTTT+ blốc N-T BNP+BPNTST+ blốc N-T BNT+ blốc N-T Hoàn toàn Không h/ toàn Không h/ toàn Không h/ toàn Tùy mức độ blốc không hoàn toàn O h/ toàn Hoàn toàn O h/ toàn O h/ toàn Hoàn toàn O hoàn toàn O hoàn toàn Hoàn toàn O hoàn toàn VIII BLỐC QUANH Ổ NHỒI MÁU -Có Q hoại tử -VAT > 0,12 giây chậm dẫn truyền qua thất nhồi máu [...]... THỂ ĐTĐ NN Xung động từ nút xoang giảm hoạt hoá nhó Nhó giảm đáp ứng với xung động ( liệt nhó) Tăng Kali máu ↑….A….…↑…………….B > 2A ……… ↑ Ngưng xoang ↑……A ↑………B = 2A….↑ Blốc xoang nhó Block xoang nhó độ I , độ II type 1 , và độ III: không thể xác đònh trên ĐTĐ bề mặt III BLỐC NHĨ THẤT( BNT): III.1 Đònh nghóa - Sự rối loạn dẫn truyền xung động từ nút xoang đến đáp ứng thất - Xảy ra khi 1 xung động từ nhó... không thể dẫn vào thời điểm nút nhó thất không bò trơ III.2 Cơ chế Chức năng (tăng kích thích X ) hay bệnh lý / nhó , bộ nối, bó His, hay các nhánh  chậm dẫn truyền xung động Đ CƠ Ộ CHẾ I Tất cả xung động từ nhó đều được dẫn đến thất nhưng chậm VỊ TRÍ LÂM SÀNG ĐT Đ Hiếm khi PR - Trên bó được chẩn >0,2’’ His ( trong bộ nối đoán ): AH kéo dài HV bình thường VÀ / HOẶC - Dưới bó His (hệ dẫn truyền trong... hệ thống dẫn truyền -↑ trương lực dây X ĐỘ II Mobit z II C Ơ C H Ế VỊ TRÍ Hệ Purkinje: không có dẫn truyền HV từng lúc L S ĐTĐ NG/ NHÂN ĐIỀU TRỊ -Những sóng P đều đặn với thỉnh thoảng mất phức bộ QRS -Khoảng PR trước sóng P không được dẫn thường không đổi -Dẫn truyền 3:2 , 4:3 ( số P : số QRS ) -Bệnh mạch vành -Bệnh hệ thống dẫn truyền -Atropin thường không hiệu quả - Không ổn đònh huyết động : điều... Thuốc (Digitalis … Rối loạn điện giải Bệnh mạch vành Tim bẩm sinh Bệnh hệ thống dẫn truyền ĐIỀU TRỊ - Thường không triệu chứng: không điều trò - Có triệu chứng: xét pacing ĐỘ CƠ CHẾ VỊ TRÍ LS ĐTĐ NG/ NHÂN ĐIỀU TRỊ II Mobitz 1 (Chu kỳ Wenck ebach 1 số xung động từ nhó dẫn đến thất 1 số khác không dẫn Hầu như luôn luôn trong bộ nối : AH dài dần, HV BT Có thể nhầm lẫn với bất kỳ loạn nhòp khác có nhòp... Nút xoang giảm tạo xung động Xung động được tạo khó ra khỏi nút xoang ( exit block) THỂ ĐTĐ Blốc xoang nhó không hoàn toàn( giảm số xung động thoát ra khỏi nút xoang Đợt mất PQRS-T Tìm chu kỳ PP dài là bội số của chu kỳ PP ngắn để có blốc 2:1, 3:1… NN -Thuốc: Digitalis, Quinidin, Salicylate Bệnh mạch vành Nhiễm trùng cấp CƠ THỂ CHẾ Exit Blốc xoang block nhó hoàn toản( không xung động nào thoát ra... truyền 3:2 , 4:3 ( số P : số QRS ) -Bệnh mạch vành -Bệnh hệ thống dẫn truyền -Atropin thường không hiệu quả - Không ổn đònh huyết động : điều trò đầu tiên với máy tạo nhòp tạm thời ĐỘ III CƠ CHẾ -Mọi xung động từ nhó đều nghẽn , 1 chủ nhòp thứ 2 / bộ nối , bó His nhánh hay thất sẽ kích thích thất VỊ TRÍ LS ĐTĐ -Bộ nối N-T: bẩm sinh - Hệ Purk inje : mắc phải Có thể nhầm với nhòp chậm xoang - N và T hoàn... rung nhó - Nhòp N > T - Nhòp T: thường khá đều nhưng chậm hơn nhiều - Thoát bộ nối 40 60 l/ph , QRS hẹp - Thoát thất 20 – 40l/ph, QRS > 120ms NG/ NHÂN ĐIỀU TRỊ - Hẹp Máy ĐMC tạo nhòp - Thoái hóa hệ dẫn truyền -Osler - Ngộ độc thuốc - Bệnh ĐMV - Bệnh thâm nhiễm -Bệnh tạo keo Blốc nhó thất độ I Blốc nhó thất độ II Blốc nhó thất độ III IV BLỐC NHÁNH (P) (BNP) VÀ (T) (BNT) IV.1 Bình thường: Hướng khử cực