Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 66 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
66
Dung lượng
11,1 MB
Nội dung
Suy %m cấp & sốc %m TS.BS Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội Đơn vị HSCC Tim mạch – Viện Tim mạch Việt Nam Email: quangtm@gmail.com Triệu chứng lâm sàng suy %m cấp Suy 0m cấp có thể mới phát sinh hoặc là đợt cấp của suy 0m mạn Triệu chứng sẽ thuộc hai nhóm: ứ trệ dịch và giảm cung lượng 0m Ứ trệ dịch (ứ huyết) • Khó thở khi nằm • Nhịp ngựa phi • Ran ẩm ở phổi • Có thể không thấy: TM cổ nổi, phù ngoại vi, cổ chướng, gan to Cung lượng 6m thấp • Nhịp 0m nhanh, huyết áp thấp/chênh lệch HA thấp • Đầu chi lạnh, tưới máu mao mạch chậm • Lơ mơ/ngủ gà • Thiểu niệu/vô niệu • Mạch cách (giai đoạn cuối) Cần đặc biệt chú ý nếu bệnh nhân có biểu hiện sốc: khi huyết áp tâm thu < 90mmHg với các dấu hiệu giảm tưới máu các cơ quan chính PHÂN LOẠI SUY TIM Giai đoạn Suy 0m theo ACC/AHA Phân độ suy 0m theo NYHA Có Có Nguy Nguy ccơ ao cao suy ST 0m song song không không A A có có bệnh bệnh 0m 0tm hực thực tổn tổn không không có biểu có hbiện iểu shuy iện 0m suy 0m Có Có bệnh bệnh 0m 0tm hực thực tổn tổn không B B có không biểu hiện có bsiểu uy 0hm iện suy 0m I I Không có tcriệu chứng năng Không ó triệu chứng năng Bệnh Bệnh 0m 0tm hực thực tổn tổn đhã oặc có C C biểu có hbiện iểu shuy iện 0m suy 0m triệu chứng sgức ắng sức vừa II II Có Có triệu chứng gắng vừa III III Có Có triệu chứng gắng nhẹ nhẹ triệu chứng sgức ắng sức Suy 0m 0km háng trơ, tđrị, òi đhòi ỏi hpỏi hải phải cbó iện IV IV D D Suy Có Có triệu chứng n lúc c nả ghỉ triệu chứng gay lúc nghỉ biện pháp pháp điều điều trị tđrị ặc đặc biệt biệt Nguyên nhân gây suy %m • • • • • • • • • • • Bệnh mạch vành mạn ‚nh hoặc hội chứng vành cấp* Bệnh van 0m mạn ‚nh hoặc cấp* (sau NMCT hoặc VNTMNK) Rối loạn nhịp* Tăng huyết áp từ lâu hoặc cơn THA cấp* Tràn dịch màng 0m* Viêm cơ 0m* Bệnh cơ 0m mất bù cấp: bệnh cơ 0m giãn, phì đại, chu sản Lóc tách thành ĐMC* -‐ thiếu máu cơ 0m, hở chủ cấp Suy thận*-‐ tăng gánh thể ‚ch Nghiện rượu Suy 0m cung lượng cao – thiếu máu, cường giáp, rò ĐM-‐TM * Các nguyên nhân này có thể gây suy Pm cấp (các nguyên nhân khác thường gây đợt mất bù cấp của suy Pm mạn) Nguyên nhân gây mất bù cấp Nhiều trường hợp suy Pm cấp là thuộc nhóm đợt mất bù cấp của suy Pm mạn \nh (2/3 sẽ tái nhập viện trong vòng 3 tháng) Do vậy, em nguyên nhân gây mất bù ở bệnh nhân suy Pm mạn là rất quan trọng: • Không tuân thủ điều trị (thuốc/chế độ dịch vào): thường gặp • Dùng các thuốc không phù hợp: NSAID, chẹn kênh canxi, thuốc chống rối loạn nhịp, uống rượu • Tăng huyết áp không kiểm soát được • Rối loạn nhịp mới xuất hiện • Hội chứng vành cấp • Nhiễm khuẩn mới (phổi vd đợt cấp bệnh phổi mạn) • Thiếu máu • Rối loạn chức năng thận • Các rối loạn nội 0ết hoặc chuyển hoá (vd cường giáp) • Liều điều trị thuốc chưa hợp lý • Quá tải thể ‚ch – thường do thầy thuốc nếu bệnh nhân nội trú Nguyên nhân gây mất bù cấp (2) Eur Heart J 2012;33:1787–1847 Xét nghiệm chẩn đoán • Công thức máu: đánh giá thiếu máu, nhiễm khuẩn • Chức năng thận, điện giải, tuyến giáp • Troponin: đánh giá hội chứng vành cấp • Khí máu động mạch • Điện tâm đồ : biểu hiện thiếu máu cơ 0m, NMCT, rối loạn nhịp, THA • XQ ngực: biểu hiện phù phổi, tràn dịch, nhiễm khuẩn, lóc tách ĐMC • BNP: đánh giá suy 0m • Siêu âm 0m: đánh giá căn nguyên suy 0m Eur Heart J 2012;33:1787–1847 BNP trong chẩn đoán suy %m Ngưỡng chẩn đoán • NT-‐proBNP >300 pg/mL BNP > 100 pg/mL • Định lượng BNP dưới ngưỡng cho phép loại trừ chẩn đoán suy 0m Nguyên nhân tăng BNP dù lâm sàng không có suy 0m: • Suy thận • Hội chứng vành cấp • Hẹp van động mạch chủ • Hở van hai lá • Bệnh cơ 0m phì đại Eur Heart J 2012;33:1787–1847 Bệnh cảnh suy %m cấp đặc biệt (3) Sốc 6m • Sốc 0m kèm suy 0m cấp thường 0ên lượng rất tồi và ít hồi phục trừ phi căn nguyên đảo ngược được Sốc 0m cần được theo dõi ‚ch cực thường bằng các biện pháp xâm lấn Gọi là sốc 0m khi: HATB < 60mmHg hoặc HA tâm thu < 90 mmHg • Trong khi có (1) Nhịp 0m hợp lý (60-‐95 ck/phút); (2) Áp lực đổ đầy (dịch) đủ; và (3) Oxy đang thở 100% • Kèm theo một hay nhiều trong số các ’nh trạng sau: (1) Tri giác giảm; (2) Tưới máu ngoại vi kém; (3) Cung lượng nước 0ểu thấp; (4) Bão hoà oxy ”nh mạch trung tâm 2.0 mmol/L Cần phân biệt với các nguyên nhân gây sốc khác • Nguyên nhân tại 0m: (1) suy cơ 0m cấp; (2) thiếu máu cơ 0m cấp; (3) tổn thương van 0m cấp; (4) thuốc ức chế cơ 0m; (5) rối loạn nhịp • Nguyên nhân ngoài 0m: (1) tắc động mạch phổi; (2) tràn dịch màng 0m ép 0m; (3) tràn khí màng phổi áp lực • Nguyên nhân ngoài 0m: (1) sốc nhiễm khuẩn; (2) sốc phản vệ; (3) sốc giảm thể ‚ch; (4) ngộ độc các thuốc hoạt mạch (thuốc gây tụt áp) Bệnh cảnh suy %m cấp đặc biệt (3) Điều trị sốc 6m • Điều trị ‚ch cực và điều trị can thiệp chỉ phù hợp nếu nguyên nhân gây suy 0m cấp có thể đảo nghịch được hoặc khi điều trị là bước đệm để tái thông mạch vành hoặc để ghép 0m Các nguyên tắc điều trị chính bao gồm: • Dùng thuốc tăng co bóp cơ 0m nếu có bằng chứng giảm tưới máu tạng, thận trọng cân nhắc dùng các thuốc co mạch như epinephrine norepinephrine • Thử nghiệm truyền dịch, vd truyền bolus 100 mL, theo dõi CVP nếu chưa bù đủ dịch • Đặt bóng ngược dòng ĐMC đệm để tái thông ĐMV/mổ/ghép 0m • Đặt thiết bị hỗ trợ thất trái, bước đệm để hồi phục (do viêm cơ 0m cấp, do bệnh cơ 0m chu sản) hoặc để mổ • Dừng/tránh các thuốc gây tụt huyết áp (vd ức chế men chuyển) • Nên đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần can thiệp vì nằm thẳng có thể có thể thúc đẩy ngừng 0m • Thận trọng dùng opiate do chúng gây tụt áp và giảm thêm tri giác AMI and Shock Non cardiogenic -‐ Hypovolemia, sepsis, blood loss, drugs Cardiogenic – MI complica0ons -‐ Rupture (non anterior or 1st MI) -‐ RV failure (infarct, PE) -‐ Tamponade (non rupture) Cardiogenic -‐ LV pump failure -‐ infarc0on, ischemia Treatment of Cardiogenic Shock Main goals • Restore and op0mize coronary blood flow • Restore and op0mize coronary blood flow • Restore and op0mize coronary blood flow • Restore and op0mize coronary blood flow • Restore and op0mize coronary blood flow • Restore and op0mize coronary blood flow Mortality in the SHOCK Trial 100 P=0.11 P=0.04 Mortality (%) 80 60 56% 47% 64% 52% P[...]... 2009;53:254–63 Sốc %m & Suy %m cấp Suy %m cấp do Tăng huyết áp Hội chứng vành cấp Đợt mất bù cấp của Suy %m mạn Phù phổi cấp Sốc %m Suy %m phải Đánh giá ban đầu khi suy %m cấp Eur Heart J 2012;33:1787–1847 Xử trí ban đầu suy %m cấp • Mục 0êu xử trí tức thời suy 0m cấp là nhằm làm giảm 0ền gánh và hậu gánh bằng... • Viêm tuỵ cấp • Do thuốc • Sốc phổi’ • Các nguyên nhân khác : • Suy bạch mạch • Do độ cao • Tắc mạch phổi • Căn nguyên thần kinh • Sản giật • Sau mổ bắc cầu chủ-‐vành /sốc điện • Sau khi gây mê Suy %m cấp & Đợt cấp suy %m mạn Suy %m cấp & Hội chứng vành cấp q Hội chứng vành cấp q Suy 0m mất bù cấp q Bệnh lý... góp phần gây suy 0m (vd chẹn kênh canxi, NSAID) • Sau đó điều chỉnh thuốc theo kiểu hình huyết động của suy 0m cấp Phác đồ xử trí ban đầu suy %m cấp Xử trí suy %m cấp Điều chỉnh thuốc theo kiểu hình huyết động của suy 0m cấp • Ấm/Lạnh = tưới máu ngoại vi tốt/kém • Ẩm/Khô = ứ huyết/không ứ huyết Ấm và Ẩm (dạng... tránh dùng ở bệnh nhân suy gan/thận nặng • Có ích nhất ở bệnh nhân suy 0m tăng huyết áp và hở van hai lá cấp Xử trí Suy %m cấp Eur Heart J 2012;33:1787–1847 Thuốc tăng co bóp Eur Heart J 2012;33:1787–1847 Xử trí Suy %m cấp Ức chế men chuyển • Lơi ích lâu dài là chính, không phải luôn dùng khi suy 0m cấp (± NMCT) • Nên... từ sau khi đã ổn định Digoxin • Thường có ích trong bệnh cảnh suy 0m cấp rung nhĩ nhanh • Nếu bệnh nhân còn nhịp xoang: thường có ích nếu bệnh nhân suy 0m có 0ếng T3, TM cổ nổi và giãn đáng kể thất trái Theo dõi điều trị suy %m cấp Mạch, huyết áp, điện 6m và bão hoà oxy • Theo dõi liên tục, tự động trong 24 giờ đầu ... phù phổi không do 0m Lơ mơ/ngủ gà • Thường do tụt áp và thiếu máu não song cần loại trừ nguyên nhân do thiếu oxy và tăng CO2 Điều trị “rch cực” suy %m cấp Điều trị ‚ch cực là cần thiết khi căn nguyên gây suy 0m cấp có thể đảo ngược được, ví dụ: • Viêm cơ 0m cấp do nhiễm trùng hoặc do bệnh cơ 0m chu sản • Bệnh nhân... như Suy 0m mạn Lâm sàng : Khô và Ấm Loại II Điều trị: Lợi 0ểu & Giãn mạch Lâm sàng : Ẩm và Ấm Phù phổi Loại III: Sốc giảm thể ‚ch Loại IV: Sốc 0m Điều trị: Điều trị: Bù dịch HA bình thường: giãn mạch HA thấp: tăng co bóp, co mạch Lâm sàng : Khô và Lạnh Lâm sàng : Ẩm và Lạnh Thấp Cao PCWP: 18 mmHg... lợi 0ểu và giãn mạch • Trong giai đoạn sớm, rất cần phải đảm bảo đủ thông khí và bão hoà oxy (tác động lớn đến co bóp cơ 0m và đáp ứng với lợi 0ểu) Các biện pháp cụ thể: • Để bệnh nhân ngồi lên • Thở oxy: mục 0êu đạt SpO2 >95% (> 90% ở bệnh nhân COPD) • Tiêm TM morphine 2.5-‐10 mg (giãn tốt TM và giảm kích ứng cấp) ... tâm thu < 90mmHg, nhất là khi có suy thận hoặc trơ với lợi 0ểu; • Crea0nin > 300 μmol/L hoặc tăng dần > 25-‐30% Chẹn beta giao cảm: • Chống chỉ định khi suy 0m cấp • Nếu đang dùng chẹn β thì nên tạm dừng trừ khi suy 0m nhẹ ứ dịch là chính • Dùng chẹn β khi đã tối ưu về huyết động và cân bằng dịch: thường khi bệnh ... nặng • Rối loạn chức năng thất trái cấp (vd NMCT) kèm suy 0m nặng • Hở van hai lá hoặc thông liên thất cấp ‚nh kèm suy 0m nặng • Rối loạn nhịp thất tái phát không ổn định huyết động • Thiếu máu cơ 0m (Đau thắt ngực sau NMCT) trơ với điều trị • Hỗ trợ can thiệp qua da hoặc mổ bắc cầu chủ vành Chống chỉ định • Hẹp hoặc hở