Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy

Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh ung thư tụy trình bày các nội dung chính sau: Đại cương về ung thư tụy, siêu âm nội soi tụy, xâm lấn mạch máu, xâm lấn thần kinh ngoài tụy, tổn thương hạch,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết của bài giảng.

CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH UNG THƯ TỤY Pancreatic Ductal Adenocarcinoma ĐẠI CƯƠNG • Ung thư tụy (UTT) có độ ác tính cao, tỷ lệ tử vong đứng thứ ung thư người lớn Mỹ (1), dự báo đứng thứ hai châu Âu vào năm 2030 (2) • Điều trị UTT chủ yếu phẫu thuật, khoảng 20% bệnh nhân cắt bỏ triệt để u thường bị phát muộn 5% ung thư tụy có thời gian sống thêm sau năm (1,2) • Khoảng 70 – 80% UTT gặp đầu tụy, phát triển từ biểu mơ ống tuyến tụy ngoại tiết cịn gọi AdenoCa, loại u chiếm khoảng 95% u ác tính tụy YẾU TỐ NGUY CƠ • • • • • Tuổi (Relative Risque) RR : – ; 30-40% tuổi 70 Phơi nhiễm nicotine RR = – Đái tháo đường RR = Béo phì Tiền sử gia đình ( chửa trứng, u sắc tố da, ung thư buồng trứng, ung thư vú, đa u tuyến gia đình) • Viêm tụy mạn • Chủ yếu nghiện thuốc tiền sử gia đình CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH • Ba u cầu cần đạt: Phát định dạng u nguyên phát, đánh giá khả cắt bỏ tìm di u • Siêu âm siêu âm nội soi • MDCT dùng nhiều vìdễ đánh giá tổn thương mạch máu • MRI thay thế, có ưu để phát hẹp/giãn ống tụy MRCP PHÁT HIỆN U • Siêu âm vàsiêu âm nội soi • Chụp cắt lớp vi tí nh đa dãy • Cộng hưởng từ SIÊU ÂM VÀ SIÊU ÂM NỘI SOI • Siêu âm thường làkhám xét đầu tiên, bệnh nhân bị vàng da với Se ~ 50 – 90% tùy kích thước khối u, vị tríu vàkinh nghiệm bác sĩ khám • Siêu âm nội soi cóSe ~100%, Sp > 95% u cm (2) • Chọc hút kim nhỏ khám tế bào học phối hợp SA nội soi cho Se 85%, Sp 98%, PPV 99%, NPV 64% với tỷ lệ tai biến thấp (1 – 2%) (3) MDCT (1) • Hiện MDCT làphương pháp lựa chọn cho chẩn đoán vàtổng kêđộ lan rộng u kỹ thuật chụp đa thìsau tiêm cản quang iode vàmột trước tiêm • Thìđộng mạch muộn (thìtụy) 35 sec sau tiêm tập trung vào tụy để tì m tổn thương (quét từ gốc đm thân tạng đến động mạch mạc treo trên) • Thìtĩnh mạch cửa 70 sec sau tiêm, quét toàn ổ bụng tì m tổn thương tụy vàcác tạng bụng MDCT (2) • Hì nh ảnh trực tiếp UTT làkhối giảm đậm khơng rõbờ thìđộng mạch (H 1) u nghèo mạch gặp 80% bệnh nhân • Dấu hiệu giãn ống tụy và/hoặc đường mật gặp 88% trường hợp u đầu tụy và50% u thân tụy (16) với Se 98% u > 2cm và70% u 2cm =/< 2cm (15) • Giãn ống tụy và/hoặc OMC gặp 88% u đầu tụy ~ 50% u thân tụy (16) • Dừng đột ngột ống tụy giãn, teo môtụy trước u, biến đổi đường bờ tụy quanh u gặp 76% u tụy kể u < 2cm (17) • Khoảng 14% u tụy khơng thấy dấu hiệu trên, hay gặp u vùng móc tụy vàcác u đồng đậm độ (18) • AdenoCa tụy đồng đậm độ gặp dấu hiệu thứ phát (H.3) • AdenoCa gặp gồm thể lan tỏa, thể đa ổ (H.4), thể tăng đậm vàthể tạo nang gắn với hoại tử trung tâm (21) Hình 15: AdenoCa đầu tụy mổ (mũi tên trắng)’ phát nhờ dấu hiệu vàng da, giãn đường mật Sau phát di gan (mũi tên đen) gây chống định mổ R0 Hình 16: AdenoCa nhỏ khu trú thân tụy (mũi tên), di màng bụng a, b: thâm nhiễm nốt nhỏ mạc nối lớn di phúc mạc (đầu mũi tên); c, d: nhiều nốt nhỏ di (đầu mũi tên) UT thân tụy, rõ phần sau thân tụy (mũi tên) BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU • Bất thường giải phẫu mạch máu cóthể gây bất lợi cho phẫu thuật, nhánh ĐM đường mật gây nguy ròmật sau mổ nối mật, chảy máu vàthiếu máu sau mổ nên báo cáo kết khám xét hình ảnh cần nêu rõbất thường mạch máu có • Khoảng 55 – 79% BN cóbất thường hệ ĐM gan, hay gặp ĐM gan phải xuất phát từ ĐM mạc treo (11 – 21%) (H 17) • U đầu tụy cóthể xâm lấn sớm khoang sau cửa; hẹp ĐM thân tạng u chiếm khoảng – 7,6% BN phải cắt tátràng-đầu tụy Cần mơtả vịng tuần hồn bàng hệ quanh tụy với đường vịng làĐM vị táchứng tỏ códịng chảy ngược từ vùng ni ĐM mạc treo tới vùng cấp máu ĐM thân tạng Nguy thiếu máu cắt bỏ vòng bàng hệ (H 18) Hình 17: Bất thường giải phẫu ảnh hưởng phẫu thuật a-axial, b-VRS, c- coronal, d- MIP: động mạch gan phải cấp máu toàn gan khối u tụy, chống định mổ Quai nhánh phải ĐM gan tiếp cận Hình 18: Biến chứng thiếu máu cục nhu mô gan sau mổ cắt u tụy CECT: a- Nhồi máu thiếu máu gan; b- Thiếu máu đường mật Hình 19: Diễn biến tự nhiên adenoCa tụy : a- U thân tụy có định mổ R0 BN từ chối mổ, tiến triển sau tháng: Di gan đa ổ Hình 18: Thâm nhiễm rãnh tá tụy Loạn sản tạo nang phần tụy lạc chỗ a- CECT axial c- MRCP thấy kén thành đoạn D2 Thâm nhiễm u rãnh tá tụy b- CECT; d- MRCP: không thấy nang ĐM vị tá bị xâm lấn BÁO CÁO CHUẨN KHÁM CT & MRI Chỉ định vàkỹ thuật • Hình thái • Xâm lấn mạch vùng • • • • • • • Tiếp cận (mức độ) Biến dạng mạch Huyết khối Hạch Tạng lân cận Toàn thân Bất thường giải phẫu Kí ch thước khối u (mm) • Vị trí: • • • • • • • • • • • • Đậm độ : Giảm / Đồng / Tăng Tác động ống mật / ống tụy ĐM thân tạng ĐM mạc treo ĐMC bụng TMC; TM mạc treo TM hỗng tràng; TM lách Hạch: N1 0/N N2 0/N Di gan: 0/N Di khác: 0/N ĐM gan : type phải 0/Y; Thân tạng (hẹp) 0/Y TM hỗng tràng tụy phải / tụy trái CÂU HỎI GỢI Ý Môtả đặc điểm hình thái học trường hợp u tụy ảnh vàmối liên quan với điều trị phẫu thuật Phân tích độ lan rộng chỗ - vùng u Trường hợp cóchống định phẫu thuật khơng Kết luận QuíĐồng nghiệp cuối báo cáo kết cho trường hợp bệnh KẾT QUẢ • Khối u đặc thân tụy kèm giãn ống tụy vàteo nhu mơphí a Kích thước lớn u cm Vị tríthân tụy u cóthể thực phẫu thuật cắt bỏ phần trái tụy Không thấy xâm lấn u vào động mạch Động mạch gan typ giữa, cấp máu chop tồn gan, khơng cóbất thường giải phẫu, khơng thấy hẹp động mạch thân tạng Khối u tiếp cận với bờ trái TM cửa vàgây hẹp vòng quanh TM lách khơng códấu hiệu tăng áp TM cửa Không thấy hạch to bệnh lý, không thấy di gan Cóhì nh ảnh thâm nhiễm khoang mỡ sau tụy, sau vị tríhợp lưu TM lách-cửa Tì nh trạng hẹp TM lách không gây chống định cắt bỏ R0, nhiên hì nh thâm nhiễm mỡ sau tụy cần cân nhắc phẫu thuật R0 Kết luận báo cáo kết quả: Khối u thân tụy giới hạn cắt bỏ, có kèm hì nh ảnh hẹp TM lách u tai vị tríhợp lưu với TM cửa Phát triển u tụy sau tụy Cóthể thực phẫu thuật cắt bỏ phần trái tụy có mở rộng vàcắt bỏ đoạn TM cửa Phân tích mảnh cất sau mổ cho thấy u tụy cóthể xếp loại R0 cắt tĩnh mạch cửa phải xếp loại R1 cho vùng thâm nhiễm mỡ mặt sau tụy TĨM TẮT (1) • Những điểm chung: adenoca tụy làmột UT tiên lượng xấu, phẫu thuật cóthể điều trị triệt để vàtăng thời gian sống thêm • Đặc điểm hình ảnh adenoca tụy làkhối nghèo mạch nhu mơtụy • Khi khơng tìm u, dấu hiệu gián tiếp kèm cóý nghĩa (giãn ống tụy/ống mật; teo mơtụy trước u) • CT-Scan làcột trụ để đánh giáđộ lan u vàxác lập chiến lược điều trị MRI làkhám xét thứ hai, làvới u đồng đậm độ vàtìm di gan • Những điểm cần chúýkhi phân tích hình ảnh: Phát di (chống định mổ) vàphải đặc biệt quan tâm đến mức độ xâm lấn mạch máu cạnh tụy làđối với u đầu tụy TĨM TẮT (2) • Phân tích chi tiết vàđầy đủ quan trọng cho định phẫu thuật: Bảng phân tích cóthể chia bệnh nhân thành ba nhóm: cắt bỏ được, giới hạn cắt bỏ không cắt bỏ đươc • Đánh giátổn thương hạch cịn khókhăn vìhiện chưa có tiêu chuẩn tin cậy hạch vùng (N2), hạch vùng cắt bỏ phẫu thuật u tụy • Trình bầy giải phẫu mạch máu vànhững biến thể mạch máu thiếu, đặc biệt lànhận dạng động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tình trạng hẹp động mạch thân tạng (do u xơ vữa mạch) cóý nghĩa quan trọng với phẫu thuật viên • Nên áp dụng mẫu báo cáo chuẩn cho khám xét REFERENCES (1) 10 Frampas E, David A, Regenet N, Touchefeu Y, Meyer J, Morla O L’adenocarcinome du pancreas : du diagnostic au traitement; J Radiologie, FMC, No 5, 2016,483 – 500 Sandasegaran KS, Menias CO MRI of solid pancreatic neoplasms; in Body MRI, ARRS 2013 categorical course : 85 – 94 Malka D, Hannel P, Maire F, Rufat P, Madeira I, Pessione F, et al Risk of pwncreatic adenocarcinoma in chronic pancreatitis Gut 2002;51:849 – 52 Canto MI, Harinck F, Hruban RH, Offerhaus GJ, Poley JW, Kamel I, et al International cancer of the pancreas screening (CAPS) consortium summit on the manage,ent of patients with increased risk for familial pancreatic cancer GUT 2013;62:339 – 47 Hewitt MJ, McPhail MJW, Possamai L, Dhar A, Vlavianos P, Monahan KJ, EUS guided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms: a meta-analysis Gastrointest Endosc 2012;75:319 – 31 Yoon SH, Lee JM, Cho JW, Lee KB, Kim JE, Moon SK Small ( 2cm =/< 2cm (15) • Giãn ống tụy và/hoặc OMC gặp 88% u đầu tụy ~ 50% u thân tụy (16) • Dừng đột ngột ống tụy giãn, teo m? ?tụy. .. trung tâm (21) Hình – Theo dõi hàng năm trường hợp xơ gan a: Tụy bình thư? ??ng; b: Giãn kín đáo ống tụy chưa biến đổi nhu mô; c: Giãn ống tụy hẹp ống tụy (đầu mũi tên); d: Khối giảm đậm điển hình. .. quan trọng (98% và70%) (18) Hình – UTT MDCT MRI 1a: CECT: Giảm đậm thân tụy tụy chưa to, giãn ống tụy phía vùng u 1b: Ce-MRI: T1W FS thấy rõ u thân tụy giãn ống tụy tụy MDCT (3) • Khối giảm đậm