HÌNH ẢNH HỌC LAO CỘT SỐNG

BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG HÌNH ẢNH HỌC LAO CỘT SỐNG Lao cột sống( Bệnh Pott) bệnh không thường gặp nước phát triển Về phương diện hình ảnh học, việc chẩn đoán tổn thương không cần phải cân nhắc nhầm lẫn với bệnh viêm xương tủy nhiễm trùng sinh mủ Những đặc điểm mạnh mẽ hướng đến chẩn đoán lao cột sống tổn thương đĩa đệm tối thiểu, abscess lớn cạnh sống, bắt quang dạng viền dày xung quanh khối abscess thân sống cạnh sống, lắng đọng vôi khối tụ dịch cạnh sống phá hủy xương dạng mảnh rời Khi bệnh tiến triển nặng, phá hủy xương nặng nề dẫn đến xẹp thân sống chí gây biến dạng gù cột sống Bằng kinh nghiệm tại, tác giả đánh giá lại điểm hình ảnh thường kèm với lao cột sống mô tả diễn tiến điển hình bệnh x quang qui ước, chụp cắt lớp vi tính( Computer Tomography Scans) hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân( Mangetic Resonance Images) Vào năm đầu 1990, có gia tăng đáng kể tần suất mắc bệnh lao phổi Mỹ Nguyên nhân gia tăng gồm nhiều yếu tố, nhiên, phần lớn có liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch nhiễm virus HIV gia tăng di dân từ nước nằm vùng dịch tể lao phổi Cũng không ngạc nhiên bùng phát lao phổi làm gia tăng phối hợp với tần suất mắc bệnh lao cột sống( Bệnh Pott) Mặc dù vậy, hầu hết bác sỹ phẫu thuật thần kinh Mỹ nước phát triển điều trị vài trường hợp đa số kinh nghiệm với đặc điểm đặc thù hình ảnh lao cột sống mà gần không tóm lược tài liệu phẫu thuật thần kinh Chúng đánh giá lại kiện lâm sàng trước phẫu thuật thần kinh liên quan đến lao cột sống phương pháp điều trị; này, chứng minh chế bệnh sinh lao cột sống việc thể hình ảnh X- quang qui ước, CT- Scan hình ảnh MR Các đặc điểm hình ảnh lao cột sống Những thay đổi sớm thân sống Nhiễm khuẩn lao thường lan đến cột sống qua đường tạo máu lan rộng tổn thương cạnh sống Quá trình nhiễm khuẩn nghĩ lan đến cột sống theo đường động tĩnh mạch Mặc dù mức đốt sống bị ảnh hưởng tổn thương thường gặp đốt sống vùng ngực thấp, thắt lưng cột sống cổ với tần suất giảm dần Đa số trường hợp tổn thương hai ba thân sống kế cận dù tổn thương cách khoảng gặp( Hình 1) BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG Điều trình nhiễm khuẩn bắt đầu tận sụn khớp ảnh hưởng đến xương Vị trí xương thân sống bị tổn thương trước tiên thường phía trước mặt cực Hình ảnh học phát dấu hiệu sớm, kín đáo chẳng hạn rõ đường bờ tận hẹp nhẹ khoảng đĩa đệm Mức độ lan rộng liên quan tổn thương xương đánh giá hạn chế phim X - quang qui ước Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn, hình ảnh CT MR giúp đánh giá xác diện mức độ lan rộng tổn thương liên quan( Hình 2) Dấu hiệu sớm phù nề tận đặc trưng hình ảnh MR giảm tín hiệu T1W tăng tín hiệu T2W Hình ảnh STIR( Short Tau Inversion Recovery) bão hòa mỡ( Fat - Saturated) ưu hình ảnh Hình 1: Hình ảnh X- quang qui ước T2 FSE( Fast Spin Echo) thường qui phim nghiêng phát xẹp hai thân sống tránh tín hiệu sáng tạo cách khoảng đĩa đệm bảo tồn mỡ tủy xương Hình 2: Hình trái: Hình ảnh phim X- quang qui ước nghiêng cột sống thắt lưng bệnh nhân nhiễm lao sớm mức L2-L3 với lâm sàng đau vùng lưng Có hẹp nhẹ khoảng đĩa đệm rõ bờ tận, phá hủy xương dạng phẳng chưa thấy Chẩn đoán nhiễm khuẩn không thực chắn dựa hình ảnh Hình phải: Hình ảnh CT- Scan tái tạo mặt cắt đứng dọc cửa sổ xương phát có hủy xương( không thấy phim X-quang qui ước) L2, L3 kế cận đĩa đệm khoang đĩa đệm hẹp Hình trái: Hình ảnh Sagittal T1W sau tiêm Gado chứng minh có bắt thuốc thân sống cạnh vùng hủy xương Hình phải: Hình BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG ảnh Sagittal T1W cho thấy vùng tăng tín tương ứng với phù nề thân sống L2, L3 Có mảnh xương chết bên vùng hủy xương với bắt thuốc tối thiểu khoang trước cột sống chứng nhiễm trùng lan đến kênh tủy sống Bảo tồn khoang đĩa đệm Mặc dù phá hủy xương lan rộng khoang đĩa đệm thường bảo tồn thực dấu hiệu đặc trưng lao cột sống( Hình 3) *Hình 3: Hình ảnh CT-Scan tái tạo mặt cắt đứng dọc cửa sổ xương cho thấy khoang đĩa đệm vùng ngực bảo tồn phá hủy xương lan rộng đến đốt sống lân cận Tổn thương lan rộng dây chằng tạo Abscess Nhiễm khuẫn lan rộng từ xương đến khoang màng cứng mô mềm phía sau thân sống( Hình ) Nhiễm khuẩn lan đến phía dây chằng sát thân sống vùng cạnh sống( Hình ) Abscess cạnh sống lớn xác định rõ phim X-quang qui ước, CT-Scan hình ảnh MR( Hình ) Đường bờ khối abscess lớn khoang cạnh sống thắt lưng chậu rõ nét sau tiêm thuốc cản quang chứa Iode thời điểm dẫn lưu qua da( Hình ) Hình ảnh cộng hưởng từ để đánh giá trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng cột sống nên đánh giá hình ảnh sau tiêm tổn thương mô mềm xác định rõ Gado, bao gồm nhiễm khuẩn bên dây chằng abscess màng cứng, mà tổn thương kín đáo giai đoạn sớm Sau tiêm Gado, hình ảnh cộng hưởng từ phát đặc điểm bắt thuốc dạng viền dày xung quanh khối abscess cạnh sống bên tủy xương BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG Hình 4: Hình trái: Abscess cạnh sống Hình ảnh cắt ngang CT nội tủy chứng minh nhiễm khuẩn lao phá hủy cuống sống phải lan rộng tạo thành khối abscess lớn phía sau màng phổi phải Hình giữa: Hình Sagittal T1W bệnh nhân nhiễm khuẩn lao đốt sống C3 có tạo mô hạt lan vào mô mềm phía sau vùng hầu họng vào khoang màng cứng mặt trước ống tủy Lưu ý khoảng đĩa đệm bảo tồn phá hủy xương thân sống C3 gần hoàn toàn Hình phải: Hình ảnh CT cắt ngang phát nốt vôi bên khối abscess cạnh sống, đặc trưng cho lao cột sống Hình 5: Hình trái: Hình ảnh Sagittal T1W không tiêm thuốc cột sống ngực Tín hiệu thấp xương trước tiêm Gado đặc trưng cho xương bị nhiễm khuẩn Rất khó để phân biệt xương mô mềm hình ảnh có abscess màng cứng phía trước cột sống Hình phải: Hình ảnh sau tiêm Gado, có lan rộng rõ mô hạt phía trước cạnh sống khoang sau màng phổi khối mô mềm màng cứng bắt thuốc Bắt thuốc dạng đường viền bên thân sống tương ứng với mảnh xương vụn BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG Hình 6: Hình phải: Hình ảnh Xquang qui ước trước sau cột sống ngực xác định có khối abscess lớn cạnh sống bên phải Hình trái: Hình ảnh Axial T1W sau tiêm Gado có bắt quang viền quanh khối abscess cạnh sống Hình phải: Hình ảnh CT cắt ngang khẳng định có tạo abscess hai bên Những thay đổi trễ thân sống biến dạng cột sống Ở thời điểm hình ảnh nhiễm trùng trở nên rõ ràng phim X-quang qui ước biến dạng cột sống hủy xương nặng( Hình 8) Và trường hợp nặng nhất, toàn thân sống bị phá hủy tăng dần dẫn đến xẹp đốt sống Gù nặng tiến triển nặng bệnh, đặc biệt có hủy cuống sống hai bên( Hình 9) Các di lệch vững mô tả mà thân sống thành phần sau bị nhiễm Dù vậy, với điều trị muộn không đầy đủ trình lành liền xương xảy mà không cần phải can thiệp phẫu thuật Tuy nhiên, điều chỉnh tính thẳng ưỡn cuả cột sống không tốt lắm( Hình 10) Hình 7: Hình ảnh sau tiêm thuốc cản quang qua ống dẫn lưu da cho thấy khối abscess thắt lưng chậu lớn Hình 8: Hình trái: Hình ảnh X-quang cột sống Hình 9: Hình trái: Hình ảnh ngực nghiêng bệnh nhân viêm xương tủy Axial T1W phát tổn thương BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG lao có tổn thương đốt sống ngực T11, T12 cho thấy có giảm chiều cao đĩa đệm, xương rõ mặt trước đốt sống T11 biến dạng gù cột sống giai đoạn sớm Hình phải: Hình ảnh CT Scan tái tạo mặt phẳng đứng dọc cửa sổ xương khẳng định hủy xương lan rộng mà xác định X-quang qui ước nhiễm trùng thân sống cuống sống hai bên Hình phải: Hình ảnh Sagittal T1W chứng minh có biến dạng gù cột sống hậu phá hủy cuống sống hai bên Bàn luận Chẩn đoán phân biệt Lao cột sống bệnh không thường gặp nước phát triển, triệu chứng kèm với không điển hình để có tức chẩn đoán xác Các bệnh nhân có than phiền đau vùng cổ lưng tăng dần, mệt mỏi, tê đứng khó khăn Việc phân biệt lao cột sống với viêm xương tủy vi trùng sinh mủ thường khó Bệnh sử có sốt nhẹ đổ mồ hôi trộm đêm tăng số lượng bạch cầu tốc độ lắng máu thường có lao cột sống viêm xương tủy vi trùng sinh mủ Tuy nhiên, có tổn thương lao phổi phim X quang ngực, test phản ứng da dương tính, có tình trạng suy giảm miễn dịch gần có di Hình 10: Hình trái: Hình ảnh Xquang cột sống cổ bệnh nhân điều trị hóa trị liệu không phẫu thuật bệnh nhân từ chối có bệnh lý tủy cổ Mặc dù khoang đĩa đệm thấy, dính phía trước thân sống không thay đổi chụp ưỡn tối đa Hình phải: Hình ảnh Sagittal T2W cho thấy có chèn ép tủy dân từ nước nằm vùng dịch tể lao phổi yếu tố hữu ích giúp chẩn cổ mạn nặng đoán xác Mặc dù vậy, đa số trường hợp thường thông tin lâm sàng rõ ràng tiêu điểm để hướng đến lao cột sống X quang ngực chứng tổn thương lao nhiều bệnh nhân chí bệnh nhân chẩn đoán bị bệnh lao Những tổn thương di từ bệnh lý ác tính quan gây tổn thương nhiều cột sống mà cần phải phân biệt lao cột sống Đặc điểm di tổn thương đĩa đệm giống lao cột sống Thực lao cột sống gây tổn thương đĩa đệm, liên quan nhiều đốt sống đốt sống BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG không kế cận nhau, thế, hình ảnh dễ nhầm lẫn vói tổn thương di Những yếu tố gợi ý giúp phân biệt lao cột sống với bệnh lý u có tổn thương abscess cạnh sống tổn thương lan rộng dây chằng( Hình 11) Hình 11: Hình trái: Hình ảnh X- quang ngực quy ước kiểu nghiêng bệnh nhân chẩn đoán trước phẫu thuật không phù hợp tổn thương di Hình ảnh X- quang cho thấy có giảm nhẹ chiều cao thân sống tổn thương bào mòn tận Hình cạnh trái: Hình ảnh MR Sagittal T1W phát tổn thương đĩa đệm Hình cạnh phải: Hình ảnh MR Sagittal T2W khẳng định có tổn thương nhiều thân sống.Hình phải: Hình ảnh CT cắt ngang cho thấy có tăng tạo mô mềm cạnh sống abscess mảnh xương nhỏ bên vùng hủy xương Mặc dù không thường gặp viêm thân sống nấm khó phân biệt với lao cột sống đơn dựa vào hình ảnh hay triệu chứng lâm sàng Viêm cột sống nấm xảy bệnh nhân suy giảm miễn dịch có vài trường hợp xảy địa bình thường Các đặc điểm hình ảnh tương tự gồm tổn thương đĩa đệm, kiểu tổn thương cách khoảng( Skip Lesions) có tổn thương cạnh sống Có lẽ chẩn đoán viêm cột sống nấm không làm sinh thiết hướng dẫn CT- Scan để đánh giá mô bệnh học Các đặc điểm đặc thù hình ảnh hướng đến lao cột sống Dấu hiệu rõ ràng giúp phân biệt lao cột sống với viêm cột sống sinh mủ tổn thương đến đĩa đệm( Hình 4, Bảng 1) Trực khuẩn lao enzym proteolytic, mà tìm thấy vi khuẩn nguyên nhân gây bệnh viêm cột sống sinh mủ, điều giải thích lao cột sống gây tổn thương BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG đến đĩa đệm Trạng thái vô mạch đĩa đệm giúp ngăn chặn công trực khuẩn nên đĩa đệm không vị trí tổn thương trình nhiễm khuẩn, có nhận định tổn thương phá hủy đĩa đệm khởi đầu hai thân sống kế cận tổn thương mà đĩa đệm nguồn cung cấp dinh dưỡng cho Ở số trường hợp, giảm đáng kể chiều cao đĩa đệm thực thoát vị đĩa đệm vào phần thân sống bị phá hủy( Hình trái) Và lan rộng nhiễm khuẩn đến thân sống kế cận chủ yếu qua đường dây chằng đường trực tiếp Bảng 1: Tóm tắt đặc trưng hình ảnh hướng đến lao cột sống viêm xương tủy vi trùng sinh mủ • Đóng vôi bên khối abscess cạnh sống • Khối abscess cạnh sống có kích thước lớn • Tổn thương > 02 mức thân sống • Liên quan thành phần sau • Tổn thương đa tâm • Lan rộng dây chằng • Tín hiệu không đồng hình ảnh MRI Lao cột sống phân biệt đặc tính tạo khối abscess cạnh sống Mức độ lan rộng khối abscess vượt khỏi vùng xương bị tổn thương Một số tác giả tin tưởng rằng, tổn thương abscess lớn có lẽ nguyên nhân lao cột sống Các tổn thương abscess phía trước, phía sau, cạnh bên bao quanh thân sống Sự hóa vôi bên ổ abscess gần nét đặc thù lao cột sống lúc có Vỏ bao dày bắt thuốc không hình ảnh CT MRI đặc điểm hướng đến lao cột sống Các dấu hiệu đặc trưng phương tiện hình ảnh khác Chẩn đoán hình ảnh nên bắt đầu phim X- quang qui ước trước sau nghiêng Nó cung cấp nhiều thông tin giúp cho chẩn đoán số tác giả tin tưởng với hình ảnh đủ hướng đến chẩn đoán Những dấu hiệu sớm bao gồm xẹp phía trước thân sống, giảm chiều cao thân sống, thay đổi tận nhiều đốt sống với đĩa đệm tương đối bảo tồn Khi bệnh tiến triển, X- quang qui ước cho thấy có giảm chiều cao đĩa đệm, xẹp nặng thân sống biến dạng gù cột sống Xơ cứng cột sống báo cáo 50 % trường hợp Sự diện khối cạnh sống thường dấu hiệu BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG gợi ý bệnh Những chứng phá hủy xương phim tiếp tục đến 14 tháng sau kể từ đợt hóa trị không dấu hiệu thất bại điều trị Cả hình ảnh CT- Scan MRI giữ vai trò quan trọng chẩn đoán lên kế hoạch điều trị đặc biệt tổn thương vị trí mà khó phát phim X- quang qui ước chứng minh diện abscess cạnh sống Hình ảnh CT giúp nhận biết rõ nốt vôi hóa bên khối abscess mảnh xương nhỏ lại vùng hủy xương Sự diện mảnh xương mô tả đặc điểm có lao cột sống, điều giải thích trực khuẩn lao enzym proteolytic cần thiết cho hủy xương CT- Scan phát tốt lan rộng tổn thương phá hủy xương đặc biệt thành phần sau Hình ảnh tái tạo mặt cắt đứng dọc đứng ngang giúp mô tả xác tổn thương hủy xương hữu ích để lên kế hoạch phẫu thuật Hơn nữa, làm rõ tổn thương tủy sống xương hay mô mềm xung quanh( Hình 12) Hình 12: Hình trái: Hình ảnh MR Sagittal T2W bệnh nhân có tổn thương phá hủy xương lan rộng khoảng đốt sống T11- T12 có biến dạng gù cột sống Ở hình ảnh không rõ khối chèn ép vào tủy sống mô hạt xương Hình phải: Hình ảnh CT Scan tái tạo mặt cắt đứng dọc chứng minh tổn thương chèn ép tủy mảnh xương ép vào BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG Chụp Cộng hưởng từ phương pháp khảo sát hình ảnh tốt để đánh giá tổn thương mô mềm đặc biệt abscess màng cứng mà khó nhận biết hình ảnh CT Hình ảnh cộng hưởng từ tạo hình ảnh ưu việt việc đánh giá tổn thương dây chằng cạnh sống Những đặc điểm tổn thương thân sống giảm tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W bắt thuốc sau tiêm Gado tĩnh mạch Ở số trường hợp, tổn thương có tín hiệu không đồng Mặc dù đĩa đệm tương đối bảo tồn, đĩa đệm bị tổn thương tăng tín hiệu T2W Trong nhiều trường hợp, nhiều thân sống bị nhiễm tổn thương lan rộng dây chằng đĩa đệm tín hiệu bình thường T2W Sự giảm cường độ tín hiệu T1W gợi ý tổn thương viêm xương trước xương bị phá hủy đến mức biểu CT- Scan Xquang qui ước Kết luận Mặc dù nét đặc thù hình ảnh chắn đặc hiệu, với tập hợp vài đặc điểm gợi ý củng cố vững chẩn đoán lao cột sống Những dấu hiệu hướng đến lao cột sống tổn thương đĩa đệm, lan rộng dây chằng tạo abscess lớn cạnh sống có hóa vôi bên với vỏ bao dày bắt thuốc dạng viền Và dấu hiệu thật hữu ích để hướng đến chẩn đoán bệnh lý không thường gặp BS NGUYỄN LÊ MINH THANH Khoa Chẩn đoán Hình ảnh – Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long Biên dịch theo : Modern imaging of spinal tuberculosis tác giả SETH S JOSEFFER, M.D., AND PAUL R COOPER, M.D Department of Neurosurgery, New York University Medical Center, New York, New York TÀI LIỆU THAM KHẢO -1 al-Mulhim FA, Ibrahim EM, el-Hassan AY, Moharram HM: Magnetic resonance imaging of tuberculous spondylitis Spine 20:2287–2292, 1995 Arizono T, Oga M, Shiota E, Honda K, Sugioka Y: Differentiation of vertebral osteomyelitis and tuberculous spondylitis by magnetic resonance imaging Int Orthop 19:319–322, 1995 Boxer DI, Pratt C, Hine AL, McNico IM: Radiological features during and following treatment of spinal tuberculosis Br J Radiol 65:476–479, 1992 Chapman M, Murray RO, Stoker DJ: Tuberculosis of the bones and joints Semin Roentgenol 14:266–282, 1979 BỆNH VIỆN ĐA KHOA HOÀN MỸ CỬU LONG Cremin BJ, Jamieson DH, Hoffman EB: CT and MR in the management of advanced spinal tuberculosis Pediatr Radiol 23:298–300, 1993 Gorse GJ, Pais MJ, Kusske JA, Cesario TC: Tuberculous spondylitis A report of six cases and a review of the literature Medicine 62:178–193, 1983 Griffith JF, Kumta SM, Leung PC, Cheng JC, Chow LT, Metreweli C: Imaging of musculoskeletal tuberculosis: a new look at an old disease.Clin Orthop:32–39, 2002 Gupta RK, Agarwal P, Rastogi H, Kumar S, Phadke RV, Krishnani N: Problems in distinguishing spinal tuberculosis from neoplasia on MRI Neuroradiology 38:S97–S104, 1996 Hoffman EB, Crosier JH, Cremin BJ: Imaging in children with spinal tuberculosis A comparison of radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging J Bone Joint Surg Br 75:233–239, 1993 10 Jain R, Sawhney S, Berry M: Computed tomography of vertebral tuberculosis: patterns of bone destruction Clin Radiol 47: 196–199, 1993 11 Kim NH, Lee HM, Suh JS: Magnetic resonance imaging for the diagnosis of tuberculous spondylitis Spine 19:2451–2455, 1994 12 Moore SL, Rafii M: Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis Radiol Clin North Am 39:329–342, 2001 13 Moorthy S, Prabhu NK: Pictorial essay Spectrum of MR imaging findings in spinal tuberculosis AJR 179:979–983, 2002 14 Resnick D (ed): Diagnosis of Bone and Joint Disorders, ed Philadelphia: Saunders, 1995 15 Rezai AR, Lee M, Cooper PR, Errico TJ, Koslow M: Modern management of spinal tuberculosis Neurosurgery 36:87–98, 1995 16 Shanley DJ: Tuberculosis of the spine: imaging features AJR 164:659–664, 1995 17 Sharif HS: Role of MR imaging in the management of spinal infections AJR 158:1333–1345, 1992 18 Sharif HS, Morgan JL, al Shahed MS, al Thagafi MY: Role of CT and MR imaging in the management of tuberculous spondylitis Radiol Clin North Am 33:787– 804, 1995 19 Shipley JA, Craig JB: Spinal tuberculosis with translational instability Spine 18:397–401, 1993 20 Smith AS, Weinstein MA, Mizushima A, Coughlin B, Hayden SP, Lakin MM: MR imaging characteristics of tuberculous spondylitis vs vertebral osteomyelitis AJR 153:399–405, 1989 21 Stabler A, Reiser MF: Imaging of spinal infection Radiol Clin North Am 39:115–135, 2001