Nguyên nhân tổn thương nơron vận động trung ương

Ngun nhân tổn thương nơron vận động trung ương: Viêm tủy cắt ngang: khởi đầu đột ngột, lúc biểu giảm lực, trương lực giảm; giảm cảm giác tồn nơi tổn thương Rối lọan tròn trầm trọng kiểu khơng tự chủ Ngun nhân thường siêu vi giang mai Chuyển sang liệt cứng thường sau 21 ngày Viêm tuỷ thị thần kinh, gọi bệnh Devic Ngun nhân chưa rõ, độc tố virus hay giai đoạn đầu bệnh xơ cứng rải rác Kèm theo liệt hai chân người bệnh thấy giảm thị lực chí mù mắt, có ám điểm trung tâm thu hẹp thị trường Viêm tuỷ cấp rải rác, có nhiều ổ tổn thương nằm rải rác tuỷ sống Triệu chứng lâm sàng đa dạng, tuỳ theo tổn thương Viêm tuỷ nhiễm khuẩn khác: tụ cầu vàng (mụn, nhọt, viêm ), liên cầu (nhiễm trùng tiết niệu, sau sinh đẻ ), hay trực khuẩn lao Chấn thương đứt ngang tủy Nhũn tủy thường xơ vữa, viêm mạch máu tủy giang mai lao, sau tiêm thuốc tê, lipiodol, chèn ép động mạch tủy u, thợ lặn sâu lên q nhanh Thường đột ngột liệt hai chi dưới, rối lọan tròn kiểu bí đại tiểu tiện khó đại tiểu tiện Có thể hồi phục chuyển sang liệt cứng Chảy máu tuỷ: khởi bệnh đột ngột với đau lưng liệt, rối loạn cảm giác hai chân kèm rối loạn tròn đồng thời thường u mạch Chẩn đốn nhờ chụp cộng hưỡng từ Nhũn não hai động mạch não trước, chủ yếu người già, liệt nhẹ hai chi nên chậm, bước nhỏ, rối lọan trí tuệ (nhầm lẫn, qn) thường khơng có rối lọan cảm giác, hay có rối loạn tròn 3.Diến biến lâm sàng 3.1 Liệt mềm chuyển sang liệt cứng Khi bị tổn thương đột ngột, cấp tính (sang chấn, viêm tuỷ cấp ) tượng "chống tuỷ", liệt mềm hai chân kèm rối loạn vận động, phản xạ, 99 cảm giác nơi tổn thương, rối loạn tròn Giai đoạn gọi tuỷ tự động (thường sau 21 ngày), tuỷ khỏi tượng "chống", dần hồi phục trở lại chức ban đầu; vận động, phản xạ gân xương thấy trở lại, bó tháp bị tổn thương, liên lạc tuỷ vỏ não bị gián đoạn, sừng trước tuỷ kiểm sốt nên tăng cường q mức làm xuất phản xạ tự động tuỷ 3.2 Liệt cứng chuyển sang liệt mềm Bệnh nhân liệt cứng hai chân thấy chuyển sang mềm tiên lượng xấu tuỷ bị hoại tử chức 4.Chẩn đốn phân biệt Một bệnh nhân vào lại khó khăn khơng cần loại trừ bệnh xương khớp gây hạn chế vận động (chú ý viêm khớp, cơ) Phản xạ hai chi bình thường Thường dễ nhầm với viêm tắc động mạch hai chi Ở có đau cách hồi (đau hai bắp chân lại, nghĩ lúc lại hết lại lại đau).Phản xạ hai chi bình thường Chẩn đốn nhờ chụp động mạch hai chân, thấy có tưọng hẹp động mạch Liệt hystérie sang chấn tâm lý khơng có tổn thương thực thể Thường xảy bệnh nhân nữ, trẻ, nng chiều Có mâu thuẩn bệnh sử tiển triển, triệu chứng lâm sàng sinh lý khám thực thể khơng tìm thấy phản xạ bệnh lý, trương lực bình thường Liệt chu kỳ rối lọan chuyển hóa K+ (Wesphal - hạ K+ , Gamstorps -tăng K+ , K+ bình thường) xẩy đột ngột nam trẻ, tái phát nhiều lần, đở nhanh chóng, phản xạ gân xương phản xạ thân Xét nghiệm có thay đổi ion K + CÂU HỎI TỰ LƢỢNG GIÁ Trình bày cách khám bệnh nhân liệt hai chi Hãy nêu khác chèn ép tủy viêm tủy 100 Hãy phân biệt khác tổn thương nơron ngoại biên trung ương Hãy kể ngun nhân tổn thương nơron ngoại biên gây liệt hai chi Hãy kể ngun nhân tổn thương nơron trung ương gây liệt hai chi 101 Chƣơng THĂM DỊ HỆ THẦN KINH MỤC TIÊU HỌC TẬP Nêu ngun tắc số thăm dò chức thường sử dụng lâm sàng thần kinh Nêu định chống định số thăm dò chức sử dụng lĩnh vực thần kinh não tuỷ Nêu định chống định kỹ thuật chọc dò dịch Nêu biến chứng gặp chọc dò dịch não tuỷ Trình bày tính chất, thành phần dịch não tuỷ số trường hợp bệnh lý I Đại cƣơng Bệnh lý thần kinh phức tạp đa dạng đòi hỏi phải thăm khám kỷ lưỡng phát Tuy nhiên để chẩn đốn chắn xác nhiều cần có phương tiện thăm dò cận lâm sàng Dựa vào phương pháp thăm dò chia thành nhóm sau đây: Xét nghiệm hình ảnh Xét nghiệm điện sinh lý - thăm dò chức Xét nghiệm sinh hóa - tế bào II Xét nghiệm hình ảnh Chụp X quang sọ cột sống thơng thƣờng 1.1 Chụp X quang sọ Chỉ định: chấn thương sọ não, nghi tăng áp lực nội sọ, đau đầu kéo dài, bất thường xương sọ 102 Kết quả: chụp phim sọ cho biết nhiều tổn thương có ý nghĩa chẩn đốn như: Hình ảnh nứt xương sọ chấn thương sọ Hình ảnh tiêu xương hay nhiều ổ u đa tủy xương, di căn, bệnh Paget, viêm tủy xương, viêm xương, u mơ bào X Thay đổi cấu trúc hố n số u tuyến n, u vòm họng, u màng não làm hố n sâu 9mm, riêng u kỵ sắc làm cho hố n rộng 12mm Ống tai rộng bên (chụp tư Stenvers tia qua lỗ chẩm xương gò má) bên đối diện từ 2mm trở lên gặp u dây VIII Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: dãn khớp sọ trẻ em niên 25 tuổi (q 2mm bệnh lý) Có thể thấy dấu ấn ngón tay hồi, não đè ép vào xương sọ lâu ngày, có giá trị thấy thùy thái dương-đỉnh Thấy vệt đen ngoằn ngo phim sọ tĩnh mạch dãn tăng áp lực nội so,ü thường thấy sau 3-4 tháng bị tăng áp lực nội sọ Các nốt canxi hóa: Có thể sinh lý đóng vơi tuyến tùng (40-50% từ lứa tuổi 20-60), đám rối mạch mạc sừng trán, chẩm, thái dương thấy não thất III-IV Khi canxi hóa tuyến tùng lức 20 tuổi bệnh lý (u tuyến tùng) Ngồi thấy u thần kinh đệm nhánh (80%), u tế bào hình (20%), u sọ hầu (18%), củ lao loại có nốt đóng vơi, vơi hóa rải rác u máu Stuge-Weber, bệnh Fahr, bệnh Reclinghaussen, Toxoplasme, ấu trùng sán lợn (cysticercose) 1.2.Chụp cột sống Nó có ý nghĩa chẩn đốn khơng bệnh lý cột sống mà số bệnh lý tủy sống Chỉ định: chấn thương cột sống, chèn ép tủy, thóat vị đĩa đệm, biến dạng cột sống Kết quả: 103 Ðặc biệt ý đến đốt sống cổ, C1-2 cần phái chụp tư Hartmann (chụp thẳng há miệng ngửa đầu) Bình thường đường lưỡng chẩm ngang sát bờ mỏm nha Khi mỏm nha vượt q đường lưỡng chẩm đường Chamberlain (nối từ vòm với thành sau lỗ chẩm) hay đường Megregor (nối vòm với thành sau lổ chẩm) gặp hai trường hợp gãy mỏm nha bệnh Arnold - Chiari, gãy mỏm nha có khe sáng mỏm nha thân C2 Ở cột sống lưng chụp thẳng, đốt sống có hình chữ nhật, thắt lưng hình chữ nhật thắt hai bên Nếu mỏm ngang L5 dính vào xương chậu gọi hóa L5 Có thể thấy gãy đốt sống, hình ảnh tiêu xương ung thư hay viêm, xẹp hẹp đĩa đệm thân đốt sống lao cột sống ngồi thấy ápxe lạnh cạnh cột sống, ống sống rộng u nội tủy gọi triệu chứng Elcberg, hẹp ống sống bẩm sinh hay mắc phải (thường thối hóa) Chụp nghiêng ý đường cong sinh lý: đoạn cổ ưỡn trước, lưng sau, thắt lưng trước Nếu đường cong sinh lý bệnh lý Trong số trường hợp phải chụp 3/4 hai bên để so sánh thấy lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh Rộng lỗ liên hợp gặp u dây thần kinh Hẹp lỗ liên hợp gặp u xương tăng sinh hay thối hóa cột sống Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography) 2.1 Chụp cắt lớp vi tính não Chỉ định: chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, tổn thương viêm, u não, dị tật bẩm sinh não bệnh thối hóa thần kinh Phân tích hình ảnh qua sơ đồ sau: Máût âäü Hçnh thại hc 104 Âỉåìng giỉỵa No tháút Lãûch Bë ẹp Gin Gim t trng Tàng t trng Ngáúm -No ụng thy cn quang báút thỉåìng Choạn chäù nãúu máút cạc rnh no tháút nãúu -Teo -Thiãúu mạu -Ph -Kẹn cạc rnh låïn -Chy mạu -Canxi họa -U -Dë dảng mảch Sơ đồ 2.1.Phân tích hình ảnh chụp não cắt lớp vi tính 2.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống tủy Ðòi hỏi phải xác định rõ vùng nghi ngờ lâm sàng Có kiểu cắt lớp theo bình diện đĩa đệm bệnh lý đĩa đệm bình diện thẳng góc với ống sống để đo đường kính thành phần tủy Khơng nên tiêm cản quang để đánh giá xương chấn thương, dị dạng ống sống, kích thước khoang nhện, hình rễ thần kinh (như chụp tủy cản quang) cho biết: Ngồi màng cứng có loại tổn thương di xương (tiêu xương, lấp đầy khoang ngồi màng cứng chèn ép rễ tủy bắt chất cản quang), u xương ngun phát (hình ảnh đồng tăng tỷ trọng) viêm đĩa đệm - đốt sống (phá hủy xương, vỡ vỏ xương, có tượng di lệch đè ép ) Chèn ép màng cứng ngồi tủy: có loại u thần kinh (u bắt chất cản quang qua đường tỉnh mạch, có giới hạn rõ chèn ép trục tủy, hình đồng hồ cát), u màng não tủy thường có vơi hóa, u ác tính (khơng đồng nhất, khơng rõ giới hạn ngấm cản quang khơng đều) Chèn ép tủy thường có loại sau: rỗng tủy (giảm tỷ trọng trung tâm tủy), u kén (giảm tỷ trọng trung tâm bờ mỏng tủy phình 105 khơng đều), u khơng mạch (tủy to khơng đều, bắt cất cản quang) u mạch (giới hạn rõ, bắt chất cản quang giảm tỷ trọng kế cận u máu ngun bào, dị dạng động tỉnh mạch u bắt cản quang với hình ảnh thơng động tĩnh mạch) Thốt vị đĩa đệm: cổ lưng khơng tiêm cản quang khơng phát được, thắt lưng cho thấy cắt cụt rõ lớp mỡ ngồi màng cứng vùng lỗ ghép Khi tiêm cản quang thấy vị vị trí Lưu ý vị đĩa đệm hay gặp thắt lưng nên tốt chụp bao rễ tư ngồi Cộng hƣởng từ (Magnetic resonance imaging=MRI) não tủy Thu thập tín hiệu phát thể tác dụng từ trường mạnh bên ngồi cho phép tất ngun tử thể hướng theo bình diện song song với từ trường Sau người ta phá vỡ cân sóng kích thích, tùy theo thời gian cần thiết để ngun tử trở lại trạng thái ban đầu (thời gian điện tích) có T1 ứng với thời gian 600ms T2 1200ms Có thể cắt bình diện, tiêm Gadolinium Khác với chụp cắt lớp chống định tuyệt đối có máy tạo nhịp, kim loại ổ mắt, cặp kim loại, khớp háng giả khơng thể thực giai đoạn hồi sức lúc bệnh nhân vật vã Các định MRI CTscan cho hình ảnh tốt hơn, tổn thương hố sau tủy sống, phát nhồi máu não từ phút đầu 4.Chụp động mạch não - tủy Phương pháp Ergas Moniz đề xuất năm 1927 phương pháp chụp hình hệ động mạch não tủy cách bơm cản quang tan nước vasotrast, urographin, omnipaque vào mạch máu Từ có nhiều kỹ thuật cải tiến chụp hàng loạt có chụp đánh số, khơng gian chiều (Scanner xoắn ốc - Scanner hélicoidal) cho thấy cách hồn hảo mạch máu não Chỉ định: Tắc nghẽn hay hẹp mạch hệ cảnh, sống Dị dạng mạch (phình động mạch, thơng động tĩnh mạch) 106 Tổn thương chốn chỗ nội sọ (u, máu tụ, apxe ) Chống định: Dị ứng với cản quang Suy thận cấp Suy chức gan nặng Rối loạn đơng máu Tăng huyết áp khơng ổn định, viêm nội tâm mạc nhồi máu tim chưa ổn định Biểu bệnh lý: Hẹp thường nằm vị trí xi phơng ngun ủy động mạch cảnh trong, động mạch ống sống đoạn nằm lỗ ngang, thấy động mạch sọ ngồi tăng huyết áp ác tính lúc lại co mạch tồn Dị dạng mạch: phình động mạch thường gặp đa giác Willis, thơng động tĩnh mạch lại bề mặt phần sau võ não với hình ảnh búi mạch Máu tụ ngồi màng cứng cho hình ảnh vơ mạch tương ứng dạng hình thoi nằm sát xương sọ hình liềm Hình ảnh bình thường động mạch hệ cảnh tư thế: Hình 2.1 Chụp thẳng : NT: động mạch não trƣớc, NG: động mạch não 107 Hình 2.2 Các động mạch tƣ chụp nghiêng Chốn chỗ hộp sọ: u, ápxe hay máu tụ Nếu chốn chỗ thùy trán thường đẩy nhánh động mạch não trước nhiều chụp nghiêng Chốn chỗ thùy đỉnh đẫy điểm Sylvien xuống phim thẳng, phim nghiêng nhánh động mạch não bị đâỷ xuống Ở thùy thái dương phim thẳng điểm Sylvien bị đẫy lên trên, phim nghiêng động mạch não bị đẩy lên Ở thùy chẩm thay đổi, nêú u lớn thấy động mạch não giữa, động mạch não trước bị đàn xếp lại Ngồi chốn chỗ nội sọ cho thấy hình ảnh tăng áp lực nội sọ mạch máu bị căng (ít uốn lượn) phù não làm biến rãnh hồi não Nhìn chung tổn thương hệ thống khó phát hệ cảnh Nếu chụp pha muộn (4-7 phút sau) thấy hệ tĩnh mạch, cho thấy tắc tĩnh mạch với hình ảnh trực tiếp rỗng khơng gián tiếp thấy dãn tĩnh mạch chảy ngược dòng 1.5 Chụp tủy sống (myelographie) Ðưa chất cản quang tan nước vào đường thắt lưng họa hoằn theo đường chẩm, cho phép phát chèn ép tủy qua hình sau: 108 Khi có thai làm gián đoạn tạm thời bán đầu thống Trong tuần đau đầu vào ngày thứ hai hay thứ 6-7 căng thẳng tâm lý Các yếu tố khởi phát đau đầu: Khi gắng sức nhức nguồn gốc tĩnh mạch Khi gắng sức ý, xung đột sống tâm lý Khi tiếp xúc mặt (vùng bùng nổ = Trigger zone) nhức V Khi đói thường bán đầu thống Sau ăn sơcơla, thực phẩm giàu tyramine, nitrite, glutamate Những dấu hiệu kèm theo: Tăng tiết nước mắt, rối loạn thị giác đặc trung riêng bán đầu thống bệnh Horton Nơn thuộc tính bán đầu thống, u hố sau hay tăng nhãn áp Lo âu, bồn chồn sau hội chứng trầm cảm túy là nét nỗi bật đau đầu tâm lý -tâm thần Tiền sử cá nhân gia đình: Khơng nên bỏ qua chấn thương sọ não, sản khoa số bệnh viêm nhiễm não màng não Thói quen uống rượu, hút thuốc nhiều ảnh hưởng đến số đau đầu Các điều trị thử dùng kết chúng Tiền sử gia đình có người bị bán đầu thống gặp đến 80% Các bệnh gây biến đổi nhân cách, rối loạn trí tuệ thường liên quan đến đau đầu tâm lý 1.2 Khám lâm sàng Gồm khám thần kinh tồn khám tồn thân Khám tất quan nội tạng song ý huyết áp tăng hay thấp, xơ vữa động mạch gây thiếu máu não Khám chun khoa: tai mũi họng, hàm mặt, mắt ý tăng nhãn áp/ phù gai thị 221 Khám chỗ vùng đầu mặt cổ: Khơng qn ấn vào điểm dây thần kinh Arnold, dây tam thoa, điểm xoang, sờ động mạch thái dương xem đập yếu hay khơng đập Nghe chỗ vùng động mạch cảnh, mắt, để phát tiếng thổi Khám kỹ cột sống cổ vùng gáy Khám thần kinh tâm thần: có liệt hay khơng, rối lọan phản xạ hay khơng, có dấu tiểu não, màng não Và khơng qn ý đến khí sắc, định hướng tâm lý người bệnh Các xét nghiệm Cũng nên chọn lọc khơng rõ ngun nhân đau đầu dai dẳng Tùy theo trường hợp, làm khám nghiệm bổ trợ sau: 2.1 Máu Cơng thức máu, tốc độ lắng máu, glucoza, ure, bilan lipit, cathecholamin Thường phát đau đầu ngun nhân tồn thân nội khoa 2.2 Chụp X-quang X-quang sọ thẳng nghiêng, Stenverst, Schüler hay Hirzt Cột sống cổ thẳng nghiêng, 3/4 phải - trái Cắt lớp vi tính /cộng hưỡng từ sọ não 2.3 Điện não đồ/ lưu huyết não Rối loạn tuần hồn, động kinh 2.4 Dịch não tủy Viêm não, xuất huyết màng não IV.Chẩn đốn đau đầu Trƣờng hợp cấp cứu 1.1 Hội chứng tăng áp lực nội sọ (xem bài) 1.2 Bệnh Horton Thường người già 65 tuổi Đau đầu dai dẳng trội đêm gây ngủ, mơ tả tê da đầu với tăng cảm tiếp xúc Xen kẽ có nhức kịch phát khu trú điểm cụ thể (ví dụ đường qua 222 động mạch thái dương) Có thể gặp nói khó kèm đau khập khiễng hàm cách đặc hiệu, đợt Chẩn đốn dựa vào triệu chứng sau: Các dấu hiệu cục bộ: động mạch thái dương bị cứng, sờ nhức, tăng nhiệt độ chỗ, khơng đập (tìm hoại tử da đầu lưỡi) Có biến đổi trạng thái tồn thân: sốt nhẹ, gầy, mệt mỏi, rối loại khí sắc Có hội chứng đau: đau khớp gốc chi Máu lắng tăng > 80 mm đầu với tăng globulin Luận chắn sinh thiết động mạch thái dương cho thấy viêm động mạch tồn thể đoạn ổ Điều trị Prednison liệu từ 0,5 - 1mg/kg/24giờ Sau lâm sàng máu lắng trở lại bình thường, giảm từ từ liều (ví dụ 5mg/ tuần) liều ngưỡng cá thể, vào khoảng từ 15 đến 20mg/ngày Thời gian điều trị thay đổi từ 12-36 tháng 1.3 Tổn thương màng não (viêm màng não, chảy máu màng não) (xem bài) Đau đầu kịch phát 2.1 Đau nửa đầu bán đầu thống Đau nửa đầu chiếm 6,12-10% dân số, tỷ lệ nam /nữ 1/2, mang tính chất gia đình hay gặp Tuổi thường gặp từ thiếu niên tăng đến 40 tuổi, sau giảm dần Phân loại bán đầu thống Có loại chính: bán đầu thống khơng có aura (cơn bán đầu thống chung) bán đầu thống có aura ( bán đầu thống cổ điển bao gồm thể cổ điển, thể khơng đau đầu, bán đầu thống mạch nền, bán đầu thống liệt nửa người gia đình, bán đầu thống có aura kéo dài/cấp tính) Ngồi loại bán đầu thống có bán đầu thống liệt mắt, bán đầu thống võng mạc, trạng thái bán đầu thống, cuối nhồi máu bán đầu thống Triệu chứng: Bán đầu thống chung: 223 Các triệu chứng hay gặp xảy trước vào buổi sáng tối rối loạn khí chất, mệt mỏi, ngủ gà, rối loạn tiêu hố, cảm giác đói Đau đầu có Thường bắt đầu buổi sáng đạt tới mức tối đa Thời gian kéo dài khác nhau, thường có kết thúc ngày, kéo dài vài ngày khơng q 72 Vị trí, theo cổ điển bên (nhức nửa đầu) hai bên Cường độ nhức thay đổi: thường dội, buộc phải ngừng việc, ngược lại kín đáo cảm thấy cử động đầu Nhức tăng lên gắng sức, ánh sáng tiếng động; đỡ nghỉ ngơi, tối, đơi đỡ chờm lạnh ép động mạch thái dương Nhức thường có tính chất mạch đập Các dấu hiệu kèm thường thấy rối loạn tiêu hố buồn nơn, nơn Cáu gắt, khó tập trung trí tuệ với cảm giảm "đầu trống rỗng" Cơn bán đầu thống có aura: Báo hiệu thị giác hay gặp (bán đầu thống mắt) bao gồm: ám điểm lấp lánh đom đóm mắt xuất trung tâm nhìn, sau lan rộng từ bên ngoại vi thị trường di chuyển chậm, thường có hình gãy khúc, để lại phía sau ám điểm cản trở nhìn Các tượng sáng khác thấy: vệt đom đóm sáng lấp lánh, đường zic-zăc mầu, chớp sáng lặp lại nhiều lần Ngồi có dạng thiếu sót chiếm nửa rối loạn tri giác nhìn ảo giác hình thành Các báo hiệu cảm giác: dị cảm bên vị trí tay - mồm tăng dần chậm, cảm giác gà mổ lan toả dần đến tồn bàn tay cẳng tay, khuỷu tay "nhảy" lên 1/2 mặt bên vùng quanh miệng Dị cảm theo hành trình bán đầu thống Rối loạn tri giác, sơ đồ thể, hoạ hoằn có ("hội chứng Alice: bệnh nhân xứ sở huyền diệu") Rối loạn ngơn ngữ, gặp đơn độc, xâm phạm từ diễn đạt, hiểu chữ viết, đọc, có đảo lộn vần, ảnh hưởng đến cú pháp, biệt ngữ (nói khơng hiểu được), câm Rối loạn vận động: gặp so với rối loạn Thường yếu bàn tay có tiến tới liệt Tiến trình bán đầu thống có báo hiệu: báo hiệu dài 20 đến 30 phút dần xuất đau đầu Đau đầu thường khác bên với báo hiệu, bên giá trị gợi ý bán 224 đầu thống Đau đầu tồn đến hai Có thể hồn tồn khơng có đau đầu Các loại bán đầu thống khác: Bán đầu thống nền: Bán đầu thống bắt đầu rối loạn biểu rối loạn thị giác bên, khó nói, chóng mặt, ù tai giảm thính lực, nhìn đơi, thất điều, dị cảm bên, liệt nhẹ hai bên, rối loạn ý thức Bán đầu thống liệt mắt, loại đau đầu dài 6-7 ngày, sau liệt mắt thường dây III Bán đầu thống võng mạc lặp lại nhiều lần ám điểm mù mắt tạm thời khơng dài q giờ, có kèm đau đầu Cơn bán đầu thống liệt nửa người gia đình Nhồi máu bán đầu thống, gặp, loại báo hiệu khơng giảm Trạng thái bán đầu thống: đặc tính đau đầu liên tục dội nhiều ngày (72 giờ), dẫn đến trạng thái báo động loại suy sụp nước Trạng thái bán đầu thống thường liên quan đến ngộ độc thuốc (do thuốc chữa bán đầu thống) Phần lớn bệnh nhân phải nhập viện để cắt chống nước Thường điều trị tiêm Laroxyl +/- Lagartil Cần thiết nên ngừng loại thuốc cựa lúa mạch Tiến triển: bán đầu thống bệnh bắt đầu sớm đời sống, thường trẻcon thiếu niên Sau có giai đoạn êm dịu dài nhiều năm trước tái phát khác vào tuổi thưởng thành Bán đầu thống tiến triển cơn, cách thời gian n ổn lúc bệnh nhân hồn tồn bình thường Thời kỳ có khác bệnh nhân với bệnh nhân khác khác bệnh nhân; có đợt nhiều xen kẽ, đợt giảm bệnh hồn tồn kéo dài nhiều năm Rất khó nói đến tần suất trung bình Loại thay đổi với khác: 60% bệnh nhân bị bán đầu thống chung, 10% bị bán đầu thống kèm, 30% chuyển đổi sang loại khác 225 Nói chung, tự ngày thưa sau tuổi 40 số trường hợp Tuy nhiên thời kỳ mãn kinh có xu hướng nặng lên Chẩn đốn: Tiêu chuẩn chẩn đốn dựa vào cách cho điểm có sau: aura 3, tiền triệu 1, yếu tố khởi phát rõ 1, đau nửa đầu 1, nơn /buồn nơn 1, đau tăng chu kỳ kinh nguyệt 1, đáp ứng với ergotamin yếu tố gia đình điểm Nếu điểm cộng từ trở lên chẩn đốn đau nửa đầu Đối với đau nửa đầu khơng có aura dựa vào tiêu chuẩn sau: A (B,C,D, E) Ít có đau đầu phù hợp với tiêu chuẩn B Cơn đau đầu kéo dài khơng q 72 C Đau nửa đầu kiểu mạch đập, tăng vận động, ánh sáng D Kèm theo nơn, sợ ánh sáng, tiếng động E Tiêu chuẩn loại trừ: khơng có chẩn đốn đau nửa đầu khơng có aura Điều trị bán đầu thống: Điều trị cơn: áp dụng có cơn, sớm tốt, có chứng báo hiệu Cần nhớ hấp thụ qua đường tiêu hố nhiều loại thuốc có tartrate ergotamine bị giảm cơn, kể khơng có nơn Có loại thuốc dùng thuốc chống nhức :Paracétamol (Dolipran, Dafalgan, Efferalgan, liều đến g/ngày); Dextropropoxyphène (Diantalvic, Propofan); Noramidopyrine (Optadion, Viscéralgin, Baralgin); dẫn chất Codéine Morphine (Veganine, Efféralgan codéine) Các thuốc chống viêm, chống nhức khơng stéroid Aspirine (Aspégic) với liều 300 mg 2g/ngày thường có tác dụng với thể nhẹ bán đầu thống Các loại chống viêm chống nhức khơng stéroid khác Các dẫn chất cựa lúa mạch: Tartrate ergotamine (Gynergène caféine viên 1mg đạn nạp hậu mơn 2mg; Migwel viên mg) Đây loại thuốc có tác dụng đau đầu bán đấu thống (kết khoảng 226 40-90% tuỳ cơng trình), làm tăng nơn Cần phải cho uống sớm lúc chớm có cơn, tiếp tục uống lần thứ hai sau 30 phút chưa thấy tác dụng Thường dùng loại uống, cần dùng đường hậu mơn bệnh nhân có nơn nhiều Dihydroergotamine đường mũi (Diergospray), dùng tiêm bắp, da, đường tĩnh mạch Sumatriptan ( viên 25-50mg/ ống mg tiêm da) thuốc co mạch trung ương, đồng vận Sérétonine loại "5-TH1; thuốc làm giảm đau đầu 60% qua đường uống 80% tiêm da Chống định có thiếu máu tim, đau thắt ngực Prinzmetal, đau đầu sống Điều trị dự phòng: Khi có từ tháng, điều trị triệu chứng bán đầu thống chống định, đau đầu có aura kéo dài hay đau đầu kèm nhồi máu não Thuốc chống tác dụng kiểu Sérotonine: oxétorone (Nocertone) 2-3 viên/ngày Nguy ngủ gà tăng cân Methysergide (Désernil) đến viên ngày cách tăng dần liều ví dụ, ngày tăng 1/2 viên, để tránh tác dụng khơng mong muốn xảy sớm, buồn nơn, chuột rút, ổn định Có biến chứng gặp, xuất dài ngày xơ sau phúc mạc Nguy đòi hỏi theo dõi lâm sàng (tìm dấu đau lưng - bụng), sinh hố (lắng máu kiểm tra vòng 3-4 tháng, urê, créatinine tăng có xơ thận), nên ngừng thuốc tháng tháng, 8,9 tháng ngừng tháng Các chống định suy mạch vành, cao huyết áp, có thai Các thuốc chẹn Bêta: Khơng phải loại tác dụng với bán đầu thống Trong thực hành, dùng nhiều Avlocardyl đến viên/ngày (40 đến 120 mg) Atenolol (Ténormine) Các chống định: suy tim, hen, nghẽn nhĩ thất, lt dày tiến triển, Raynaud Các thuốc ức chế calci: flunarizine (Sibelium) viên buổi tối Nguy buồn nơn tăng cân Thuốc chống trầm cảm amitriptyline/ fluoxetine buổi tối viên Thuốc chống co giật: divalproex 500mg ngày Điều trị khơng dùng thuốccó thể có hiệu châm cứu, thư giãn, 227 2.2 Đau dây V Biểu lâm sàng: Xuất sau 50 tuổi Phụ nữ gặp nhiều: nữ cho nam, ngun nhân chưa biết Họa hoằn tìm thấy tính chất gia đình Cũng mắc bệnh sớm lan toả hai bên Bắt đầu đột ngột, tức nhức dội, kim đâm, phóng điện, xâu xé, nghiền nát Xuất nhức cách hồi, với giai đoạn tiềm tàng hồn tồn nhức Vị trí nhức thay đổi, cố định bệnh nhân bên giai đoạn đầu Đau giới hạn lúc đầu khu vực dây V, thường khu vực dây hàm (mơi trên, cánh mũi, nanh trên), gặp 228 vùng thuộc dây hàm (cằm, nanh dưới), hoạ hoằn thuộc dây mắt Trong q trình tiến triển đau khu vực dây V lan toả hai bên Các đau gây tượng vận động rung cơ, co cứng "chứng máy mặt" Đau kéo dài vài giây đến phút, khởi phát hết đột ngột, tiến triển đợt đau nhói lặp lại hàng loạt Các phát động kích thích khác bệnh nhân (nhai, lời nói, ho, hắt hơi, cười, kích thích vào vùng niêm mạc da mặt ) Sự tồn vùng "cò súng" "vùng kích thích" đặc điểm đầu dây V khơng ngun Cách tiến triển thơng thường xen kẽ đợt đau với giai đoạn giảm bệnh Tần suất khác cách vài ngày đến nhiều tháng, bệnh có xu hướng nặng lên theo tuổi, đợt giảm dãn xa ra, trở nên ngắn hơn, đi; nhiên ca đó, giấc ngủ khơng bị ảnh hưởng Chẩn đốn hồn tồn dựa vào lâm sàng Khám thần kinh bình thường (khơng có dấu hiệu tổn thương dây V dây sọ não khác khám giai đoạn Nếu có bất thường dây V dù nhỏ, dù khơng điển hình cần chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưỡng từ Đau lan tai (dây thần kinh Jacobson), vùng dây thần kinh hàm rõ Các dấu hiệu phối hợp nhịp tim chậm, ngất Ngồi vơ có ngun nhân sau: u (u vòm họng, u góc cầu tiểu não, u màng não xoang bên) Nhiễm khuẩn (viêm tai, viêm hạnh nhân mạn tính, cốt tuỷ viêm, viêm khớp cột sống cổ, viêm màng nhện) Các túi phồng động mạch cảnh trong, động mạch sống Điều trị Carbamazepine: (Dihydan) tégrétol 3-4 viên/ngày hay diphényl hydantoine Clonazépam: rivotril 1-2mg đến viên/ngày Lamotrigine 40 mg /ngày, baclofen10-20 mg 3-4 lần ngày Trường hợp thất bại tiêm rượu vào nhánh ngoại vi dây V, đốt điện hạch Gasser đường qua da, cắt dây thần kinh sau hạch Gasser 217 Các loại đau đầu dai dẳng 3.1 U não , bệnh Horton 3.2 Các đau đầu nguồn gốc tâm thần Hay gặp (50% loại đau đầu) Các dấu hiệu gợi ý: Kiểu đau cảm giác kim châm, cảm giác thân thể kỳ lạ, thấy bị súc vật gậm nhấm não, nhức bị kẹp đầu Mất cân xứng cường độ nhức bệnh nhân kêu chịu đựng dễ dàng Định khu : lan toả ngược lại khu trú (nhức vùng đỉnh đầu triệu chứng gợi ý) Nhức ảnh hưởng gáy vùng chẩm: vậy, nhức tương ứng với đau đầu dạng căng với hội chứng Atlas (liên quan đến co gáy q mức) Khuynh hướng tiến triển yếu tố có tính chất gợi ý nhất: đau đầu mãn tính, tiến triển nhiều tháng chí nhiều năm, đau ngày từ sáng đến tối Các bệnh ngun đau đầu nguồn gốc tâm thần: Các trạng thái lo âu Các trạng thái ám ảnh Loạn thần kinh chức Các hội chứng trầm cảm: tất dạng trầm cảm kèm đau đầu Đau đầu triệu chứng trầm cảm người cao tuổi Nó trội lên triệu chứng học đến mức triệu chứng trầm cảm trở nên hàng thứ yếu Thấy liên quan đau đầu với ngun nhân cụ thể đặc biệt quan trọng để bắt đầu điều trị thuốc chống trầm cảm 2.3 Đau đầu chun khoa Bệnh lý mắt: tất đau đầu khơng đặc hiệu cần khám mắt Glơcơm cấp gây rối loạn thị lực nhanh chóng hay mắt; rối loạn khúc xạ khơng điều chỉnh tốt đau đầu dội, nặng nề hai bên trán xảy hàng ngày 230 Bệnh lý tai mũi họng: viêm xoang đặc biệt xoang trán xống bướm Bệnh lý hàm mặt: hội chứng Coster rối loạn chức khớp thái dương hàm liên quan đến sai khớp cắn Các triệu chứng bao gồm đau, nhai cục, khớp nhơ lên, trật khớp thái dương - hàm nhai CÂU HỎI TỰ LƢỢNG GIÁ Hãy phân loại đau đầu Trình bày chế gây đau đầu 3.Mơ tả tiêu chuẩn chẩn đốn đau nửa đầu Liệt kê thuốc điều trị đau nửa đầu, đau dây V 231 TÀI LIỆU THAM KHẢO Daniel D.Trương, Lê Ðức Hinh, Nguyễn Thi Hùng (2004) Thần kinh học lâm sàng NXB Y học Nguyễn Văn Đăng (2003) Thực hành thần kinh Các bệnh hội chứng thường gặp, NXB Y học Lê Đức Hinh nhóm chun gia (2007), Tai biến mạch máu não , Hướng dẫn chẩn đốn xử trí Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hóa, NXB Y học Pierre Koskas (1994) Xét nghiệm bổ trợ lĩnh vực thần kinh, NXB Y học- NXB Hà nội ( PGS.TS Lê Quang Cường dịch ) Allan H.Ropper, Robert H.Brown (2008), Adams and Victor’s Principles of Neurology, eighth Edition Dave A Rengachary (2004), Neurology Survival Guide, Lippincott Williams and Wilkins David A Greenberg, Michael J.Aminoff, Roger P.Simon (2002): Clinical Neurology, Lange Medical Books/McGraw-Hill Harrison’s principles of internal Medicine Neurology th disorder, 16 edition 2005 10 Itani A.- Khayat (2004) Neurologie, programme de l’internat, 2eme édition, Éditions Vernazobres -Grego 11 Johnson R T, Griffin J W (1997) Current Therapy in Neurologic Disease, Fifth edition 12 William E.DeMyer (2004) of Neurologic Examination, Fifth international edition, McGraw-Hill Technique 232 MỤC LỤC STT Trang Lời nói đầu CHƯƠNG I: KHÁM LÂM SÀNG THẦN KINH Khám, dấu chứng lâm sàng thần kinh tình trạng ý thức động vận Khám 12 đơi dây thần kinh sọ não .10 Hội chứng màng não 28 Khám cảm 34 giác Rối loạn dinh dưỡng, 40 Khám phản 44 Hội chứng liệt 51 tròn xạ nửa người Hội chứng tiểu não 58 Hội chứng tăng áp 61 10 Hội chứng liệt hai 68 lực nội chi sọ CHƯƠNG II: THĂM DỊ HỆ THẦN KINH 11 Thăm dò hệ thần 75 kinh CHƯƠNG III: MỘT SỐ BỆNH LÝ THẦN KINH GẶP 12 Tai biến mạch 91 13 Bệnh lý thần kinh 105 máu THƯỜNG não ngoại biên 14 Ðau dây thần 113 15 Ðộng kinh toạ kinh 119 16 Bệnh hội chứng Parkinson 131 17 Bệnh nhược 139 18 Hơn mê .147 19 Viêm màng 157 20 Đau não đầu 191 Tài liệu tham khảo THƠNG TIN VỀ TÁC GIẢ CỦA GIÁO TRÌNH Họ tên: Hồng Khánh Ngày tháng năm sinh: 05 tháng năm 1953 Cơ quan cơng tác: Bộ mơn Nội, Phân mơn Thần kinh, Trường Đại học Y Dược Huế Địa email: hkhanhqb@yahoo.com.vn Phạm vi đối tượng sử dụng : - Ngành y từ Y3-6 - Trường Y Dược - Các từ khóa : Khám thần kinh, Hội chứng, Rối loạn, Đau, Tai biến, Ngoại biên, Động kinh, Parkinson, Nhược cơ, Hơn mê, Viêm - Nắm vững Giải phẫu- Sinh lý Thần kinh - Đã xuất Nhà Xuất Đại học Huế năm 2007 (Giáo trình Nội Thần kinh) Thơng tin khác :