BÁO cáo kết QUẢ KHẢO sát TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43 2006 nđ CP TRONG hệ THỐNG BỆNH VIỆN CÔNG lập

BÁO CÁO KẾT QUẢ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN NGHỊ ĐỊNH 43/2006/NĐ-CP TRONG HỆ THỐNG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP Nguyễn Thị Kim Tiến*, Nguyễn Thị Xuyên*, Trần Chí Liêm*, Lê Quang Cường, Trần Thị Mai Oanh, Khương Anh Tuấn, Nguyễn Khánh Phương cộng * Bộ Y tế Nơi công bố : Bộ Y tế Năm công bố: 2010 Đặt vấn đề Thực đạo Bộ trưởng Bộ Y tế việc đánh giá tình hình thực Nghị đinh 43/2006/NĐ-CP (NĐ 43) hệ thống bệnh viện công lập, làm rõ kết đạt mặt hạn chế tác động không mong muốn công tác chăm sóc sức khỏe để từ có sở đề xuất điều chỉnh, sửa đổi bổ sung cho phù hợp thời gian tới, Viện Chiến lược Chính sách Y tế phối hợp với Vụ Kế hoạch - Tài số Vụ/Cục Bộ Y tế tiến hành khảo sát đánh giá việc triển khai Nghị định 43 18 bệnh viện tuyến (7 BV trung ương, BV tuyến tỉnh/TP, BV huyện/quận) Mục tiêu nghiên cứu Phân tích trình triển khai NĐ 43 bệnh viện, tiến hành rà soát việc tổ chức thực theo văn pháp quy liên quan Đánh giá kết triển khai thực NĐ 43 bệnh viện công lập mặt: thực nhiệm vụ, tổ chức máy, biên chế tài Đề xuất kiến nghị sách tự chủ thực Việt Nam để đảm bảo cung ứng dịch vụ bệnh viện theo hướng công bằng, hiệu phát triển Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng phương pháp điều tra cắt ngang kết hợp với hồi cứu số liệu hoạt động bệnh viện khoảng thời gian từ 2005-2008 Số liệu thu thập dựa biểu mẫu có sẵn, vấn cán y tế, thảo luận nhóm, vấn sâu phân Kết tích bệnh nghiên án cứu Việc thực tự chủ bệnh viện mang lại số tác động tích cực: Về tổ chức máy: Các bệnh viện chủ động xếp lại tổ chức/thành lập khoa phòng, điều chuyển cán khoa phòng Về hoạt động chuyên môn: Hầu hết bệnh viện (BV) mở rộng loại hình dịch vụ khám chữa bệnh, có thay đổi rõ rệt hoạt động chuyên môn BV (công suất sử dụng giường bệnh tăng lên 25% BV tự chủ toàn phần, 17% bệnh viện trung ương (BVTW), 14% BV tuyến tỉnh, 16% tuyến huyện so với năm trước thực tự chủ; Số lượt khám bệnh nhập viện hầu hết bệnh viện tuyến tăng: mức chênh lệch tổng số lượt khám bệnh năm 2008 2005 từ 1,3-1,5 lần; mức chênh tổng số lượt nhập viện từ 1,2-1,4 lần; Số xét nghiệm bình quân/lượt bệnh nhân tăng 1,5 lần BV tự chủ toàn phần; tăng 1,4 lần BV tuyến TW; tăng 2,1 lần BV tuyến tỉnh; tăng 1,3 lần BV tuyến huyện; Số xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh từ CT-scanner trung bình/lượt bệnh nhân BV tuyến TW tăng lần năm 2008 so với năm 2005; tuyến Về tài tỉnh tăng lần ) chính: + Tăng nguồn thu: Việc thực tự chủ tài tạo điều kiện cho bệnh viện chủ động tài chính, đơn vị tự cân đối, điều tiết khoản mục chi cách linh hoạt Tổng thu BV tuyến tăng qua năm (nguồn thu năm 2008 so với năm 2005 BV thực tự chủ toàn phần tăng 1,8 lần, BVTW tăng gần lần; BV tuyến tỉnh tăng 2,9 lần; BV tuyến huyện tăng 2,5 lần), mức tăng chủ yếu từ nguồn thu nghiệp bao gồm viện phí, bảo hiểm y tế nguồn thu khác Tỷ trọng cấu thu có thay đổi đáng kể Tỷ trọng nguồn thu từ ngân sách nhà nước cấp cho hoạt động thường xuyên giảm liên tục qua năm tất tuyến (giảm 2,7 lần BV tự chủ toàn phần; giảm 2,5 lần BV tuyến TW; giảm 1,3 lần BV tuyến tỉnh huyện) Trong đó, tỷ trọng nguồn thu nghiệp (bao gồm viện phí, bảo hiểm y tế nguồn thu khác) tăng lên tất nhóm BV, trừ BV Tâm thần TW (thu từ nguồn nghiệp chiếm 96,8% BV tự chủ toàn phần; 72% BV tuyến TW; 81,7% BV tuyến tỉnh 59,4% BV tuyến huyện) + Về cấu chi: Chi cho người tăng lên tổng chi tuyệt đối tất bệnh viện thuộc tuyến: so năm 2008 với năm 2005 cho thấy mức chênh lệch tổng chi cho nhân lực BV tuyến tỉnh 2,7 lần, BVTW 1,9 lần, BV huyện 1,8 lần; nhóm BV tự chủ toàn phần tổng chi cho nhân lực năm 2008 tăng 1,2 lần so với năm 2005 Tỷ trọng chi cho thuốc tổng chi cho chuyên môn nghiệp vụ BV khảo sát dao động khoảng 56-65%, có khác BV tuyến có xu hướng tăng qua năm (so sánh số liệu năm 2008 2005: tăng từ 52% lên 59% BV tự chủ toàn phần; tăng từ 51% lên 62% BV tuyến TW; tăng từ 50% lên 56% BV tuyến huyện) Riêng BV tuyến tỉnh, số có xu hướng giảm (từ 71% xuống 65%) Tỷ trọng chi hành năm 2008 tổng chi cho chuyên môn nghịêp vụ dao động khoảng 5-11% có xu hướng giảm nhẹ BV tất tuyến, trừ nhóm BV tuyến tỉnh Chi cho tu bảo dưỡng chiếm tỷ trọng nhỏ tổng chi cho nghiệp vụ chuyên môn, dao động khoảng 0,9-1,2% (theo khuyến cáo tỷ lệ tối thiểu phải chiếm khoảng 5%) Tỷ trọng có xu hướng giảm rõ rệt hầu hết BV tuyến kể từ sau thực tự chủ, trừ BV thực tự chủ toàn + phần Tăng thu giảm nhẹ nhập (1,3% cho năm cán 2005, 1,23% công năm 2008) nhân viên: Thu nhập cán công nhân viên tăng lên đáng kể qua năm: so sánh thu nhập tăng thêm năm cho thấy thu nhập tăng thêm cán công nhân viên năm 2008 tăng cách rõ rệt so với năm 2005, nhiên tăng không nhiều BV tự chủ toàn phần (chỉ tăng 1,2 lần); tăng 1,7 lần BV tuyến TW; tăng gấp lần BV tuyến tỉnh So sánh nhóm BV cho thấy, thời điểm năm 2008, nhóm BV tự chủ toàn phần có hệ số thu nhập tăng thêm bình quân cao 2,1 BV có khả thực tự chủ hạn chế BV Tâm thần hay BV tuyến huyện hệ số thu nhập tăng thêm tương ứng 0,6-0,8 Tăng đầu tư trang thiết bị y tế theo hình thức xã hội hóa: Các hình thức đầu tư liên doanh liên kết đa dạng: (1) Liên kết với công ty đặt máy phân chia lợi nhuận; (2) Nhà đầu tư đặt máy độc quyền cung ứng hóa chất vật tư tiêu hao; (3) Cán bộ, nhân viên bệnh viện góp vốn Bên cạnh hình thức liên doanh liên kết, có hình thức đầu tư trang thiết bị là: (1) Thực vay vốn ưu đãi từ ngân hàng đầu tư phát triển; (2) Hình thức thuê máy có thời hạn (không phổ biến) Phổ biến hình thức Có 5/16 BV áp dụng hình thức đầu tư là: BV Bạch Mai, BV Mắt, BVTW Huế, BV Đồng Tháp, BV Phú Thọ Số trang thiết bị y tế đầu tư tăng qua năm, đặc biệt trang thiết bị kỹ thuật cao CT, MRI Việc thực tự chủ bệnh viện cho thấy số hạn chế, nguy cơ: Có nguy lạm dụng dịch vụ để tận thu, hình thức như: tăng định sử dụng xét nghiệm trang thiết bị kỹ thuật cao; tăng nhập viện điều trị nội trú để tăng thu cho bệnh viện; sử dụng thuốc không hợp lý; kéo dài thời gian điều trị Tăng chí phí điều trị: Chi phí điều trị nội trú điều trị ngoại trú bệnh nhân BHYT tăng lên tất tuyến vào năm 2008 so với năm 2005: bệnh viện TW: 1,22,6 lần 1,1-2,8 lần + Ở BV tuyến tỉnh: chi phí điều trị ngoại trú bệnh nhân BHYT tăng từ 1,7-3,3 lần năm 2008 so với năm 2005; chi phí điều trị nội trú tăng 1,5-2,0 lần + Ở BV tuyến huyện: chi phí điều trị ngoại trú bệnh nhân BHYT tăng từ 1,1-3,3 lần năm 2008 so với năm 2005; chi phí điều trị nội trú tăng 1,6-3,4 lần Chất lượng phục vụ bệnh nhân bị ảnh hưởng đông bệnh nhân, khối lượng công việc nhiều, số bác sĩ/giường bệnh thiếu BV huyện điều dưỡng/bác + Công sĩ không suất sử đủ so dụng với quy giường định bệnh hầu tăng hết qua các BV năm + Chỉ số BS/giường bệnh thấp quy định Thông tư 08 BV tuyến huyện (BV tuyến huyện 0,18 BS/giường bệnh theo quy định 0,25 BS/giường bệnh) + Chỉ số điều dưỡng/bác sĩ thấp quy định Thông tư 08 tất BV tuyến, thấp BV tuyến trung ương (1,9 điều dưỡng/1 BS) Sự chênh lệch thu nhập điều kiện làm việc bệnh viện tuyến TW, TP lớn với BV tỉnh nghèo, BV huyện dẫn đến chuyển dịch cán từ tuyến lên tuyến trên, từ nông thôn thành thị làm cho thiếu hụt cán y tế tuyến sở ngày trầm trọng Sự khác lợi ích BV tuyến thực tự chủ Bệnh viện tuyến Trung ương tỉnh hưởng nhiều lợi ích từ việc thực tự chủ bệnh viện so với BV tuyến huyện có ưu nguồn lực khả huy động nguồn lực, khả thực tự chủ bệnh viện tuyến huyện hạn chế Mức độ chênh lệch tuyến tổng thu: mức tăng BV tuyến TW tuyến tỉnh từ 2,7-2,9 lần, mức tăng tuyến huyện 1,9 lần (so sánh năm 2008 năm 2005) Hệ số thu nhập tăng thêm cho cán BV tuyến huyện thấp đáng kể so với BV tuyến (0,8 lần BV tuyến huyện so với 1,5 lần tuyến tỉnh) Thu nhập thấp nguyên nhân việc thiếu nhân lực tuyến huyện (thông tin từ vấn lãnh đạo BV) Việc đầu tư trang thiết bị hầu hết tập trung BV trung ương tuyến tỉnh Về việc tổ chức thực tự chủ BV theo văn pháp quy liên quan Đa số bệnh viện thực tự chủ theo hướng dẫn văn Có 3/18 BV chủ động xây dựng thực phương thức quản lý nhằm tăng tính hiệu trách nhiệm cán giao tiêu công việc cho cán bộ, áp dụng hệ thống đánh giá kết làm việc cán y tế Tuy nhiên có BV lại áp dụng phương thức quản lý theo hướng chủ động giao quyền tự chủ cho khoa phòng, điều không với quy định Thông tư 71 phạm vi áp dụng tự chủ (BV Bạch Mai) Việc đầu tư trang thiết bị theo phương thức xã hội hóa số BV chưa tuân thủ theo quy định Thông tư 15 (mua máy cũ, 19,8% TTB không xây dựng đề án trước mua theo quy định TT 15) Một số bất cập triển khai thực văn tự chủ BV: Đối với Thông tư 71: cách xác định để phân loại đơn vị nghiệp thực tự chủ BV theo quy định chưa phù hợp loại hình tự chủ tự đảm bảo phần chi phí hoạt động thường xuyên có dao động lớn từ 10-100% (thông tin từ vấn bệnh viện) Đối với Thông tư 15: chưa có hướng dẫn để giám sát việc xác định giá TTB đối tác đầu tư theo hình thức liên doanh liên kết đặt máy phân chia lợi nhuận Mức thuế thu nhập doanh nghiệp áp dụng chưa phù hợp với ngành y tế (thông tin từ vấn lãnh đạo BV) Hệ thống văn pháp quy công cụ để quản lý chưa hoàn thiện đồng Chưa có quy hoạch cho việc đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao BV tuyến Chưa có chuẩn đánh giá chất lượng dịch vụ dựa hướng dẫn điều trị chuẩn nên sở để đánh giá việc sử dụng hợp lý định xét nghiệm Chính sách viện phí không phù hợp (kết từ vấn lãnh đạo BV) Về lực quản lý lãnh đạo bệnh viện: Kết thực tự chủ phụ thuộc vào lực quản lý lãnh đạo bệnh viện, lực quản lý đa số cán lãnh đạo hạn chế chưa đào tạo Việc ứng dụng hệ thống thông tin quản lý (MIS) bệnh viện hạn chế (chỉ có 4/18 Kết BV áp dụng quản lý thông tin bệnh viện qua mạng LAN) luận Chính sách tự chủ bệnh viện góp phần tăng nguồn thu bệnh viện, tăng đầu tư trang thiết bị công nghệ cao, tăng khối lượng dịch vụ khám chữa bệnh, có dịch vụ y tế kỹ thuật cao Chính sách tự chủ cải thiện, nâng cao đời sống cán Tuy nhiên sách tự chủ bệnh viện, đầu tư trang thiết bị thông qua góp vốn với hình thức hình thức nhà đầu tư đặt máy độc quyền cung cấp hóa chất bệnh viện bị khống chế việc sử dụng hóa chất - vật tư tiêu hao dễ dẫn đến nguy lạm dụng trang thiết bị thiếu kiểm soát có mối liên quan trực tiếp đến lợi ích bên Khuyến Đối nghị với văn pháp quy tự chủ BV Cần xem xét điều chỉnh số nội dung Thông tư 71 để khắc phục bất cập triển khai thực quy định tổng mức thu nhập tăng thêm năm đơn vị nghiệp tự bảo đảm phần chi phí hoạt động; cách xác định để phân loại đơn vị nghiệp thực tự chủ BV theo quy định Thông tư 71 Cần quy định rõ mức thuế đặc thù cho đơn vị nghiệp y tế thực tự chủ Cần xem xét việc đầu tư dạng góp vốn với hình thức đầu tư dạng nhà đầu tư đặt máy độc quyền cung cấp hóa chất, vật tư y tế, số bệnh viện phải cam kết sử dụng hóa chất - vật tư tiêu hao với giá khối lượng định kỳ không thấp mức quy định hợp đồng Cần rà soát lại đồng hóa hệ thống văn pháp quy liên quan đến việc thực tự chủ bệnh viện đảm bảo tính quán văn Đối với việc hoàn thiện hệ thống văn pháp quy có liên quan Cần hoàn thiện hệ thống văn pháp quy để tăng cường vai trò quản lý nhà nước quản lý bệnh viện tự chủ thông qua việc ban hành công cụ theo dõi, giám sát phù hợp (Quy hoạch đầu tư trang thiết bị y tế kỹ thuật cao; hướng dẫn điều trị chuẩn ) Cần ban hành số Nghị định thực đổi chế tài đơn vị nghiệp y tế nguyên tắc thu đủ chi để bệnh viện vận hành cách đồng quán theo tinh thần tự chủ tài Thay đổi phương thức chi trả, chuyển từ hình thức chi trả theo phí dịch vụ sang phương thức khác để kiểm soát chi phí (khoán định suất, chi trả theo ca bệnh) Đối với hoạt động kiểm tra, giám sát Bộ Y tế cần tăng cường kiểm tra giám sát việc thực tự chủ bệnh viện theo văn pháp quy liên quan, đặc biệt việc thực đầu tư trang thiết bị y tế theo phương thức xã hội hóa theo Thông tư 15/2007 Cần Đối củng với cố hệ thống công báo tác cáo thông quản lý tin bệnh bệnh viện viện Cần tăng kinh phí từ nguồn ngân sách nhà nước cho hoạt động chi thường xuyên đầu tư nâng cấp trang thiết bị sở vật chất BV tuyến huyện, đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh tuyến Cần đảm bảo nguồn kinh phí từ ngân sách nhà nước để BV thực nhiệm vụ không mang lại nguồn thu đạo tuyến, đào tạo sinh viên Đối với lãnh đạo bệnh viện: cần phải đào tạo quản lý bệnh viện cần bổ sung thêm tiêu chuẩn lực quản lý bệnh viện bổ nhiệm Ngày 20/08/2013 Viện Chiến lược Chính sách Y tế