BỆNH HỌC: THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Bệnh học: Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”, người học nắm kiến thức có liên quan bệnh như: Giải phẫu, sinh lý cột sống cổ; Đĩa đệm cột sống cổ; Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ; Lâm sàng; Hội chứng thiểu tuần hoàn hệ động mạch sống - nền; Các hình thức thoát vị đĩa đệm cột sống cổ; Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống cổ; Chẩn đoán lâm sàng chẩn đoán định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ; Điều trị bệnh Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ NỘI DUNG I ĐẠI CƢƠNG Đau vùng cổ vai bệnh lý phổ biến, bệnh nhiều nguyên nhân, thường xảy người lớn, đặc biệt từ 40 tuổi, làm ảnh hưởng nhiều đến xuất lao động xã hội Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng Ở trung tâm chuyên khoa thần kinh, chứng đau vùng cổ vai chiếm tới 18,2% cấu mặt bệnh điều trị nội trú Tại phòng khám đa khoa, tỷ lệ bệnh nhân đau cổ - vai đến khám khoảng 28 - 35% Hồ Hữu Lương cs cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau cổ - vai - cánh tay điều trị khoa Thần kinh - Bệnh viện 103 10 năm từ 1990 - 1999 chiếm 23,1% Vì vậy, nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân chứng bệnh đau cổ - vai, đồng thời điều trị dự phòng chứng bệnh yêu cầu cấp thiết đời sống xã hội, đòi hỏi kết hợp nhiều chuyên ngành nội, ngoại khoa, điều trị lý liệu, phục hồi chức Nhắc lại sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý cột sống cổ Cột sống có 32 - 33 đốt, đốt sống cổ từ C1 - C7, đốt C1 gọi đốt đội, đốt C2- gọi đốt trục Cột sống cổ có đường cong ưỡn trước Thân đốt sống có đường kính ngang lớn đường kính trước - sau, mặt có hai mỏm móc hay gọi “mấu bán nguyệt”, cuống sống tròn dày, mỏm ngang có lỗ ngang cho động mạch đốt sống qua, từ C2 Gai sống tách làm hai củ dài dần từ C2 - C7 Lỗ đốt sống to dần từ C1 - C5, nhỏ dần từ C6 C7 Giữa hai đốt sống từ C2 trở xuống có đĩa đệm gian đốt sống, đĩa đệm dày phía trước, mỏng phía sau, tạo nên đường cong ưỡn trước Mỗi đĩa đệm cấu tạo vòng sợi collagen nhân nhầy có chiều cao 3mm 2/5 chiều cao thân đốt sống Đĩa đệm cột sống cổ * Đĩa đệm cột sống cổ phận để liên kết đốt sống Đĩa đệm cấu tạo bởi: nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn - Nhân nhầy nằm khoảng nối 1/3 với 1/3 trước (nằm phía trước so với đoạn thắt lưng) - Vòng sợi: phía sau dày phía trước hạn chế lồi thoát vị đĩa đệm vào ống sống - Mâm sụn: thuộc thân đốt sống có liên quan với đĩa đệm Mâm sụn gắn chặt vào thân đốt sống lớp canxi có nhiều lỗ nhỏ có tác dụng dinh dưỡng cho đĩa đệm (theo kiểu khuyếch tán) bảo vệ xương khỏi bị nhân nhầy ép vào, bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm khuẩn từ xương tới Đĩa đệm bình thường không hình phim X.quang thường (trừ bị vôi hoá) Chiều cao đĩa đệm xác định khoảng cách hai thân đốt sống Bình thường tỷ lệ chiều cao đĩa đệm so với thân đốt sống 1/6 - 1/4 Nhân nhầy có di chuyển cột sống cử động Trong động tác gấp người, nhân nhầy chuyển động phía sau, đĩa đệm hẹp lại phía trước Trong tư nghiêng phải, nghiêng trái, đĩa đệm di chuyển theo hướng ngược lại Biến đổi dây xảy toàn đoạn cột sống có tham gia động tác Trường hợp thoát vị đĩa đệm, thấy khe đĩa đệm có “góc mở chọn lọc” vị trí định (trong khe đĩa đệm khép lại đĩa đệm bị thoát vị lại có góc mở) * Thần kinh mạch máu đĩa đệm nghèo nàn: - Thần kinh: đĩa đệm nhánh màng tủy (ramus meningeus) phân bố cảm giác (do V.Luschka phát năm 1850) gọi dây thần kinh quặt ngược Luschka Nhánh màng tủy nhánh dây thần kinh tuỷ sống từ hạch sống, sau tiếp nhận sợi giao cảm chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau phân bố nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng lớp vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống sợi ly tâm giao cảm Những thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chịu kích thích học dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống thân dây thần kinh tủy sống - Mạch máu đĩa đệm: chủ yếu có xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy mạch máu) Đĩa đệm nuôi dưỡng chủ yếu khuyếch tán (theo Schmorl, 1932), chất liệu chuyển hoá chuyển từ khoang tủy thân đốt sống qua lỗ sàng bề mặt thân đốt lớp canxi mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống Những sợi tổ chức liên kết đĩa đệm nuôi dưỡng mạch máu tới lúc tuổi sau mạch máu khoang gian đốt biến người chuyển sang hoạt động tư đứng thẳng Do nuôi dưỡng nên trình thoái hoá đĩa đệm xuất sớm II BỆNH CĂN, BỆNH SINH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Về chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ khái quát sau: - Đĩa đệm bị thoát hoá hai trình: + Quá trình thoái hoá sinh học (THSH) theo tuổi (lão hoá) đĩa đệm CSC phải chịu áp lực trọng tải đầu + Thoái hoá bệnh lý (THBL) nhiều yếu tố bệnh lý: yếu tố học (CH), miễn dịch (MD), chuyển hoá (C/H), di truyền (DT) Quá trình thoái hoá sinh học thoái hoá bệnh lý đĩa đệm đan xem (khó phân biệt), gây nên thoái hoá hỗn hợp đĩa đệm (thoái hóa nhân nhầy), nứt rách vòng sợi gây thoát vị nhân nhầy qua chỗ nứt vòng sợi (gọi thoát vị đĩa đệm - hernie discal) + Khởi phát thoát vị đĩa đệm từ từ sở đĩa đệm bị thoái hoá (thoái hoá sinh học thoái hoá bệnh lý) thoát vị đĩa đệm khởi phát sau chấn thương gấp mức cột sống cổ chấn thương Một số trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ xảy đĩa đệm bình thường (chưa bị thoái hoá) chấn thương cột sống cổ bị gấp mức, mạnh đột ngột III LÂM SÀNG Khởi phát - 85% khởi phát từ từ, chủ yếu đau mỏi, hạn chế vận động cột sống cổ, đau đĩa đệm; đau thường xuyên (60% trường hợp), đau sau ngủ dậy (30% trường hợp) Biểu lâm sàng thành đợt - 15% khởi phát đột ngột sau chấn thương gấp cột sống cổ mức - Tuỳ thuộc vào vị trí giai đoạn thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mà triệu chứng lâm sàng riêng lẻ, phối hợp thành hội chứng Trường hợp thoát vị đĩa đệm nhiều tầng có thoái hoá cột sống cổ nặng có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Nguồn gốc triệu chứng lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ do: rễ thần kinh cổ bị chèn ép học TVĐĐ, ứ trệ tĩnh mạch phù nề rễ thần kinh Tủy bị chèn ép mạn tính Triệu chứng thoái hóa cột sống cổ: gai xương chèn ép động mạch đốt sống đám rối thần kinh giao cảm quanh động mạch đốt sống gây nên hội chứng giao cảm cổ sau chèn ép nhánh giao cảm hạch gây nên đau vùng trước tim, đau thắt ngực - Bệnh thường phát triển theo hai thời kỳ Thời kỳ đầu biểu hội chứng cột sống cổ Thời kỳ sau hội chứng cột sống cổ, có thêm hội chứng rễ và/hoặc bệnh lý tủy cổ Hội chứng cột sống cổ Gặp 100% trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: 2.1 Triệu chứng chủ quan đau cổ cục - Đau xuất sớm thường triệu chứng bệnh: Đau cột sống đau từ đĩa đệm, khớp đốt sống, gân, cơ, dây chằng dọc sau, đau từ màng xương kích thích vào nhánh màng tủy (nhánh thần kinh quặt ngược) Đau từ đĩa đệm (đau tải trọng) đĩa đệm (đã bị thoái hoá) tăng hấp thu dịch thể bị chứa căng nước, phình lên, chèn vào dây chằng dọc sau (rất nhạy cảm với đau), ngồi dậy vận động cột sống cổ, cân áp lực nhanh chóng hồi phục lại, biểu đau - Đau khu trú vùng gáy lan lên chẩm xuống vai - Tính chất đau: đau rát, đau nông vùng rễ thần kinh cổ chi phối (neuralgia) đau sâu (myalgia) vai, gáy - Đau tăng vận động cột sống cổ - “Đau cổ cục bộ” gồm: + Đau vùng gáy cấp tính hay vẹo cổ cấp (torticolis): Khởi phát sau lao động nặng, bị lạnh Đau vùng gáy bên, đau lan lên chẩm, đầu ngoẹo bên không quay được, thường khỏi sau vài ngày, dễ tái phát + Đau vùng gáy mạn tính: Đau âm ỉ tăng, giảm, lan Hạn chế vận động cột sống cổ gấp, duỗi, nghiêng, xoay, thấy lạo xạo quay cổ 2.2 Triệu chứng khách quan - Có điểm đau cột sống (khi ấn mỏm gai cột sống cổ) - Có điểm đau cạnh sống - Có cứng cạnh sống - Có tư chống đau: nghiêng đầu bên đau, vai bên đau nâng cao bên lành - Đau tăng lên vừa ấn đầu bệnh nhân xuống vừa gấp, duỗi, nghiêng, xoay cổ Nghiệm pháp Schpurling: vừa quay vừa ấn đầu xuống: đau tăng lên - Tầm hoạt động cột sống cổ bị hạn chế (rõ giai đoạn đầu đợt tái phát) Tầm hoạt động cột sống cổ người Việt Nam bình thường là: gấp 520, duỗi 650, nghiêng 510, xoay 750 (đo theo thước Hồ Hữu Lương) Hội chứng rễ thần kinh cổ Gặp 100% trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 3.1 Triệu chứng chủ quan a) Đau kiểu rễ - Đau rễ thần kinh cổ thường xuất từ từ (85%) trường hợp (khác với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thường xuất đột ngột sau chấn thương, mang vác nặng) - Đau vùng gáy lan theo giải phân bố cảm giác rễ thần kinh cổ (xem khám lâm sàng hệ thần kinh - Nhà xuất Y học 2001 - trang 101, hình 5.4 5.5) Biểu lâm sàng hội chứng vai - gáy hội chứng cổ - vai - cánh tay Triệu chứng thường gặp bên (65%) Gặp nhiều thương tổn rễ C7 (35%), C6 (25%), C5 (10%), C8 (5%) Thường gặp thương tổn rễ, trường hợp thương tổn nhiều rễ (C4, C5, C6, C7…) giống biểu thương tổn đám rối thần kinh cánh tay b) Có cảm giác tê bì vùng rễ thần kinh cổ bị thương tổn chi phối cảm giác, rõ tê bì bàn tay, ngón tay 3.2 Triệu chứng khách quan * Triệu chứng cảm giác: - Điểm đau cạnh sống tương ứng với rễ thần kinh bị thương tổn - Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào điểm cạnh sống, đau lan theo rễ thần kinh bị thương tổn thoát vị đĩa đệm - Một vài nghiệm pháp: + Nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ: bệnh nhân tư ngồi ngắn, đầu nghiêng, ưỡn, xoay bên bệnh đồng thời ấn đầu xuống theo trục cột cột cổ: đau điểm cạnh sống tương ứng với rễ thần kinh bị thương tổn, đau lan theo rễ thần kinh (nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ dương tính (+)) (do rễ thần kinh bị ép lỗ tiếp hợp nghiêng, ưỡn, xoay cột sống cổ, lỗ tiếp hợp lại) đĩa đệm bị đè ép làm tăng lồi đĩa đệm tăng ép rễ thần kinh + Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ Đẩy đầu bệnh nhân theo hướng nghiêng - gấp - xoay bên lành giữ cố định vai bên bệnh: đau dọc theo tễ bị thương tổn (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ dương tính) Gấp cổ cho cằm chạm xương ức: đau dọc theo rễ bị thương tổn, rõ thoát vị đĩa đệm đoạn cột sống cổ (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ dương tính +), bình thường tư gấp cổ, tủy bị kéo dài lên trên, rễ thần kinh bị kéo dài, rễ thần kinh cổ bị căng nhiều * Triệu chứng vận động: liệt ngoại vi chi trên: bại số cánh tay, ngón tay, không giơ tay lên cao được; kèm theo tượng giật bó bị teo rõ; trường hợp bệnh kéo dài nhiều năm teo bàn tay kiểu Aran-Duchènne * Giảm phản xạ gân xương rễ thần kinh chi phối bị thương tổn 3.3 Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ Bảng: Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ Rễ TK Rối loạn cảm giác (đau, bị TT giảm cảm giác, tê bì) C1 Vùng da chỏm đầu C2 Vùng da sau đầu, da phía Rối loạn vận động xạ bên mặt phần vành tai C3 Mất phản Vùng gáy riêng bả vai - Cảm giác nói khó TT dây XII - Khó thở, tức ngực TT dây hoành 10 C4 Vùng thang vùng Ho, nấc, khó thở dây cánh tay (teo hoành bị kích thích (C3 thang, vùng gáy) C5 C4) Vùng gáy, mỏm vai mặt Yếu delta cánh tay (hội chứng vai - cánh tay) C6 Mặt trước cánh tay, mặt Yếu ngửa dài, nhị Gân nhị cẳng tay, ngón tay đầu cánh tay, cánh tay đầu trâm C7 trước quay Mặt sau cánh tay, cẳng tay, Yếu duỗi chung ngón Gân tam ngón tay đầu Đau vùng trước tim, đau thắt ngực (vì rễ C6, C7 phân bố cảm giác cho ngực lớn bé) C8 Mặt cánh tay, cẳng Yếu gấp ngón tay Trụ - sấp tay ngón út bàn tay Hội chứng tủy cổ Do chèn ép tủy lâu ngày tới hàng chục năm Biểu lâm sàng chèn ép tủy cổ mức độ khác nhau: - Tăng trương lực chi dưới, khó khăn, đặc biệt có cảm giác bó bắp chân - Yếu hai chi - Rối loạn cảm giác hai tay - Tăng phản xạ gân xương hai chi dưới, giảm phản xạ gân xương chi tăng phản xạ gân xương tứ chi 11 - Một số trường hợp có rối loạn thắt (mót đái không nhịn được, đái dầm cách hồi) Các triệu chứng hồi phục sau thời gian lại xuất trở lại mức độ nặng IV HỘI CHỨNG THIỂU NĂNG TUẦN HOÀN HỆ ĐỘNG MẠCH SỐNG - NỀN Bao gồm triệu chứng ù tai, giảm thính lực tạm thời, chóng mặt, thăng bằng, ám điểm, mệt mỏi, trường hợp nặng xuất sụp đổ (drop attacks), kèm theo ý thức không ý thức đau đầu (xem thiểu tuần hoàn não hệ động mạch sống - nền) V CÁC HÌNH THỨC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Các hình thức thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Thường gặp thoát vị đĩa đệm - bên: hay gặp (khoảng 50%), biểu lâm sàng hội chứng kết hợp rễ - tủy - Thoát vị bên: triệu chứng rễ - Thoát vị đường giữa: ép vào động mạch tủy sống trước gây nên thiếu máu tủy bại tứ chi VI VỊ TRÍ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: Đĩa đệm C2 - C3: 5% Đĩa đệm C3 - C4: 3% Đĩa đệm C4 - C5: 6% Đĩa đệm C5 - C6: 25% Đĩa đệm C6 - C7: 35% Đĩa đệm C7 - D1: 5% Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng: 21% 12 VII CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán lâm sàng * Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: - Khởi phát sau chấn thương gấp mạnh cột sống cổ đau có tính chất học - Hội chứng cột sống cổ - Hội chứng rễ thần kinh - cổ - Hội chứng tủy cổ * Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán sớm thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có triệu chứng sau: - Khởi phát đột ngột sau chấn thương gấp mạnh cột sống cổ - Vẹo cột sống cổ - Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ (+) - Đi khó khăn, có cảm giác bó bắp chân - Đau có tính chất học Chẩn đoán định Ngoài chẩn đoán lâm sàng, chụp X.quang cột sống cổ tư thẳng, nghiêng chếch 3/4 thấy hình thoái hoá cột sống cổ: gai xương, hẹp khe gian đốt hẹp lỗ tiếp hợp Chụp tủy cản quang, chụp CT, scanner cột sống cổ, chụp MRI giúp chẩn đoán bệnh cách xác VIII ĐIỀU TRỊ Điều trị bảo tồn - Chế độ bất động (immobilisation): - ngày đầu trường hợp cấp tính 13 - Chế độ nghỉ ngơi phần: tránh động tác làm bệnh nặng thêm, tăng cường nằm nghỉ giường đau nhiều - Bất động cột sống cổ đai cổ (neck collar) đai quấn để cố định cổ tư sinh lý Dùng đai cổ kéo dài phải kết hợp điều trị tập luyện để tránh tình trạng phụ thuộc vào đai cổ giảm trương lực cổ - Thuốc giảm đau, chống viêm - Thuốc chống viêm steroid không steroid - Thuốc giãn - Vitamin nhóm B liều cao - Phóng bế chỗ thang trước làm giảm co cứng đau chống phù nề rễ thần kinh - Vật lý trị liệu: tia hồng ngoại, điện phân, điện xung, tắm nóng tác dụng làm giảm co cứng cơ, giảm phù nề rễ thần kinh, thay đổi vận mạch rễ tủy - Xoa bóp tay - Kéo giãn cột sống cổ Điều trị phẫu thuật * Chỉ định phẫu thuật: - Điều trị bảo tồn sở có trình độ chuyên môn cao, kỹ thuật điều trị tốt, có kinh nghiệm mà kết quả, bệnh có xu hướng tăng lên - Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ - tủy * Các phương pháp phẫu thuật: - Mổ đường sau: cắt cung nửa cung sau vào lấy bỏ đĩa đệm - Mổ đường trước - bên cổ (lấy bỏ đĩa đệm hai cách) + Rạch da vùng gian đốt tương ứng với vùng thoát vị đĩa đệm, vén vùng cổ bên ngoài, khí quản thực quản vào Sau xác định 14 vị trí vùng gian đốt, dùng khoan đặc biệt khoan xương phần vòng sợi đĩa đệm Sau lấy hết tổ chức đĩa đệm, dùng xương mào chậu chám vào phần khuyết xương + Vi phẫu: rạch vùng gian đốt nhỏ 1cm2 Dùng microcuret rongeur lấy hết tổ chức đĩa đệm, không cần tạo hình xương cột sống, tránh biến chứng kết ghép xương =====HẾT===== 15