BAN CỐ VẤN PGS.TS.BS Tạ Mạnh Cường, BV Bạch Mai, HN Ths.DS Đỗ Thị Hồng Gấm, BV Bạch Mai, HN DS Đỗ Thị Hà, BV Roanne, Pháp Ths DS Nguyễn Như Hồ, ĐH Y Dược Tp HCM Ths.DS Lê Bá Hải, ĐH Dược Hà Nội Ths.DS Nguyễn Duy Hưng, M2 - ĐH Bordeaux, Pháp Ths.DS Nguyễn Thị Mai Hoàng, ĐH Y Dược Tp HCM TS.DS Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng môn DLS, ĐH Dược HN PGS TS BS Nguyễn Văn Hùng, Trưởng Khoa Dược, ĐH Y Dược Hải Phòng GS.TS.BS Phạm Gia Khải, Chủ tịch hội tim mạch học Việt Nam ThS.DS Nguyễn Hoàng Phương Khanh ThS.DS Nguyễn Thị Thùy Loan, ĐH Y Dược Hải Phòng DS CKII Đào Kim Ngà, Trưởng khoa Dược, BV quận 11, HCM ThS.DS Mai Tuyết Nhung, BV Ung thư Đà Nẵng ThS.DS Trịnh Hồng Nhung ThS.DS Nguyễn Tứ Sơn, ĐH Dược Hà Nội DS CKI Nguyễn Thế Sơn – Trưởng khoa dược, BV Đa Khoa Sài Gòn DS Mai Thành Tấn, Trường Trung cấp Tổng hợp Đông Nam Á TS.DS Nguyễn Hương Thảo, ĐH Y Dược Tp HCM Ths.DS.Trương Viết Thành, Trưởng môn DLS, ĐH Y Dược Huế DS Nguyễn Thị Quỳnh Trang, BV Đa Khoa Đà Nẵng TS.BS Lý Quốc Trung, BV Đa khoa Sóc Trăng ThS.DS Hồng Hà Phương, ĐH Dược Hà Nội ThS.DS Võ Thị Hồng Phượng, ĐH Y Dược Huế BAN BIÊN TẬP Tổng biên tập: Ths.DS Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế Phó tổng biên tập: TS.DS Nguyễn Thị Vân Anh, ĐH Khoa học Cơng nghệ Hà Nội Thiết kế trang bìa: DS Phạm Ngọc Huy, tốt nghiệp ĐH Y Dược HCM Cộng tác viên: thành viên Nhóm dịch thuật NCDLS (gần 3.000 thành viên) Link: https://www.facebook.com/groups/870005816351555/ LIÊN HỆ: Trang blog: http://nhipcauduoclamsang.blogspot.fr/ Trang facebook: https://www.facebook.com/nhipcauduoclamsang?ref=hl Group trao đổi qua email: https://groups.google.com/forum/?hl=vi#!forum/nhipcauduoclamsang Tạp chí "Nhịp cầu Dược lâm sàng" tài liệu lưu hành nội Tạp chí chưa đăng kí để trở thành Tạp chí thức Khi đăng lại thơng tin Tạp chí, xin trích nguồn tài liệu theo mẫu: "Tác giả Tên Nguồn gốc (Người dịch - Người hiệu đính có) Nhịp cầu dược lâm sàng Số Trang" Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 1/100 Lời ngỏ Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng đời với mong muốn nơi tổng hợp, chia sẻ thông tin mới, thiết thực hỗ trợ cho công tác Thực hành, Đào tạo Nghiên cứu Dược lâm sàng Việt Nam Tạp chí thành lập từ hợp tác dược sĩ có kinh nghiệm lĩnh vực khác (thực hành, giảng dạy, nghiên cứu), nước, sinh viên dược trẻ đầy tài năng, nhiệt huyết với mục đích hồn tồn phi lợi nhuận Cụ thể, hợp tác hoàn toàn tự nguyện Tạp chí truy cập hồn tồn miễn phí Dự định Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng phát hành số quý Mỗi số có chủ đề trọng tâm Sau số có chủ đề "Thuốc chống đơng đường uống", số thứ chủ đề "Tăng huyết áp" Số thứ chủ đề "Hen phế quản" "Ứng dụng Công nghệ thông tin thực hành dược" Số thứ có chủ đề “Đái tháo đường” Hy vọng Tạp chí san Nhịp cầu Dược lâm sàng số tài liệu cung cấp thơng tin hữu ích, cập nhật cho Dược sĩ lâm sàng! Xin gửi đến quý đồng nghiệp dược sĩ sinh viên lời chúc sức khỏe công tác tốt! Thay mặt Ban biên tập thành viên cố vấn/cộng tác viên Tổng ban biên tập: TS.DS Võ Thị Hà Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 2/100 Nội dung ĐIỂM TIN Điểm tin Hội nghị Dược lâm sàng châu Âu 2015 Điểm tin Hội nghị Dược sĩ bệnh viện Tp HCM mở rộng 2015 Cơ sở liệu tương kỵ thuốc STABILIS phiên tiếng Việt 12 Giới thiệu Trang « Thơng tin thuốc » 15 DƯỢC ĐIỀU TRỊ 17 Tiêu chuẩn chăm sóc ĐTĐ Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) 2015 17 Chương Ngăn chặn làm chận tiến triển ĐTĐ typ 17 Chương Đường huyết mục tiêu 18 Chương Các phương pháp tiếp cận điều trị bệnh đường huyết 19 Chương Bệnh tim mạch quản lý rủi ro 20 Chương Biến chứng mạch máu nhỏ chăm sóc bàn chân 23 Chương 10 Người cao tuổi 25 Chương 11 Trẻ em thiếu niên 26 Chương 12: ĐTĐ thai kỳ 29 ĐTĐ typ 1: bệnh học, điều trị, theo dõi 30 Bệnh học ĐTĐ typ 30 Điều trị ĐTĐ typ 34 Theo dõi bệnh nhân ĐTĐ typ 43 ĐTĐ typ : Tổng quan cập nhật 46 Mục đích học 46 Tổng quan bệnh đái tháo đường typ 46 Chẩn đoán đái tháo đường typ 47 Hemoglobin A1C khuyến cáo đường huyết 47 Khái quát điều trị tăng đường huyết đái tháo đường typ 49 Kết luận 56 Bài kiểm tra kiến thức 57 Ca lâm sàng 60 Phân tích ca lâm sàng hoàn chỉnh ĐTĐ typ 60 Tác dụng có hại thuốc (6 cas) 65 Đối tượng đặc biệt (4 ca) 74 Chống định 79 Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 3/100 GIÁO DỤC 81 Đào tạo dược sỹ Mỹ 81 THỰC HÀNH DƯỢC 87 Sai sót sử dụng thuốc 87 Các biện pháp giảm sai sót sử dụng thuốc 93 Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 4/100 ĐIỂM TIN Điểm tin Hội nghị Dƣợc lâm sàng châu Âu 2015 TS.DS Võ Thị Hà, ThS.DS Nguyễn Hoàng Phương Khanh Hội nghị Dược lâm sàng Châu Âu (ESCP) năm tổ chức lần: “ESCP Workshop” nhỏ thường tổ chức vào tháng “ESCP Symposium” lớn thường tổ chức vào tháng 10 hàng năm Hội nghị DLS Châu Âu lần thứ 44 tổ chức Lisbon, Bồ Đào Nha ngày 28-30 tháng 10 năm 2015 với chủ đề "Thông tin thuốc – đưa định tốt hơn" Hình Hai dược sĩ Việt Nam tham dự hội nghị có báo cáo miệng Hội nghị (Bên trái: TS.DS Võ Thị Hà Bên phải: ThS.DS Nguyễn Hoàng Phương Khanh) Nội dung Hội nghị Với phát triển mạnh mẽ công nghệ thông tin, nguồn thông tin thuốc điện tử trở nên phong phú tiếp cận nơi – lúc Vấn đề thông tin thuốc chuyển từ “thiếu thông tin” sang vấn đề “thừa thông tin”, chọn lọc, phân tích, tổng hợp thơng tin làm sở tin cậy cho việc đưa định tốt Thơng tin thuốc địi hỏi dựa chứng, khoa học, cập nhật, có liên quan, độc lập – khách quan, đến người sử dụng đích Với việc bệnh nhân tiếp cận khối lượng thông tin thuốc dễ dàng ngày nay, hành vi tìm kiếm thơng tin thuốc ảnh hưởng đến hành vi sử dụng thuốc bệnh nhân cần nghiên cứu Vai trò dược sĩ dược lâm sàng việc đính hướng bệnh nhân việc chọn lọc thông tin thiết yếu Dược sĩ cần tra cứu thơng tin đánh giá lợi ích/nguy thuốc tổ chức uy tín EMA (EPAR Summary Viện thuốc châu Âu: http://goo.gl/eMzzXL), FDA (báo cáo REMS Mỹ: http://goo.gl/XuK10T) Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 5/100 Việc ứng dụng CNTT để tạo chương trình đào tạo e-learning hiệu quả, kinh tế Xây dựng công cụ hỗ trợ định lâm sàng (CDSS): Khi việc tin học hóa liệu lâm sàng tiến hành, bước thiết kế CDSS để hỗ trợ CBYT việc đinh: ví dụ phần mềm gợi ý kê đơn theo liều lượng, phần mềm phát tương tác thuốc-thuốc Các nguồn thơng tin thuốc uy tín Mỹ bao gồm: - Drugs@fda: danh sách thuốc phê duyệt FDA (https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/) DailyMed : http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/ PillBox : cho phép tra tên thuốc từ hình dạng, màu sắc, kích thước bên ngồi thuốc (http://pillbox.nlm.nih.gov/pillimage/search.php) NLM drug information portal: Thư viện Y khoa quốc gia Mỹ (http://druginfo.nlm.nih.gov/drugportal/drugportal.jsp) FDA : http://www.fda.gov/ MedWatch : Trang thu thập liệu ADR, cảnh giác dược Mỹ (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/) Hình Các nguồn thơng tin thuốc thống Mỹ EMA ngày thúc việc BN tham gia vào trình xây dựng quy định./hướng dẫn liên quan đến thông tin thuốc Hầu này, hội đồng chuyên môn có đại diện BN để BN góp ý kiến Dược sĩ cần có lực phân biệt thông tin thuốc thông tin quảng cáo thuốc để đưa tư vấn khách quan Tổ chức Hội nghị Hội nghị chia thành nhóm hoạt động : - Báo cáo chung hội trường lớn chuyên gia chủ đề quan trọng Báo cáo hội trường nhỏ số nhà nghiên cứu kết số nghiên cứu bật Khu trưng bày Poster Các nhóm thảo luận nhỏ theo chủ đề cụ thể (workshop) Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 6/100 Thơng tin chương trình hội nghị giới thiệu chi tiết trang web Hội: http://www.escpweb.org/cms/lisbon Hình Hình ảnh tổ chức workshop Hội nghị năm 2016 Hội nghị « ESCP Workshop » tới diễn Basel, Thụy Sĩ vào ngày 10-11 tháng năm 2016 với chủ đề "Tuân thủ điều trị thuốc: từ lý thuyết đến chăm sóc bệnh nhân hàng ngày" Hội nghị « ESCP Symposium 45th » tổ chức Oslo, Nauy, 5-7 tháng 10 năm 2016 với chủ đề "Dược lâm sàng giải vấn đề bất bình đẳng tiếp cận chăm sóc y tế" Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 7/100 Điểm tin Hội nghị Dƣợc sĩ bệnh viện Tp HCM mở rộng 2015 DS.CKI Nguyễn Thế Sơn, Trưởng Khoa Dược, BV Đa Khoa Sài Gịn Hội nghị Dược sĩ Bệnh viện Tp Hồ Chí Minh mở rộng lần thứ VI, diễn vào ngày 28-29/11/2015 tổ chức lần TP Đà Nẵng Đây hội nghị thường niên Hội dược sĩ bệnh viện Tp HCM tồ chức vào dịp cuối năm Đến tham dự hội nghị có khoảng 800 khách mời chủ yếu dược sĩ đến từ khắp miền đất nước, dịp gặp gỡ, giao lưu chia sẻ kinh nghiệm hoạt động dược bệnh viện Tham dự hội nghị đặc biệt có tham dự của: - TS Võ Duy Cương – Phó chủ tịch UBND TP Đà Nẵng - BS.CKII Trần Ngọc Thạch – Phó giám đốc Sở y tế Đà Nẵng, Giám đốc BV Đa Khoa Đà Nẵng - DS Nguyễn Tấn Hải – Phó giám đốc Sở y tế Đà Nẵng - PGS.TS Nguyễn Văn Yên – Chủ tịch Hội Dược học Tp Hà Nội, Phó giám đốc SYT Hà Nội - TS.DS Phạm Minh Hưng – Chủ tịch Hội dược sĩ bệnh viện Tp Hà Nội - PGS.TS Trần Diệp Tuấn – Hiệu trưởng Trường ĐH Y Dược Tp HCM - PGS.TS Phạm Khánh Phong Lan, Phó giám đốc SYT Tp HCM, Chủ tịch Hội dược học Tp HCM - PGS.TS Trương Văn Tuấn, Chủ tịch Hội dược sĩ bệnh viện Tp HCM Nội dung báo cáo khoa học Các báo cáo khoa học (16 bài) chọn lọc báo cáo hội nghị phản ảnh nhiều vấn đề công tác dược quan tâm như: Kinh nghiệm triển khai hoạt động dược lâm sàng, thuốc Off-Label, ứng dụng CNTT để xây dựng danh mục, tra cứu tương tác thông tin thuốc… (quý vị tải slide báo cạo trang web Hội DSBV Tp HCM: www.hpahchc.org) Bảng Nội dung báo cáo khoa học Hội nghị Tác giả Nội dung ThS.DS Thân Thị Mỹ Linh Hoạt động Dược lâm sàng BV Từ Dũ - BV Từ Dũ TS.DS Huỳnh Hiền Trung - Đánh giá hiệu bước đầu chương trình quản lý BV Nhân dân 115 – Tp HCM kháng sinh Bệnh viện Nhân dân 115 TS.DS Lê Vân Anh – BV Đánh giá tác động can thiệp dược lâm sàng Bạch Mai – Hà Nội giám sát sử dụng kháng sinh Bệnh viện Bạch Mai DS.CKI Trần Phạm Thức – Off-label drug use BV Đa Khoa Trung Ương – Huế DS Trần Ngọc Phương Tổng kết công tác báo cáo ADR BV Đại Học Y Minh – BV ĐH Y Dược – Tp Dược năm 2014 HCM DS Dương Thanh Hải – Đánh giá sử dụng thuốc điều trị viêm não BV Bạch Mai – Hà Nội virus Herpes simplex Bệnh viện Bạch Mai DS.CKII Đào Duy Kim Ngà Ứng dụng công nghệ thông tin xây dựng danh mục - BV Đa Khoa quận 11 - Tp thuốc theo phác đồ điều trị Bệnh viện Quận 11 Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Link tải down load down load down load down load down load down load down load Trang 8/100 HCM ThS.BS Lưu Thị Thanh Huyền – Bảo hiểm xã hội Tp HCM ThS.DS Nguyễn Thị Thu Ba – BV Hoàn Mỹ - Đà Nẵng 10 ThS.DS Nguyễn Thị Việt Thi, ThS.DS Nguyễn Thị Mỹ Bình - BV Nhân Dân Gia Định – Tp HCM 11 ThS.DS Nguyện Thiện Tri – BV Đa Khoa Trung tâm – An Giang 12 ThS.DS Đoàn Thị Ngọc Hân - BV Hùng Vương – Tp HCM 13 ThS.DS Phạm Văn Tới – BV Bệnh nhiệt đới - Tp HCM 14 ThS.DS Đào Thị Kiều Nhi – Viện Tim Tp HCM Cập nhật toán Bảo hiểm y tế năm 2015 down load Áp dụng guidelines ADA & AACE 2015 điều down trị đái tháo đường: Vai trò dược sĩ lâm sàng Triển khai hoạt động Dược lâm sàng BV Nhân down Dân Gia Định - TP.HCM load load Bước đầu nghiên cứu sử dụng thuốc qua phân tích down load ABC/ VEN năm 2014 BV Đa Khoa Trung Tâm An Giang Khảo sát yếu tố nguy việc sử dụng thuốc down load điều trị viêm nhiễm đường sinh dục Khoa phòng khám BV Hùng Vương Định lượng vancomycin HPLC cho việc theo down load dõi nồng độ vancomycin điều trị BV Bệnh Nhiệt đới TP.HCM Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối bệnh nhân rung nhĩ có đặt stent mạch vành Viện Tim 15 PGS.TS Võ Phùng Giám sát kiểm tra an toàn đơn thuốc hoạt động down load Nguyên – BM Dược lý - ĐH thông tin thuốc cho Dược lâm sàng bệnh viện Y Dược – Tp HCM 16 PGS.TS Trương Văn Tuấn Hoạt động Dược bệnh viện: Bước tiến Hội down load – Hội DSBV – Tp HCM nhập Với hoạt động mang tính chuyên nghiệp Hội dược sĩ bệnh viện Tp HCM việc tổ chức hội nghị góp phần thúc đẩy hoạt động dược bệnh viện ngày nâng cao chất lượng Một số hình ảnh hội nghị Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 9/100 Một số thách thức Theo quan niệm truyền thống, bác sĩ thường coi bệnh nhân “của mình”, thực tế, bác sĩ hiểu đầy đủ bệnh tật, sức khoẻ, thói quen điều trị cách phù hợp cho bệnh nhân Do đó, thay đổi mục tiêu đào tạo dược sĩ tập trung vào bệnh nhân thay thuốc, dễ làm cho bác sĩ có cảm giác có người “xen” vào q trình điều trị, tuỳ thuộc cá nhân hồn cảnh nơi Vì vậy, hợp tác bác sĩ dược sỹ bất cập rào cản nhận thức Niềm tin bệnh nhân thường đặt nơi bác sĩ Do vậy, nhiều trường hợp bệnh nhân dược sỹ tư vấn cách dùng loại thuốc đó, cần, bệnh nhân lại hỏi bác sỹ Đây trình thay đổi quan niệm, nhận thức đòi hỏi lực dược sỹ phải nâng lên liên tục để đáp ứng nhu cầu Để đáp ứng nhu cầu làm việc với người bệnh, chăm sóc bệnh nhân sử dụng thuốc, đòi hỏi dược sỹ phải đào tạo nhiều lâm sàng, kỹ giao tiếp Việc đào tạo dược sỹ lâm sàng cho bệnh viện có địi hỏi kiến thức kỹ khác với dược sỹ cộng đồng Yêu cầu kiến thức kĩ lâm sàng dược sỹ cộng đồng không sâu dược sĩ bệnh viện Trong số trường hợp, ranh giới, trách nhiệm, vai trò dược sỹ bác sỹ việc điều trị bệnh nhân cần làm rõ, dễ dẫn đến xung đột mang tính quan điểm xung đột lợi ích Theo qui định bảo vệ thơng tin riêng tư, dược sỹ cán y tế khác, bị hạn chế tiếp cận hồ sơ bệnh án vốn quản lý qua mạng, hạn chế khả tham gia dược sỹ việc tư vấn dùng thuốc cho người bệnh cộng đồng Chi trả cho bác sỹ lần đến khám bệnh việc thường qui người bệnh công ty bảo hiểm thực từ lâu Khi có tham gia dược sỹ số chương trình y tế nhà, việc chi trả cho dược sỹ trở nên phức tạp hơn, chưa có qui định Hơn nữa, gánh nặng chăm sóc y tế lên ngân sách quốc gia gia đình ngày lớn, khiến xu hướng giảm chi phí y tế, khơng ủng hộ việc tăng chi phí Tại bệnh viện, dược sỹ đơi rơi vào bị động, bệnh nhân khám, chẩn đoán, kê đơn bác sỹ Khi dược sỹ tiếp xúc bệnh nhân để vấn, trao đổi, bệnh nhân khơng cảm thấy thoải mái nhiều người hỏi vấn đề Tuy vậy, dược sỹ với PharmD đồng thời học thêm nội trú từ đến năm ưa chuộng bệnh viện Số dược sỹ làm việc bệnh viện chiếm tỷ lệ cao, ví dụ, bệnh viện đại học Alabama với 908 giường bệnh, 690 bác sỹ 116 dược sỹ (2009) Tài liệu tham khảo Accreditation council for pharmacy education (ACPE): Accreditation standards and guidelines for the professional program in pharmacy leading to the doctor of pharmacy degree Chicago Illinois 2006, and Guidelines Version 02, March 2011 Barry L Carter, PharmD; George R Bergus, MD; Jeffrey D Dawson, ScD; Karen B Farris, PhD; William R Doucette, PhD; Elizabeth A Chrischilles, PhD; Arthur J Hartz, MD, PhD2: A Cluster Randomized Trial to Evaluate Physician/Pharmacist Collaboration to Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 85/100 Improve Blood Pressure Control The Journal of clinical hypertension VOL 10 NO March 2008 The University of Iowa College of Pharmacy 11/20/2009: Pharm.D CURRICULUM SUMMARY www.pharmacy.uiowa.edu American Pharmacists Association: Pharmacy Today December 2010 www.pharmacytoday.org Mickey C.Smith, David A.Knapp 1992: Pharmaceutical education Pharmacy, Drugs and Medical Care 177-200 Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 86/100 THỰC HÀNH DƢỢC Sai sót sử dụng thuốc Dịch: SVD Lê Thanh Chi, ĐH Y Dược Tp HCM Hiệu đính: TS.DS Võ Thị Hà, ĐH Y Dược Huế Nguồn: Medical Quality Management: Theory and Practice American College of Medical Quality Báo cáo “Có sai lầm người”(To Err Is Human) Viện y tế Mỹ nhấn mạnh vấn đề hàng đầu sai sót y khoa nguy an tồn bệnh nhân, cố y khoa phịng ngừa Có lượng lớn cơng cụ, hệ thống, phương pháp hỗ trợ thực khám chữa bệnh cách an tồn Các cơng cụ phân tích cung cấp đánh giá hữu hiệu để xác định nguyên nhân dẫn đến sai sót Hiểu nguyên nhân gây sai sót thất bại quan trọng, vận dụng hiểu biết để thay đổi quy trình có ý nghĩa định để đạt hồn thiện Việc thiết kế hệ thống người khó làm sai dễ làm xem điều cốt lõi để giảm thiểu nguy Các phương pháp thích hợp nhằm cải thiện mức độ an tồn tin cậy quy trình nhiều, kể đến số phương pháp đây: Giảm thiểu phụ thuộc vào trí nhớ việc số hoá nguồn tham khảo dễ tiếp cận Đơn giản hố thơng qua việc giảm bớt bước không cần thiết can thiệp người quy trình Tiêu chuẩn hố để giảm thiểu chồng chéo, sai khác, dư thừa Áp dụng quy tắc nghĩa vụ bắt buộc để loại bỏ hành vi không mong muốn đảm bảo hành vi mong muốn Sử dụng giao thức quy trình kiểm tra cách cẩn thận Cải tiến việc truy cập thơng tin giai đoạn chăm sóc Giảm thiểu phụ thuộc vào ý thức cảnh giác cảnh bảo tự động kiểm tra định kỳ Áp dụng việc tự động hoá cách cẩn trọng để tránh việc hình thành sai sót mới, tự mãn nhân viên y tế đảm bảo trách nhiệm cá nhân Sai sót – Một vấn đề hệ thống Các nghiên cứu cách hệ thống cố tổ chức giúp hiểu sai sót khơng xảy cách đơn lẻ mà định hình từ chất tổ chức sinh Các sai sót gây hại trực tiếp làm giảm khả phịng bị sẵn có Các sai sót xảy mũi nhọn gọi thất bại hiệu lực (active failure) Khi cố xảy ra, việc xác định thất bại hiệu lực thường dễ dàng, đồng thời nhiều cá nhân vị trí “mũi nhọn” bị phê bình, cơng kích Việc ý tới mũi nhọn gọi “tiếp cận người” (person appoach), trọng đến việc quy trách nhiệm cho cá nhân Vấn đề Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 87/100 cách tiếp cận thất bại hiệu lực không cố ý thường không xảy cách ngẫu nhiên Sai sót có xu hướng xảy theo hình mẫu lặp lặp lại Quá trọng vào sai lầm cá nhân làm chệch ý khỏi việc “tiếp cận hệ thống” (systems approach) để phát nguyên nhân sai sót Thất bại hiệu lực cá nhân thường triệu chứng tình trạng tiềm tàng (latent conditions) sâu bị bỏ qua Các ví dụ tình trạng tiềm tàng bao gồm giám sát đào tạo kém; thiết kế cơng việc yếu; thiếu phân quyền; quy trình không thực tế không vận dụng được; không đủ công cụ; thiết kế, vận hành hệ thống tự động hiệu Mỗi nguy tiềm tàng lỗ hổng hàng rào bảo vệ, tương tự lỗ khí miếng phơ mai Thuỵ Sĩ Hình 3-1 Mơ hình Phơ mai Thuỵ Sĩ (Swiss cheese)về rủi ro, phòng ngừa, rào cản đường cố gây hại Nguồn: Reason J The human error BMJ 2000;320:768–770 Các nguy tiềm tàng biểu trưng lỗ có sẵn lớp Thất bại hiệu lực tượng trưng lỗ tạo Hậu nguy hại rủi ro theo đường vàng dọc theo lỗ tất lát xếp thẳng hàng, tạo điều kiện cho rủi ro lọt qua tất hàng rào phịng vệ dẫn đến cố Hầu hết cố xảy có kết hợp khác thường nhiều thất bại, xét đơn độc khơng đáng ý kết hợp lại tạo thành hồn cảnh thích hợp để cố xảy Có nhiều cấp độ tạo nên hệ thống chăm sóc y tế, cấp độ cung cấp khung tham khảo để nhận diện yếu tố tiềm tàng nguy gây hại đến bệnh nhân (Bảng 3-1) Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 88/100 Bảng 3.1 Các nhóm yếu tố ảnh hƣởng đến thực hành lâm sàng góp phần gây cố Nhóm Yếu tố Cơ chế Bối cảnh luật pháp Môi trường pháp lý y tế Ví dụ vấn đề góp phần gây sai sót Các vấn đề an tồn khơng cấp quản lý ưu tiên; vấn đề không pháp luật cho phép thảo luận công khai, dẫn đến cố không rút kinh nghiệm Tổ chức Nguồn lực rào cản tài quản lý Tiêu chuẩn mục đích sách Ý thức an toàn ưu tiên Các bậc quản lý cao cấp thiếu trọng đến vấn đề an tồn; sách không phù hợp dẫn đến thiếu phân cấp nhân Môi trường làm việc Các cấp nhân hỗn hợp kỹ Phân chia khối lượng công việc ca trực Thiết kế, bảo trì hiệu lực thiết bị Sự hỗ trợ hành quản lý Khối lượng cơng việc lớn dẫn đến kiệt sức; khó tiếp cận thiết bị thiết yếu; thiếu hỗ trợ hành dẫn đến giảm thời gian tiếp xúc bệnh nhân Nhóm Giám sát nhân viên cấp không sát sao; giao tiếp hiệu chuyên khoa; nhân viên cấp thấp ngại xin hỗ trợ Giao tiếp lời nói Giao tiếp văn Giám sát tinh thần tương trợ Khả lãnh đạo nhóm Từng cá Kiến thức kỹ nhân nhân Thái độ nỗ lực viên Sức khoẻ thể chất tinh thần Công việc Thiếu kiến thức kinh nghiệm; kiệt sức căng thẳng kéo dài Tính sẵn có việc sử dụng Khơng có chậm có kết xét nghiệm; thiếu hướng dẫn phác đồ rõ hướng dẫn Tính sẵn có độ xác ràng kết xét nghiệm Bệnh nhân Mức độc phức tạp nghiêm Tình trạng nguy kịch; rào cản ngơn ngữ bệnh nhân nhân viên y tế trọng tình trạng bệnh Ngơn ngữ khả giao tiếp Tính cách bối cảnh xã hội Nguồn: Vincent C Understanding and responding to adverse events NEJM 2003; 348:1051–1056 © 2003 Massachusetts Medical Society All rights reserved Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 89/100 Sai sót sử dụng thuốc (medication errors) Một sai sót sử dụng thuốc hiểu sai sót xảy suốt q trình điều trị thuốc Sai sót sử dụng thuốc phân loại theo giai đoạn quy trình mà sai sót xuất Sai sót kê đơn (prescribing errors): liên quan đến việc đánh giá bệnh nhân, đưa định lâm sàng, lựa chọn thuốc, khoảng liều thời gian sử dụng liệu pháp, việc ghi chép định, việc định điều trị hay kê đơn Mặc dù việc kê đơn trách nhiệm bác sĩ nhân viên y tế có chun mơn cao khác, sai sót kê đơn hậu vấn đề thuộc hệ thống chậm trễ cung cấp thông tin liên quan đến tiền sử dị ứng thuốc bệnh nhân Sai sót kê đơn bao gồm thất bại lựa chọn phác đồ điều trị hợp lý, thuốc định không hiệu quả, thất bại việc tính tốn liều dùng xác, không lường trước tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, tình trạng bệnh trầm trọng tình trạng q mẫn cảm với thuốc Sai sót kê đơn xảy đơn thuốc khơng rõ ràng, gây tình trạng khó hiểu hiểu sai Chữ viết cẩu thả sử dụng nhiều từ viết tắt đơn nguyên nhân thường gặp gây sai sót trị liệu bước kê đơn Sai sót kê đơn khoa dược, điều dưỡng thành viên đội ngũ điều trị phát ra, từ đưa can thiệp để kịp thời ngăn chặn cố Sai sót chép đơn thuốc(transcription errors): diễn môi trường bệnh viện thuốc bác sĩ kê bệnh án bệnh nhân không trùng khớp với hồ sơ sử dụng thuốc dùng quản lý lưu trữ việc sử dụng thuốc Sai sót chép đơn thuốc xảy đơn thuốc viết tay bác sĩ khơng chép xác vào hệ thống lưu trữ khoa dược Quy trình chép thường bao gồm việc chuyển đơn thuốc cho khoa dược Đơn thuốc chuyển giấy tờ gửi trực tiếp hệ thống liên lạc điện tử điện thoại, fax, scan Khi đến nơi, đơn thuốc chép vào hệ thống thông tin khoa dược đồng hoá với hồ sơ sử dụng thuốc điều dưỡng Sai sót chép đơn thuốc tượng trưng cho thất bại việc kê đơn chép đơn Đơn thuốc khơng rõ ràng sai sót kê đơn, thất bại việc nhận diện làm sáng tỏ đơn thuốc mơ hồ sai sót chép đơn Nguy xảy sai sót chép đơn thuốc tăng lên đơn thuốc truyền đạt miệng qua điện thoại Sai sót cấp phát (dispensing errors): bao gồm sai sót q trình pha chế trộn lẫn thuốc, chuyển phát thuốc từ kho đến tay bệnh nhân, kiểm tra, dán nhẫn công việc giấy tờ khác Quy trình cấp phát thường nhân viên khoa dược thực Tại bệnh viện, sai sót cấp phát xảy nhân viên khoa dược cấp phát thuốc không với định Đối với bệnh nhân ngoại trú, sai sót cấp phát diễn thuốc cấp phát khác với đơn thuốc Sai sót hậu việc nhầm lẫn thuốc tên trùng nhìn giống (thuốc nhìn giống hay đọc giống nhau) Sai sót dùng thuốc (administration errors): liên quan đến việc đưa thuốc vào thể bệnh nhân Thuốc điều dưỡng, người chăm sóc tự bệnh nhân dùng Việc dùng thuốc tuỳ thuộc vào định hướng dẫn, dạng dùng, liều dùng, việc dùng thuốc xác phải đường dùng cách dùng Sai sót dùng thuốc bao gồm bỏ liều, lặp liều, dùng thuốc sai thời điểm, dùng thuốc không định, dùng thuốc khơng số Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 90/100 lượng, không đường dùng Dùng thuốc qua đường truyền tĩnh mạch có nhiều nguy tốc độ truyền khơng hợp lý Sai sót theo dõi (monitoring errors): liên quan đến việc đánh giá hiệu phác đồ điều trị khả nhận diện hậu khó lường trước Việc theo dõi bệnh nhân nhân viên y tế thực Trong trường hợp phải lưu trữ phản hồi lại với bác sĩ điều trị nhằm tối ưu hố phác đồ Sai sót theo dõi bao gồm không nhận hiệu không mong đợi tác dụng có hại thuốc gây Các mức độ sai sót sử dụng thuốc đƣợc liệt kê Bảng 3-2 Bảng 3.2 Mức độ trách nhiệm sai sót sử dụng thuốc Quy trình Tần số Bác sĩ Khoa dƣợc Điều dƣỡng Kê đơn 56 +++ + +/Sao chép + +++ Cấp phát +++ Dùng thuốc 34 +++ Bates’ frequency data adapted from:Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al Systems analysis of adverse drug events: ADE Prevention Study Group JAMA 1995;274:35–43 Đánh giá sai sót sử dụng thuốc Rất khó xác định cách đích xác tính phổ biến ý nghĩa sai sót sử dụng thuốc (ME) biến cố có hại thuốc (ADE) Tùy theo biện pháp sử dụng để phát ghi nhận mà phép đánh giá có biến thiên Các nhân viên y tế khuyến khích tự báo cáo sai sót sử dụng thuốc dựa mẫu báo cáo viết tay báo cáo cố Quan sát trực tiếp việc dùng thuốc, so sánh với định bác sĩ cho đánh giá xác sâu sát tỷ lệ sai sót sử dụng thuốc Phương pháp quan sát trực tiếp đơi lúc khơng thực tế cần nhiều nguồn lực phụ thuộc vào nguồn quan sát viên qua đào tạo Dù phương thức báo cáo ADE khác cho xu hướng giống Các sai sót nhân viên tự báo cáo chiếm tỷ lệ thấp Việc xem xét bệnh án lựa chọn ngẫu nhiên chuyên gia thực để phát ADE nhìn chung cho tỷ lệ cao nhất, nhiên nguồn lực cần cho việc phân tích bệnh án giới hạn việc sử dụng phương pháp cách rộng rãi Việc sử dụng công cụ kích hoạt (trigger tools) để xem xét đầy đủ bệnh án nhằm đưa đánh giá toàn diện chứng minh hiệu tiện dụng Các sai sót sử dụng thuốc thường xảy nhiều trình kê đơn dùng thuốc Tỷ lệ gặp sai sót kê đơn 15 đến 1.400 sai sót cho 1.000 ca nhập viện Sai sót kê đơn ghi nhận dạng khái niệm số sai sót 1.000 y lệnh, với tỷ lệ từ 0,5 đến 50 sai sót 1.000 y lệnh bệnh viện Sai sót dùng thuốc sai sót phổ biến nhất, với tỷ lệ xảy từ 3-11% liều Nếu xét đến số liều thuốc bệnh nhân sử Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 91/100 dụng trung bình vào viện rõ ràng hầu hết bệnh nhân nội trú có khả gặp phải sai sót suối q trình họ nằm viện May mắn nhiều sai sót sử dụng thuốc không gây hậu nghiêm trọng bệnh nhân Các trường hợp ADE ngăn ngừa chiếm 1-2 vụ 100 ca nhập viện 3-6 vụ 1.000 ngày nằm viện Sai sót sử dụng thuốc chiếm khoảng 25-50% toàn ADE xảy điều kiện nội trú, khơng tính bệnh nhân nhà an dưỡng Sai sót kê đơn dùng thuốc ln nguyên nhân thường gặp ADE ngăn ngừa được, chiếm tổng cộng khoảng ¾ tồn trường hợp Thiếu thông tin, bao gốm thiếu kiến thức thuốc thông tin bệnh nhân ngun nhân hệ thống sai sót sử dụng thuốc Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 92/100 Các biện pháp giảm sai sót sử dụng thuốc Dịch: SVD Lê Thanh Chi, ĐH Y Dược Tp HCM Hiệu đính: TS.DS Võ Thị Hà Nguồn: Medical Quality Management: Theory and Practice American College of Medical Quality 1.Các biện pháp giảm sai sót sử dụng thuốc Can thiệp hệ thống cách hiệu quả: Thói quen viết kèm dẫn sử dụng đơn thuốc biện pháp quan trọng để phòng ngừa nguy hiểu sai đơn thuốc Biện pháp giúp nhân viên khoa dược khơng hiểu sai tên thuốc không viết rõ ràng Khi bác sĩ định hướng dẫn (off-label) gây hiểu lầm sai sót kê đơn, cần gọi cho bác sĩ để khẳng định lại định Khi hàng rào bảo vệ chặt chẽ, sai sót bị ngăn cản hay trì hỗn Thiết kế rào cản để tối ưu an toàn mà không cản trở hiệu thách thức tương lai gần Sự cẩn trọng tỉ mỉ việc dán nhãn, lưu trữ xếp thuốc nhìn giống hay đọc giống sẻ góp phần ngăn ngừa khả lẫn lộn tồn quy trình Việc ghi nhãn thuốc chữ in hoa nhằm nhấn mạnh khác biệt thuốc đọc giống biện pháp hữu hiệu giúp giảm thiểu sai sót q trình cấp phát Việc xây dựng danh mục thuốc chuẩn hóa giảm bớt số lượng thuốc sử dụng sở chăm sóc sức khỏe Việc chuẩn hóa giúp cho cán y tế dễ dàng nhớ thuốc sử dụng, từ đó, giúp người liên quan đến việc chép định cấp phát thuốc mắc sai sót Có thể thúc đẩy lợi ích danh mục thuốc chuẩn hóa thơng qua việc ứng dụng quy chế (protocol) y lệnh tiêu chuẩn hóa quản lý thuốc (ví dụ: protocol chuẩn sử dụng heparin hay protocol chuẩn sử dụng insulin) Việc sử dụng dịch truyền tĩnh mạch có nồng độ chuẩn hố làm giảm sai sót cấp phát dùng thuốc Đối chiếu sử dụng thuốc (Medication Reconciliation): Đối chiều sử dụng thuốc trình xem xét, đánh giá ghi nhận danh sách thuốc bệnh nhân sử dụng cách xác đầy đủ bệnh nhân đổi khoa lâm sàng, bệnh viện hay bác sĩ điều trị Nếu việc hợp tác diễn cách tốt đẹp giúp ngăn ngừa khả định thiếu sót, phát sớm tương tác thuốc (dược liệu thuốc không kê đơn), ngăn chặn sử dụng thuốc trùng lặp Việc có đầy đủ thơng tin cụ thể liên quan đến bệnh nhân thông tin thuốc (như tuổi tác, chức gan thận) bác sĩ định giúp ngăn ngừa sai sót Chữ viết khơng rõ ràng sai sót dùng từ viết tắt nguyên nhân phổ biến gây sai sót giai đoạn kê đơn Hệ thống y lệnh điện tử (Computerized Physician Order Entry – CPOE): cho phép bác sĩ định thuốc đơn thuốc thông qua hệ thống máy tính Ngồi việc giải vấn đề đơn thuốc không rõ ràng khả hiểu sai đơn thuốc ra, hệ thống tự động chứa thơng tin có liên quan bệnh nhân cảnh báo cho bác sĩ kê đơn Mặc dù CPOE hứa hẹn giảm thiểu loại bỏ nhiều sai sót cịn tồn Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 93/100 nay, cơng nghệ địi hỏi phải thiết kế lại quy trình phức tạp, gây cố dù giảm bớt loại bỏ sai sót Những vấn đề tiềm tàng liên quan đến hệ thống CPOE bao gồm khó khăn việc xác định độ nhạy hệ thống cảnh báo Nếu hệ thống phát cảnh báo nguy gây hại định thấp hệ thống có độ nhạy cao (ít khả bỏ sót sai sót) lại có độ xác thấp (báo động nhầm nhiều) Nếu có nhiều cảnh báo, bác sĩ phớt lờ bỏ qua cảnh báo Hệ thống dƣợc khoa tự động hóa (Automated Pharmacy Systems): Một hệ thống tương tự CPOE gần dược sĩ sử dụng giai đoạn chép cấp phát thuốc Dược sĩ thông báo cho bác sĩ phát nguy sai sót định Phần cốt lõi quy trình cấp phát thuốc liên quan đến trình thuốc từ kho đến vào bao bì lẻ Đối với thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, cấp phát thuốc liên quan đến việc lẻ thuốc từ chai lọ lớn sang hộp chứa thuốc sử dụng vài ngày Đối với bệnh nhân nội trú, quy trình liên quan đến việc đưa thuốc đến khoa phòng Đối với thuốc đường tĩnh mạch, việc pha trộn dịch truyền phần trọng yếu quy trình cấp phát Sử dụng dung dịch pha chế có sẵn chuẩn hố nồng độ thuốc tiêm truyền giúp giảm thiểu sai sót Việc phát triển cơng cụ tự động để cấp phát thuốc từ kho dược thiết bị pha chế dịch truyền tự động góp phần cách mạng hoá việc cấp phát Nhiều hệ thống máy móc cấp phát tiên tiến xe tự hành chuyên chở thuốc đến đơn vị cấp phát tự động Một yêu cầu quan trọng cho hệ thống cấp phát tự động việc dán nhãn liều thuốc cho hợp lý để hệ thống dễ dàng nhận diện, ví dụ sử dụng mã vạch Vì cơng ty dược phẩm kết hợp nhận diện mã vạch tiêu chuẩn vào bao bì thuốc nên cần bổ sung máy móc tự động đóng gói lại thuốc theo liều có kèm theo mã vạch nhận diện để phát huy tính tự động hệ thống cấp phát Kiểm tra kép an tồn: Dùng thuốc giai đoạn xảy nhiều sai sót khó ngăn chặn phát Các sai sót bao gồm dùng sai thuốc hay sai liều lượng vào sai thời gian bỏ liều lặp liều Bệnh nhân bị nhận nhầm thuốc người khác Một số thuốc nguy cao thường điều dưỡng khác kiểm tra lại trước cho bệnh nhân dùng Hệ thống ngăn ngừa lỗi: Công nghệ nhằm ngăn ngừa tình trạng khơng an tồn xảy gọi hệ thống ngăn ngừa lỗi Ví dụ điển hình phương pháp hạn chế rủi ro kỹ thuật tiêm truyền Thuốc dùng cho đường tiêm truyền tĩnh mạch mang nhiều nguy Nếu truyền nhanh, xảy liều Vì bơm dịch truyền lúc cạnh giường bệnh nhân nên nhiều sai sót xảy bệnh nhân vơ tình thay đổi thông số bơm Các biện pháp ngăn ngừa sai sót sử dùng thuốc qua đường tĩnh mạch bao gồm hạn chế lượng thuốc dụng cụ chứa đưa tính an tồn vào thiết kế bơm Các tính an tồn tiêu chuẩn máy bơm dịch truyền bao gồm thiết kế không cho chảy tự chế khoá để ngăn ngừa việc tự ý can thiệp vào bơm Các tính an tồn tối tân kể đến cơng nghệ bơm thơng minh Bơm thơng minh có chứa vi xử lý lập trình sẵn giới hạn liều tối đa thuốc tiêm truyền Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 94/100 Trao quyền cho bệnh nhân: Bệnh nhân gia đình góp phần ngăn ngừa sai sót dùng thuốc cách đặt câu hỏi thuốc lý họ định thuốc đó.Ngồi ra, cần khuyến khích họ khai báo tất loại thuốc sử dụng Việc hợp tác bệnh nhân đặc biệt hữu ích việc ngăn ngừa dị ứng khả gián đoạn sử dụng thuốc điều trị tình trạng mãn tính bệnh nhân 2.Các cơng cụ đảm bảo vấn đề an tồn cho bệnh nhân Công cụ thu thập liệu Khảo sát Các cơng cụ đánh giá mức độ bảo đảm an tồn sử dụng để thiết kế đánh giá biện pháp cải thiện an toàn sở chăm sóc sức khỏe, đồng thời cung cấp thang đo chuẩn để cụ thể hóa quan niệm hàm ẩn kỳ vọng cách thức làm việc Báo cáo sai sót Các báo cáo sai sót hay cố ngồi dự đốn nguồn tư liệu quý giá Một sai sót phát phân tích hội để rút kinh nghiệm tránh tái phạm Việc phân loại cố giúp sở dễ dàng theo dõi định phương án hành động phù hợp Các cố tránh (preventable adverse events) hành vi chểnh mảng phận dẫn đến tổn hại cho bệnh nhân Các cố xảy (close call hay near miss) việc hay tình gây nguy hiểm Sự cố trọng điểm (sentinel events) tình khơng lường trước chết, chấn thương nghiêm trọng thể chất tinh thần nguy xảy cố trên; xem nhóm cố nghiêm trọng Việc báo cáo kiện trên, dù qua hệ thống báo cáo bắt buộc hay tự nguyện để cung cấp liệu quan trọng cần cho việc nghiên cứu nguy thúc đẩy hành động hiệu để giảm thiểu nguy Hệ thống tự báo cáo: nhánh báo cáo cố thường đặc trưng cho sở cụ thể Mục đích phương pháp tập hợp liệu cần cho việc soạn cảnh báo lời khuyên, xác định minh họa hành động tối ưu làm rõ xu hướng Vì nơi khác nên hệ thống tự báo cáo đặc trưng cho sở gây trở ngại cho việc học hỏi kinh nghiệm hạn chế việc so sánh liệu nhằm xây dựng quy chuẩn chung Xem xét bệnh án (record review): từ lâu công cụ chủ yếu để hội đồng chuyên môn bệnh viện xác định yếu tố nguy xác định lĩnh vực cần cải thiện hay phòng tránh Thu thập thơng tin cho ta thấy tranh tồn cảnh hoạt động chun mơn, từ phát cố bất thường thủ thuật/quy trình Phương pháp xem xét bệnh án chủ yếu nhắm đến cố nghiêm trọng, cố có tần suất lớn, hay cố khởi phát có ý nghĩa dịch tễ quan trọng Việc sàng lọc bệnh án đề tìm cố khởi đầu cho việc xem xét bệnh án cách tồn diện Ví dụ, việc dùng naloxon, thuốc có tác dụng ức chế hiệu lực thuốc giảm đau opioid, xem dấu hiệu cho việc lạm dụng opioid Khi xem xét 20 bệnh án bệnh nhân có dùng naloxon, người ta thấy tỉ lệ lạm dụng opioid cao so với mẫu 20 bệnh án Viện nghiên cứu cải tiến chăm sóc sức khoẻ Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 95/100 (Institute for Healthcare Improvement - IHI) phát triển cơng cụ chuẩn hố phát trường hợp bệnh án tiềm ẩn nguy xảy cố hay sai sót cao Bệnh án điện từ ngày sử dụng rộng rãi tạo hội tiến hành biện pháp kiểm tra bệnh án tự động nhằm tìm yếu tố khởi phát (triggers) Đây việc đặc biệt lý thú giúp thu hút ý đến ca bệnh bệnh nhân tiến hành điều trị Khi phát giác bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý khả xảy cố, việc tập trung đánh giá kịp thời giúp phát sớm vấn đề ngăn chặn hậu xấu Theo dõi tình (situation monitoring): cố, hay gọi quan sát trực tiếp (direct observation) trình sàng lọc chủ động đánh giá thường xuyên việc thực tiêu chuẩn chăm sóc sức khoẻ (ví dụ: rửa tay hay cho bệnh nhân dùng thuốc) Theo dõi yếu tố tình giúp ta hiểu biết sai sót thực tế, từ ln đề cao ý q trình làm việc Quan sát tình lâm sàng bác sĩ khác đảm trách hữu ích cho việc xây dựng biện pháp tiếp cận hợp chuẩn Những người đề xuất việc báo cáo công khai (public reporting) tin việc đẩy nhanh tốc độ đổi ngành y tế, đồng thời cung cấp cho người dân thông tin cần thiết để họ tự định việc chăm sóc y tế cho tránh cố y khoa không mong muốn Phe phản đối báo cáo cơng khai quan ngại việc dẫn đến hậu bác sĩ từ chối điều trị cho bệnh nhân có nguy cao Tuy nhiên, hai phía ủng hộ việc sử dụng thông tin để cải thiện hoạt động nội hành nghề y khoa an tồn 3.Cơng cụ phân tích Phân tích hồi cứu Các cố nghiêm trọng mối lo ngại lớn Hầu hết sở có quy trình phân tích chi tiết cố cách nghiêm ngặt nhằm ngăn chặn khả tái diễn Điều kiện tiên để giải loại bỏ vấn đề phải tìm nguyên nhân gốc rễ Phân tích kiện then chốt (critical event analysis) hay phân tích nguyên nhân gốc rễ (root cause analysis – RCA) công cụ giải vấn đề thiết thực nhằm mục đích phát vấn đề, xác định nguyên nhân (theo nhiều mức độ khác nhau) đề xuất giải pháp Có thể chia cơng cụ quy trình RCA thành nhiều nhóm: thu thập liệu, tìm hiểu vấn đề, phân tích nguyên nhân phát sinh, tìm hình mẫu chung Các liệu đáng tin cậy tảng quan trọng để thực RCA thành công, việc thu thập liệu hỗ trợ minh chứng cho kết qua phân tích Lưu đồ (Hình 3-2) cơng cụ quan trọng dùng để tái vấn đề hay cố phục vụ cho việc nghiên cứu chúng Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 96/100 Hình 3-2 Lưu đồ mẫu: Quy trình xử trí bệnh nhân thiếu máu tim cục (Cơng cụ IHI) Vận dụng trí tuệ tập thể kỹ thuật động não (brainstorming) tạo điều kiện cho nhiều ý tưởng nảy sinh Sau đó, ý tưởng đánh giá nhằm đạt trí mức độ nguyên nhân tác động gây cố Cơ chế cho điểm cho ta khuôn khổ xác định mức độ quan trọng tương đối nguyên nhân tiềm tìm thảo luận Đồ thị Pareto Đồ thị Pareto (Hình 3-3) giúp ta phát nguyên nhân chi phối tất khả có liệu định lượng với tần số nguyên nhân khác Một biểu đồ histogram hay sơ đồ mối quan hệ (affinity diagrams) đồ thị rải rác (scatter diagram) giúp xác định hình mẫu (như biểu đồ quan hệ Hình 3-4), ngun nhân chính, mối quan hệ nguyên nhân Hình 3-3: Biểu đồ Pareto mẫu: Các loại sai sót phát trình chuẩn bị phẫu thuật Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 97/100 Hình 3-4: Biểu đồ mẫu: Thời gian tuần hoàn điện tâm đồ Biểu đồ xƣơng cá (Fishbone diagrams) Biểu đồ xương cá (Hình 3-5) cơng cụ RCA quan trọng khác Bác sĩ Kaoru Ishikawa phát minh để xác định nguyên nhân gốc rễ cố Cấu trúc xương cá giúp ta có cách nhìn hệ thống hiệu ứng nguyên nhân gây hay tác động đến chúng Các biện pháp khác dùng để hỗ trợ phân tích nhân bao gồm biểu đồ ma trận (matrix diagramming) (sắp xếp mẩu thơng tin theo khía cạnh) phương pháp “5 câu hỏi sao” (dùng thảo luận kỹ thuật động não để đào sâu mối quan hệ nhân quả) Phương pháp “5 câu hỏi sao” thực cách đặt câu hỏi lại xảy kiện ban đầu, từ câu trả lời, tiếp tục lặp lại lần câu hỏi cho câu trả lời trước Mỗi lần đặt câu hỏi lại giúp đào sâu vào nguồn gốc vấn đề Hình 3-5: Phân tích ngun nhân gốc rễ Nguồn: Frankel H, Crede W, Topal S, Roumanis M Use of corporate six sigma performance: RCA of catheter-related bloodstream infections in a surgical ICU J Am Coll Surg 2005:201(13):349–358 Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 98/100 Phân tích cố tiến cứu Phân tích phương thức thất bại tác động (Failure Mode and Effects Analysis - FMEA) FMEA công cụ thiết kế kỹ thuật ngành hàng không vũ trụ vào thập niên 60, đặc biệt trọng đến vấn đề an toàn Từ đời đến nay, phương pháp trở thành công cụ chủ yếu để cải thiện vấn đề an toàn nhiều ngành nghề khác nhau, có y tế FMEA biện pháp hệ thống phát thất bại có khả xảy ra, tác động, nguy quy trình, nhằm mục đích ngăn chặn cố trước xảy Để thực việc này, cần cẩn thận phân tích quy trình thời mức độ tương đối chi tiết, sử dụng thơng tin từ cá nhân có mối liên hệ thường nhật với quy trình Mỗi khả dẫn đến việc quy trình thất bại gọi phương thức thất bại Mỗi phương thức thất bại có tác động tiềm tàng nguy kèm theo Nguy xảy thất bại tác động xác định yếu tố: mức độ nghiêm trọng (hậu thất bại), khả xuất (xác suất tần số phương thức thất bại) khả phát (xác suất phát thất bại trước thiệt hại xảy ra) Bằng cách nhân mức độ nghiêm trọng, khả xuất phụ số khả xuất hiện, ta xác định số rủi ro tổng hợp cho phương thức thất bại Phương pháp cho phép tính tốn hệ số rủi ro quy trình cho phép xác định bước quan trọng quy trình cần ưu tiên Cuối cùng, phương pháp giúp sở giảm thiểu rủi ro cách toàn diện cách thay đổi yếu tố tiềm ẩn nguy cao quy trình (phương pháp gọi đánh giá nguy chủ động (proactive risk assessment)) Tạp chí Nhịp cầu Dược lâm sàng N4 – Đái tháo đường Trang 99/100