Rối loạn dẫn truyền xung đột

I.1. Nút xoang : Hình dấu phẩy ngược, 1 bó mô thần kinh cơ chuyên biệt 5 x20 mm trên bề mặt nội tâm mạc của nhĩ(P), chỗ nối của TM chủ trên và tiểu nhĩ (P), mắt thường không phân biệt được với các tổ chức xung quanh. Động mạch nuôi dưởng nút xoang xuất phát từ ĐM vành phải trong 60% trường hợp và từ ĐM vành trái trong 40%. Nút xoang còn nhận được rất nhiều nhánh thần kinh, chủ yếu là từ dây phế vị phải. Nút xoang chứa rất nhiều tế bào có tính tự động cao, phát xung động mau nhất, cho nên là chủ nhịp chính của quả tim Xung động phát ra từ nút xoang ,  2 nhĩ , sinh ra sóng P .

Hệ thống dẫn truyền trình khử cực, hồi cực tim I SƠ LƯC VỀ GIẢI PHẨU & SINH LÝ CỦA HỆ THỐNG TẠO & DẪN XUNG TRONG TIM nhịp tim phụ thuộc trình : * Hình thành xung động : tần số khác _ Nút xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph _ Bộ nối nhó thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph _ Bó His : 30 – 40 / ph _ Nhánh His : 20 – 30 / ph _ Purkinje: 10 – 20 / ph _ Tự thất : < 10 / ph * Dẫn truyền xung động: Dẫn truyền xoang nhó , nhó , nối nhó thất , hệ thống bó His, nhánh His hệ thống Purkinje I.1 Nút xoang : - Hình dấu phẩy ngược, bó mô thần kinh chuyên biệt x20 mm bề mặt nội tâm mạc nhó(P), chỗ nối TM chủ tiểu nhó (P), mắt thường không phân biệt với tổ chức xung quanh - Động mạch nuôi dưởng nút xoang xuất phát từ ĐM vành phải 60% trường hợp từ ĐM vành trái 40% - Nút xoang nhận nhiều nhánh thần kinh, chủ yếu từ dây phế vò phải -Nút xoang chứa nhiều tế bào có tính tự động cao, phát xung động mau nhất, chủ nhòp tim -Xung động phát từ nút xoang , nhó , sinh sóng P Nút xoang Đường liên nút nhó • I.2 Đường liên nút nhó : bó sợi tim chứa sợi loại Purkinje, có khả dẫn truyền xung động, có tế bào tự động phát xung - Bachmann : đường liên nút trước - Wenckebach : đường liên nút - Thorel : đường liên nút sau Giữa đường có sợi liên kết với phía nút nhó thất I.3 Bộ nối nhó thất: - Hình bầu dục, dài mm, rộng mm, dày 1,5 - mm - Nằm bề mặt nội tâm mạc bờ phải vách liên nhó, phía lỗ xoang vành, van lá, gần xoang vành - Nhận máu nuôi dưởng từ nhánh ĐM vành phải 92% trường hợp, 8% từ nhánh mũ trái Nhận nhiều nhánh thần kinh thực vật, chủ yếu từ dây phế vò trái • - L bó mô thần kinh chuyên biệt Về vi thể, gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với ngang dọc chằng chòt làm cho xung động qua dây bò chậm hẳn lại dễ bò block (Xung động vào bình thường bò chậm lại khoảng 0, 07gy) Càng xuống dưới, sợi biệt hóa trở nên song song bó His • • • I.4 Bó His: - Rộng - mm, nói tiếp liên tục với nút Tawara Nó vách liên thất, mặt phải vách, nên dễ bò chạm vào thông tim phải Sau đọan độ 20 mm, chia làm nhánh phải trái - Các nhánh nuôi dưởng bó His hai ĐM liên thất trước sau - Không phải khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm tế bào biệt hóa, vừa có sợi dẫn truyền nhanh song song, vừa có tế bào tự động cao - Người ta quan niệm bó His đường dẫn truyền chiều mà gồm hành lang tương đối độc lập với nhau, dãi đường song song xa lộ Dẫn truyền xuôi chiều dãi ngược chiều dãi kia, nhanh dãi chậm nghẽn dãi kia… -Về loạn nhòp học, quan niệm trái tim có buồng: buồng nhó gồm tâm nhó buồng thất gồm tâm thất Mỗi buồng đập theo chủ nhòp theo loại loạn nhòp rung, cuồng động … - Hai buồng ngăn cách với triệt để vành đai trắng, vòng xơ nhó - thất Chỉ có đường để qua vành đai bó His, nên Giải phẩu hệ thống điện học tim quan trọng dẫn truyền nhó thất I.5 Đường dẫn truyền phụ : Ở số người, có thêm đường phụ qua vùng xơ: - Bó Kent: có bên phải, có bên trái - Sợi James: nối trực tiếp bó liên nút với bó His không qua nút Tawara - Sợi Mahaims: sợi nối tắt Sơ đồ dẫn truyền nhó thất bình thường & dẫn truyền phụ có: J: (James) nhó- nút M1( Mahaim): nút- thất M2: phân nhánh- thất K(Kent): nhó –thất RBB: nhánh phải Fasc.P: phân nhánh trái sau Fasc.A: phân nhánh trái trước I.6 Các nhánh: - Nhánh phải: mặt phải vách liên thất, đến tận mõm tim chia nhỏ thành mạng Purkinjer bao khắp thành thất phải * So với nhánh trái, nhánh phải gọn hơn, dài hơn, mảnh nên dễ bò block * Nhánh phải nuôi dưởng ĐM liên thất trước ĐM vành trái - Nhánh Trái: ngắn nhiều, sát mặt trái vách liên thất, vừa vừa phát nhánh nhỏ cho vách Sau vài mm đến điểm 1/3 1/3 vách, chia thành hai phân nhánh trước sau dưới, từ lại chia thành mạng Purkinje cho thất trái + Phân nhánh trái sau dưới: Gần bó His Là dải sợi rộng lan tràn bề mặt nội tâm mạc phía sau thất trái Nhận máu từ ĐM vành phải • + Phân nhánh trái trước trên: Ngay phía sau gốc phân nhánh trái sau Là dải sợi hẹp , lan tràn bề mặt nội tâm mạc phía trước thất trái Nhận máu từ ĐM vành trái Dài hơn, mãnh gần van nên dễ bò block + Phân nhánh vách: Sợi riêng biệt , phát sinh từ đoạn gần phân nhánh trái trước sau Bao phủ bề Sơ đồ minh họa hệ thống dẫn truyền nội mặt nội tâm mạc bờ trái vách thất liên thất I.7 Hệ Purkinje: - Do sợ phân chia hai nhánh phải trái đan vào lưới bao bọc toàn hai tâm thất Nó màng tim tâm thất, thâm nhập độ vài mm vào bề dày lớp tự kết thúc - Nó tạo lực hướng bên phải phía trước II BLỐC XOANG NHĨ THỂ CƠ CHẾ Nút xoang giảm tạo xung động Xung động tạo Blốc xoang nhó không nên khó khỏi nút hoàn toàn( giảm số xung động thoát xoang ( exit block) khỏi nút xoang ) ĐTĐ NGUYÊN NHÂN Đợt P-QRS-T Tìm chu kỳ PP dài bội số chu kỳ PP ngắn để có blốc 2:1, 3:1… -Thuốc: Digitalis, Quinidin, Salicylate -Bệnh mạch vành Blốc xoang nhó hoàn Mất sóng P& có tình -Nhiễm trùng cấp toản( không xung huống: -Nhạy cảm xoang động thoát -Nhòp thoát nối cảnh khỏi nút xoang ) ( -Tăng trương lực phế thoát thất) để cứu vò mạng : Xuất QRST với tần số thấp, hình dạng bình thường hay dãn rộng tùy thoát nối hay thoát thất -Vô tâm thu kéo dài & tử vong Xung động từ nút xoang giảm hoạt hoá nhó Nhó giảm đáp ứng với xung động ( liệt nhó) Tăng Kali máu ↑…… A… ↑…………… B > 2A ……………… ↑ Ngưng xoang ↑……A .↑………… B = 2A… …………↑ Blốc xoang nhó Block xoang nhó độ I , độ II type , độ III: xác đònh ĐTĐ bề mặt Blốc xoang nhó type II: PP đònh( trừ rối loạn nhòp xoang) không dẫn Khoảng ngưng # PP III BLỐC NHĨ THẤT( BNT): III.1 Đònh nghóa - Sự rối loạn dẫn truyền xung động từ nút xoang đến đáp ứng thất - BNT xảy xung động từ nhó dẫn truyền xuống thất bò chậm hay dẫn truyền xuống thất vào thời điểm nút nhó thất không bò trơ III.2 Cơ chế - Chức (tăng kích thích phế vò ) hay bệnh lý nhó , nối nhó thất , bó His, hay nhánh chậm dẫn truyền xung động ( BNT ) ĐỘ I II Mobi tz 1(Ch u kỳ Wenc keba ch CƠ CHẾ VỊ TRÍ Tất xung động từ nhó dẫn đến thất bò chậm - Trên bó His ( nối NT): Khoảng AH kéo dài HV bình thường VÀ / HOẶC - Dưới bó His (hệ dẫn truyền thất): AH bình thường, HV kéo dài Hiếm chẩn đoán Hầu luôn nối N-T: khoảng AH dài dần, HV bình thường Có thể nhầm lẫn với loạn nhòp khác có nhòp thất không số xung động từ nhó dẫn đến thất , số khác không dẫn LÂM SÀNG ĐTĐ NGUYÊN NHÂN PR >0,2’’ lực dây X trùng cấp khớp cấp Digitalis … ) • • • loạn điện giải mạch vành bẩm sinh ↑ trương Nhiễm Thấp Thuốc ( ĐIỀU TRỊ -Thường không triệu chứng: không điều trò - Có triệu chứng: xét pacing Rối Bệnh Tim Bệnh hệ thống dẫn truyền - PR dài dần tắt hẳn - Những nhát bóp phức QRS thành nhóm • -Ngộ độc Digitalis -Nhiễm trùng( Bạch hầu) -Bệnh mạch vành( thường gặp tắc động mạch vành (P): nguồn cấp máu cho nối N-T ) -Rối loạn điện giải -Bệnh hệ thống dẫn truyền -↑ trương lực dây X Có triệu chứng: -Atropin 0,5 mg IV/ 2’ àtối đa 0,04 mg/kg -Pacing VI BLỐC NHÁNH ( bilateral bundle branch block): Có dạng: Blốc nhó thất độ I Blốc nhó thất độ I+ blốc phân nhánh Blốc nhó thất độ II + blốc phân nhánh Blốc nhó thất độ III Lúc blốc nhánh (P) lúc blốc nhánh (T) VII BLỐC PHÂN NHÁNH BN(P) Hoàn toàn Hoàn toàn Hoàn toàn Không hoàn toàn Hoàn toàn Không hoàn toàn Không hoàn toàn Không hoàn toàn BPNTTT Hoàn toàn Hoàn toàn Không hoàn toàn Hoàn toàn Không hoàn toàn Hoàn toàn Không hoàn toàn Không hoàn toàn BPNTSD Hoàn toàn Không hoàn toàn Hoàn toàn Hoàn toàn Không hoàn toàn Không hoàn toàn Hoàn toàn Không hoàn toàn ĐTĐ Blốc nhó thất độ III BNP+BPNTTT+ blốc nhó thất BNP+BPNTST+ blốc nhó thất BNT+ blốc nhó thất Tùy mức độ blốc không hoàn toàn Blốc nhánh (P) + blốc phân nhánh trái trước trên( rSR' / V1) + (trục QRS = -45o, rS / II, III, aVF; q /aVL) - VIII BLỐC QUANH Ổ NHỒI MÁU Có Q hoại tử VAT > 0,12 giây chậm dẫn truyền qua thất nhồi máu IX RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NỘI THẤT KHÔNG ĐẶC HIỆU  Triệu chứng: QRS> 0,10 giây Không có tiêu chuẩn blốc nhánh hay phân nhánh  Nguyên nhân: - Dày thất ( thất trái) - NMCT -> blốc quanh ỗ nhồi máu - Thuốc( chống loạn nhòp nhóm IA, IC) - Tăng kali máu TEST A Blốc nhánh trái B Blốc nhánh phải C Blốc phân nhánh trái trước D.Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau A Blốc nhánh trái B Blốc nhánh phải C Blốc phân nhánh trái trước D Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau A Blốc nhánh(T) B Blốc nhánh (P) C Blốc phân nhánh (T) trước D Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau A Blốc nhánh(T) B Blốc nhánh (P) C Blốc phân nhánh (T) trước D Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau 5.A Blốc nhánh trái B Blốc nhánh phải C Blốc phân nhánh trái trước D Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái trước E Blốc nhánh (P) + phân nhánh trái sau A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E Blốc lối xoang nhĩ A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E Blốc lối xoang nhĩ A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E Blốc lối xoang nhĩ 9.A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II 10.A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E WPW [...]... /aVL) - VIII BLỐC QUANH Ổ NHỒI MÁU Có Q hoại tử VAT > 0,12 giây do chậm dẫn truyền qua thất nhồi máu IX RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN NỘI THẤT KHÔNG ĐẶC HIỆU  Triệu chứng: QRS> 0,10 giây Không có tiêu chuẩn của blốc nhánh hay phân nhánh  Nguyên nhân: - Dày thất ( nhất là thất trái) - NMCT -> blốc quanh ỗ nhồi máu - Thuốc( nhất là chống loạn nhòp nhóm IA, IC) - Tăng kali máu TEST 1 A Blốc nhánh trái B Blốc... tz II III Hệ Purkinje: không có dẫn truyền HV từng lúc Tất cả xung động từ nhó đều bò tắt nghẽn , 1 chủ nhòp thứ 2 / bộ nối N-T, bó His nhánh hay trong thất sẽ kích thích thất -Bộ nối NT: bẩm sinh - Hệ Purkinje : mắc phải Có thể nhầm với nhòp chậm xoang -Những sóng P đều đặn với thỉnh thoảng mất phức bộ QRS -Khoảng PR trước sóng P không được dẫn thường không đổi - Dẫn truyền 3:2 , 4:3 ( số P : số QRS... thoát bộ nối ( 40 -60 l/ph) , QRS hẹp - Nhòp thoát thất 20 – 40l/ph, QRS > 120ms ) Blốc nhó thất độ I -Bệnh mạch vành -Bệnh hệ thống dẫn truyền - Atropin thường không hiệu quả - Không ổn đònh huyết động : điều trò đầu tiên với máy tạo nhòp tạm thời - Thoái hóa vô căn hệ dẫn truyền - Hẹp động mạch chủ vôi hóa - Viêm nội tâm mạc - Ngộ độc thuốc - Bệnh mạch vành - Bệnh thâm nhiễm -Bệnh tạo keo Máy tạo nhòp... sau dưới 6 A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E Blốc lối ra xoang nhĩ 7 A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E Blốc lối ra xoang nhĩ 8 A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E Blốc lối ra xoang nhĩ 9.A Loạn nhịp xoang... S/V1 lớn hơn Thời gian QRS: - Blốc nhánh hoàn toàn - Blốc không hoàn toàn Thay đổi ST - T Trục QRS V1 V6, DI Ý nghóa Blốc nhánh(P) BNT BNP >0,12 giây 0,10 – 0,11 Thứ phát (P): bệnh cơ tim ứ huyết (T): rối loạn chức năng cơ tim Trung gian: tiên lượng tốt hơn QS móc; rS rộng, móc, khấc R cao,rộng,móc,khấc,trát đậm Bệnh tim thực thể >0,12 giây 0,09 – 0,10 Thứ phát (P): kèm blốc phân nhánh (T) (T): kèm blốc... hẹp ( trừ khi có blốc nhánh trước đó) Blốc nhó thất độ II Blốc nhó thất độ II type 2 với blốc nhánh (T) Blốc nhó thất độ II: hầu như luôn luôn tại nhánh -> QRS rộng do blốc hoàn toàn 1 nhánh, P không dẫn bò blốc ở nhánh kia Blốc nhó thất độ III IV BLỐC NHÁNH PHẢI (BNP) VÀ TRÁI (BNT) IV.1 Bình thường: - Hướng khử cực luôn từ nội mạc ra - Khử cực vách liên thất trước, thành tự do 2 thất cùng lúc sau... nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E Blốc lối ra xoang nhĩ 9.A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II 10.A Loạn nhịp xoang B Blốc nhĩ thất độ II type I C Blốc nhĩ thất độ II type II D Blốc nhĩ thất độ III E WPW