CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ TỤY

0 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y - DƯỢC BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH UNG THƯ TỤY BÀI TẬP LỚN HỌC KỲ MÔN: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Sinh viên thực hiện: Người hướng dẫn: Hoàng Ánh Dương Ths.Bs Doãn Văn Ngọc MSV: 12100154 Lớp Y3 HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined NỘI DUNG 2.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 2.1.1 Giải phẫu tuyến tụy 2.1.2 Mô học tuyến tụy 2.1.2.1 Tụy ngoại tiết 2.1.2.2 Tụy nội tiết 2.1.3 Sinh lý tuyến tụy 2.2 Dịch tễ học ung thư tụy 2.2.1 Trên giới 2.1.2 Tại Việt Nam 2.1.3 Yếu tố nguy 2.3 Sinh lý bệnh ung thư tụy 2.4 Triệu chứng lâm sàng ung thư tụy 2.5 Giải phẫu bệnh mô học ung thư tụy 2.5.1 Sinh thiết 2.5.2 Đặc điểm đại thể vi thể typ ung thư biểu mô tuyến ống 2.6 Chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy 2.6.1 Siêu âm 2.6.2 Siêu âm qua nội soi (EUS) 2.6.3 Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) 10 2.6.4 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) 12 2.6.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 15 2.6.6 Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) 16 2.6.7 Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) 17 2.7 Xét nghiệm cận lâm sàng 18 2.8 Điều trị 18 2.8.1 Phẫu thuật 18 2.8.1.1 Phẫu thuật triệt 18 2.8.1.2 Phẫu thuật thuyên giảm 19 2.8.2 Hóa trị, xạ trị 19 2.8.3 Điều trị nội khoa 19 KẾT LUẬN 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tụy ung thư tế bào tuyến tụy, xảy bắt đầu tụy sinh sôi khỏi tầm kiểm soát tạo thành khối rắn Các tế bào ung thư có khả xâm nhập vào phận khác thể [1] Ung thư tụy có nhiều loại phổ biến ung thư biểu mô tuyến tụy, xuất phát từ tụy ngoại tiết (chiếm khoảng 85%) [2] Vì vậy, thuật ngữ "ung thư tụy" dùng để đề cập đến loại Ung thư tụy loại ung thư thường gặp máy tiêu hóa có tiên lượng xấu Một nguyên nhân gây tiên lượng nghèo nàn bệnh lý khó để chẩn đoán sớm Bởi lẽ, đặc điểm ung thư tụy phát triển âm thầm với triệu chứng nhiều yếu tố nguy cơ, đa số bệnh nhân phát ung thư tụy giai đoạn cuối, khả phẫu thuật hay dù có phẫu thuật, tỉ lệ sống sót thấp Việc chẩn đoán để phát sớm ung thư tụy yêu cầu thiết đặt nhà chuyên môn để giúp đối phó với bệnh Bởi chẩn đoán ung thư giai đoạn sớm khả phẩu thuật thành công tỉ lệ sống sót cao Hiện nay, việc chẩn đoán ung thư tụy chủ yếu dựa vào tiến phương tiện đại có chẩn đoán hình ảnh Bài báo cáo em với chủ đề “Chẩn đoán hình ảnh Ung thư tụy” với mục tiêu cung cấp nhìn tổng quan phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy NỘI DUNG 2.1 Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 2.1.1 Giải phẫu tuyến tụy Tụy có hình búa thon dài, nằm vùng thượng vị hạ sườn trái, khoang sau phúc mạc, ngang mức đốt sống lưng I II Tụy chia thành phần : Đầu, cổ, thân đuôi tụy Có ống tụy: - Ống tụy : đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, nhận ống nhánh từ phía đổ về, với ống mật chủ đổ vào tá tràng bóng Vater [3] - Ống tụy phụ: nhánh ống tụy chính, đầu tách từ ống tụy đầu đổ vào tá tràng núm tá bé [3] Hình 1: Hình ảnh giải phẫu tụy [3] 2.1.2 Mô học tuyến tụy 2.1.2.1 Tụy ngoại tiết  Những nang tuyến Những nang có hình cầu Thành nang tuyến lợp hai loại tế bào - Tế bào chế tiết: gồm hàng tế bào hình tháp nằm màng đáy Nhân tế bào hình cầu nằm gần cực đáy Vùng cực tế bào chứa đầy hạt chế tiết [4] - Tế bào trung tâm nang tuyến: Tế bào có dạng dẹt, hình hay hình thoi, bào tương sáng màu, nằm cực tế bào nang [4]  Những ống xuất - Ống trung gian: ống nhỏ, ngắn, thành lợp biểu mô hình khối vuông Ống trung gian tiếp với hay nhiều nang tuyến [4] - Ống xuất tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống đặn, thành lợp biểu mô hình khối vuông hay hình trụ [4] - Ống xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ, lòng rộng, thành lợp biểu mô hình khối vuông hay trụ, xung quanh màng đáy, phía vỏ xơ dày [4] - Ống xuất lớn ống cái: lòng rộng, thành lợp biểu mô trụ đơn giống biểu mô ruột non , xung quanh màng đáy, vỏ xơ chun [4] 2.1.2.2 Tụy nội tiết Xen vào nang tuyến tụy ngoại tiết đám nhỏ gồm tế bào nội tiết (tế bào A, B,D,PP) nhiều mao mạch tạo thành tiểu đảo Langerhans [4] 2.1.3 Sinh lý tuyến tụy Tuyến tụy có chức là: - Ngoại tiết: Các tuyến ngoại tiết tiết dịch tụy (gồm chủ yếu enzym tiêu hóa) đổ vào ống dẫn, cuối đổ vào tá tràng Các enzym giúp tiêu hóa thức ăn di chuyển qua ruột - Nội tiết: Các tuyến nội tiết tiết nhiều loại hormon vào máu, số quan trọng insulin giúp kiểm soát mức độ đường máu 2.2 Dịch tễ học ung thư tụy 2.2.1 Trên giới Ung thư tụy chiếm 2-4% tổng số ung thư nói chung [2] Ung thư biểu mô tụy gặp nam nhiều nữ (1,5/1), thường tuổi trung niên, gặp độ tuổi < 45 Vị trí u chủ yếu đầu tụy, gặp thân, đuôi tụy Typ mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến ống (khoảng 85%) [2] Theo báo cáo WHO 2003, ung thư tụy đứng thứ 14 ung thư hay gặp nhất; 216.000 trường hợp mắc 213.000 ca tử vong năm [2],[5] Ung thư tụy loại ung thư phổ biến thứ 11 Mỹ Khoảng 32.000 trường hợp mắc năm, đó, 2/3 trường hợp chẩn đoán ung thư tụy thuộc lứa tuổi 70.[6] Tại Pháp, hàng năm có 3000 người chết ung thư tụy [6] 2.2.2 Tại Việt Nam Tại Việt Nam, chưa có nhiều thống kê cụ thể, theo ước tính Bệnh viện Ung bướu Hà nội, ung thư tụy đứng thứ ung thư tiêu hóa [7] 2.2.3 Yếu tố nguy - Hút thuốc lá: Một nghiên cứu hút 25 điếu/ngày nguy ung thư tụy tăng lên gấp đôi, hút 25 điếu/ngày nguy tăng lên lần [8],[9] - Tuổi tác: Đây bệnh phổ biến người lớn tuổi, hầu hết >60 tuổi - Bệnh lý:Tiểu đường, viêm tụy mạn tính, viêm tụy di truyền, loét dày [9] - Chế độ ăn: Ăn nhiều chất béo, đường, thịt đỏ thịt chế biến - Trọng lượng thể luyện tập.:Thừa cân, vận động - Tiền sử gia đình: ung thư tụy có xu hướng gia đình liên quan đến gen 2.3 Sinh lí bệnh ung thư tụy Ung thư tuyến tụy xảy đột biến gen dẫn đến tế bào tuyến tụy tăng sinh không kiểm soát tạo thành khối u Ung thư tụy có mối quan hệ với biến đổi kết cấu hai tế bào đặc biệt : đột biến gen RAS dẫn đến ung thư lượng lớn tín hiệu phân tử truyền theo dạng tín hiệu “hedgehog” - Giai đoạn thứ nhất: kích hoạt tín hiệu dạng “hedgehog”, tế bào xung quanh tế bào khối u sinh trưởng với tốc độ nhanh, bảo vệ chất SHH, tế bào khối u lại trạng thái an toàn - Giai đoạn thứ hai: chất SHH tác dụng, tế bào khối u kích hoạt tín hiệu dạng “hedgehog” đẩy nhanh tốc độ sinh trưởng, khối u bắt đầu phát triển hình thành ung thư 2.4 Triệu chứng lâm sàng ung thư tụy  Biểu tắc mật: Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa  Buồn nôn, nôn: Việc làm rỗng dày bị trì hoãn tá tràng bị chèn ép Điều khiến bệnh nhân cảm thấy đầy hơi, buồn nôn nôn [1]  Mệt mỏi: Có nhiều nguyên nhân gây mệt mỏi bệnh nhân ung thư [1]  Sút cân nhanh: Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn dẫn đến sút cân nhanh [1]  Đau bụng: Đau thường dạng đau quặn, lan vai hay sau lưng  Huyết khối: Ung thư gây thay đổi huyết học, tăng nguy huyết khối  Biểu đái tháo đường: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều Ung thư tụy thường dẫn đến thiếu insulin gây bệnh đái tháo đường 2.5 Giải phẫu bệnh mô học ung thư tụy 2.5.1 Sinh thiết - Sinh thiết phương pháp lấy mẫu mô từ tuyến tụy để kiểm tra kính hiển vi tìm tế bào ung thư - Có thể thực sinh thiết qua da hay sinh thiết qua siêu âm nội soi 2.5.2 Đặc điểm đại thể vi thể typ ung thư biểu mô tuyến ống - Đại thể: ranh giới u không rõ, cứng chắc, màu trắng xám, xâm lấn có tính chất cục bộ, 25% u đầu tụy có xâm lấn tá tràng, 20% u có nhiều khối [17],[18] - Vi thể: gồm cấu trúc tuyến ống đơn lẻ bao quanh mô đệm Lòng tuyến rõ với dấu hiệu không điển hình tăng sinh xơ rộng rãi [9],[19] Hình 14: Hình ảnh đại thể ung thư biểu mô tuyến ống [18]  Ung thư biểu mô tuyến nhầy không thuộc nang - Đại thể: thường u mềm, đường kính 5cm Vị trí thường gặp đầu tụy [18] - Vi thể: tế bào u không điển hình, xếp tạo đám dạng sàng [18]  Ung thư biểu mô tế bào nhẫn - Vi thể: tế bào hình tròn, rời rạc, chế nhầy nội bào, nhân lệch phía sát với bào tương Tế bào u có tính chất lan tỏa, xấm lấn [9],[18],[19]  Ung thư biểu mô tuyến - vảy - Vi thể: có hai thành phần tuyến tế bào vảy ác tính [18]  Ung thư biểu mô không biệt hóa + Ung thư biểu mô không biệt hóa bất thục sản - Vi thể: u đa dạng với tế bào rời rạc, tế bào khổng lồ nhiều nhân [18] + Ung thư biểu mô không biệt hóa tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào - Vi thể: gồm tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào, tế bào lớn đa hình thái, tế bào đơn nhân, tế bào đơn nhân không điển, tế bào ung thư biểu mô ống [18] + Ung thư biểu mô không biệt hóa loại biểu mô – liên kết - Vi thể: gồm thành phần biểu mô/tuyến dạng ung thư liên kết[18] 11 100% ung thư tụy, kể với khối u nhỏ ( dấu hiệu khối u khả phẫu thuật - Có thể diện dạng nang hoại tử, số trường hợp hoi, có dấu hiệu vôi hóa 15 Hình 7: Hình ảnh Ung thư tụy CT scan [1] Hình Hình Hình 8: Hình ảnh Ung thư đầu tuỵ CT: khối u giảm đậm độ Hội lưu tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “mỏ chim” [1] Hình 9: Hình ảnh Ung thư đầu tụy (lát cắt ngang qua thân tuỵ) CT: ống tuỵ dãn, nhu mô tuỵ teo [1] 16 Hình 10: Hình ảnh Ung thư tụy di màng bụng CT.[11] 2.6.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)  Nguyên lý - MRI sử dụng từ trường mạnh sóng vô tuyến tạo hình ảnh tuyến tụy  Ưu điểm - MRI mang lại hình ảnh với độ tương phản mô mềm cao so với CT nên có giá trị cao CT số trường hợp: khối u nhỏ, ung thư tụy với đậm độ giảm đều, nhu mô bị thâm nhiễm mỡ khu trú - Thực bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang suy thận - MRCP phương pháp không xâm lấn để phác họa hệ thống ống mật, tụy, thay cho ERCP MRI kết hợp MRCP phát khối u tốt 17 giai đoạn sớm phân tích toàn diện thay đổi hình thái nhu mô tụy, ống tụy [10]  Hạn chế - MRI không ưu việt nhiều so với CT xoắn ốc phương pháp tốn kém, nhiều thời gian mà hiệu tương đương [10]  Hình ảnh ung thư tụy MRI - Ung thư tụy thường diện dạng giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu pha nhu mô tụy tiếp theo, có hình ảnh thay đổi T2 Hình 11 Hình 12 Hình 11: Ung thư tụy MRI pha T1trước tiêm thuốc cản quang: khối ung thư tụy (mũi tên) giảm tín hiệu so với nhu mô tụy bình thường [15] Hình 12: Ung thư tụy MRI pha T sau tiêm thuốc cản quang: khối ung thư tụy (mũi tên) tăng tín hiệu [15] 2.6.6 Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)  Nguyên lý PET/CT sử dụng flourine 18-flourodeoxyglucose (FDG), làm chất đánh dấu phóng xạ Chúng theo dòng máu tập trung chủ yếu tổ chức có 18 tế bào ung thư , tham gia vào trinh chuyển hoá, tổng hợp, biến đổi tế bào ung thư Tại nơi có tập trung đồng vị phóng xạ, ta thấy chênh lệch rõ nét hoạt độ phóng xạ cao tổ chức lành xung quanh  Ưu điểm - PET dùng chẩn đoán ung thư tụy - PET nhạy CT theo dõi điều trị sau liệu pháp hóa-xạ trị phát khối u tái phát sau phẫu thuật triệt có độ bao phủ giải phẫu rộng nên cho phép phát tất di ung thư tụy thể  Hạn chế - Độ nhạy độ đặc hiệu PET chẩn đoán ung thư tụy thấp CT (lần lượt 46-71% 63-100%) [11] - Độ phân giải không gian thấp - Khả dương tính giả tăng thu nạp FDG sinh lý  Hình ảnh ung thư tụy PET - Ung thư tụy thường biểu dạng vùng tăng hấp thu dược chất phóng xạ so với nhu mô tụy bình thường 19 Hình 13 Hình 14 Hình 13: Hỉnh ảnh Ung thư tụy bệnh nhân bướu cổ PET: vùng tăng hấp thu đầu tụy (mũi tên) thùy phải tuyến giáp (đầu mũi tên) [15] Hình 14:Hình ảnh Ung thư tụy bệnh nhân bướu cổ sau tháng hóa - xạ trị PET: không thấy vùng tăng hấp thu đầu tụy, tuyến giáp (đầu mũi tên) [15] 2.6.7 Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)  Nguyên lý Trong thủ thuật này, bác sĩ đặt kim mỏng, rỗng xuyên qua da bụng vào ống dẫn mật gan Một chất cản quang sau tiêm qua kim Xquang chụp thuốc di chuyển qua đường mật ống tụy  Ưu điểm - Phương pháp để kiểm tra gan đường mật Xquang Qua phát có ung thư tụy chèn ép vào gan hay không - Phương pháp sử dụng để lấy mẫu mô (sinh thiết) - Như ERCP, PET giúp đặt stent để nong rộng ống  Hạn chế PTC phương pháp xâm lấn (gây đau đớn nhiều hơn) nên PTC thường không sử dụng trừ ERCP thực 2.7 Xét nghiệm cận lâm sàng  Xét nghiệm máu - Xét nghiệm chức gan (Bilirubin, GOT, GPT ) Vàng da, vàng mắt thường triệu chứng ung thư tụy, nhiều nguyên nhân khác ( bệnh máu, bệnh gan, sỏi 20 mật, ung thư tụy ) Xét nghiệm để giúp xác định nguyên nhân gây nên triệu chứng - Chất điểm khối u + CA 19-9: khối ung thư tụy sản xuất, mức độ tăng cao 80% trường hợp ung thư tụy Theo dõi lượng CA 19-9 máu để đánh giá hiệu điều trị Sau điều trị, kiểm tra lượng CA 19-9 để xem ung thư có tái phát + CEA: chất điểm giúp phát ung thư tụy số người, không sử dụng thường xuyên CA 19-9 Chất điểm khối u lúc xác để khẳng định người có bị ung thư tụy Có người bị ung thư CA 19-9 CEA không cao, hay nhiều bệnh lý khác làm tăng CA 19-9 2.8 Điều trị 2.8.1 Phẫu thuật 2.8.1.1.Phẫu thuật triệt - Chỉ định: ung thư tụy giới hạn tuyến tụy, không xâm lấn vào mạch máu di đến quan lân cận - Phương pháp o Cắt khối tá tụy (Wipple) Nội dung phẫu thuật bao gồm: cắt bỏ đầu tuỵ, tá tràng D1-D4, hang vị, đoạn cuối ống mật chủ, hạch lân cận Phần thân, đuôi tuỵ ống mật chủ nối với đoạn hỗng tràng [1] o Cắt toàn tuỵ 21 BN phải trị liệu bổ sung insulin ngoại sinh suốt đời Vì vậy, phẫu thuật chọn lựa o Cắt thân đuôi tuỵ Việc cắt bỏ thân đuôi tuỵ không cho tỉ lệ sống cao không phẫu thuật 2.8.1.2 Phẫu thuật thuyên giảm - Chỉ định: ung thư đầu tuỵ cắt bỏ, gây tắc mật, tắc tá tràng/hang vị - Mục đích: nhằm giải áp đường mật hay tái tạo lưu thông ống tiêu hoá - Phương pháp: nối vị tràng, nối túi mật - hỗng tràng 2.8.2 Hoá trị, xạ trị - Chỉ định: trước phẫu thuật, sau phẫu thuật, ung thư tái phát sau phẫu thuật, ung thư di xa khả phẫu thuật o Hóa trị: sử dụng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư Hai hoá chất sử dụng phổ biến 5-FU gemcitabine [1] o Xạ trị: sử dụng chùm tia lượng cao để tiêu diệt tế bào ung thư 5FU gemcitabine làm tăng độ nhạy tế bào ung thư với tia xạ [1] 2.8.3 Điều trị nội khoa - Chỉ định: ung thư di xa phẫu thuật, chờ phẫu thuật - Phương pháp: Dẫn lưu mât -> điều trị vàng da, điều trị nâng đỡ thể 22 KẾT LUẬN Trong có bước tiến vĩ đại phát sớm điều trị bệnh ác tính khác ung thư đại trực tràng, ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến ung thư tụy thách thức lớn chiến chống ung thư kỷ 21 Đã có nhiều tiến đáng ý chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy sử dụng nhiều phương tiện tiếp cận, phương tiện có vai trò, ưu khuyết điểm riêng nó, không cho chẩn đoán, mà cho điều trị theo dõi ung thư tụy Các nhà chẩn đoán hình ảnh nhà lâm sàng nên làm quen với đặc điểm phương tiện chẩn đoán hình ảnh, ứng dụng chúng Những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, phát triển liên tục CT scan, MRI, PET dự đoán sử dụng rộng rãi cho hiệu tuyệt với cho chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy tương lai gần 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bạch Văn Cường (2007), Ung thư tụy, “Ngoại khoa lâm sàng”, Nhà xuất Y học, (210-222) WHO (2003), “Pancreatic cancer”, WHO Report, (148 – 152) Đỗ Xuân Hợp (1985), “Tụy”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất Y học, (132 – 144) Phạm Phan Địch (2002), “ Tuyến tụy”, Mô học, Nhà xuất Y học Hà Nội, (446 – 453) Aram F Hezel, Alec C Kimmelman, Ben Z Stanger (2006), “ Genetics and biology of pancreatic ductal adenocarcinoma”, Genes, 20 Đỗ Trường Sơn (2004), “Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị Ung thư tụy ngoại tiết”, Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, ( 4-5) Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Mạnh Quốc, Nguyễn Bá Đức (2001), “Tình hình bệnh Ung thư Việt Nam năm 2000”, Tạp chí thông tin Y dược, (19 – 26) Cancer Help UK, “Pancreatic Cancer ricks and causes”, Pancreatic cancer, 153 Gabriele Capurso, Gianfranco Delle Fave, Nick Lemoine (2004), “Etiology of Pancreatic Cancer, With a Hypothesis Concerning the Role of N-Nitroso Compounds and Excess Gastric Acidity”, Journal of the National Cancer Institute, Vol.96, No.1 10.Adamek HE, Albert J, Breer H, Weitz M, Schilling D, Riemann JF (2000), “Pancreatic cancer detection with magnetic resonance cholangiopancreatography and endoscopic retrograde 24 cholangiopancreatography: a prospective controlled study”, Lancet, 356:190-193 11.Rosewicz S, Wiedenmann B(1997), “Pancreatic carcinoma”, Lancet, 349:485-9 12.Bonnin A, Broussouloux C, Convard JP (2004), "Pancreas", Masson Ed, Paris, (75-85) 13.Wiersema MJ (2001), “Accuracy of endoscopic ultrasound in diagnosing and staging pancreatic carcinoma”, Pancreatology, (625-35) 14.Claudio De Angelis, Alessandro Repici, Patrizia Carucci, Mauro Bruno, Matteo Goss, Lavinia Mezzabotta, Rinaldo Pellicano, Giorgio Saracco, Mario Rizzetto (2007), “Pancreatic Cancer Imaging: The New Role of Endoscopic Ultrasound”, J Pancreas, 8(1 Suppl.):85-97 15.Eric P Tamm, Paul M Silverman, Chusilp Charnsangavej, Douglas Evans(2003), “Diagnosis, Staging, and Surveillance of Pancreatic Cancer”, AJR, (1311-1317) 16.Zimny M, Bares R, Fass J(1997), “ Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the differential diagnosis of pancreatic carcinoma: a report of 106 cases” , Eur J Nucl Med, 24(6):678-82 17.H’ng MW, Kwek JW, Teo CH, Cheong DM (2009) “Cystic degeneration of ductal adenocarcinoma of the pancreatic tail”, Singapore Med J, 50(3): e91-e93 18.Nguyễn Vượng (2005), “Bệnh tụy”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Y học, (260 – 270) 25 19.Stanley R., Lauri A (2000), “Tumors of the exocrine pancreas”, Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System, (220 – 248)