28. Nhung dau hieu chan doan hinh anh tac ruot non

Tắc ruột non: Những dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh quan trọng Small Bowel Obstruction: What to Look For Ana Catarina Silva, MD • Madalena Pimenta, MD • Ls S Guimarães, MD RadioGraphics 2009; 29:423–439 bsxqtuan.wordpress.com Tắc ruột non: Những dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh quan trọng Giới thiệu Tắc ruột non (small bowel obstruction, SBO) tình trạng lâm sàng phổ biến tắc học chức ruột non, cản trở lưu thơng thành phần lòng ruột Tắc ruột non nguyên nhân lý thường gặp để tư vấn phẫu thuật nhập viện, chiếm 20% trường hợp phẫu thuật đau bụng cấp tính [1,2] Chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân tắc ruột non, định thời điểm can thiệp phẫu thuật thay đổi hai thập kỷ vừa qua [3] Hệ hình cũ (paradigm) yêu cầu phẫu thuật viên tổng quát đối mặt với trường hợp nghi tắc ruột phải can thiệp sớm (“never let the sun set or rise on an obstructed bowel”) Phương pháp phản ánh hạn chế lâm sàng chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn trước mổ tình trạng nghẹt ruột [4] Ngày nay, áp dụng nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh ổ bụng tiên tiến bệnh cảnh lâm sàng tắc ruột, đồng thời kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn giảm áp ống thông mũi – ruột [5] rộng khắp khiến chẩn đốn hình ảnh trở thành trung tâm điều trị bệnh nhân tắc ruột Do đó, chẩn đốn hình ảnh giải đáp cho phẫu thuật viên vấn đề quan trọng sau bệnh cảnh tắc ruột: có tắc ruột khơng? Mức độ tắc, vị trí tắc, ngun nhân tắc gì? Có nghẹt ruột khơng? Chụp X quang bụng thường qui phương tiện chẩn đốn hình ảnh sử dụng cho bệnh nhân tắc ruột có sẵn khắp nơi giá thành tương đối thấp Tuy nhiên, phim X quang cho phép chẩn đoán 50% – 60% trường hợp độ nhạy cao với tắc ruột mức độ nhiều Dù vậy, kết phương pháp nên dùng làm sở phân loại để đánh giá thêm phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trợ giúp định điều trị [7-9] Siêu âm không áp dụng rộng rãi đánh giá tắc ruột chủ yếu quai ruột đầy khiến siêu âm khơng chẩn đốn được, dính nguyên nhân phổ biến tắc ruột không phát kỹ thuật [10] Tuy nhiên, đoạn ruột tắc giãn chứa đầy dịch khơng mức tắc mà ngun nhân gây tắc bộc lộ cách dùng quai ruột giãn chứa đầy dịch làm cửa sổ âm [3,10] Các phương pháp làm tăng cản quang, đặc biệt phương pháp dùng thể tích thuốc cản quang đánh giá thành ruột thụt thuốc cản quang ruột non (enteroclysis), có thời ủng hộ phương pháp cuối bệnh nhân tắc ruột có biểu lâm sàng khơng rõ ràng Phương pháp xác định xác có tắc 100% trường hợp, vị trí (đoạn gần hay xa) 89% trường hợp nguyên nhân tắc 86% bệnh nhân phẫu thuật [11] Hiện nay, thụt thuốc cản quang ruột non chụp X quang (enteroclysis) thụt ruột non chụp CT (CT enteroclysis) sử dụng chủ yếu bệnh nhân nghi ngờ lâm sàng tắc ruột mức độ kỹ thuật đánh giá mức căng thành ruột làm tăng tác động (để kích thích cho rõ) trường hợp tắc ruột mức độ nhẹ hạ lâm sàng [12,13] Tuy nhiên, thụt ruột chụp CT (CT enteroclysis) dùng trường hợp tắc ruột mức độ nhiều chụp CT thường qui không cung cấp đủ thông tin để quản lý bệnh nhân Từ hai thập kỷ nay, CT thường qui phương tiện chẩn đốn hình ảnh có nhiều ưu đánh giá trước mổ tắc ruột, với độ nhạy 90%-96%, độ đặc hiệu 96%, độ xác 95% Tuy nhiên, kết đạt với phần lớn trường hợp tắc ruột mức độ nhiều, với tắc ruột mức độ CT điểm mù (“blind spot”) Các máy CT đa dãy đầu dị có khả tái tạo nhiều mặt phẳng hiệu hẳn đánh giá tắc ruột tương quan tắc tổn hại mơ bệnh học Do CT có khả phát sớm nghẹt ruột nên xem phương tiện tốt để xác định bệnh nhân có lợi điều trị bảo tồn theo dõi sát, bệnh nhân có lợi điều trị phẫu thuật [14-19] Bài đề cách tiếp cận theo sơ đồ, bước chẩn đoán hình ảnh theo dõi đánh giá bệnh nhân tắc ruột dựa đánh giá y văn phương pháp tiếp cận hành Các tác giả miêu tả, minh họa dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh quan trọng phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác sử dụng để chẩn đoán tắc ruột; miêu tả mức độ nặng tắc ruột, vị trí, nguyên nhân, tình trạng đơn giản hay biến chứng tắc ruột Chẩn đốn hình ảnh: giải bước Khó khăn phẫu thuật viên bác sỹ X quang đối mặt với bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột định sử dụng kỹ thuật hình ảnh (dựa triệu chứng dấu hiệu bệnh nhân) để xác định tắc ruột giúp định phương pháp điều trị tốt Cách tiếp cận bước theo sơ đồ trình bày Hình Hình Sơ đồ tiếp cận bước bệnh nhân nghi ngờ tắc ruột Chụp X quang bụng thường qui ưu tiên chọn phương tiện chẩn đốn hình ảnh [7] Các kết kỹ thuật chẩn đoán 50%-60% trường hợp; khơng rõ ràng 20-30%; bình thường, không cụ thể, sai lạc 10%-20% [6] Nếu dấu hiệu phim X quang bụng dấu hiệu tắc ruột rõ ràng lâm sàng tắc ruột mức độ nhiều tắc hồn tồn nên đánh giá để phẫu thuật [3,6,7] Tuy nhiên, chưa lập kế hoạch phẫu thuật cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị khác nên ưu tiên đánh giá độ nặng nguyên nhân phương pháp tạo ảnh cắt lớp (CT MRI) CT CT đa dãy đầu dò phương tiện ưu tiên lựa chọn, chúng có độ nhạy 82%-100% tắc ruột mức độ nhiều tắc ruột hoàn toàn, kết chúng làm thay đổi phương pháp điều trị từ phẫu thuật sang bảo tồn Trong trường hợp CT khơng có sẵn siêu âm đơi phương tiện thay hữu ích [3,10] Trái lại, phát X quang ban đầu bình thường, khơng rõ ràng, gợi ý tắc ruột bán phần mức độ ít, khảo sát đánh giá sức giãn căng ruột cách uống baryt chụp X quang lưu thông ruột (small bowel follow-through study), thụt baryt ruột chụp X quang (enteroclysis) chụp CT (CT enteroclysis) tiến hành để kích thích tác dụng tắc ruột mức độ nhẹ [7,12-14,19] Tuy nhiên, nhấn mạnh tắc ruột tiến triển động thay đổi theo thời gian Nó tiến triển nhanh chóng thành tình trạng thảm kịch thiếu máu cục tự thông xẹp Do vậy, trường hợp mà điều trị phẫu thuật khơng có cần trì liên hệ chặt chẽ phẫu thuật viên bác sỹ X quang để đảm bảo theo dõi lâm sàng chẩn đốn hình ảnh thích hợp [20] Các dấu hiệu phim X quang bụng Mặc dù độ xác chẩn đốn độ đặc hiệu phim X quang bụng thấp, phát hình ảnh tắc ruột rõ bệnh cảnh lâm sàng phù hợp có giá trị góp phần lớn để chẩn đoán ban đầu định điều trị Những dấu hiệu X quang quan trọng cho phép phân biệt tắc ruột mức độ nhiều mức độ quai ruột non giãn với quai ruột giãn có đường kính trung bình 36mm vuợt 50% đường kính quai đại tràng lớn nhất, số lượng quai giãn nhiều quai không giãn 2,5 lần Các dấu hiệu khác có ý nghĩa giá trị dự báo tắc ruột mức độ nhiều theo nhà X quang tiêu hóa có kinh nghiệm [7] có nhiều hai mức khí-dịch, mức khí-dịch có chân rộng 2,5 cm mức khí – dịch quai có chân cách cm theo chiều cao (Hình 2) [7,9] Hình Tắc ruột mức độ nhiều Phim X quang bụng thường qui cho thấy nhiều mức khí-dịch (các mũi tên), số mức khí-dịch có chân rộng 2,5 cm Hơn nữa, có quai ruột có chân mức khí-dịch với chiều cao chênh cm (vùng khoanh trịn) Cũng có quai ruột non bị giãn với đường kính 2,5 cm tỉ lệ đường kính quai ruột non/đại tràng lớn 0,5 Các dấu hiệu siêu âm Ở Mỹ, siêu âm lựa chọn áp dụng rộng rãi để đánh giá ban đầu tắc ruột Tuy nhiên, siêu âm dùng thường xuyên nhiều nước mà máy chụp CT không phổ biến kinh nghiệm làm siêu âm cao Mặc dù kỹ thuật phụ thuộc người làm có hạn chế đánh giá cấu trúc chứa khí siêu âm bụng có giá trị số tình huống, với độ nhạy cao chẩn đốn có tắc ruột, vị trí tắc, chí ngun nhân mức độ tắc ruột Trên siêu âm, chẩn đốn tắc ruột lịng ruột non giãn chứa đầy dịch có đường kính cm, chiều dài đoạn ruột giãn 10 cm, tăng nhu động đoạn ruột giãn biểu chuyến động tiến-lui cuộn xốy thành phần lịng ruột [10,21,22] Mức tắc xác định định khu quai ruột hình dạng nếp ruột Giống với kỹ thuật tạo ảnh cắt lớp, nguyên nhân tắt ruột xác định cách khảo sát kỹ lưỡng vùng chuyển tiếp từ đoạn ruột giãn sang đoạn ruột có kính bình thường Các ngun tắc ruột dị vật, lồng ruột, bệnh Crohn khối u phát siêu âm (Hình 3) Tắc ruột vị ngồi bệnh trạng phát siêu âm tốt cách lần theo quai ruột bị giãn tới phần ruột có kính bình thường nằm vị trí bất thường [22] Siêu âm đánh giá mức độ trầm trọng tắc ruột Khi xuất dịch quai ruột giãn, khơng có nhu động, thành dày (> 3mm) đoạn ruột non giãn chứa đầy dịch gợi ý nhồi máu ruột [10,22] Hình Tắc hồi tràng bệnh Crohn Siêu âm thấy quai ruột giãn đường kính 3cm chứa đầy dịch (đường kẻ chấm) Khơng có hình hội tụ van cho phép định vị đoạn tắc hồi tràng Thành ruột dày có hình lớp tăng âm (mũi tên) dịch ổ bụng (A) Các dấu hiệu CT đa dãy đầu dị CT đa dãy đầu dị có vai trị quan trọng đánh giá bệnh nhân tắc ruột non cấp Trước hết, phương pháp khảo sát nhanh, thường không cần cản quang đường uống dịch lịng ruột có vai trị chất cản quang âm tự nhiên, cho phép đánh giá vùng ruột khơng thể nhìn thấy phương pháp chụp cản quang đường ruột Cuối cùng, kết CT đa dãy đầu dị trả lời cho vấn đề cụ thể có ảnh hưởng đến điều trị bệnh nhân Những câu hỏi gồm có [13,14,18]: Có tắc ruột non khơng? Mức độ tắc ruột nào? Vị trí điểm chuyển tiếp đâu? Ngun nhân tắc ruột gì? Có biến chứng nào? Có tắc ruột khơng? Tiêu chuẩn tắc ruột CT có quai ruột non bị giãn (đường kính > 2,5 cm, đo từ thành ngồi tới thành đối diện) đoạn gần, quai ruột đoạn xa (dưới chỗ tắc) có đường kính bình thường xẹp (Hình 4) (16) Khi dấu hiệu CT khơng rõ để chẩn đốn có tắc ruột hay không sau bệnh nhân uống thuốc cản quang, người ta thường chụp CT muộn để đánh giá lưu thơng thuốc cản quang [23] Mặc dù khơng có chứng y văn kỹ thuật (chụp CT muộn) dùng để phân biệt tắc hồn tồn với bán tắc, người ta áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán phương pháp bơm cản quang đường ruột thụt baryt (enteroclysis) uống thuốc cản quang (small bowel follow-through study) áp dụng cho CT Do đó, chẩn đốn tắc ruột hồn tồn khơng thấy thuốc cản quang vượt qua điểm tắc sau chụp CT lại từ – 24 (Hình 5) Tắc ruột mức độ dịng chảy chất cản quang vượt qua điểm tắc (Hình 6) Tắc ruột mức độ nhiều gây nên tình trạng ứ đọng thuốc cản quang điểm tắc, thuốc cản quang bị dịch ruột tiết pha loãng nên xuất quai ruột xẹp sau đoạn tắc tỷ trọng thuốc cản quang loãng Như nói trên, tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc hoàn toàn bán tắc giống với phương pháp chụp X quang bơm thuốc cản quang đường ruột [24] Hình Các tiêu chuẩn chẩn đoán CT tắc ruột Ảnh CT cắt ngang cho thấy chênh lệch kính quai ruột đoạn gần bị giãn (đường kính > cm) (đường kẻ chấm) quai ruột đoạn xa bị xẹp (mũi tên) Hình Tắc ruột hồn tồn, đơn giản, lồng ruột Ảnh CT cắt ngang cho thấy quai ruột non bị giãn có chất cản quang dương lòng ruột (mũi tên) gần tới đoạn lồng ruột có hình bia bắn (*) Các quai ruột bị xẹp hồn tồn khơng có chất cản quang lịng (đầu mũi tên) nằm đoạn lồng Hình Tắc ruột mức độ nhiều Ảnh CT cắt ngang cho thấy quai hỗng tràng (mũi tên) gần với đoạn lồng (*) chứa đầy dịch cản quang đường uống Chất cản quang chảy qua chỗ lồng để lấp đầy quai ruột đoạn xa (mũi tên) Mức độ tắc ruột nào? Tắc ruột mức độ nhiều so với tắc khơng hồn tồn xác định mức độ xẹp ruột đoạn xa, giãn ruột đoạn gần, xuất dấu hiệu “phân ruột non” không dùng cản quang đường uống, dấu hiệu cuối có ý kiến trái ngược Trong tắc ruột mức độ nhiều, đường kính quai ruột giãn đoạn gần lớn đường kính quai ruột xẹp đoạn xa 50% [25] Ngồi ra, chênh lệch kính đoạn gần đoạn xa rõ [26] sau tắc vài ngày thành phần lịng ruột đoạn xa tống ngồi 10 ... Hình 13 Tắc ruột non ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) manh tràng lan đến van hồi – manh tràng (a) Ảnh CT cắt ngang cho thấy giãn quai ruột non (S) manh tràng (*) chỗ ung thư manh tràng gây... bác sỹ chuyên khoa [34] Các bệnh ác tính xảy manh tràng đại tràng gây tắc ruột non chúng liên quan đến van hồi manh tràng (Hình 13) Hình 12 Tắc ruột non ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) Ảnh... Cuối cùng, ln tìm dấu hiệu phân ruột non nằm vị trí chuyển tiếp Hình Xác định điểm chuyển tiếp tắc ruột non dính sau mổ Ảnh CT cắt ngang bộc lộ quai ruột non giãn (S) Có thay đổi hẩu kính đột