Minh hoạ vai trò của holter điện tâm đồ trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ

MINH HỌA VAI TRÒ CỦA HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ThS.. MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT • Làm sạch da trước khi dán điện cực • Đoạn ST và sóng

MINH HỌA VAI TRÒ CỦA HOLTER ĐIỆN TÂM ĐỒ

TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

ThS BS Lê Võ Kiên Viện Tim mạch Việt Nam

Máy ghi Holter điện tâm đồ

MỘT SỐ ĐIỂM LƯU Ý VỀ KỸ THUẬT

• Làm sạch da trước khi dán điện cực

• Đoạn ST và sóng T thường dễ bị nhiễu gây kết luận sai khi máy phân tích tự động và khó

khăn cho phân tích bằng mắt thường

• Tránh vận động quá mức, ra nhiều mồ hôi 

gây nhiễu bản ghi

Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

Bản ghi Holter chỉ có 3 kênh

Không thể dùng Holter để thay thế hoàn toàn cho điện tâm

đồ 12 chuyển đạo

Phiếu chỉ định và Nhật ký lâm sàng

• Rất quan trọng giúp BS phân tích

– Ghi rõ chẩn đoán lâm sàng

– Ghi rõ mục đích ghi Holter

– Ghi rõ các thuốc chống loạn nhịp đang dùng

– Tốt nhất là kèm theo ĐTĐ 12 chuyển đạo

– Bệnh nhân cần ghi rõ thời gian các hoạt động

chính trong ngày:

• Thời điểm gắng sức

• Thời điểm nghỉ ngơi hoàn toàn: ngủ trưa, ngủ đêm

• Thời điểm có các triệu chứng: đau ngực, khó thở …

Điểm lưu ý khi phân tích Holter

• Không bao giờ tin các kết luận của máy

Phân tích Holter trong bệnh tim thiếu

Nhắc lại về khái niệm đoạn ST chênh

Tái tạo đoạn ST trên máy Holter vẫn là một thách thức của các nhà sản xuất

• Tín hiệu giai đoạn tái cực của tim là các sóng dao động có tần số thấp

• Máy Holter có nhiệm vụ ghi lại các sóng này

và tái tạo ra đoạn ST trên điện tim

• Việc khử nhiễu và xử lý tín hiệu để phản ánh trung thực hình thái và mức độ chênh của đoạn

ST vẫn là một thách thức với các nhà sản xuất

và vẫn đang được cải tiến

Không được tin kết luận tự động!!

• Ta không nên tin hoàn toàn vào thông số đo tự động mức độ chênh của đoạn ST của bản ghi Holter

• Ta phải luôn kiểm tra lại và tự kết luận

Kết luận tự động về đoạn ST của máy

Các bước phân tích đoạn ST và sóng T

• Tham khảo phần kết luận tự động trước:

– Đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống nhiều nhất hoặc

ít nhất là bao nhiêu

– Có bao nhiêu thời khoảng chênh ST kéo dài (ST

episodes)

• Kiểm tra lại bằng cách tự đo đạc:

– Nhấp vào các thời điểm như mô tả của phần kết luận

tự động để kiểm tra

– ST có thực sự chênh như phần kết luận tự động không

?

• Khi nghỉ ngơi với khi gắng sức

• Khi bộc lộ triệu chứng (ghi trong nhật ký LS) với khi không có triệu chứng

– Đánh giá hình thái sóng T: âm, dương, 2 pha

• Hình thái sóng T hằng định hay có thay đổi giữa các thời điểm khác nhau trong ngày

tiếp …

– Đánh giá hình thái sóng T: âm, dương, 2 pha

• Hình thái sóng T hằng định hay có thay đổi giữa các thời điểm khác nhau trong ngày

• Lúc nhịp nhanh nhất so với nhịp chậm nhất

• Lúc nghỉ ngơi so với khi gắng sức

• Lúc có triệu chứng so với khi không có triệu chứng

Chỉ định ghi Holter điện tâm đồ trong chẩn đoán và

theo dõi bệnh tim thiếu máu cục bộ theo ACC/AHA/NASPE 1999

Lưu ý về chỉ định ghi Holter cho BN bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Không lạm dụng chỉ định ghi Holter thường quy

để chẩn đoán cho đối tượng này

• Các biện pháp khác tỏ ra hữu ích hơn: triệu chứng

LS, ĐTĐ 12 chuyển đạo, nghiệm pháp gắng sức, siêu âm gắng sức

• Kết quả Holter bao giờ cũng đến sau khi xảy ra

biến cố (chờ BS phân tích) nên không thể áp dụng các biện pháp xử trí kịp thời

Lưu ý về chỉ định ghi Holter cho BN bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Lợi ích rõ rệt hơn của chỉ định Holter cho

nhóm BN bệnh tim thiếu máu cục bộ:

– Theo dõi rối loạn nhịp ở nhóm BN này nếu có triệu chứng LS hoặc ghi nhận trên ĐTĐ 12 chuyển đạo – Theo dõi đáp ứng và tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp sử dụng cho BN BTTMCB

Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ

trên bản ghi Holter

• Đánh giá đoạn ST và sóng T lúc nhịp xoang

• Đoạn ST chênh xuống

• Kèm theo đi dốc xuống hoặc đi ngang (thẳng

đuỗn) từ 60 – 80 ms

• Mức độ chênh xuống ≥ 1mm (0,1 mV)

• Thời gian chênh xuống ≥ 1 phút (có thể tới 5

phút, 30 phút) … tùy hoàn cảnh

• Thường có thời khoảng hết ST chênh xuống, sau

đó có thể lại có một chu kỳ ST chênh xuống mới

Sự biến đổi của đoạn ST giữa các thời điểm khác nhau

BN L.Q.T, nam, 55 tuổi (2014) Đau ngực không rõ ràng, hồi hộp trống ngực, THA, RL

Lipid máu

BN T.T.V, nữ, 53 tuổi (2014) Đau ngực, hồi hộp, cảm giác tim bỏ nhịp, THA, ĐTĐ2

Những trường hợp không nên “vội vàng” kết

luận bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Rung nhĩ, cuồng nhĩ:

– điểm J và đoạn ST bị che mờ, nhiễu bởi sóng f, sóng F

• Block nhánh trái hoặc block nhánh phải trên ECG

12 chuyển đạo:

– Khi block nhánh, sẽ có biến đổi ST-T thứ phát

• Tăng gánh thất trái trên ECG 12 chuyển đạo:

– Biến đổi của ST-T là của tăng gánh thất

Những trường hợp không nên “vội vàng”

kết luận bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Biến đổi ST-T của nhát ngoại tâm thu thất

• Biến đổi ST-T trong cơn tim nhanh

– Tim nhanh nhĩ

– Tim nhanh trên thất do vòng vào lại

– Tim nhanh thất

• Tiền kích thích (HC WPW):

– Có thể thay đổi ST-T thứ phát

• Đang dùng nhiều thuốc chống loạn nhịp:

– VD: digitalis, amiodarone, chống trầm cảm 3 vòng

• Đang rối loạn điện giải nặng nề

Những trường hợp không nên “vội vàng” kết

luận bệnh tim thiếu máu cục bộ

BN rung nhĩ, rất khó xác định điểm J và đoạn ST

Biến đổi ST – T của nhát ngoại tâm thu thất

Biến đổi ST – T trong cơn tim nhanh thất

Biến đổi ST – T trong cơn tim nhanh nhĩ

Biến đổi ST – T khi block nhánh phải hoàn toàn

Vai trò của Holter trong theo dõi lâu

dài BN BTTMCB

• So sánh Holter trước và sau tái thông mạch

vành có thể thấy sự khác biệt về ST-T ở một số BN:

– ST bớt chênh xuống

– Sóng T bớt âm

– Ít rối loạn nhịp trên thất hoặc rối loạn nhịp thất hơn

BN N.V.C, 53 tuổi, nam, (2015 – 2016) Ngất 3 cơn, rung thất trong BV phải cấp cứu ngừng tuần

hoàn, shock điện phá rung,THA, ĐTĐ2

BN N.V.C, 53 tuổi, nam, (2015 – 2016) Ngất 3 cơn, rung thất trong BV, THA, ĐTĐ2

BN N.V.C, 53 tuổi, nam, (2015 – 2016) Ngất 3 cơn, rung thất trong BV, THA, ĐTĐ2

Xin chân thành cảm ơn