CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐÔNG – CẦM MÁU

Huyết học đông – cầm máu CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐÔNG – CẦM MÁU Xét nghiệm Thời gian máu chảy (phương pháp Duke) Thời gian máu đông lam – Tulu Nội dung Nguyên lý Tạo vết thương nằm ngang vùng dái tai kim chủng, đo thời gian từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy Mục đích-Ý nghĩa XN khảo sát giai đoạn CMBĐ, qua đánh giá yếu tố tham gia CMBĐ gồm: thành mạch, tiểu cầu yếu tố ĐM: Fibrinogen, Willebrand Qui trình Bước 1: Sát khuẩn vùng dáy tai cồn 90o Đánh giá CMBĐ có yếu tố thành mạch +) Cồn 70o: tgian cồn bay lâu  làm giãn mạch  máu chảy nhiều  tgian máu chảy kéo dài +) Ete: độc, mùi ghê, làm co mạch  tgian máu chảy rút ngắn +) Cồn 90o: cồn bay nhanh, ko ảnh hưởng mạch máu xung quanh vị trí chọc Bước 2: Dùng kim chích tạo vết thương ( sâu 2mm, dài 5mm) Bước 3: Sau rạch bấm đồng hồ bấm giây Cứ 30s hứng giọt máu lần đến máu ngừng chảy dừng lại Tính kết mốc khảo sát Kết Thường vết giọt máu có đường kính – 10 mm Vết giọt 2,3 lớn hơn, sau nhỏ nhạt dần +) Bình thường: 1-4p +) Kéo dài: > 6p +) Nghi ngờ: – 6p  làm lại với tai đối diện dùng phương pháp Ivy: tạo vết thương mặt trước cẳng tay trì với áp suất P=40mmHg, đo thời gian từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy Nguyên lý Xác định thời gian đông giọt máu toàn phần dựa vào xuất sợi Fibrin giọt máu Mục đích ý nghĩa Khảo sát trình đông máu nội sinh Qui trình Bước 1: Đánh dấu lam kính Bước 2: Sát khuẩn vị trí chọc Bước 3: Dùng kim chích, chích dứt khoát nhanh gọn đồng thời bấm đồng hồ bấm giây Bước 4: Dùng khô lau bỏ giọt máu đầu, nhỏ lên lam kính, đậy đĩa petri Lau bỏ giọt máu đầu lau bỏ mô tổn thương chọc lần TC nhiều  lau lấy giọt máu khảo sát thể Bước 5: Đợi đến 3p (để máu ổn định nhiệt độ) bắt đầu khảo sát +) Lam 1: nghiêng 45o ( để khởi động yếu tố đông máu) Cứ 30s khảo sát lần đến xuất sợi fibrin (dùng kim chích kều màng) tiếp tục khảo sát lam +) Lam 2: làm giống lam đến xuất sợi fibrin bấm đồng hồ dừng lại Kết Huyết học đông – cầm máu Thời gian máu đông ống nghiệm Thời gian Howell ( thời gian hồi phục Canxi) – Tulu Lấy thời gian đông lam do: Lam 1: khảo sát từ đầu nhiều lần tác động đến nó, lam 2: ta giữ nguyên qáu trình khảo sát nên trình ĐM giống thể +) bình thường: 5-10p +) kéo dài: > 15p +) nghi ngờ: 10-15p  làm lại phương pháp Howell APTT Nguyên lý Máu toàn phần tiếp xúc với thành ống nghiệm để khởi động trình đông máu nội sinh, đo thời gian từ máu tiếp xúc với thành ống nghiệm đến máu đông chặt thành khối Mục đích ý nghĩa Khảo sát trình đông máu nội sinh Qui trình Bước 1: Đánh dấu ống nghiệm Bước 2: Lấy – ml máu TM  bấm đồng hồ bấm giấy  tháo kim phân phối ống ( – 1,5ml/ ống)  nhét mỡ đặt vào nồi cách thủy Bước 3: Đợi đến 3p (để máu ổn định nhiệt độ) bắt đầu khảo sát +) Ống 1: nghiêng 45o ( để khởi động yếu tố đông máu) Cứ 30s khảo sát lần đến nghiêng 90o mà máu không chảy thì tiếp tục khảo sát ống +) Ống 2: làm giống ống đến nghiêng 90o mà máu không chảy bấm đồng hồ dừng lại Kết +) bình thường: 5-12p +) kéo dài: > 15p + nghi ngờ : 12 -15p làm lại với XN Howell APTT Nhận xét - Thời gian máu đông lam chịu nhiều ảnh hưởng yếu tố bên ngoài: nhiệt độ, lượng máu không đều, bụi, gió,… - Thời gian máu đông ống nghiệm có nhiều ưu điểu máu đông lam: +) thực 370C gần với nhiệt độ thể +) chịu tác động yếu tố môi trường xung quanh +) chia máu bơm tiêm nên lượng máu đồng - Tuy nhiên, nhược điểm XN máu đông nói chung dùng máu toàn phần, chịu ảnh hưởng TP hữu hình  Chỉ cần bất thường làm thời gian máu đông kéo dài ta lại bất thường yếu tố giai đoạn Nguyên lý Máu toàn phần chống đông Natricitrat 3.8% ly tâm lấy huyết tương giàu tiểu cầu thêm lượng Canxi tối ưu để khởi động ĐM nội sinh Đo thời gian từ thêm canci đến huyết tương đông chặt thành khối Mục đích – Ý nghĩa Khảo sát đông máu nội sinh, giai đoạn chuyển XXa Thời gian Howell phụ thuộc vào: tiểu cầu ( yếu tố III) + yếu tố tiếp xúc ( XII, XI, PK, HMWK) + yếu tố VIII,IX, X Qui trình Bước 1: Đánh dấu ống nghiệm Huyết học đông – cầm máu Bước 2: Phân phối 0,2ml huyết tương vào ống đem BP hóa chất vào nồi cách thủy để ổn định nhiệt độ Bước 3: Khảo sát ống +) Ống 1: thêm 0,2ml CaCl2 bấm đồng hồ bấm giây  lắc tới 9s  đặt vào nồi cách thủy đến 1p khảo sát  1p30 nghiêng quan sát chưa đông để xuống 15s nghiêng 45o quan sát đến huyết tương đông chặt thành khối bấm đồng hồ dừng lại +) Ống 2: tương tự ống Cách pha CaCl2 M/40: đem pha 100g CaCl2 với 1000ml nước cất CaCl2 0,1M  đem pha với nước cất tỷ lệ 1:  bảo quản lạnh 3-8oC Kết Howell = Thời gian APTT (activated Partial Thromboplastin Time) hay thời gian thromboplastin hoạt hóa phần hay thời gian cephalinkaolin (TCK) – Tulu ống 1+ống 2 +) bình thường: 1p30s – 2p30s +) > 60s so với chứng kéo dài Nhận xét +) Thời gian Howell ưu điểm máu đông dùng huyết tương giàu tiểu cầu, loại bỏ HC BC +) Hạn chế XN dùng huyết tương giàu tiểu cầu nên thời gian Howell kéo dài bất thường tiểu cầu hay yếu tố đông máu +) Thời gian Howell dùng để theo dõi điều trị Heparin Biện luận Thời gian Howell kéo dài khi: +) thiếu hụt yếu tố đông máu: yếu tố tiếp xúc, VIII, IX, X +) thiếu hụt số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu +) bệnh nhân điều trị heparin uống thuốc Aspirin +) bệnh nhân Hemophili A/B, bệnh lupus ban đỏ, bệnh lý gan,… Nguyên lý Máu toàn phần chống đông Natricitrat 3.8% ly tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầu  thêm Kaolin để hoát hóa ổn định nhóm yếu tố tiếp xúc  thêm Cephalin thay yếu tố III TC  sau thêm lượng tối ưu Ca2+ để khởi động đường đông máu Đo thời gian từ thêm Canci đến xuất màng đông Mục đích-Ý nghĩa APTT khảo sát đông máu nội sinh, giai đoạn hoạt hóa yếu tố XXa XN APTT không phụ thuộc vào yếu tố – phospholipid tiểu cầu nên XN tối ưu khảo sát đông máu nội sinh APTT phụ thuộc yếu tố: yếu tố VIII, IX Qui trình Bước 1: Đánh dấu ống nghiệm Bước 2: Phân phối 0,1 ml huyết tương vào ống nghiệm Bước 3: Đặt hóa chất BP vào nồi cách thủy để ôn định nhiệt độ Bước 4: Khảo sát ống +) Ống 1: thêm 0,1ml thuốc thử aPTT vào lắc, ủ – 5p ( ủ lắc để Kaolin phân bố hỗn dịch dễ bị lắng xuống đáy ống nghiệm ) thêm 0,1ml CaCl2 M/40 đồng thời bấm đồng hồ  lắc tới 9s nhấc lên qun sát xuất màng đông bấm đồng hồ dừng lại +) Ống 2: tương tự ống Kết Huyết học đông – cầm máu aPTT = ống 1+ống 2 APTTtrung bình= 30-40s +) > 8s so với chứng coi kéo dài +) > 20s coi bệnh lý APTTbệnh/chứng=0.8-1.2 > 1.2 kéo dài Mẫu chứng: lấy huyết tương BN bình thường trộn với Biện luận APTT kéo dài : +) Bệnh hemophili thiếu hụt yếu tố VIII, IX +) Có chất kháng đông : điều trị heparin, mảnh FDP, kháng đông lupus +) bệnh gan, bệnh hội chứng thận hư,… Nguyên lý Máu toàn phần chống đông Natricitrat 3.8% ly tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầu thêm lượng tối ưu hỗn hợp Thromboplastin CaCl2 để khởi động ĐM ngoại sinh Đo thời gian từ thêm hóa chất đến xuất màng đông Mục đích-Ý nghĩa Khảo sát đông máu ngoại sinh, đánh giá yếu tố II, V, VII, X Đây XN nhạy Qui trình Bước 1: Đánh dấu ống nghiệm Bước 2: Hút 0,1ml huyết tương vào ống  đem BP hóa chất vào nồi cách thủy để ổn định nhiệt độ Bước 3: Khảo sát ống +) Ống 1: thêm 0,2ml hóa chất đồng thời bấm đồng hồ bấm giây  lắc tới 9s đưa lên quan sát xuất màng đông bấm đồng hồ dừng lại +) Ống 2: tương tự ống  Sản xuất Thromboplastin từ óc thỏ:  Chặt đầu thỏ phát đứt đầu , dùng cưa cưa ngang não tách xương để lấy phần sọ Thời gian PT –  Cho óc thỏ vào NaCl 0,9% bóc hết phần mạch máu, đổ nước Prothrombin time  Cho aceton nồng độ cao vào lipid lên chắt ( làm (Thời gian Quick) đến cho aceton vào mà không lipid lên dừng lại)  Dùng cối sứ giã nghiền phần óc thỏ sau loại bỏ lipid  Pha 50mg óc thỏ + 1ml NaCl 0,9%  khuấy tan nồi cách thủy 30p  dịch thromboplastin  Lấy dịch pha với CaCl2 M/40 ( 1:1) thu hỗn hợp thromboplastin Ca Kết PT = ống 1+ống 2 PTtrung bình= 11-14s , >2s với chứng kéo dài % prothrombin = 70-140% , < 60 % giảm PTbệnh/chứng = 0.8 – 1.2, > 1.2 kéo dài Chỉ số INR 𝑃𝑇 𝑏ệ𝑛ℎ 𝐼𝑆𝐼 𝐼𝑁𝑅 = ( ) 𝑃𝑇 𝑐ℎứ𝑛𝑔 INR (International normal ratio) – số bình thường hóa quốc tế ISI (International sensitive index) – số nhạy cảm quốc tế – Tulu Huyết học đông – cầm máu  XN PT phụ thuộc nhiều vào hóa chất thromboplastin Do có nhiều hãng sản xuất khác sản xuất từ nhiều nguồn khác (óc thỏ, phổi, óc lợn,…) Vì WHO đưa số INR đòi hỏi NSX đưa số ISI để có quy chuẩn định  Trên lâm sàng, INR dùng để theo dõi điều trị thuốc chống đông kháng VTM K (coumarin) BN dùng van tim nhân tạo Để an toàn người ta trì INR = 2-4 Nếu < nguy huyết khối > nguy chảy máu Biện luận PT kéo dài khi:  Thiếu hụt yếu tố đông máu ngoại sinh: II, V, VII, X  Thiếu VTM K dùng thuốc kháng VTM K theo đường uống  Có chất kháng đông: heparin, mảnh FDPs,…  Bệnh gan, hội chứng thận hư,… Thời gian TT – Thrombin time Nguyên lý Máu toàn phần chống đông Natricitrat 3.8% ly tâm lấy huyết tương nghèo tiểu cầu thêm lượng tối Thrombin để hoạt hóa fibrinogen khởi động đường đông máu Đo thời gian từ thêm hóa chất đến xuất cục đông Mục đích-Ý nghĩa XN khảo sát đường đông máu chung, đánh giá giai đoạn đầu chuyển FibrinogenFibrin hòa tan (chưa có tham gia yếu tố XIII-ổn định sợi huyết) TT phụ thuộc : nồng độ Fibrinogen máu , chất lượng Thrombin Qui trình Bước 1: Đánh dấu ống nghiệm Bước 2: Hút 0,1ml huyết tương + 0,1 ml NaCl 0,9% vào ống  đem BP hóa chất vào nồi cách thủy để ổn định nhiệt độ Bước 3: Khảo sát ống +) Ống 1: thêm 0,1ml Thrombin đồng thời bấm đồng hồ bấm giây  lắc tới 9s đưa lên quan sát xuất cục đông bấm đồng hồ dừng lại +) Ống 2: tương tự ống Sản xuất Thrombin từ dạng bột: pha thrombin đơn vị ( thrombin bột + hóa chất pha)  pha loãng thành 0,2 (1: 3) – 0,25 (1:4) đơn vị Kết TT = Nghiệm pháp dây thắt – Tulu ống 1+ống 2 TTtrung bình= 15-20s , >5s với chứng kéo dài TTbệnh/chứng = 0.8 – 1.2, > 1.2 kéo dài Biện luận TT kéo dài khi:  Thiếu hụt yếu tố đông máu chung: I, XIII , bất thường fibrinogen  Có chất kháng đông: heparin, mảnh FDPs,…  Bệnh gan, hội chứng thận hư,… Nguyên lý Tạo áp lực lên mạch máu ngăn cản dòng máu chảy về, mạch máu nhỏ yếu vỡ làm hồng cầu thoát tạo nên nốt xuất huyết da Đếm nốt xuất huyết để đánh giá sức bền thành mạch Huyết học đông – cầm máu Thời gian co cục máu Mục đích- ý nghĩa Đánh giá chất lượng-sức bền thành mạch Kết - bình thường: < nốt xuất huyết - > nốt ghi kết : (+), (++), (+++) Biện luận Sức bền thành mạch giảm +) thành mạch tổn thương +) giảm số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu +) thiếu VTM C, người già sức bền thành mạch thường Nguyên lý Xác định mức độ co cục máu đông sau máu đông ống nghiệm thủy tinh ( sợi fibrin ôm lấy thành phần hữu hình máu co rút lại tách khỏi phần huyết thanh) Mục đích-Ý nghĩa Khảo sát giai đoạn CMBĐ, qua đánh giá yếu tố tiểu cầu, Fibrinogen, yếu tố XIII Co cục máu phụ thuộc vào: TC, fibrinogen , yếu tố XIII, thể tích khối HC (Ht) Qui trình nhận định Bước 1: Đánh dấu ống nghiệm Bước 2: Lấy – 3ml máu, bơm vào ống nghiệm  nhét mỡ  cho nồi cách thủy  sau 2-4h đem quan sát  Bình thường: cục máu co hoàn toàn +) tạo cục máu tách biệt rõ ràng lên Phần cục máu dính vào thành ống +) phần huyết lại chiếm 50 – 65% thể tích ban đầu Có cặn HC lắng xuống đáy ông nghiệm, lớp cao < 5mm  Bất thường  Cục máu co không hoàn toàn: khối máu bám dính hoàn toàn vào thành ống, không co co ít, phần huyết lại ( 6p + định lượng Fibrinogen giảm < 1g/l ĐMCB: APTT-PT-TT kéo dài Định lượng yếu tố V,VIII,XIII, AT III, Protein C/S  giảm nặng Tiêu sợi huyết: nghiệm pháp Ethanol (+), thời gian tiêu Euglobulin < 30p, định lượng D-dimer FDPs tăng – Tulu Huyết học đông – cầm máu Nguyên lý máy xét nghiệm đông máu a Nguyên lý định  Kỹ thuật điện từ Hỗn hợp thuốc thử mẫu lắc trộn nhờ viên bi từ nam châm Khi sợi Fibrin hình tạo dòng điện nhỏ giữ điện cực làm ngừng đồng hồ đo Việc phát cục đông dựa vào nguyên tắc sau: +) Sự chuyển động viên bi từ dừng lại cục đông hình thành +) Một màng nhựa dao động ngừng dao động cục đông hình hình thành +) Thay đổi điện trở giữ cực cố định cực di động có xuất sợi Fibrin làm ngưng đồng hồ tính  Kỹ thuật quang học Dựa vào nguyên tắc tán xạ-phản xạ-hấp thụ ánh sang có chuyển FibrinogenFibrin: Ánh sang đơn sắc qua hỗn hợp phản ứng, truyền ánh sang bị giảm có cục đông hình thành Bộ phận cảm quang ghi nhận, phân tích để xác định điểm cuối phản ứng đông máu Đồng hồ tính từ lúc thêm thuốc thử tới lúc xác định điểm cuối phản ứng đông máu ngừng b Nguyên lý định màu Phương pháp áp dụng cho xét nghiệm đông máu APTT,PT, TT Đặc biệt định lượng yếu tố chất ức chế đặc hiệu (đo hoạt độ kháng yếu tố IIa, Xa), dùng để đo heparin máu Sử dụng chất màu tổng hợp polypeptide thường chuỗi từ 1-4 acid amin kết thúc nhân para nitro anilin (PNA) Phản ứng đông máu phân cắt acid amin, giải phòng nhân PNA làm môi trường từ không màu thành màu vàng Đo thay đổi mật độ quang bước sóng 405 nm theo thời gian, MĐQ tỷ lệ với hoạt độ yếu tố cần định lượng Đối với định lượng chất ức chế protease thay đổi MĐQ tỷ lệ nghịch với hoạt độ huyết tương Cơ chế chất chống đông phòng XN  Ống Natricitrat 3.8% ( màu xanh cây) +) Natricitrat tạo phức có hồi phục với Ca2+ , làm giảm Ca2+ máu Ca2+ yếu tố cần thiết cho hoạt hóa yếu tố : VII , X , V , II yếu tố không hoạt hóaĐM bị ức chế +) Natricitrat phù hợp cho XN ĐM , ức chế tạm thời trình đông máu , cho lượng tối ưu Ca2+ vào Ca2+ phục hồi, trình lại diễn bình thường XN tốc độ máu lắng +) Không dùng xét nghiệm hóa sinh vì:     Giảm giả tạo Ca2+, tăng giả tạo Na+ Ức chế ALP, ALT Thay đổi kết định lượng phosphate Ống EDTA (màu xanh da trời) +) EDTA loại hợp chất hữu cơ, có tương tác gọng kìm gắp Ca2+ máu làm ảnh hưởng tới đường nội sinh ngoại sinh +) Dùng cho XN tế bào máu giữ ổn định hình dạng TB giữ nồng độ dd đẳng trương +) Ko dùng XN hóa sinh ảnh hưởng đến kết điện giải đồ: tăng K+, Na+ có TPcủa EDTA giảm giả tạo Ca2+, Fe tạo phức với chúng  Ống heparin (màu đen) +) Heparin tác động chủ yếu lên đường ĐM nội sinh : tác động lên yếu tố thrombin (IIa) yếu tố Xa làm biến đổi cấu trúc yếu tố IIa ,Xa  tạo phức Xa-AT III-IIa-heparin Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa Phức hợp sinh Heparin-AT III gia tốc hoạt động cho yếu tố ức chế ĐM sinh lý tăng phân hủy thrombin (Tác động AT III tăng gấp 2000-3000 lần có mặt heparin) +) Thường dùng cho XN hóa sinh +) Không dùng cho XN tế bào máu làm thay đổi hình dạng TB máu muối liti – heparin không dùng cho XN đông máu gây ức chế đông máu 10 – Tulu Huyết học đông – cầm máu Các yếu tố tham gia CMBĐ, ĐM, TSH Giai đoạn đông-cầm máu Các yếu tố tham gia Vai trò  Thành mạch Giai đoạn cầm máu ban đầu Tiểu cầu Yếu tố đông máu huyết tương 11 – Tulu Xét nghiệm đánh giá Lớp nội mạch: +) Cấu tạo: lớp đơn bào trơn nhẵn lót phủ mặt mạch máu +) Vai trò: ngăn cách dòng máu với tổ chức khác, sản xuất yếu tố Willebrand, AT III, thrombomudolin, t-PA  tham gia điều hòa đông máu- tiêu sợi huyết  Lớp nội mạc: Cấu tạo sợi collagen, đóng vai trò “lớp diện tích gây đông” hoạt hóa tiểu cầu + yếu tố tiếp xúc thành mạch tổn thương  Cấu tạo: +) Màng TC (glucoprotein) : lớp photpholipd kép hệ thống kênh mở +) NSC: hạt đặc ( ADP, Ca2+, serotonin) , hạt α(Ca2+, Willebrand, fibrinogen, thrombosthenin – loại pr giúp TC co lại được)  Chức năng: +) Tham gia trình CMBĐ : nhờ khả dính, ngưng tập, giải phóng hạt bên tiểu cầu +) Tham gia trình co cục máu nhờ protein thombobosthenin, hình thành sợi fibrin làm cục máu co +) Tham gia đông máu nhờ yếu tố III tiểu cầu, cần thiết cho hoạt hóa yếu tố phụ thuộc VTM K: II, VII, IX, X +) Bảo vệ thành mạch Yếu tố tăng trưởng PDGF bên tiểu cầu giúp làm non hóa TB nội mạch, củng cố lớp nội mạch Von Willebrand Willebrand sản xuất tế bào nội mạch chất keo sinh học gắn tiểu cầu với collagen cửa lớp nội mạch Trong máu Willebrand kết hợp với yếu tố VIII để ổn định bảo vệ yếu tố VIII dễ bị hủy Fibrinogen Được sản xuất gan, tham gia củng cố nút tiểu cầu nhờ hình thành sợi Fibrin không tan bao quanh nút tiểu cầu Nghiệm pháp dây thắt Xét nghiệm tiểu cầu: SL, CL kháng thể kháng TC Xét nghiệm thời gian co cục máu Định lượng yếu tố Willebrand Fibrinogen Xét nghiệm thời gian máu chảy Huyết học đông – cầm máu Giai đoạn đông máu - Lớp nội mạc đóng vai trò hoạt hóa tiểu cầu, yếu tố tiếp xúc để khởi động ĐMNS - Chứa nhiều yếu tố tổ chức TF khởi đông Nội mạc thành máu ngoại sinh mạch - Sản xuất yếu tố Willebrand, AT III, thrombomudolin, t-PA  điều hòa trình ĐM, TSH Gồm glycoprotein + phospholipid Yếu tố tổ chức TF có hầu hết tổ chức, có quanh mạch TF- Tissue factor máu TB nội mạc (Thromboplastin) mạch máu tổn thương, TF vào máu hoạt hóa yếu tố VII để khởi động ĐM ngoại sinh - Tiểu cầu mang yếu tố ĐM xung quanh tạo nên “khí quanh tiểu cầu” Yếu tố tiểu - Phospholipid màng tiểu cầu yếu tố cần cầu thiết để hoạt hóa số yếu tố ĐM phụ thuộc VTM K như: yếu tố II, VII, IX, X Yếu tố Ca2+ 12 – Tulu - Ca2+ yếu tố cần thiết để yếu tố phụ thuộc VTM K kết hợp với phospholipid tiểu cầu để hoạt hóa - Ca2+ cần thiết để thể hoạt tính yếu tố XIIa, ổn định yếu tố V phức Willebrand-VIIIa - Các XN đánh giá đông máu nội sinh: Thời gian máu đông lam/ống Thời gian Howell hay thời gian phục hồi Canxi Thời gian aPTT (activated Partial Thromboplastin Time) hay thời gian CephalinKaolin hay thời gian thromboplastin hoạt hóa phần Định lượng yếu tố VIII, IX, XI, XII - Các XN đánh giá đông máu ngoại sinh Thời gian PT (Prothrombin Time) hay thời gian Định lượng yếu tố II, V, VII, X - Các XN đánh giá đông máu chung Thời gian TT (Thrombin Time) Định lượng Fibrinogen, XIII Huyết học đông – cầm máu - Nhóm yếu tố tiếp xúc ( XII, XI, PK, HMWK ): +) Ổn định huyết tương lưu trữ +) Không phụ thuộc VTM K tổng hợp, Ca2+ hoạt hóa - Nhóm Prothrombin ( II, VII, IX, X): +) Ổn định huyết tương lưu trữ, 12 yếu tố đông không bị tiêu thụ trình đông máu máu huyết tương (trừ yếu tố II) -> có mặt huyết +) Đều phụ thuộc VTM K tổng hợp, Ca2+ hoạt hóa - Nhóm Fibrinogen ( I, V, VIII, XIII): +) Dễ bị hủy huyết tương lưu trữ yếu tố V, VIII -> XN trước 4h +) Bị tiêu thụ trình đông máu -> ko có mặt huyết Chất tham gia TSH Giai đoạn tiêu sợi huyết Chất hoạt hóa plasminogen 13 – Tulu - Plasminogen (bản chất Euglobulin) tiền chất chưa hoạt động Plasmin  chưa xuất fibrin TSH chưa xảy - Plasmin dạng hđ plasminogen hình thành thể có cục đông với có mặt có fibrin Phân hủy Fibrin/Fibrinogen ,Va, VIIIa, XIIIa, Von-Willebrand hạn chế trình đông máu - t – PA: +) Sx TB nội mô +) Hoạt hóa plasminogen -> plasmin  tiêu fibrin, tiêu fibrinogen -Tcu – PA: +) Sx TB thận +) Pro – Urokiase  Urokiase nhờ plasmin, pK, XIIa +) Có hoạt tính plasminogen dù có hay ko có fibrin  tiêu fibrinogen tiêu fibrin Nghiệm pháp VonKaulla (thời gian tiêu Euglobulin) Nghiệm pháp Ethanol Protamin sulphate Định lượng D-dimer Định lượng FDPs Huyết học đông – cầm máu Các yếu tố ức chế đông máu sinh lý chất ức chế TSH Nhóm Yếu tố ức chế trình đông máu Các chất ức AT III chế Serin Anti thrombin III protease α1-AT Vai trò Ức chế thrombin, PK, IXa, Xa, XIa, XIIa Ức chế thrombin, kallikrein, XIa α1 Anti Trypsin α2-MG Ức chế Thrombin, kallikein α2 macro globulin Hệ thống protein C HC II Heparin confactor C1 Chất ức chế C1 Protein C/S ( phụ thuộc vào vitamin K, Ca2+,PLTC) TFPI Chất ức chế tổng hợp Thrombomudolin Các chất ức chế trình TSH Ức chế thrombin Ức chế PK , Xia, XIIa Ức chế Va, VIIIa Đây yếu tố ức chế yếu tố VIIa hoạt hóa Ngoài ức chế Xa, TF Hoạt hóa protein C Ức chế hoạt hóa plasminogen  plasmin PAI-1, PAI-2 Ức chế hoạt động plasmin: α2-antiplasmin, AT III, α1-anti trypsin, chất ức chế C1, α2-macro globulin Nhắc lại chế đông cầm máu: Khi thành mạch bị tổn thương, trình cầm máu ban đầu xảy bao gồm tượng: - Co mạch: Xảy cục chỗ mạch máu bị tổn thương chế thần kinh thể dịch Kết mạch máu co lại làm cho dòng chảy máu chậm lại Hiện tượng có ý nghĩa trường hợp tổn thương mao mạch mạch máu nhỏ - Tiểu cầu dính vào lớp nội mạc tạo thành nút cầm máu: Khi thành mạch bị tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ bộc lộ tổ chức nội mạc collagen, màng nền, vi sợi, chất chun…Tiểu cầu vùng có tổn thương dính vào lớp nội mạc thông qua cầu nối phân tử von Willebrand Sau đó, tiểu cầu thay hình đổi dạng, phóng thích thành phần bên trong, tượng gọi hoạt hóa tiểu cầu Dòng máu tiếp tục đưa thêm tiểu cầu đến, tiểu cầu tiếp tục hoạt hóa, ngưng tập tạo thành nút để vá lỗ thủng lại Đây sở diễn tiến mở rộng hoạt động cầm máu - Hoạt hóa trình đông máu: Ngay thành mạch bị tổn thương, trình đông máu hoạt hóa theo hai đường nội sinh ngoại sinh + Ngoại sinh: Do việc giải phóng thromboplastin từ tổ chức bị tổn thương từ hồng cầu bị vỡ tiếp xúc với bề mặt lạ + Nội sinh: Đó hoạt hóa yếu tố XIIa theo chế mà đến chưa biết rõ Thác đông máu khởi động tiếp sức thêm phóng thích yếu tố tiểu cầu từ hoạt động 14 – Tulu Huyết học đông – cầm máu dính, ngưng tập phóng thích tiểu cầu vừa hoạt hóa Quá trình đông máu hoạt hóa tạo thrombin, thrombin xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin tạo thành mạng lưới bao bọc lấy tiểu cầu làm cho nút trở nên bền vững Đồng thời thành phần từ tiểu cầu hoạt hóa phóng thích với yếu tố XIII giúp cục máu co lại làm cho nút cầm máu trở nên ổn định Kết nơi thành mạch bị tổn thương hình thành nút cầm máu giúp máu ngừng chảy - Tiêu cục máu đông: Sau hình thành, fibrin cục đông tạo thành kích hoạt plasminogen thành plasmin, plasmin phân huỷ fibrin không hoà tan tạo sản phẩm thoái hoá có trọng lượng phân tử thấp dạng hoà tan Sự thoái giáng tác dụng plasmin xảy theo nhiều giai đoạn Giai đoạn sớm tạo sản phẩm X Y, giai đoạn muộn tạo sản phẩm D E Quá trình tiêu cục máu đông có tham gia điều hoà nhiều yếu tố 15 – Tulu Huyết học đông – cầm máu Biện luận XN ĐM vòng đầu gợi ý XN vòng 9.1 Các xét nghiệm vòng đầu bao gồm: -Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick): Là xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh - Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá (aPTT, thời gian cephalin kaolin): Là xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh Trong trường hợp không làm xét nghiệm aPTT thay xét nghiệm thời gian Howell (thời gian phục hồi canxi huyết tương) thời gian cephalin (PTT), nhiên xét nghiệm không nhạy aPTT - Thời gian thrombin (TT): Là xét nghiệm đánh giá giai đoạn cuối trình đông máu: fibrinogen chuyển thành fibrin tác dụng xúc tác thrombin - Số lượng tiểu cầu: Có ý nghĩa lớn việc phát rối loạn trình cầm máu Các bước định xét nghiệm đông máu Thực xét nghiệm vòng đầu Phân tích đánh giá kết vòng đầu Thực thăm dò vòng hai Chẩn đoán rối loạn đông máu 16 – Tulu Huyết học đông – cầm máu STT PT APTT TT SLTC = = = = ↑ = = = = ↑ = = ↑ ↑ = = Rối loạn thường gặp Giảm chức TC Giảm sức bền thành mạch Thiếu hụt yếu tố XIII Thăm dò Đo độ ngưng tập TC Nghiệm pháp dây thắt Định lượng yếu tố XIII XN đánh giá c/năng gan Suy gan Ngưng sử dụng thuốc, kiểm Điều trị thuốc kháng VTM K tra điều trị XN lại thiếu VTM K Định lượng yếu tố II,V,VII, Thiếu hụt yếu tố ĐM ngoại X sinh: II, V, VII, X Xác định chất chống đông Có chất kháng đông ngoại sinh ngoại sinh Định lượng yếu tố VIII, IX, Thiếu hụt yếu tố VIII,IX,XI: XI bệnh hemophili Xác định chất kháng đông Có chất kháng đông nội sinh: nội sinh kháng đông lupus Định lượng yếu tố Bệnh Willebrand VIII-Willebrand Suy gan Xn đánh giá c/năng gan Định lượng yếu tố Thiếu yếu tố II,V,VII,X VII,X,V,II Thiếu VTM K dùng thuốc Ngưng sử dụng thuốc kháng VTM K kiểm tra lại Suy gan nặng 3.XN đánh giá c/năng gan ↑ ↑ ↑ = Đang điều trị heparin Thiếu hụt Fibrinogen Có sản phẩm thoái hóa Fibrincác mảnh FDPs Suy gan = = = ↓ Xuất huyết giảm tiểu cầu ↑ ↑ = ↓ Truyền máu khối lượng lớn Suy gan ↑ ↑ ↑ ↓ Bệnh DIC Ngừng sử dụng kiểm tra lại Định lượng Fibrinogen Định lượng FDPs XN đánh giá c/năng gan Tìm ng/nhân giảm tiểu cầu +) Tủy đồ +) Tìm KT kháng TC Truyền máu tươi XN đánh giá c/năng gan Nghiệm pháp Von-Kaulla Nghiệm pháp Ethanol Định lượng D-dimer Định lượng FDPs Có nhiều xét nghiệm đông máu từ đơn giản đến phức tạp Đứng trước trình trạng chảy máu cần định xét nghiệm đông máu hợp lí để chẩn đoán tình trạng rối loạn đồng thời tiết kiệm chi phí thời gian Đầu tiên, để định hướng chẩn đoán nên sử dụng xét nghiệm vòng đầu Từ kết xét nghiệm vòng đầu sơ phân nhóm rối loạn đông máu định xét nghiệm chuyên sâu (xét nghiệm vòng 2) để có chẩn đoán cuối Lưu ý: Các xét nghiệm vòng không đơn xét nghiệm đông máu chuyên sâu mà bao gồm việc xét nghiệm thăm dò quan khác, việc khai thác tiền sử bệnh nhân gia đình… Các xét nghiệm vòng đầu bao gồm: 17 – Tulu Huyết học đông – cầm máu  Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick): Là xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh  Thời gian thromboplastin phần hoạt hoá (aPTT, thời gian cephalin kaolin): Là xét nghiệm đánh giá đường đông máu nội sinh Trong trường hợp không làm xét nghiệm aPTT thay xét nghiệm thời gian Howell (thời gian phục hồi canxi huyết tương) thời gian cephalin (PTT), nhiên xét nghiệm không nhạy aPTT  Thời gian thrombin (TT): Là xét nghiệm đánh giá giai đoạn cuối trình đông máu: fibrinogen chuyển thành fibrin tác dụng thrombin  Số lượng tiểu cầu: Có ý nghĩa lớn việc phát rối loạn trình cầm máu Phân tích kết xét nghiệm vòng đầu: Trên sở phân tích kết xét nghiệm vòng đầu người thầy thuốc đưa nhận định ban đầu bệnh lí gây chảy máu từ định xét nghiệm thăm dò để đưa chẩn đoán Cụ thể sau:  Nhóm 1: PT, APTT, TT, fibrinogen, SLTC bình thường Các nguyên nhân nghĩ đến là: - Rối loạn chức tiểu cầu: +) Bệnh lý chức tiểu cầu bẩm sinh: Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann, bệnh loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (Jean Bernard – Soulier), bệnh kho dự trữ… +) Bệnh lý tiểu cầu mắc phải:  Bệnh máu: hội chứng tăng sinh tủy, rối loạn sinh tủy, thiếu máu ác tính…  Bệnh lí quan khác: bất thường globulin máu, suy thận, bệnh tim bẩm sinh  Dùng thuốc: Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, ticlopidin, clopidogrel, dipyridamol, penicillin G liều cao, dextran… Các xét nghiệm đánh giá chức tiểu cầu:  Thời gian máu chảy  Co cục máu đông  Đo độ dính tiểu cầu  Độ ngưng tập tiểu cầu: với chất kích tập ADP, collagen, arachidonic acid, thrombin, adrenalin, ristocetin - Do thiếu hụt yếu tố XIII: Bệnh nhân thường có biểu xuất huyết da, chảy máu chân răng, đặc biệt chảy máu kéo dài sau cắt rốn, chảy máu khớp, dễ xuất huyết não Các xét nghiệm vòng 2: Thời gian máu chảy, co cục máu đông, định lượng yếu tố XIII - Bệnh lí mạch máu: Viêm thành mạch dị ứng (SchÖnlei Henoch), bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (Rendu Osler), ban xuất huyết người già… Chú ý bệnh viêm thành mạch dị ứng (SchÖnlei Henoch): Xuất huyết dạng chấm nốt kiểu bốt, kèm theo có tổn thương khớp, thận…Làm thêm nghiệm pháp dây thắt, chức thận… - Bệnh lí khác: Tăng ure huyết, đái đường, dị ứng thuốc, sử dụng corticoid… - Có thể tình trạng đông cầm máu bệnh nhân bình thường: Dấu hiệu chảy máu, xuất huyết tổn thương mạch máu chỗ Chú ý: Có số bệnh lí đông máu nhẹ mà xét nghiệm thông thường không phát thiếu nhẹ yếu tố VIII, IX von Willebrand Cần làm thêm xét nghiệm: định lượng yếu tố VIII, IX, định lượng yếu tố von Willebrand, thời gian máu chảy… 18 – Tulu Huyết học đông – cầm máu  Nhóm 2: PT dài, APTT bình thường, TT bình thường, SLTC bình thường  có rối loạn đơn độc đường đông máu ngoại sinh Có nhóm nguyên nhân: - Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh: Do rối loạn miễn dịch, thể sinh kháng thể chống lại yếu tố đông máu: kháng prothrombinase kháng đặc hiệu yếu tố đông máu Xét nghiệm vòng cần làm là: Tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh, định lượng yếu tố II, V, VII, X - Thiếu hụt bẩm sinh yếu tố II, V, VII, X: Đây bệnh lí gặp Cần ý khai thác tiền sử chảy máu kéo dài, lặp lại nhiều lần: xuất hyết da, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, rong kinh, chảy máu kéo dài sau phẫu thuật sau đẻ…, chảy máu khớp Xét nghiệm vòng 2: định lượng yếu tố II, V, VII, X, tìm nguyên nhân gây giảm vitamin K có thiếu hụt kết hợp yếu tố đông máu - Dùng thuốc chống đông đường uống: Khai thác tiền sử dùng thuốc kháng vitamin K vòng 12-36 (giai đoạn sớm làm PT kéo dài) PT kéo dài đơn độc gặp trường hợp suy gan giai đoạn đầu; dùng số kháng sinh nhóm cephalosporin (cefoperazon) kéo dài, liều cao, đặc biệt trường hợp có suy thận, nuôi dưỡng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch  Nhóm 3: PT bình thường, aPTT kéo dài, TT bình thường, SLTC bình thường  có rối loạn đơn độc đường đông máu nội sinh Các nguyên nhân thường gặp: - Thiếu hụt yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekaliklein, kininogen trọng lượng phân tử cao: Hay gặp thiếu yếu tố VIII (hemophilia A) thiếu yếu tố IX (hemophilia B); thiếu hụt yếu tố XII, prekaliklein kininogen trọng lượng phân tử cao gặp biểu lâm sàng Xét nghiệm vòng 2: Định lượng yếu tố VIII, IX, XI, XII; tìm hoạt độ hệ thống tiếp xúc, nghiệm pháp sinh thromboplastin - Bệnh von Willebrand: Thường chảy máu niêm mạc, chảy máu khớp Cần làm thêm xét nghiệm: Thời gian máu chảy, định lượng yếu tố VIII, định lượng yếu tố vWF:Ag, định lượng đồng yếu tố Ristocetin (vWF: Act), ngưng tập tiểu cầu với ristocetin… - Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh: Cần làm thêm xét nghiệm tìm kháng đông: kháng đông tác động không phụ thuộc thời gian nhiệt độ, kháng đông phụ thuộc thời gian nhiệt độ, kháng đông loại lupus Chú ý bệnh nhân có kháng đông loại lupus lâm sàng biểu chủ yếu huyết khối, tắc mạch, có biểu xuất huyết, phụ nữ có thai hay bị sẩy thai, có VDRL dương tính giả - Một nguyên nhân thường gặp gây kéo dài APTT heparin Tuy nhiên thường làm kéo dài PT TT  Nhóm 4: PT APTT kéo dài, TT tiểu cầu giới hạn bình thường Các nguyên nhân thường gặp: - Thiếu vitamin K: PT thường rối loạn rõ APTT, cần tìm nguyên nhân gây giảm vitamin K nuôi dưỡng đường tiêu hóa, điều trị kháng sinh kéo dài…Có thể điều trị thử vitamin K sau kiểm tra lại PT APTT - Dùng thuốc chống đông đường uống - Thiếu hụt yếu tố II, V, X: Cần định lượng yếu tố II, V, X Lưu ý: Thiếu hụt yếu tố II, V, X có PT kéo dài đơn độc, APTT kéo dài đơn độc có trường hợp PT APTT kéo dài  Nhóm 5: PT, APTT, TT kéo dài, SLTC bình thường: 19 – Tulu Huyết học đông – cầm máu Gặp trong: - Đang điều trị heparin: cần khai thác tiền sử dùng thuốc bệnh nhân, nhiên dùng heparin dài ngày gây giảm tiểu cầu - Bệnh gan: - Thiếu loạn fibrinogen máu: Cần làm thêm định lượng fibrinogen máu - Tăng tiêu hủy fibrin: Do bệnh lí ác tính, bệnh gan, dùng thuốc tiêu fibrin tiên phát không rõ nguyên nhân - XN cần làm thêm: Thời gian tiêu euglobin, thời gian tiêu cục máu đông toàn phần, định lượng FDPs…  Nhóm 6: PT, APTT, TT, fibrinogen bình thường, SLTC giảm Nguyên nhân gây xuất huyết tiểu cầu giảm, cần tìm nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: Tủy đồ, tìm kháng thể kháng tiểu cầu, kháng thể kháng nhân…  Nhóm 7: PT APTT kéo dài, SLTC thấp, TT bình thường Nguyên nhân hay gặp: - Truyền lượng lớn máu lưu trữ, có nhiều fibrinogen không tiểu cầu, yếu tố VIII, yếu tố V - Bệnh gan mạn tính  Nhóm 8: PT, APTT, TT kép dài, SLTC thấp Các nguyên nhân hay gặp: - Đông máu rải rác lòng mạch (DIC): Tăng tiêu thụ yếu tố đông máu tiểu cầu Các xét nghiệm cần làm: Nghiệm pháp rượu, thời gian tiêu euglobulin, D-dimer, FDPs, … - Hoại tử gan cấp kèm theo DIC Các xét nghiệm tiền phẫu  Hỏi bệnh, khai thác tiền sử thăm khám lâm sàng: Là công đoạn bắt buộc có ý nghĩa quan trọng việc phát nguy xuất huyết Cần khai thác phát hiện: - Tiền sử bệnh tật: + Tiền sử chảy máu: Xuất huyết da, chảy máu chân kéo dài (đặc biệt sau nhổ răng), chảy máu mũi, đái máu, phân đen, sưng cơ, khớp, kinh nguyệt kéo dài…, tiền sử chảy máu kéo dài sau mổ, sau đẻ… + Các bệnh cấp mạn tính khác: sốt xuất huyết, viêm gan, xơ gan, mổ thay van tim, suy dinh dưỡng, suy thận… - Tiền sử dùng thuốc: Trong vòng tuần có dùng Aspirin thuốc chống viêm giảm đau không steroid, thuốc chống đông: wafarin, heparin, streptokinase, urokinase… - Tiền sử gia đình: Có bị xuất huyết, chảy máu kéo dài không?  Các xét nghiệm đông máu an toàn cho mổ Thời gian máu chảy (phương pháp Ivy) : < 8p Đếm số lượng tiểu cầu: 150-400 G/L Định lượng Fibrinogen 2-4 g/l PTbệnh/chứng = 0.8-1.2 % prothrombin = 70-140% APTTbệnh/chứng = 0.8-1.2 TTbệnh/chứng = 0.8 – 1.2 20 – Tulu INR < 1.2 Huyết học đông – cầm máu 21 – Tulu Huyết học đông – cầm máu 22 – Tulu