nhiễm trùng huyết,nhiễm trùng huyết não mô cầu,nhiễm trùng do tụ cầu,nhiễm trùng bệnh viện

Có ổ nhiễm trùng nghi ngờ: Ổ nhiễm trùng nguyên phát Tác nhân Kháng sinh ban đầu Nhiễm trùng tiểu Vi khuẩn Gr_, Enterococcus Cefotaxime hoặc Ceftriaxone Nhiễm trùng tiêu hóa Enteroba

NHIỄM TRÙNG HUYẾT

I ĐẠI CƯƠNG:

Nhiễm trùng huyết là tình trạng có sự hiện diện của vi khuẩn trong dòng máu kèm theo biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng Biến chứng thường gặp và nguy hiểm là sốc nhiễm trùng

Tác nhân thường gặp thay đổi tùy theo tuổi và ổ nhiễm trùng nguyên phát

1 Tác nhân thường gặp:

Cocci gram dương:

Chuỗi : Group B Streptococcus

Cặp : Streptococcus pneumoniae

Chùm : Stapylococcus aureus

Gram âm:

Coccobacille: Hemophilus influenzae

Bacille : E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Vi khuẩn đường ruột khác Diplococcus: Meningococcus

2 Tác nhân thường gặp theo nhóm tuổi:

Group B Streptococcus

E.coli

Listeria monocytogene

Stapylococcus aureus

Hemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Stapylococcus aureus Meningococcus

Streptococcus pneumoniae Meningococcus Stapylococcus aureus Enterobacteriacae

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh:

Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân

- Tiểu gắt buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu)

- Tiêu chảy, tiêu máu (nhiễm trùng tiêu hóa)

- Nhọt da, áp xe (Tụ cầu)

- Sốt, ho (viêm phổi)

Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu

Tiền căn yếu tố nguy cơ:

- Sơ sinh thiếu tháng

- Suy dinh dưỡng

- Suy giảm miễn dịch, đang điều trị corticoide

- Bệnh mãn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận

b) Khám lâm sàng:

Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu

Mức độ tri giác

Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi

Ban máu, bầm máu, hồng ban

c) Cận lâm sàng:

Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu

CRP

Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh

Ion đồ, Dextrostix

Chức năng đông máu, chức năng gan, thận

Xquang phổi

Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân

Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu

2 Chẩn đoán có thể:

Nghi ngờ nhiễm trùng huyết khi có trên hai dấu hiệu sau:

Sốt cao hoặc hạ thân nhiệt

Tim nhanh

Thở nhanh

Bạch cầu >12.000/mm3 hay < 4.000/mm3 hay band neutrophile > 10%

3 Chẩn đoán xác định

Có các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng kể trên kèm cấy máu dương tính

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

Điều trị sốc nếu có

Kháng sinh

Điều trị biến chứng

2 Điều trị ban đầu:

2.1 Điều trị sốc nhiễm trùng (xem phần phác đồ điều trị sốc):

Nhanh chóng khôi phục thể tích tuần hoàn bằng dung dịch điện giải, đại phân tử, liều 20ml/kg truyền TM nhanh Trong trường hợp sốc nặng có thể tối đa 60 ml/kg/giờ và xem xét chĩ định CVP

Nếu không đáp ứng và CVP bình thường hoặc cao thì dùng thuốc vận mạch: Dopamine và Dobutamine Liều Dopamine 5 – 10 g/kg/phút tối

đa 10 g/kg/phút Dobutamine 5 – 15 g/kg/phút Trong trường hợp thất bại với Dopamin, Dobutamin có thể phối hợp Dopbutamin với Nor-Adrenalin liều thấp 0,02 - 0,05 g/kg/phút (tối đa 1ml/giờ)

2.2 Kháng sinh: trước khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ

Cần dùng kháng sinh sớm ngay sau khi cấy máu Chọn lựa kháng sinh tốt nhất là tùy theo tác nhân Nhưng kết quả cấy máu cho kết quả chậm, do đó trên thực tế chọn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm Các yếu tố dùng để chọn lựa kháng sinh ban đầu gồm:

Tuổi

Ổ nhiễm trùng nguyên phát (nếu tìm thấy)

Kết quả soi tươi và nhuộm Gram mẫu bệnh phẩm

a Có ổ nhiễm trùng nghi ngờ:

Ổ nhiễm trùng

nguyên phát Tác nhân Kháng sinh ban đầu

Nhiễm trùng tiểu

Vi khuẩn Gr(_), Enterococcus

Cefotaxime hoặc Ceftriaxone Nhiễm trùng tiêu

hóa

Enterobacteriacea Cefotaxime/Ceftriaxone

+Gentamycine

 Metronidazole Nhọt da, áp xe, viêm

phổi có bóng khí

b Không tìm thấy ổ nhiễm trùng nghi ngờ: thường căn cứ theo tuổi

< 2 tháng tuổi:

Ampicilline + Gentamycine  Cefotaxime Nếu có kèm sốc hoặc nghi tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin  Gentamycine

> 2 tháng tuổi: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone  Gentamycine Nếu có kèm sốc hoặc nghi tụ cầu: thêm Oxacillin

- Cơ địa suy giảm miễn dịch: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone hoặc Ceftazidime hoặc Fluoroquinolones  Amikacin Nghi tụ cầu: thêm Oxacillin Nếu có sốc: thêm Vancomycin

2.3 Điều trị biến chứng:

Rối loạn đông máu: truyền tiểu cầu và huyết tương đông lạnh, kết tủa lạnh

Toan chuyển hóa: thường là hậu quả của sốc nên cần điều trị tích cực sốc nhiễm trùng tránh để sốc kéo dài Trong trường hợp toan hóa máu nặng cần điều chỉnh bằng Bicarbonate

2.4 Điều trị khác:

Lọc máu liên tục: khi bệnh nhân thiểu niệu  24 giờ hoặc Creatinin > 0,4 mmol/L hoặc tăng > 0,1mmol/L/ngày

Corticoides liều cao tĩnh mạch: nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả chưa rõ ràng và có thể làm tăng nguy cơ bội nhiễm, xuất huyết

3 Điều trị tiếp theo:

Sau khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ

3.1 Cấy máu dương tính:

Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất

 Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày

 Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ

Tác nhân Kháng sinh ban đầu Kháng sinh thay thế

Hemophilus influenza Cefotaxime/ Cetriaxone

Meningococcus Benzathyl penicilline Cefotaxime/ Cetriaxone

Enterobacter

Pseudomonas

Cefotaxime/Ceftazidime/

Ciprofloxacin/ Pefloxacine

Imipenem/ Cefepim  Amikacin

S pneumoniae Cefotaxime/ Ceftriaxone Vancomycine

3.2 Cấy máu âm tính:

Đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày

Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng nguyên phát nghi ngờ

- Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin / Pefloxacin + Amikacin

- Từ viêm phổi: Ceftazidime/ Pefloxacin / Ciprofloxacin + Amikacin Nếu không đáp ứng: Cefepim/ Imipenam + Amikacin Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin

- Từ nhiễm trùng da: Vancomycin

- Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin / Pefloxacin

- Liên quan đặt catheter tĩnh mạch: Vancomycin

- Nghi nhiễm trùng bệnh viện do Gr (-): Cefepim / Imipenem  Amikacin

- Cơ địa suy giảm miễn dịch: Ciprofloxacin / Pefloxacin (nếu chưa dùng) hoặc Cefepim/ Imipenem + Amikacin Nếu nghi tụ cầu kháng Methicillin: dùng Vancomycin Nếu nghi nấm: thêm Fluconazole hoặc Amphotericin B

4 Phẫu thuật:

 Dẫn lưu ổ mủ

 Phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng

5 Điều trị rối loạn đông máu nếu có

Corticoides làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh

nhân nhiễm trùng huyết

I Critical care Med 1995

NHIỄM TRÙNG HUYẾT NÃO MÔ CẦU

I ĐỊNH NGHĨA:

Nhiễm trùng huyết não mô cầu là bệnh nhiễm trùng huyết do vi trùng

Nesseria Meningitidis gây ra, có hoặc không kèm viêm màng não Bệnh có thể

biểu hiện dưới bệnh cảnh tối cấp gây sốc nặng và tỷ lệ tử vong rất cao, cần điều trị tích cực Tuổi thường gặp: 3- 6 tuổi

II CHẨN ĐOÁN:

1 Công việc chẩn đoán:

a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:

Sốt: thường khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 40C

Tử ban: thường xuất hiện ngày đầu hay ngày thứ 2 sau sốt

b) Thăm khám:

Tử ban: thường xuất hiện trong vòng 1-2 ngày sau sốt Tử ban màu đỏ thẩm hoặc tím, kích thước từ 1-2mm đến vài cm, đôi khi có hoại tử trung tâm, bề mặt bằng phẳng, không gồ lên mặt da Vị trí có thể phân bố khắp người nhưng thường tập trung nhiều ở vùng hông và 2 chi dưới Đôi khi tử ban lan nhanh có dạng như hình bản đồ, hay có dạng bóng nước

Sốc: cần phát hiện sớm để xử trí kịp thời Mạch nhanh, nhẹ hay không bắt được, huyết áp kẹp hay không đo được Đôi khi sốc xuất hiện sớm và diễn tiến rầm rộ trong vòng 12 giờ đầu của bệnh (thể tối cấp)

Dấu hiệu khác:

- Thay đổi tri giác: vật vả, lừ đừ, lơ mơ

- Dấu màng não

- Viêm khớp

c) Cận lâm sàng:

Công thức máu

Phết tử ban: soi tìm vi trùng song cầu Gram(-)

Phết họng: không có giá trị trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết, chỉ có giá trị trong phát hiện người lành mang trùng

Cấy máu

Dịch não tủy: khi nghi ngờ có viêm màng não kèm theo

2 Chẩn đoán xác định

Sốt và một trong 3 dấu hiệu sau:

Tử ban điển hình: hình bản đồ, lan nhanh, có hoại tử trung tâm

Cấy máu dương tính: vi trùng Nesseria Meningitidis

Phết tử ban có song cầu Gr (-)

3 Chẩn đoán có thể:

Chấm xuất huyết dạng tử ban xuất hiện sớm ngày 1, ngày 2 sau khi sốt, công thức máu bạch cầu tăng đa số đa nhân: nên điều trị kháng sinh và cấy máu trước khi điều trị kháng sinh

4 Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm trùng huyết do vi trùng : do H influenzea B, bệnh cảnh đôi khi rất

giống, dựa vào cấy máu

Sốt xuất huyết: chấm xuất huyết, gan to, Hct tăng, tiểu cầu giảm

Xuất huyết giảm tiểu cầu: chấm xuất huyết, xen kẻ mảng xuất huyết, thường không sốt, xét nghiệm tiểu cầu giảm

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

Kháng sinh

Điều trị sốc (nếu có)

2 Xử trí ban đầu:

a) Chống sốc:

Thở Oxy ẩm

Dịch truyền:

- Dung dịch Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ đầu nếu mạch huyết áp ổn, sau đó duy trì 10ml/kg/giờ trong những giờ sau tùy thuộc vào tình trạng mạch huyết áp

- Nếu sau khi truyền 20 ml/Kg/giờ đầu mà mạch huyết áp không ổn, cần thay bằng dung dịch đại phân tử (Gelatine); lượng dịch truyền tương tự như điện giải

Dopamine: nên sử dụng sớm trong giờ đầu bù dịch Liều tăng dần từ

3 – 5 – 7 – 10 g/kg/phút đến khi huyết áp ổn định

Dobutamine: khi đã dùng dopamine liều tối đa nhưng huyết áp chưa ổn, liều tương tự dopamine

Đo CVP sau khi bù Gelatine 20 ml/Kg/giờ mà tình trạng mạch, huyết áp chưa ổn: để theo dõi điều chỉnh lượng dịch nhập

Hydrocortison: 10 -15 mg /kg/ 1liều dùng mỗi 6 giờ khi lâm sàng có sốc hay đe dọa sốc (bệnh khởi phát cấp tính, mạch nhanh, trẻ bứt rứt vật vã) dùng trong 2 - 3 ngày

Cần theo dõi bảo đảm mạch, huyết áp ổn định trong 48 giờ

3 Xử trí đặc hiệu:

Pénicilline: 300.000 - 400.000 đv/kg/ngày chia 4 lần tiêm mạch (chia 6 lần nếu có viêm màng não), nếu chẩn đoán dương tính

Cefotaxim 200 mg/kg/ngày chia 4 lần tiêm mạch, hay Ceftriaxone 80 – 100mg/ Kg chia 2 lần nếu chẩn đoán có thể

Thời gian sử dụng kháng sinh: 5-7 ngày nếu chẩn đoán dương tính, 10 ngày nếu chẩn đoán có thể

4 Theo dõi:

Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, lượng nước tiểu đặc biệt trong 48 giờ đầu của điều trị

Săn sóc vết tử ban ngừa bội nhiễm Khi có bội nhiễm đôi khi cần phải cắt lọc

5 Phòng ngừa:

Cho những người trong gia đình có tiếp xúc với trẻ bệnh

Rifampicine: Người lớn 600mg/ngày trong 2 -3 ngày

Trẻ em 20mg/Kg/ngày trong 2 -3 ngày, hay

Ciprofloxacine: 500mg uống một liều duy nhất

Corticoid có hiệu quả trong nhiễm não

mô cầu thể viêm màng não và suy

thượng thận cấp

I Conn 2000 Mandell, Text book of Infectious

disease 2000

NHIỄM TRÙNG DO TỤ CẦU

I ĐẠI CƯƠNG:

Tụ cầu gây nhiễm trùng có hai loại: Staphylococcus aureus và coagulase negative staphylococci Nhiễm trùng do coagulase negative staphylococci ít gặp và thường là nhiễm trùng liên quan đặt các dụng cụ trong lòng mạch máu Phần lớc các tụ cầu hiện nay kháng Penicillin, còn nhạy Methicilline và Aminiglycoside ngoại trừ nhiễm tụ cầu trong bệnh viện

II CHẨN ĐOÁN:

1 Chẩn đoán các bệnh do tụ cầu:

a) Viêm mô tế bào và nhọt da, áp xe:

Sưng đỏ nóng đau vùng da bị viêm (viêm mô tế bào) hoặc kèm theo có ổ mủ (nhọt, áp xe)

b) Viêm phổi, tràn mủ màng phổi:

Thâm nhiễm phổi hai bên dạng đốm, có bóng khí, diễn tiến nhanh (viêm phổi) hay kèm tràn mủ màng phổi

c) Viêm xương, viêm khớp:

Sưng nóng đỏ đau phía trên xương viêm, khớp kèm giới hạn cử động

Xquang xương: hình ảnh viêm xương thường xuất hiện sau 10-20 ngày nhiễm trùng

d) Viêm nội tâm mạc, tràn mủ màng tim:

Bệnh nhân có bệnh tim trước, sốt cao kéo dài, sùi van tim (viêm nội tâm mạc)

Ổ nhiễm trùng da, tràn dịch màng tim trên siêu âm

e) Nhiễm trùng huyết:

Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân có nhọt da, viêm xương, viêm phổi có bóng khí

Các vi khuẩn Gram (-), Chromobacterium cũng có thể có bệnh cảnh lâm sàng tương tự tụ cầu

2 Xét nghiệm:

CTM

Xquang phổi khi có suy hô hấp

Xquang xương

Cấy máu khi có biểu hiện nhiễm trùng toàn thân, nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc

Chọc hút ổ mủ: nhuộm gram, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc:

Phân lập vi khuẩn trước khi cho kháng sinh

Kháng sinh chống tụ cầu

Dẫn lưu ổ mủ

Điều trị biến chứng

2 Điều trị:

2.1 Kháng sinh:

Bệnh nhân phải được phân lập vi khuẩn đặc biệt là nhuộm gram mủ lấy từ áp xe sẽ thấy cầu trùng gram dương dạng chùm

a) Kháng sinh ban đầu:

Viêm mô tế bào và áp xe, nhọt không có biểu hiện toàn thân: Oxacilline uống hoặc Cephalexine uống

Các trường hợp khác có biểu hiện toàn thân hoặc nhiễm trùng nặng: Oxacilline TM + Gentamycine

Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch: suy hô hấp nặng, sốc thì có thể dùng Vancomycine ngay từ đầu

b) Sau khi có kết quả phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ:

Lâm sàng đáp ứng tốt: tiếp tục kháng sinh đang điều trị cho đủ 7 ngày trong trường hợp nhọt da Các trường hợp khác tiếp tục kháng sinh trong 3-4 tuần, riêng Gentamycine chỉ cho trong 5-7 ngày đầu Thường sau 1 tuần, khi bệnh nhân hết sốt, ăn uống được có thể đổi sang Oxacilline đường uống nếu bệnh nhân đang dùng Oxacilline chích

Lâm sàng xấu hơn hoặc chưa cải thiện:

- Kháng sinh đồ còn nhạy Oxacilline: nếu bệnh nhân chỉ còn sốt nhưng các dấu hiệu khác không nặng hơn thì vẫn tiếp tục Oxacilline

- Kháng sinh đồ kháng Oxacilline: đổi sang Vancomycine và có thể phối hợp Rifampicine uống

- Phân lập vi khuẩn âm tính: đánh giá lại lâm sàng, tìm ổ nhiễm trùng khác và sau khi đã loại bỏ tác nhân là trực khuẩn gram âm thì đổi sang Vancomycine Nếu không loại bỏ được trực khuẩn gram âm hoặc viêm xương ở trẻ dưới 3 tuổi (có thể do Hemophilus type b) thì có thể dùng phối hợp một kháng sinh khác có tác dụng trên trực khuẩn gram âm như Cefotaxime

c) Thời gian điều trị kháng sinh ít nhất

Viêm mô tế bào: 7 ngày

Viêm phổi, tràn mủ màng phổi: 3-4 tuần

Viêm nội tâm mạc: 4-6 tuần

Viêm xương: 3 - 6 tuần

2.2 Dẫn lưu ổ mủ

2.3 Điều trị biến chứng:

Suy hô hấp: thở oxy, chọc giải áp tràn mủ màng phổi, màng tim

Sốc: xem phác đồ điều trị sốc

Vật lý trị liệu trong tràn mủ màng phổi

Dẫn lưu màng phổi, màng tim hay phẫu thuật bóc tách màng phổi, màng tim

2.4 Theo dõi:

Dấu hiệu sinh tồn

Dấu hiệu suy hô hấp, chèn ép tim

Diễn tiến ổ áp xe để chỉ định dẫn lưu

Theo dõi lượng nước tiểu và TPTNT, chức năng thận ngày thứ 5 sau điều trị

NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN

I ĐẠI CƯƠNG:

Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mà bệnh nhân mắc phải trong thời gian nằm viện tối thiểu 48 giờ và không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện Nhiễm trùng bệnh viện thường gặp ở các bệnh nhân nặng nằm ở khoa hồi sức, hậu phẫu, phỏng, bao gồm viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng huyết do catheter, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết mổ hay phỏng Hậu quả làm tăng thời gian nằm viện, tăng chí phí điều trị và tử vong

Các yếu tố nguy cơ:

Thủ thuật xâm lấn

Tổn thương da và niêm mạc

Bệnh nặng, nằm viện lâu

Sơ sinh

Điều trị kháng sinh, antacides, kháng H2

Suy giảm miễn dịch

Suy dinh dưỡng

Các tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện:

Vi khuẩn: thường là đa kháng kháng sinh

- Vi khuẩn Gr(-) hiếu khí: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter

- Vi khuẩn Gr(+): S aureus (MRSA), Coagulase negative Staphylococci

Siêu vi: RSV, Rotavirus

Nấm: Candida

II CHẨN ĐOÁN:

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Loại nhiễm trùng Tiêu chuẩn chẩn đoán Xét nghiệm cần làm

Viêm phổi  Đàm mủ, ran phổi hoặc hội

chứng đông đặc phổi

 Xquang: thâm nhiễm mới

 Phân lập được tác nhân từ dịch hút khí quản hay rửa khí quản, chọc phổi

 Xquang phổi

 Dịch hút khí quản hoặc rửa khí quản, chọc phổi: nhuộm gram, cấy

 Cấy máu

Nhiễm trùng

huyết do catheter

 Sốt > 38oC, có hoặc không sốc

 Cấy máu dương tính

 Cấy máu

 Cấy đầu catheter Nhiễm trùng vết

mổ hoặc phỏng

 Sưng, đỏ, nóng, đau hoặc chảy mủ từ vết thương hoặc vết phỏng đổi thành màu nâu

 Phân lập được tác nhân từ

 Mu, dịch tiếtû: nhuộm gram, cấy

 Cấy máu