CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH 1.CÁC ĐẶC ĐIỂM CHÍNH CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH (hay gọi bệnh mạch vành ổn định) 1.1.Nguyên nhân - Mảng xơ vữa ổn định mạch vành - Thay đổi chức mạch vành ngoại tâm mạc vi mạch 1.2.Bệnh sử tự nhiên - Triệu chứng ổn định - Một thời gian không triệu chứng mà đột ngột xuất hội chứng động mạch vành cấp 1.3.Cơ chế thiếu máu cục tim - Động mạch vành hẹp ổn định thay đổi - Rối loạn chức vi mạch - Co thắt động mạch vành điểm lan toả - Các chế xảy bệnh nhân 1.4 Biểu lâm sàng a Đau ngực gắng sức - Do mạch vành bị hẹp - Rối loạn chức vi mạch - Co thắt mạch máu vị trí hẹp mạch vành - Hoặc kết hợp yếu tố b Đau ngực nghỉ - Co thắt mạch vành (tại chỗ lan toả): + Co thắt chỗ lan toả mạch vành thượng tâm mạc + Co thắt vi mạch + Hoặc kết hợp kiểu c Không triệu chứng - Do không thiếu máu cục và/hoặc rối loạn chức thất trái 69 - Thiếu máu cục và/hoặc rối loạn chức thất trái CHẨN ĐỐN 2.1 Xác định tính chất đau ngực (hoàn cảnh xuất đau, vị trí, tính chất, thời gian, hướng lan, yếu tố giảm đau…) Dựa vào đặc điểm để tính xác suất có bệnh lâm sàng trước làm trắc nghiệm cận lâm sàng (pre-test probablility) Xác suất có bệnh trước làm trắc nghiệm cận lâm sàng (%): Đau ngực Đau ngực khơng điển hình điển hình Khơng đau ngực Tuổi Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 30-39 59 28 29 10 18 40-49 69 37 38 14 25 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 59 28 44 17 70-79 89 68 69 37 54 24 >80 93 76 78 470 65 32 2.2 Phân mức độ đau thắt ngực ổn định Độ Đặc điểm Chú thích I Những hoạt động thể lực bình thường khơng gây đau thắt ngực Đau thắt ngực xuất hoạt động thể lực mạnh II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực xuất leo cao > tầng lấu thông thường cầu thag dài dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực dài từ 1-2 dãy nhà leo cao tầng lầu IV Các hoạt động thể lực bình thường gây đau thắt ngực Đau thắt ngực làm việc nhẹ, gắng sức 2.3 Thăm dò cận lâm sàng 2.3.1 Các xét nghiệm máu cho bệnh nhân biết nghi bệnh tim thiếu máu cục ổn định, mục đích tối ưu hố điều trị - Troponin T/I hs để loại trừ hội chứng mạch vành cấp (Class I, Level A) 70 - Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (Hemoglobin bạch cầu) cho tất bệnh nhân (Class I, Level B) - Xét nghiệm: đường huyết đói, HbA1c tầm sốt đái tháo đường ty1p bệnh nhân mạch vành ổn định nghi ngờ (Class I, Level B) - Xét nghiệm creatinin máu đánh giá chức thận cho tất bệnh nhân (Class I, Level B) - Xét nghiệm đánh giá tình trạng lipid máu (gồm LDL-C) tất bệnh nhân (Class I, Level C) - Xét nghiệm TSH, FT3, FT4 có nghi ngờ rối loạn chức tuyến giáp (Class I, Level C) - Xét nghiệm chức gan (SGOT,SGPT) cho bệnh nhân sớm sau bắt đầu điều trị với statin (Class I, Level C) - Xét nghiệm creatine kinase cho bệnh nhân nghi ngờ bệnh điều trị với statin )Class I, Level C) - BNP/NT-ProBNP nên cân nhắc bệnh nhân nghi ngờ suy tim (Class Iia, Level C) 2.3.2 Các thăm dò thơng thường - Điện tâm đồ nghỉ - X-quang tim phổi thẳng - Siêu âm tim nghỉ 2.3.3 Test gắng sức - ECG gắng sức - Siêu âm tim gắng sức (dobutamin dipyridamole) 2.3.4 Chụp MSCT hệ động mạch vành 71 2.4 Qui trình chẩn đốn ban đầu bệnh nhân nghi có bệnh tim thiếu máu cục (TMCB) ổn định Tất bệnh nhân Triệu chứng Khám lâm sàng ECG Triệu chứng đau thắt ngực không ổn định Siêu âm tim lúc nghỉ Xét nghiệm Cân nhắc khả sống chất lượng sống Nguyên nhân đau ngực khác bệnh động mạch vành Sự sống chất lượng sống không phù hợp với tái thông mạch Xử trí theo phác đồ H/c MVC khơng ST chênh X-quang ngực Điều trị nội khoa Điều trị thích hợp Chụp mạch vành LVEF 10% (>10% với SPECT; ≥ 2/16 vùng cho CMR ≥ vùng cho siêu âm dobutamin) Vùng thiếu máu cục 1-10% vùng thiếu máu cục nguy cao cho CMR siêu âm gắng sức Không có vùng thiếu máu cục Nguy trung bình Nguy thấp CT chụp Nguy cao mạch vành Nguy trung bình Nguy thấp Tổn thương nguy cao (bệnh mạch máu với hẹp/tắc đoạn gần, thân chung, đoạn gần động mạch liên thất trước) Nhiều sang thương rộng đoạn gần mạch máu khơng thuộc nhóm nguy cao Mạch máu bình thường có mảng xơ vữa 74 2.7 Xử trí người bệnh tim thiếu máu cục ổn định (TMCBOĐ) dựa nguy Xác định chẩn đoán bệnh tim TMCBDĐ - Khả có bệnh: 15-85% test xác định chẩn đốn - Khả có bệnh >85%  cộng test phân tầng nguy cho bệnh nhân có triệu chứng trung bình với điều trị nội, tái thơng mạch máu trường hợp nguy cao Nguy thấp (tử vong 2 Có thể phối hợp thêm chuyển sang (là lựa chọn số ca) Ivabradine Nitrate tác dụng dài - Lựa chọn Aspirin Statin Thuốc ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin + Xét định chụp mạch vành -PCI-Stent mổ bắc cầu chủ-vành Nicorandil Ranolazine Trimetazidine 76 3.2 Điều trị tái tưới máu mạch vành - Can thiệp động mạch vành qua da - Phẫu thuật bắc cầu chủ-vành 3.2.1 Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành bệnh tim thiếu máu cục ổn định có tổn thương thân chung Hẹp thân chung động mạch vành trái SYNTAX score SYNTAX score SYNTAX score ≤ 22 23-32 >32 CTMVQD (IB, IIa B) hay PTBCCV (IB, IB) CTMVQD (IIa B, IIb B) hay PTBCCV (IB, IB) PTBCCV (IB, IB) Khi bệnh nhân hẹp thân chung động mạch vành trái, cần giải thích rõ cho bệnh nhân gia đình; lựa chọn bệnh nhân quan trọng Nếu nguy phẫu thuật cao Syntax score > 32: tiến hành nong đặt stent thân chung động mạch vành trái (Thống kê sổ nghiên cứu Boudriot, PRECOMBAT, SYNTAX, NOBLE, EXCEL cho thấy tỷ lệ tử vong, tái NMCT, TBMMN phẫu thuật bắc cầu chủ-vành can thiệp mạch vành qua da tương đương nhau; nhiên phải tái thông lại mạch máu phẫu thuật bắc cầu chủ-vành có tỷ lệ thấp can thiệp mạch vành qua da) 77 Hẹp nhánh mạch vành Không hẹp đoạn gần LAD Hẹp đoạn gần LAD CTMVQD (IA, III b B) hay PTBCCV (IA, IIa B) CTMVQD (IC, III B) 78 3.2.2 Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành bệnh tim thiếu máu cục ổn định có tổn thương nhánh 3.2.3 Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành bệnh tim thiếu máu cục ổn định có tổn thương hai nhánh Hẹp hai nhánh mạch vành Không hẹp đoạn gần LAD Hẹp đoạn gần LAD CTMVQD (IC, IIb B) hay PTBCCV (IB, IIa B) CTMVQD (IC, IIb B) hay PTBCCV (IB, I A) Cân nhắc bệnh kết hợp Bệnh thận mạn Nếu nguy phẫu thuật cao, CTMVQD (IIa B, IIa B) hay nguy phẫu thuật vừa phải, 79 PTBCCV (IIa B, IIa B) Đái tháo đường PTBCCV (IA, I A) hay SYNTAX score ≤ 22, CTMVQD (IIa B, IIb B) 3.2.4 Lựa chọn biện pháp tái tưới máu mạch vành bệnh tim thiếu máu cục ổn định có tổn thương ba nhánh Hẹp ba nhánh động mạch vành SYNTAX score SYNTAX score SYNTAX score ≤ 22 23-32 >32 CTMVQD (IB, IIb B) hay PTBCCV (IB, IB) PTBCCV (IA, IB) PTBCCV (IA, IB) Cân nhắc bệnh kết hợp Đái tháo đường Bệnh thận mạn Nếu nguy phẫu thuật cao, CTMVQD (IIa B, IIa B) hay nguy phẫu thuật vừa phải, PTBCCV (IIa B, IIa B) PTBCCV (IA, I A) hay SYNTAX score ≤ 22, CTMVQD (IIa B, IIb B) 80 Khi bệnh nhân hẹp ba nhánh mạch vành, cần giải thích rõ cho bệnh nhân gia đình; lựa chọn bệnh nhân quan trọng Nếu nguy phẫu thuật Syntax score > 32: tiến hành nong đặt stent ba nhánh mạch vành (IIa-B) Chú thích: CTMVQD = can thiệp mạch vành qua da; PTBCCV = phẫu thuật bắc cầu chủ-vành; LAD = động mạch liên thất trước Các khuyến cáo dựa vào hướng dẫn tái tưới máu mạch vành châu Âu (ESC) chữ nghiêng in đậm Hoa Kỳ (ACC/AHA) chữ thường TÀI LIỆU THAM KHẢO 2013 ESC guidelines on the management of the stable coronary artery disease 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization 2013 ESC Guidelines on the managemanet of stable coronary artery disease 2014 ACC/ AHA/ AATA/ PNCA/ SCAI/ STS Focused update of the Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease 2012 ACCF/ AHA/ AATS/ PCNA/ SCAi/STS Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease Ohman EM Chroic stable angina N Engl J Med 2016; 1167-1176 81