Hiện tượng thích nghi trong thiếu máu cục bộ cơ tim

HIỆN TƯỢNG THÍCH NGHI TRONG THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM VÀ ỨNG DỤNG TRONG TIM MẠCH CAN THIỆP PGS TS Hồ Thượng Dũng, FSCAI BV Thống Nhất, TP HCM Các hậu xảy quáPOSTCON trình Tái tưới máu tim TMCB  Tổn thương tái tưới máu • Quá trình chuyển TB tim TB biểu mô mạch máu bị tổn thương sống đảo ngược thành TB tổn thương không đảo ngược đượcTB chết Cần gián biệt với hoại tử tim lan rộng  Hiện tượng choáng váng tim • Rối loạn chức thất trái kéo dài TB tim tổn thương đảo ngược  Các Rối loạn nhịp tim tái tưới máu PGS TS Hồ Thương Dũng- BV Thống Nhất -TP HCM- 2015 Copenhagen University Hospital POSTCON Thành công ĐT STEMI ngang! Các thách thức phải đối mặt  Tái tưới máu Greg W Stone MD et all, TCT 2014 • Giảm DBT (rõ ràng) không ích lợi thêm – Thời gian Triệu chứng khởi phát- Tiếp xúc nhân viên y tế không thay đổi • Cứu sống tim chưa tối ưu – Thành công tái tưới máu khoảng 65% • Một phần HK thuyên tắc xa – Tổn thương tái tưới máu • Tử vong cao BN choáng tim BN ngừng tuần hoàn BV (OHCA) • Hiện tượng viêm tiếp diễn Tỷ lệ cao biến cố liên quan tổn thương không thủ phạm Copenhagen University Hospital POSTCON Các Biện pháp ĐT làm tăng phục hồi tim Epicardial Reperfusion/ Systems of care Microvascular integrity/ function Regionalization of STEMI care Pre-hospital ECGs Pre-hospital cath lab activation Bypass non-PCI hospital Bypass PCI-hospital ED Onsite primary PCI team Thrombus aspiration Intracoronary abciximab MGuard stent Adenosine Sodium nitroprusside Ca+2 channel blockers Myocardial Reperfusion/ Recovery Cardioprotection Pre- and post-ischemic conditioning Non-infarct related artery reperfusion Mechanical LV unloading Cell Cyclosporine Therapy Mitochondrial targeting peptides Autologous endothelial/bone Losmapimod marrow progenitor cells Exenatide Cardiac stem cells Nitric oxide Supersaturated oxygen Hypothermia Greg W Stone MD et all, TCT 2014 PGSCopenhagen TS Hồ Thương Dũng-, 2015 University Hospital Tổn thương tái tưới máu: Lý thuyết từ thực nghiệm POSTCON Myocardial infarction without reperfusion Myocardial infarction with reperfusion Myocardial infarction with reperfusion and cardioprotection Murry et al., Circulation 1986 Yellon and Hausenloy, NEJM 2007 PGS TS Hồ Thương Dũng- BV Thống Nhất -TP HCM- 2015 Copenhagen University Hospital Hiện tượng thích nghi POSTCON Cơ chế bảo vệ nội sinh giúp giảm tổn thương tim • Cần có chiến lược điều trị để làm giảm tổn thương tim sau tắc nghẽn cải thiện kết cục LS • 1986, 1993: Hiện tượng Tiền Thích nghi • 2003: Hiện tượng Hậu thích nghi Tình trạng Thích nghi ‘Conditioning’: tượng bảo vệ nội sinh giúp giảm tổn thương TMCB Tái tưới máu • Nhiều NC (thực nghiệm, lâm sàng) tượng thích nghi đánh giá hiệu vai trò ĐT Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất Hiện tượng Thích nghi POSTCON Định nghĩa Tiền thích nghi (IschemicPreconditioning- IPC) IPC mô tả tình trạng thích ứng tim với stress TMCB nặng giai đoạn ngắn xen kẽ TMCB tái tưới máu xảy trước stress Định nghĩa Hậu thích nghi (Ischemic PostConditioning- IPOC) • IPOC định nghĩa loạt khoảng ngưng ngắn trình tái tưới máu xảy lúc bắt đầu khởi phát tái tưới máu tạo giai đoạn đóng- mở (on-off) trình tái tưới máu Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất POSTCON Hiên tượng Tiền thích nghi TMCB 40 % vùng NMCT/ vùng TMCBCT ischemia 50 40 30 20 10 Chứng Murry et al, Circulation 1986;74:1124-1136 Tiền thích nghi PGS TS Hồ Thương Dũng-University BV Thống Nhất Copenhagen Hospital Yếu tố gây chết tế bào TMCB/Tái tưới máu POSTCON TMCBCT (Ischemia) 1.Mất lượng TMCB Hiên tượng Viêm trễ Tái tưới máu Mục tiêu tác động HT Tiền thích nghi Lổ vận chuyển Ty lạp Thể- MTP mở GĐ Tái tưới máu PGS TS Hồ Thương Dũng- BV Thống NhấtUniversity -TP HCM-Hospital 2015 Copenhagen Lổ vận chuyển thẩm tính POSTCON ty lạp thể (MTP) làm chết tế bào Inhibited by low pH () Radicals Ca++ Ischemic injury Lổ MTP mở gây ngưng việc sản xuất ATP matrix 10 PGS TS Hồ Thương Dũng- BVThống Nhất -TP HCM- Hospital 2015 Copenhagen University POSTCON (III) Toan hóa phải kéo dài phút có tác dụng bảo vệ tim % Infarction of the Ischemic Zone 50 It is Isolated the total duration of the rabbit hearts postconditioning protocol that is critical 40 30 20 * 10 Control IPOC cycles (2 min) Cohen et al Circulation 115, 1895, 2007 IPOC cycles (1 min) 2-min acidosis 1-min acidosis 19 total duration critical Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất Hậu thích nghi TMCB (IPOC) POSTCON Tái tưới máu có tác dụng bảo vệ tim Các chế giúp xây dựng Qui trình Hậu thích nghi tối ưu Các chu kỳ phải bắt đầu khởi phát tái tưới máu có trì hoãn làm tác dụng bảo vệ tim Mỗi giai đoạn Tái tưới máu phải ngắn đủ không làm pH bình thường Các chu kỳ TMCB chu kỳ phải lặp lại đủ số lần (thời gian) để tạo tình trạng Tiền 20 thích nghi PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất Copenhagen University Hospital POSTCON Hậu thích nghi Can thiệp vành tiên phát NMCT Cải thiện tưới máu tim ST chênh ECG 1,2 Giảm kích thước nhồi máu tim: CK-MB thấp 40%, trop I thấp 47%4 31% giảm xuống 23% sau tuần (SPECT) 20% giảm xuống12% sau tháng (SPECT) 63% giảm xuống 51% (IS/AAR) sau tháng (N=86) Phân suất tống máu bảo tồn (echo) sau năm Staat et al Circ 2005 Ma et al J Interven Cardiol 2006 Yang et al J Interven Cardiol 2007 Thibault et al Circ 2008 Lonborg et al Circ Card Int 21 2010 PGS Copenhagen University TS Hồ Thương DũngBV Thống Hospital Nhất Cơ chế tiên đoán Hậu thích nghi thuốc Bradykinin and δ Opioid agonists Ado, Opioid, Brady NOS PKG mKATP PKG activators, Guanylyl Cyclase activators, PDE5 MTP inhibitors: inhibitors, and Natriuretic GSK3β blockers Adenosine A Peptides (J-WIND) 2b Cyclosporine selective agonists BAY 60-6583 AMP579 Adenosine ROS PKC A2b PI3-K ERK MTP pH 22 PGS TS Hồ Thương Dũng- BV Thống Nhất Partial list of Pharmacologic Studies to Reduce POSTCON Reperfusion Injury Which Have Failed! Trial Agent Proposed mechanism Fluosol Inhibit neutrophils, enhance O2 delivery Magnesium Membrane stabilization RheothRx Enhance O2 delivery Trimetazidine Less H+, free radicals, neutrophils hSOD Free radical scavenger Cylexin Inhibit p-selectin, neutrophils Adenosine Inhibits neut., vasodilates, metab Anti-CD18 Inhibit neutrophils Eniporide Na+/H+ exchange inhibitor Pexelizumab C5b-9b complement inhibition Tilarginine Nitric oxide donor REVIVAL-3, HEBE-3, REVEAL EPO Enhances O2 delivery PROTECTION AMI Delcasertib Inhibits mitochondrial d-protein kinase C Copenhagen University Hospital TAMI ISIS-4, MAGIC CORE EMIP-FR Flaherty CALYPSO AMISTAD I, II HALT, LIMIT ESCAMI APEX-AMI TRIUMPH POSTCON Hậu thích nghi thuốc Cyclosporin A Piot et al NEJM 2008;359:473 • 58 BN NMCT STCL (TIMI 0): Tiêm placebo (nước muối sinh lý) • Tiêm CsA 2.5 mg/kg trước PPCI (40% AAR) 24 Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất Thích nghi trước từ xa với TMCB POSTCON Hiện tượng đợt TMCBtái thông ngắn (Thích nghi) quan/ mô khiến quan/ mô khác xa chịu đựng tốt giai đoạn TMCB-tái thông kéo dài Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất REMOTE ISCHAEMIC Pre/Per/PostConditioning POSTCON Hiện tương thích nghi từ xa- RIPC Remote Ischaemic Preconditioning Remote Ischaemic Perconditioning Ischaemic Preconditioning 1986, 1993 12-24 hrs Ischaemic Postconditioning 2003 to hrs No ‘Conditioning’ < 1min Heart Ischaemia CABG surgery Cardiac Tx NSTEMI undergoing PCI Elective PCI Remote Ischaemic Postconditioning CABG surgery STEMI Cardiac Tx Cardiac arrest Reperfusion ‘Conditioned’ CABG surgery Cardiac Tx Cardiac arrest STEMI 26 Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất RIPC mổ bắc cầu (CABG) POSTCON Hausenloy et al Lancet 2007:370;575 • Đánh giá phóng thích men CKMB/Trop mổ CABG • 57 BN người lớn mổ CABG: RIPC- 3x5 phút bơm phồng băng quấn Chứng - 30 phút không bơm • RIPC làm giảm 43% tổn thương tim Cũng có ích BN mổ CABG dùng kỹ thuật liệt tim (cardioplegia) đơn (Venugopal et al Heart 2009) Cũng thấy có ích phẫu thuật phẫu thuật tim bẩm sinh phình động mạch chủ bụng 27 (Cheung et al JACC 2006, Ali et al Circ 2007) Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất POSTCON RIPerC can thiệp mạch vành tiên phát Botker et al Lancet In Press Feb 2010 • • 246 BN NMCT STCL chuyển xe cấp cứu, ngẫu nhiên chia thành nhóm chứng nhóm RIPC ,với bơm phồng băng quấn cánh tay thực RIPC 4x5 phút lúc chuyển DANAMI network - Chỉ số cứu nguy cơ tim cải thiện ngày 30 (0.56 to 0.76) - Giảm kích thước vùng nhôi máu ngày 30 (SPECT P=0.05) -Không hiệu Troponin-T, TIMI flow, LVEF, MACE at 30 days -Nhồi máu nhánh LAD giảm kích thước vùng nhồi máu nhiều - Cần NC xác định nhóm BN nhận ích lợi nhiều từ RIPerC 28 Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất POSTCON 29 Copenhagen University Hospital POSTCON Chiến lược điều trị Thích nghi TMCB biết trước biết trước 30 Copenhagen University Hospital Kết luận KẾT LUẬN POSTCON • Hiện tượng thích nghi chế nội sinh giúp giảm tổn thương tim TMCB/ Tái tưới máu • Tiền thích nghi chứng minh hiệu làm giảm tổn thương tái tưới máu giá trị ứng dụng thấp • Hậu thích nghi có nhiều tương đồng với HT tiền thích nghi, có giá trị ứng dụng thực tiển cao • Hậu thích nghi thuốc hướng điều trị phát triễn cho Thuốc (Tim mạch khác ) • Hiện tượng thích nghi từ xa gần tỏ nhiều thuận lợi ứng dụng thực tiển 31 Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất KẾT LUẬN POSTCON • Các ứng dụng Hậu thích nghi: Can thiệp mạch vành cấp cứu, Can thiệp chương trình, Mổ tim….tỏ hứa hẹn • Hậu thích nghi can thiệp mạch vành tiên phát kỹ thuật đơn giản, dễ áp dụng cần tuân thủ yên cầu kỹ thuật • Hiện tượng thích nghi cần tiếp tục nghiên cứu thử nghiệm lớn hơn, đa trung tâm 32 Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất POSTCON Thank you for your attention! 33 Copenhagen University Hospital [...]... • Hiện tượng thích nghi là cơ chế nội sinh giúp giảm tổn thương cơ tim trong TMCB/ Tái tưới máu • Tiền thích nghi đã được chứng minh hiệu quả làm giảm tổn thương tái tưới máu nhưng giá trị ứng dụng thấp • Hậu thích nghi có nhiều tương đồng với HT tiền thích nghi, có giá trị ứng dụng và thực tiển cao • Hậu thích nghi bằng thuốc là một hướng điều trị phát triễn mới cho Thuốc (Tim mạch và khác ) • Hiện. .. chu kỳ TMCB chu kỳ phải được lặp lại đủ số lần (thời gian) để tạo ra tình trạng như Tiền 20 thích nghi PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất Copenhagen University Hospital POSTCON Hậu thích nghi trong Can thiệp vành tiên phát NMCT 1 Cải thiện tưới máu cơ tim và ST chênh trên ECG 1,2 2 Giảm kích thước nhồi máu cơ tim: CK-MB thấp hơn 40%, trop I thấp hơn 47%4 31% giảm xuống 23% sau 1 tuần (SPECT) 3 20% giảm... MTP 12 TS Hồ Thương Dũng- BV Thống Nhất Hiện tượng Hậu thích nghi POSTCON (Ischemic Postconditioning- IPOC) ĐM vành đã bị tắc Tái tưới máu Điều trị truyền thống Hậu Thích nghi 30 30 30 30 30 30 30 30 sec Bóng bơm lên- xả hơi 13 Copenhagen University Hospital TS Hồ Thương Dũng- BV Thống Nhất Hậu thích nghi TMCB (IPOC) POSTCON Có giá trị ứng dụng trong Tái tưới máu Không In situ dog heartscó giá trị lâm... University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất Hậu thích nghi TMCB (IPOC) POSTCON trong Tái tưới máu có tác dụng bảo vệ tim Các cơ chế này giúp chúng ta xây dựng một Qui trình Hậu thích nghi tối ưu 1 Các chu kỳ phải được bắt đầu ngay khi khởi phát tái tưới máu vì có bất kỳ trì hoãn nào sẽ làm mất tác dụng bảo vệ tim 2 Mỗi giai đoạn Tái tưới máu phải ngắn đủ không làm pH về bình thường 3 Các chu... trung gian tham gia Hiện tượng Hậu thích nghi Các Thực nghi m đã chứng minh hiện tượng Hậu thích nghi cần có sự tham gia:  Cung cấp ôxy đầy đủ (tạo các gốc ROS)  Các Reperfusion Injury Survival Kinase (RISK): ERK, PI3-K  Kênh ATP ty lạp thể  PKC  Thụ thể A 2b Adenosine 17 Copenhagen Hospital PGS TS Hồ Thương University Dũng- BV Thống Nhất (II) Chậm trễ quá trình Hậu thích nghi POSTCON hoặc toan... triễn mới cho Thuốc (Tim mạch và khác ) • Hiện tượng thích nghi từ xa mới gần đây cũng tỏ ra nhiều thuận lợi khi ứng dụng thực tiển 31 Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất KẾT LUẬN POSTCON • Các ứng dụng hiện nay của Hậu thích nghi: Can thiệp mạch vành cấp cứu, Can thiệp chương trình, Mổ tim .tỏ ra rất hứa hẹn • Hậu thích nghi trong can thiệp mạch vành tiên phát là kỹ thuật... Thống Nhất Thích nghi trước từ xa với TMCB POSTCON Hiện tượng các đợt TMCBtái thông ngắn (Thích nghi) ở một cơ quan/ mô này có thể khiến một cơ quan/ mô khác ở xa chịu đựng tốt hơn một giai đoạn TMCB-tái thông kéo dài Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất REMOTE ISCHAEMIC Pre/Per/PostConditioning POSTCON Hiện tương thích nghi từ xa- RIPC Remote Ischaemic Preconditioning... RIPC trong mổ bắc cầu (CABG) POSTCON Hausenloy et al Lancet 2007:370;575 • Đánh giá phóng thích men CKMB/Trop trong mổ CABG • 57 BN người lớn mổ CABG: RIPC- 3x5 phút bơm phồng băng quấn Chứng - 30 phút không bơm • RIPC làm giảm 43% tổn thương cơ tim Cũng có ích ở BN mổ CABG dùng kỹ thuật liệt tim (cardioplegia) đơn thuần (Venugopal et al Heart 2009) Cũng thấy có ích ở phẫu thuật trong phẫu thuật tim. .. DũngBV Thống Nhất POSTCON RIPerC trong can thiệp mạch vành tiên phát Botker et al Lancet In Press Feb 2010 • • 246 BN NMCT STCL chuyển bằng xe cấp cứu, ngẫu nhiên chia thành nhóm chứng và nhóm RIPC ,với bơm phồng băng quấn cánh tay thực hiện RIPC 4x5 phút trong lúc chuyển DANAMI network - Chỉ số cứu nguy cơ cơ tim cải thiện ở ngày 30 (0.56 to 0.76) - Giảm kích thước vùng nhôi máu ở ngày 30 (SPECT P=0.05)... POSTCON Hậu thích nghi bằng thuốc Cyclosporin A Piot et al NEJM 2008;359:473 • 58 BN NMCT STCL (TIMI 0): Tiêm placebo (nước muối sinh lý) hoặc • Tiêm CsA 2.5 mg/kg trước khi PPCI (40% AAR) 24 Copenhagen University Hospital PGS TS Hồ Thương DũngBV Thống Nhất Thích nghi trước từ