Thuyên Tắc Phổi Yếu Tố Nguy Cơ, Chẩn Đoán, Điều Trị

THUYÊN TẮC PHỔI YẾU TỐ NGUY CƠ- CHẨN ĐOÁN- ĐIỀU TRỊ (Update 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of acute pulmonary embolism) PGS.TS HOÀNG QUỐC HÒA GIÁM ĐỐC BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH ĐÀ NẴNG 10/2014 ĐẠI CƯƠNG • Thuyên tắc phổi (PE) dễ nhầm với bệnh khác, lâm sàng thường bị bỏ qua, có tên “người cải trang vĩ đại” (great masquerader) • Thuyên tắc phổi (PE) nguyên nhân tử vong tim mạch hàng đầu, sau NMCT đột quỵ • Hàng năm Hoa Kỳ có đến 14 triệu bệnh nhân nhập viện có nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), triệu bệnh nhân ngoại, triệu bệnh nhân nội khoa Nguồn: The Washington Manual of Medicine Therapeutics 2014 p 745 Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012 p2170 Most VTE cases are not detected 20% with symptoms 80% without symptoms AUTOPSY-DETECTED FATAL PE IN SURGICAL AND MEDICAL PATIENTS: 1966–2000 Fatal PE (%) Surgical patients1,2 2.1% 0.6% 1966 71% reduction in fatal PE 2000 Fatal PE (%) Medical patients1,2 4.0% 3.3% 1966 2000 AT, et al Haemostasis 1996;26:65-71 AT, et al Presented at: American Society of Hematology 46th Annual Meeting and Exposition; 2004 Dec 4–7; San Diego, USA 2Cohen 18% reduction in fatal PE 1Cohen A YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI (PE) NGUY CƠ CAO: • Gẫy xương (đùi, chậu) • Thay khớp háng gối • Phẫu thuật lớn • Chấn thương nặng • Tổn thương tủy sống Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-20146 p5 A YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI (PE) NGUY CƠ TRUNG BÌNH: • Phẫu thuật nội soi khớp gối • Đường truyền tĩnh mạch trung tâm • Hóa trị liệu • Suy hô hấp, suy tim mãn • Điều trị hocmon thay • Thuốc ngừa thai • Bệnh ác tính • Liệt ½ người • Có thai, sau sanh • Tiền thuyên tắc, huyết khối (VTE) • Tăng tiểu cầu (thrombophilia) Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-20147 p5 A YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI (PE) NGUY CƠ THẤP: • Bất động > ngày • Ngồi lâu (du lịch xe máy bay) • Tuổi cao • Phẫu thuật nội soi ổ bụng • Béo phì • Giãn tĩnh mạch • Có thai tiền sản Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-20148 p5 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Lâm sàng: • Khó thở tim nhanh  thường gặp PE • Khó thở + ngất + tụt HA + tím  PE rộng • Ho, đau màng phổi, khái huyết  PE nhỏ, sát màng phổi Cận lâm sàng: • D-dimer < 500 ng/ml  loại PE (> 90%) • D-dimer : NMCT, viêm phổi, nhiễm trùng huyết, ung thư, sau phẫu thuật, thai kỳ tháng 4-9 TL: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Cận lâm sàng: • Men tim: cTnI, cTnT  vi nhồi máu thất P, BNP, NT pro BNP  thành phần   dự báo biến chứng tử vong  • Điện tâm đồ: S1Q3T3 (20%), đặc hiệu, không nhạy Nhanh xoang, T(-) V1  V4 Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172 Braunwald 2012 p 1683-1684 10 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI Thời gian dùng kháng đông: • Thuyên tắc phổi (PE) sau phẫu thuật chấn thương: 3-6 tháng • PE DVT bắp chân: tháng • DVT đơn độc chi bắp chân sau chấn thương phẫu thuật: tháng • Bn ung thư + DVT  LMWH 3-6 tháng ung thư phát triển • Thuyên tắc huyết khối TM (VTE) vô tái phát  kháng đông không giới hạn • VTE lần  dùng kháng đông kéo dài Nguồn: Braunwald 2012 p 1689 Washington 2014 p 755 37 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI  Ở phụ nữ có thai: • dùng Heparin an toàn bởi: Thuốc không qua rau thai Không qua sữa mẹ • Heparin TLPT thấp (LMWH) dùng an toàn phụ nữ có thai • Phải theo dõi aPTT, Heparin dùng kéo dài gây loãng xương • Fondaparinux không khuyến cáo thiếu liệu • Kháng đông dạng uống (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban) chống định • Kháng vitamin K (warfarin) không dùng tháng đầu thai kỳ Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p34 38 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI  Thuyên tắc phổi khí (air embolism): • Cả động mạch tĩnh mạch (TM > ĐM) • Nguyên nhân thường thầy thuốc (TM đòn, catheters dùng thẩm phân) • Lượng khí thường :100-500 ml, gây thuyên tắc • Khí gây tắc đường thất phải tiểu động mạch phổi • Chẩn đoán chủ yếu MSCT (tư bệnh nhân ngữa) • Điều trị: Để bệnh nhân nằm nghiêng trái Hút khí qua catheter tĩnh mạch trung tâm Oxy 100% Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p37 39 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI Bệnh nhân nữ 72 tuổi, thuyên tắc phổi rộng: dọa ngất, SpO2 giảm, tụt huyết áp Nguồn: Brauwald 2012 p 1692 40 E TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION= CTEPH)  Nguyên nhân: • • • • • • • Chủ yếu huyết khối- thuyên tắc phổi Tiền huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (VTE) (80%) Bệnh hệ thống, tăng đông (yếu tố VIII tăng) Tái cấu trúc mạch máu phổi viêm, nhiễm Điều trị thay hormone giáp, bệnh ác tính Hồng cầu dễ dính “sticky” (red blood cells) Tăng tiểu cầu Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p31 41 E TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION= CTEPH)  Chẩn đoán tăng áp phổi HK-TT mãn Lâm sàng nghi ngờ (CTEPH) SA: >2,8 m/s, điều trị kháng đông > tháng Xạ hình phổi (V/Q scan) Âm tính Loại TA- HK- TT mãn(CTEPH) Nghi ngờ Không TA- HK -TT mãn(CTEPH) Khiếm khuyết tưới máu phổi: 1-2 vùng rộng Nhiều khả TA-HK- TT mãn(CTEPH) DSA, MSCT, MRA Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p32 42 E TĂNG ÁP PHỔI DO HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC MÃN (CHRONIC THROMBO EMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION: CTEPH)  Điều trị: Chẩn đoán xác định TAP HK-TT mãn Dùng kháng đông suốt đời Lượng giá phẫu thuật Có định phẫu thuật Không có định phẫu thuật Nên xem xét lần trung tâm có kinh nghiệm Bóc nội mạc ĐM phổi Còn triệu chứng tăng áp phổi Điều trị nội Xem xét thay phổi Nguồn: 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and treatment of PE p33 Điều trị mới: Tạo hình mạch phổi qua bóng (BPA) 43 BỆNH ÁN NGUYỄN THỊ THU H., 41 tuổi 482/4 Lê Quang Định P11 BT (01264357535) NV: 23/12/2008 XV:19/01/2009 LDNV:đau bụng ∆: Viêm dày Tổng cộng qua Bs, thời gian ∆ > 48 44 BỆNH ÁN Bệnh sử: Trước nhập viện: mệt, đau thượng vị  khám ECG, lipid máu, ĐH, SA tim bình thường Uống thuốc ngừa thai (+) Khám LS: CC: 165cm CN:80 BMI: 29.4 kg/m2 M 102, HA 10/7 8/5 cmHg Khám thực thể bình thường Đi toillet  ngất, tím, HA tụt 80/50 mmHg, M 120 l/p 45 BỆNH ÁN Cận lâm sàng: • Chức gan, thận, ĐH, HbA1C, lipid máu, ion đồ: bình thường • TC: 210 000(24/12)  452 000(1/1)  457000(13/1) • CRP 82,9 mg/l • • • • • BNP 700  1251 pg/ml () D-dimer > 9000 ng/ml ( 400 000, dùng thuốc ngừa thai • Lâm sàng: Khó thở , tim nhanh, tím, HA   PE • CLS: ECG (+), SA tim (+), X Q ngực (-), SA mạch máu chi (+) • D-dimer(+), MSCT (+) • Điều trị: tiêu sợi huyết+ kháng đông +  YTNC 49 KẾT LUẬN Trong thực hành lâm sàng phải nghĩ đến TTP  không bỏ sót Trước BN thuộc nhóm nguy cơ: đột ngột khó thở, SpO2 giảm, mạch nhanh, tụt HA, không giải thích nguyên nhân  TTP XN:D-Dimer, ECG, Siêu âm, MSCT  XN cần thiết (hầu hết trang bị bv) Điều trị thuyên tăc phôi(TTP): • TTP câp có shock:Tái thông (thuôc hoăc can thiêp),kháng đông • TTP ko shock:kháng đông • Filter TMC dưới:cho bn CCĐ thuôc kháng đông,PE tái phát • Dự phòng điều chỉnh YTNC • Lưu ý:tăng áp phổi huyết khối-thuyên tắc mãn cần tầm soát có chiến lược điều trị thích hợp Bệnh HKTM sâu TTP gặp nhiêu khoa: nội – ngoại- sảnlão khoa CHÚC CÁC ĐỒNG NGHIỆP QUAN TÂM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐC NHIỀU BN TTP 50 51 [...]... Heart J August 29-2014 p19 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI DỰA TRÊN PHÂN TẦNG NGUY CƠ Nguồn: 23 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p27 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI  ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÓ TỤT HUYẾT ÁP HOẶC SHOCK (YTNC CAO) I IIa IIb III C • Heparin không phân đoạn (UFH) tiêm mạch, càng sớm càng tốt I IIa IIb III • Tiêu sợi... 29-2014 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI CÁC YẾU TỐ GÓP PHẦN GÂY SHOCK TRONG PE Nguồn: 16 p7 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI LƯỢNG GIÁ BAN ĐẦU PE: Nguồn: 17 p7 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN: NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CÓ TỤT... ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p13 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN: NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI KHÔNG TỤT HA HOẶC KHÔNG SHOCK 19 Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p14 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT:  Với DVT: Vỡ nang Baker (khuỷu chân) Viêm mô tế bào Hội chứng... Eur Heart J August 29-2014 p28 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI  ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI KHÔNG CÓ TỤT HUYẾT ÁP HOẶC KHÔNG SHOCK (YTNC TRUNG BÌNH-THẤP) I IIa IIb III C I IIa IIb III A I IIa IIb III B • Phối hợp kháng đông dạng tiêm (UFH hoặc LMWH) với kháng đông đường uống (VKA) (I-C) • Heparin TLPT thấp (LMWH) hoặc Fondaparinux được khuyến cáo cho tất cả BN bị thuyên tắc phổi cấp (trừ CCĐ) (I-A) • Mục tiêu... Heart J August 29-2014 p28 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI  ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU (REPERFUSION TREATMENT) I IIa IIb III B I IIa IIb III B I IIa IIb III B • Tiêu sợi huyết đường toàn thân không khuyến cáo cho những BN không có shock hoặc tụt HA (III-B) • Theo dõi chặt những BN thuyên tắc phổi có YTNC trung bình-cao để quyết định kịp thời tái tưới máu cứu vãn (rescue) (I-B) • Điều trị tiêu sợi huyết nên cho... D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI DẠNG UỐNG DÙNG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI I IIa IIb III B I IIa IIb III B  RIVAROXABAN: (I-B) • 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần • Duy trì: 20 mg x 1 lần/ngày  APIXABAN: (I-B) • 10 mg x 2 lần/ngày x 7 ngày • Duy trì: 20 mg x 1 lần/ngày 34 Nguồn: 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p28 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC... dục, huyết khối trong động mạch phổi gốc Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2173-2174 Brauwald 2012 p 1684-1685 11 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Cận lâm sàng: • CT ngực: • CT xoắn ốc đa đầu dò có cản quang (Multidetector row spiral CT) • Độ phân giải ≤ 1mm khi thở nhanh (bn không ngưng thở được lâu) • Phát hiện thuyên tắc phổi nhỏ, ngoại biên • Phát hiện thuyên tắc vùng chậu, gối, bắp chân •... màng ngoài tim Viêm màng phổi virus Gẫy xương sườn, tràn khí màng phổi Hội chứng mạch vành cấp (ACS) Lo âu Nguồn: Harrison’s Internal Medicine 2012 p 2172 20 C TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI PHÂN TẦNG NGUY CƠ- TIÊN LƯỢNG TỬ VONG SAU 30 NGÀY Nguồn: 21 2014 ESC GUIDELINES ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE Eur Heart J August 29-2014 p17 C TIÊN LƯỢNG THUYÊN TẮC PHỔI PHÂN TẦNG NGUY CƠ- TIÊN LƯỢNG TỬ... Heart J August 29-2014 p28 D ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC PHỔI  ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU (REPERFUSION TREATMENT) I IIa IIb III C I IIa IIb III B • Phẫu thuật lấy huyết khối có thể được xem xét ở những BN YTNC trung bình cao, nguy cơ xuất huyết cao khi dùng thuốc TSH (IIb- C) • Can thiệp qua da lấy huyết khối hoặc bơm thuốc TSH trực tiếp, được xem xét ỡ những BN YTNC trung bình cao, nguy cơ XH cao nếu dùng TSH... Internal Medicine 2012 p2172 12 B CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Cận lâm sàng (tt): • Siêu âm tĩnh mạch: Rất tốt để ∆ chính xác DVT đoạn gần có triệu chứng Siêu âm tĩnh mạch (-) không loại được PE (50% PE  DVT): có thể cục máu đông đã được bơm lên phổi Hình ảnh tĩnh mạch bắp chân tùy thuộc vào người làm, tĩnh mạch vùng chậu khó khảo sát • Scanning phổi và chụp động mạch phổi được thay bằng CT ngực “tiêu