Rối loạn nội tiết trên bệnh nhân thalassemia thể phụ thuộc truyền máu tại bệnh viện nhi đồng 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN KHOA BÌNH MINH RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRÊN BỆNH NHÂN THALASSEMIA THỂ PHỤ THUỘC TRUYỀN MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN KHOA BÌNH MINH RỐI LOẠN NỘI TIẾT TRÊN BỆNH NHÂN THALASSEMIA THỂ PHỤ THUỘC TRUYỀN MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NGÀNH: NHI – NỘI TIẾT & CHUYỂN HOÁ MÃ SỐ: CK 62 72 16 45 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS HUỲNH THỊ VŨ QUỲNH TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2021 MỤC LỤC MỤC LỤC i Lời cam đoan vii Danh mục viết tắt viii Danh mục bảng x Danh mục hình xiii Danh mục biểu đồ xiv Danh mục phụ lục xv MỞ ĐẦU MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Bệnh thalassemia 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Sinh bệnh học 1.1.4 Chẩn đoán 1.1.5 Điều trị 1.1.6 Tình trạng ứ sắt 10 1.1.7 Các biến chứng nội tiết 14 1.2 Nghiên cứu rối loạn nội tiết giới Việt Nam 28 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 31 2.2.1 Dân số mục tiêu 31 2.2.2 Dân số chọn mẫu 31 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 31 2.4 Cỡ mẫu 31 2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào 33 2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.4.3 Phƣơng pháp chọn mẫu 33 2.5 Liệt kê định nghĩa biến số 33 2.5.1 Liệt kê biến số 33 2.5.2 Định nghĩa biến số 35 2.6 Phƣơng pháp công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu 37 2.7 Quy trình nghiên cứu 39 2.8 Phƣơng pháp phân tích liệu 40 2.9 Đạo đức nghiên cứu 40 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân nghiên cứu 42 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân 43 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân 43 3.2.2 Tuổi bắt đầu thải sắt 44 3.2.3 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc thải sắt 44 3.2.4 Loại thuốc thải sắt đƣợc sử dụng 45 3.2.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ ứ sắt 45 3.2.6 Xu hƣớng nồng độ ferritin năm bệnh nhân 46 3.2.7 Liều thuốc thải sắt Deferiprone 46 thuốc thải sắt Deferiprone tối ƣu 47 3.2.9 Tình trạng dinh dƣỡng bệnh nhân 47 3.2.10 Phân loại suy dinh dƣỡng bệnh nhân 48 3.3 Đặc điểm chung biến chứng nội tiết bệnh nhân thalassemia thể phụ thuộc truyền máu 48 3.3.1 Tỉ lệ biến chứng nội tiết 48 3.3.2 Phân bố bệnh nhân mắc biến chứng nội tiết 49 3.3.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân có khơng có biến chứng nội tiết 50 3.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có khơng có biến chứng nội tiết 50 3.4 Đặc điểm bệnh nhân có biến chứng suy giáp 51 3.4.1 Phân bố loại suy giáp 51 3.4.2 Phân bố bệnh nhân suy giáp theo giới 51 3.4.3 Phân bố bệnh nhân suy giáp theo nồng độ ferritin 52 3.4.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm suy giáp bình giáp 52 3.4.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm suy giáp bình giáp 54 3.5 Đặc điểm bệnh nhân có biến chứng lùn 54 3.5.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lùn so với bệnh nhân có chiều cao bình thƣờng 54 3.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lùn so với bệnh nhân có chiều cao bình thƣờng 55 3.5.3 Đặc điểm bệnh nhân chậm tăng trƣởng chiều cao 56 3.5.4 Đặc điểm nồng độ Hemoglobin trƣớc truyền máu ferritin bệnh nhân chậm tăng trƣởng bình thƣờng 56 3.6 Đặc điểm bệnh nhân có rối loạn dung nạp đƣờng 57 3.6.1 Phân bố bệnh nhân rối loạn dung nạp đƣờng theo giới 57 3.6.2 Phân bố bệnh nhân rối loạn dung nạp đƣờng theo nồng độ ferritin 57 3.6.3 Đồng mắc rối loạn đƣờng huyết đói suy giáp 58 3.6.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm có khơng rối loạn đƣờng huyết đói 58 3.6.5 So sánh nồng độ đƣờng huyết đói dựa vào nồng độ ferritin máu59 3.7 Đặc điểm dậy bệnh nhân thalassemia phụ thuộc truyền máu 60 3.7.1 Đặc điểm tuổi khởi phát dậy bệnh nhân thalassemia theo giới 60 3.7.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nữ ≥ tuổi dậy chƣa dậy 60 3.7.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nam ≥ tuổi dậy chƣa dậy 61 3.8 Đặc điểm bệnh nhân suy cận giáp 62 3.8.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân suy cận giáp 62 3.8.2 Nồng độ ferritin nhóm có thiếu vitamin D không thiếu vitamin D 62 3.8.3 Tƣơng quan liều thuốc thải sắt nồng độ vitamin D 63 Chƣơng BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân nghiên cứu 64 4.1.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 64 4.1.2 Đặc điểm phân bố giới tính 65 4.1.3 Đặc điểm phân bố dân tộc 66 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân 66 4.2.1 Tuổi bắt đầu truyền máu 66 4.2.2 Thể tích máu truyền năm 67 4.2.3 Nồng độ Hemoglobin trƣớc truyền máu 67 4.2.4 Đặc điểm tuổi thải sắt loại thuốc thải sắt đƣợc sử dụng 68 4.2.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ ứ sắt 69 4.2.6 Đặc điểm việc sử dụng thuốc thải sắt bệnh nhân nghiên cứu 70 4.2.7 Tình trạng dinh dƣỡng bệnh nhân 71 4.3 Đặc điểm chung biến chứng nội tiết bệnh nhân thalassemia thể phụ thuộc truyền máu 72 4.3.1 Tần suất biến chứng nội tiết 72 4.3.2 Phân bố bệnh nhân mắc biến chứng nội tiết 73 4.3.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có khơng có biến chứng nội tiết 74 4.4 Đặc điểm bệnh nhân có biến chứng suy giáp 74 4.4.1 Phân bố loại suy giáp 74 4.4.2 Phân bố bệnh nhân suy giáp theo giới 76 4.4.3 Phân bố bệnh nhân suy giáp theo nồng độ ferritin 76 4.4.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm suy giáp bình giáp 77 4.5 Đặc điểm bệnh nhân có biến chứng lùn 79 4.5.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lùn so với bệnh nhân có chiều cao bình thƣờng 79 4.5.2 Đặc điểm bệnh nhân chậm tăng trƣởng chiều cao 81 4.5.3 Đặc điểm nồng độ Hemoglobin trƣớc truyền máu ferritin bệnh nhân chậm tăng trƣởng bình thƣờng 82 4.6 Đặc điểm bệnh nhân có rối loạn dung nạp đƣờng 82 4.6.1 Phân bố bệnh nhân rối loạn dung nạp đƣờng theo giới 82 4.6.2 Phân bố bệnh nhân rối loạn dung nạp đƣờng theo nồng độ ferritin 83 4.6.3 Đồng mắc rối loạn đƣờng huyết đói suy giáp 83 4.6.4 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm có khơng rối loạn đƣờng huyết đói 84 4.6.5 So sánh nồng độ đƣờng huyết đói dựa vào nồng độ ferritin máu86 4.7 Đặc điểm dậy bệnh nhân thalassemia phụ thuộc truyền máu 86 4.7.1 Đặc điểm tuổi khởi phát dậy bệnh nhân thalassemia theo giới 87 4.7.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nữ ≥ tuổi dậy chƣa dậy 87 4.7.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nam ≥ tuổi dậy chƣa dậy 89 4.8 Đặc điểm bệnh nhân suy cận giáp thiếu vitamin D 90 4.8.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân suy cận giáp 91 4.8.2 Nồng độ ferritin nhóm có thiếu vitamin D không thiếu vitamin D 91 4.8.3 Tƣơng quan liều thuốc thải sắt nồng độ vitamin D 92 4.9 Hạn chế nghiên cứu 92 KẾT LUẬN 94 KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU DÀNH CHO NGƢỜI GIÁM HỘ HỢP PHÁP PHỤ LỤC BẢNG CHỈ SỐ NHÂN TRẮC PHỤ LỤC NỒNG ĐỘ IGF THEO TUỔI VÀ GIỚI PHỤ LỤC CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP THEO TUỔI Lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu kết nêu luận văn trung thực, khách quan chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Khoa Bình Minh Danh mục viết tắt Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ADA American Diabetes Association Hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ ANC Absolute Neutrophil Count Số lƣợng neutrophil tuyệt đối CDC Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm sốt phịng Prevention ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ Deferoxamine Deferoxamine The United States Food and Cơ quan Quản lý Thực phẩm Drug Administration Thuốc Hoa Kỳ FPG Fasting plasma glucose Đƣờng huyết đói FSH Follicle Stimulating Hormone Hormone kích thích nang trứng FT4 Free thyroxine T4 tự GFR Glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận GH Growth hormone Hormone tăng trƣởng GHD Growth hormone deficiency Thiếu hormone tăng trƣởng Hb Hemoglobin Huyết sắc tố HbA1c Hemoglobin A1c Huyết sắc tố A1c IFG Impaired fasting glucose Rối loạn đƣờng huyết đói DFO FDA IGFBP-3 Insulin-like growth factor- Yếu tố tăng trƣởng giống binding protein insulin kết hợp protein- Yếu tố tăng trƣởng giống IGF-I Insulin-like Growth Factor -1 IGT Impaired glucose tolerance Rối loạn dung nạp đƣờng LH Luteinizing Hormone Hormone hoàng thể hóa insulin-1 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 77 Tan K A, Lum S H, Yahya A et al (2019), "Prevalence of growth and endocrine disorders in Malaysian children with transfusion-dependent thalassaemia", Singapore Medical Journal, 60 (6), pp 303-308 78 Thein S L (2005), "Genetic modifiers of beta-thalassemia", Haematologica, 90 (5), pp 649-660 79 Upadya S H, Rukmini M, Sundararajan S et al (2018), "Thyroid function in chronically transfused children with beta thalassemia major: a crosssectional hospital based study", International journal of pediatrics, pp 15 80 Valeria C, Lacquaniti A (2014), "Thyroid dysfunction in thalassaemic patients: ferritin as a prognostic marker and combined iron chelators as an ideal therapy", European Journal of Endocrinology, 169 (6), pp 785-793 81 Viprakasit V, Nuchprayoon I, Chuansumrit A et al (2013), "Deferiprone (GPO-L-ONE®) monotherapy reduces iron overload in transfusiondependent thalassemias: 1-year results from a multicenter prospective, single arm, open label, dose escalating phase III pediatric study (GPO-LONE; A001) from Thailand", American Journal of Hematology, 88 (4), pp 251-260 82 Vogiatzi M G, Macklin E A, Trachtenberg F L et al (2009), "Differences in the prevalence of growth, endocrine and vitamin D abnormalities among the various thalassaemia syndromes in North America", British Journal of Haematology, 146 (5), pp 546-556 83 Zaino E C, Yeh J K, Aloia J (1985), "Defective vitamin D metabolism in thalassemia major", Annals of the New York Academy of Sciences, 445, pp 127-134 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84 Zheng W, Suzuki K, Yokomichi H et al (2013), "Multilevel longitudinal analysis of sex differences in height gain and growth rate changes in Japanese school-aged children", Journal of epidemiology, 23 (4), pp 275279 85 Albu A I, Albu D (2018), Thalassemia and Other Hemolytic Anemias, IntechOpen, pp 86 Benz E J., Nienhuis A W and Nathan D G (2012) "Pathophysiology and Clinical Manifestations of beta thalassemia", Cold Spring Harbor perspectives in medicine, 2(12), pp 1-13 87 Gulati R, Bhatia V, Agarwal S (2000), "Early onset of endocrine abnormalities in ß-thalassemia major in a developing country", Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, 13 (6), pp 651-656 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN - Tên: (viết tắt) Giới: nam □ nữ □ Địa chỉ:(tỉnh/thành phố): Dân tộc: Ngày sinh: Số hồ sơ ngoại trú: Tuổi bắt đầu truyền máu: ● Khám lâm sàng: Chiều cao Cân nặng BMI Chiều cao ba Chiều cao mẹ Chiều cao dự đoán tuổi trƣởng thành theo chiều cao ba mẹ Tuổi bắt đầu dậy Phân độ dậy Cm Kg Kg/m2 Cm Cm Cm Vú phát triển Lông mu Lơng nách Tinh hồn lớn Dƣơng vật lớn Kinh nguyệt: Tuổi chẩn đoán bệnh Tuổi bắt đầu thải sắt Gan to Có Lách to Có Cắt lách Có ●TuânCận lâm sàng: thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Năm Tanner 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ Tanner 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ Tanner 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ Tanner 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ Tanner 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ có □ khơng □ Năm Năm Không Không Không Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Số lƣợng hồng cầu K/mm3 Nồng độ Hb g/dl Nồng độ Hct % Nồng độ Ferritin ng/ml Nồng độ Ferritin trung bình ng/ml năm TSH mUI/L FT4 pmol/L Ca mmol/L PTH pg/ml Định lƣợng insulin mUI/l IGF1 (chỉ thực ng/ml trẻ có chậm tăng trƣởng) Xquang xƣơng cổ tay- bàn năm tay trái (chỉ thực trẻ có chậm tăng trƣởng Đƣờng huyết đói mg/dl Test dung nạp đƣờng Trƣớc test Đƣờng huyết mg/dl Điều trị Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 120 phút Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Thời gian lần truyền máu Tuần Tổng lƣợng máu truyền/ năm ml/kg/năm Thuốc thải sắt Có Khơng Loại thuốc thải sắt Desferrioxamine Deferiprone Liều dùng thuốc thải sắt Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn mg/kg Phối hợp loại Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC PHIẾU THÔNG TIN VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU DÀNH CHO NGƢỜI GIÁM HỘ HỢP PHÁP Xin chào anh (chị), (cháu)! Tơi tên Nguyễn Khoa Bình Minh học viên chuyên khoa chuyên ngành Nhi- Nội tiết chuyển hóa Đại học y dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Hiện tơi thực nghiên cứu đề tài “ Khảo sát rối loạn nội tiết bệnh nhân thalassemia thể phụ thuộc truyền máu bệnh viện Nhi Đồng 2” Mục đích nghiên cứu: Đối với bệnh nhân thalassemia phải truyền máu thƣờng xuyên có nguy ứ sắt thể Ứ sắt gây biến chứng nội tiết nhƣ chậm tăng trƣởng chiều cao, chậm dậy thì, suy giáp, tiểu đƣờng, suy cận giáp Nghiên cứu nhằm phát biến chứng ( cháu) anh (chị) Ai tham gia nghiên cứu: - Tất bệnh nhân 5-16 tuổi bệnh thalassemia phụ thuộc truyền máu, truyền máu 10 lần/ năm - Khơng có tiền gia đình có ngƣời suy giáp, tiểu đƣờng, chậm tăng trƣởng thiếu hormone tăng trƣởng - Khơng đƣợc chẩn đốn suy giáp, tiểu đƣờng trƣớc đƣợc chẩn đoán thalassemia - Đồng ý tham gia nghiên cứu Nghiên cứu đƣợc thực nhƣ Trong nghiên cứu thăm khám (cháu) anh (chị) để đánh giá tình trạng thiếu chiều cao, mức độ dậy gan lách to Đồng thời Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh chúng tơi lấy máu (cháu) anh (chị) để tiến hành xét nghiệm chức tuyến giáp, nồng độ canxi máu, nồng độ hormone tuyến cận giáp, đƣờng máu nồng độ insulin Xét nghiệm nồng độ chất IGF-1 chụp Xquang xƣơng bàn tay cổ tay bé có thấp lùn so với tuổi Nếu (cháu) anh (chị) 10 tuổi làm nghiệm pháp dung nạp đƣờng Con (cháu) anh (chị) nhịn từ 0h đêm trƣớc đến truyền máu đƣợc lấy xét nghiệm đƣờng máu lúc với huyết đồ Sau (cháu) anh (chị) đƣợc uống 250ml đƣờng 30% Sau 2h uống đƣờng, lấy máu xét nghiệm lần Lợi ích tham gia nghiên cứu Khi đồng ý tham gia nghiên cứu, (cháu) anh (chị) đƣợc thăm khám làm xét nghiệm tầm soát biến chứng chậm tăng trƣởng chiều cao, chậm dậy thì, suy giáp, tiểu đƣờng, suy cận giáp Nếu (cháu) anh (chị) có biến chứng đƣợc thay đổi điều trị nhằm giải ngăn ngừa diễn tiến nặng Xét nghiệm danh mục bảo hiểm y tế đƣợc bảo hiểm y tế đồng chi trả với anh (chị) Nếu xét nghiệm bảo hiểm y tế ngƣời nhà tự chi trả Ngƣời tham gia nghiên cứu có gặp bất lợi khơng Nghiên cứu hồn tồn khơng có tác hại hay ảnh hƣởng đến (cháu) anh (chị) Các thơng tin ngƣời tham gia nghiên cứu có đƣợc bảo mật không? Nếu (cháu) anh (chị) đồng ý tham gia vào nghiên cứu, tất thông tin (cháu) anh (chị) đƣợc giữ bí mật có nghiên cứu viên đƣợc truy cập thơng tin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Ngƣời tham gia nghiên cứu thay đổi định rút khỏi nghiên cứu đƣợc không? Đƣợc Con (cháu) anh (chị) có quyền rút khỏi nghiên cứu lúc việc rút khỏi nghiên cứu khơng có trở ngại Tính khách quan nghiên cứu Tơi xin cam kết tất ngƣời đƣa vào tham gia nghiên cứu hồn tồn bình đẳng khách quan, khơng có phân biệt hay ƣu tiên Chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi đọc hiểu thông tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên đƣợc trả lời thỏa đáng câu hỏi Tôi nhận thông tin chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia TpHCM, ngày tháng năm Ngƣời giám hộ hợp pháp TpHCM, ngày tháng năm Ngƣời tham gia nghiên cứu (>12 tuổi) Ký tên Ký tên Tôi, ngƣời ký tên dƣới đây, xác định bệnh nhân, ngƣời tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thông tin đƣợc giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân hiểu rõ nghiên cứu, nguy cơ, lợi ích việc tham gia vào nghiên cứu TpHCM, ngày Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn tháng năm Ngƣời thu thập thông tin Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Ký tên Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BẢNG CHỈ SỐ NHÂN TRẮC Hình Chiều cao theo tuổi bé trai từ 5-19 tuổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình Chiều cao theo tuổi bé gái từ 5-19 tuổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình BMI theo tuổi bé trai từ 5-19 tuổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Hình BMI theo tuổi bé gái từ 2-20 tuổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC NỒNG ĐỘ IGF THEO TUỔI VÀ GIỚI Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP THEO TUỔI Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn