CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Giải thích được cơ chế sinh bệnh học chính, thường gặp nhất của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. 2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định 3. Trình bày được các xét nghiệm chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. 4. Chẩn đoán được bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. 5. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. 6. Phân tích được đặc điểm của các thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH PGS TS Phạm Nguyễn Vinh MỤC TIÊU Sau học xong này, học viên có khả năng: Giải thích chế sinh bệnh học chính, thường gặp bệnh tim thiếu máu cục ổn định Mô tả triệu chứng lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục ổn định Trình bày xét nghiệm bệnh tim thiếu máu cục ổn định Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục ổn định Trình bày nguyên tắc điều trị bệnh tim thiếu máu cục ổn định Phân tích đặc điểm thuốc điều trị bệnh tim thiếu máu cục ổn định NỘI DUNG BÀI GIẢNG: ĐẠI CƯƠNG Suy động mạch vành dẫn đến thiếu máu cục tim mạn tính (suy Động mạch vành mạn) hay cấp tính (suy Động mạch vành cấp) Biểu lâm sàng suy Động mạch vành đau thắt ngực Trên lâm sàng, suy Động mạch vành mạn biểu dạng : đau thắt ngực ổn định; đau thắt ngực thay đổi (hay đau thắt ngực Prinzmetal) thiếu máu tim yên lặng Suy Động mạch vành cấp bao gồm đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim (NMCT) cấp Nguyên nhân thường gặp suy động mạch vành mạn mảng xơ vữa làm nghẽn hẹp Động mạch vành (1) (2) Ngồi cịn có đóng góp yếu tố khác rối loạn chức nội mạc, bệnh vi mạch vành hay co thắt mạch vành, xảy đơn độc hay phối hợp bệnh động mạch vành xơ vữa Các nguyên nhân tắc nghẽn không xơ vữa động mạch dị tật bẩm sinh Động mạch vành, nghẽn Động mạch vành thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi …), cầu tim (myocardial bridging), viêm Động mạch vành bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh Lupus ban đỏ …), tổn thương Động mạch vành xạ trị (3) đau thắt ngực ổn định thường gặp suy Động mạch vành mạn; đau thắt ngực Prinzmetal gặp khó chẩn đốn Thiếu máu tim yên lặng (không đau thắt ngực) riêng biệt (chẩn đốn cận lâm sàng trắc nghiệm gắng sức Holter ECG 24 giờ) lồng ghép đau thắt ngực ổn định Biểu lâm sàng bệnh tim thiếu máu cục (BTTMCB) thay đổi Từ đau thắt ngực đau thắt ngực ổn định (CĐTNOĐ), đau thắt ngực khơng ổn định (ĐTNKƠĐ), Prinzmetal, đau ngực bệnh vi mạch vành, NMCT cấp Tuy nhiên, có dạng làm sàng BTTMCB khơng có triệu chứng đau thắt ngực thiếu máu cục tim yên lặng, suy tim, rối loạn nhịp tim hay đột tử Tần suất đau thắt ngực ổn định khó ước lượng Có cách ước lượng dựa vào số bệnh nhân NMCT cấp, 50% bệnh nhân NMCT cấp có tiền sử đau thắt ngực ổn định (4) Dựa vào cách số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Hoa Kỳ 16.500.000 người dân số khoảng 250 triệu người Con số thực tế cao hơn, nhiều người đau ngực không đến viện (5) Tại Việt Nam, số bệnh nhân với dân số 1/3 Hoa Kỳ, có đến hàng triệu bệnh nhân đau thắt ngực Trong Framingham Heart Study, nguy mắc bệnh mạch vành sau tuổi 40 49% nam 32% nữ Năm 2010, BTTMCB nguyên nhân tử vong hàng đầu Hoa Kỳ, chiếm 48% tử vong bệnh tim mạc Theo ước tính tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ tử vong toàn cầu bệnh tim mạch tăng từ 7.6 triệu năm 2005 lên 11.1 triệu năm 2020 [4] Tần suất ĐTN dân số tăng theo tuổi, từ 5-7% nữ tuổi từ 45 – 64, lên đến 10-12% nữ tuổi từ 65 – 84; nam 4-7% tuổi 45 -64, tăng lên 12-14% tuổi 65-84 [13] Đau thắt ngực tuổi trung niên thường gặp nữ nhiều nam, có lẽ liên quan đến co thắt mạch vành hay bệnh lý vi mạch Vấn đề chẩn đốn đau thắt ngực ổn định chẩn đốn dương tính q mức (dương giả: khơng có bệnh chẩn đốn có) Thăm khám lâm sàng có hệ thống kết hợp với phương tiện cận lâm sàng thích hợp giúp giảm sai lầm chẩn đốn Điều trị bệnh ngày hồn thiện nhờ hiểu biết chế bệnh, tiến thuốc điều trị, thông tim can thiệp phẫu thuật Động mạch vành SINH LÝ BỆNH đau thắt ngực hậu thiếu máu cục tim, xảy cung cấp máu Động mạch vành không đủ cho tim gia tăng nhu cầu oxy tim Sự gia tăng gia tăng tần số tim, tăng sức căng thành thất trái tăng co bóp tim Hình mô tả yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp nhu cầu oxy tim Lực ép ngoại mạch Yếu tố thể dịch Tự điều hòa Sức cản mạch Kiểm soát thần kinh Kiểm soát chuyển hóa Kỳ tâm trương Tần số tim Lưu lượng Động mạch vành Article I Cung cấp Khả vận chuyển oxy Article II Sức căng thành tâm thu Hình - : Các yếu tố ảnh hưởng lên cung cầu oxy tim (Nguồn: Major anomalies of Coronary arterial origin seen in adulthood Am Heart J 1986 ; 111 : 941-963, Roberts WC) 2.1 Cơn đau thắt ngực gia tăng nhu cầu oxy tim Ba yếu tố ảnh hưởng đến gia tăng nhu cầu oxy tim: tăng tần số tim, tăng lực co bóp tăng sức căng thành tâm thu Quan trọng gia tăng tần số tim Các trường hợp xảy là: vội vã, stress tâm lý, tức giận, gắng sức xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết (làm tăng giao cảm) Hầu hết bệnh nhân có nghẽn phần Động mạch vành Sự gia tăng nhu cầu oxy tim yếu tố làm nặng dẫn đến xuất đau thắt ngực 2.2 Cơn đau thắt ngực giảm tạm thời cung cấp oxy tim Không xảy đau thắt ngực không ổn định, đau thắt ngực ổn định có giảm tạm thời cung cấp oxy tim tượng co Động mạch vành Tổn thương Động mạch vành xơ vữa động mạch làm thay đổi chức nội mạc, làm tăng đáp ứng co mạch có kích thích Tiểu cầu bạch cầu tiết chất co mạch serotonin thromboxane A Do bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ngưỡng thiếu máu cục tim thay đổi, thay đổi co mạch (24) Ngoài BTTMCB đau thắt ngực xảy bệnh cảnh tăng nhu cầu oxy q mức kèm có khơng có mạch vành tắc nghẽn bệnh hẹp van động mạch chủ, bệnh tim phì đại bệnh tim dãn nở vơ 2.3 Cơn đau thắt ngực có ngưỡng cố định; đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi đau thắt ngực hỗn hợp Bệnh nhân có đau thắt ngực ngưỡng cố định tiên đoán mức vận động, khoảng cách di chuyển xuất đau thắt ngực Ở tham gia co mạch làm giảm oxy tim Ở bệnh nhân đau thắt ngực có ngưỡng thay đổi có hẹp lòng Động mạch vành xơ vữa động mạch, nhiên tham gia nghẽn động học (dynamic obstruction) chất co mạch mạnh Bệnh nhân mơ tả ngày “tốt”, ngày “xấu” (có nhiều đau thắt ngực hơn) Số lần đau thắt ngực thay đổi theo nhật kỳ, nhiều vào buổi sáng Khơng khí lạnh, tắm nước lạnh, sau bữa ăn làm tăng đau thắt ngực đau thắt ngực gọi hỗn hợp nằm đau thắt ngực ngưỡng cố định đau thắt ngực ngưỡng thay đổi (25) Sự phân biệt đau thắt ngực theo ngưỡng giúp hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị Trong đau thắt ngực ngưỡng cố định, ưu tiên hàng dầu thuốc chẹn bêta Các thuốc dãn mạch ức chế calci, nitrates chiếm ưu tiên đau thắt ngực ngưỡng thay đổi 2.4 Cơ chế đau ngực Cơ chế đau ngực tim chưa hiểu rõ Có thể đợt TMCB làm kích hoạt thụ thể hóa học thụ thể học tim Sự kích hoạt thụ thể làm phóng thích adenosin, bradykinin số chất khác Các chất kích hoạt hệ giao cảm sợi dẫn truyền não Dựa vào phát chụp cắt lớp phóng tia Positron (PET: Positron Emission Tomography), nhận thấy có thay đổi lưu lượng máu não vùng bệnh nhân bị đau thắt ngực, nói kích hoạt vỏ não cần thiết cho cảm giác đau vùng hạ đồi hoạt động cửa ngõ cho dấu hiệu đau truyền (26) đau thắt ngực ỔN ĐỊNH 3.1 Chẩn đoán: đau thắt ngực ổn định hội chứng lâm sàng, biểu cảm giác khó chịu ngực, hàm, vai, lưng cánh tay Triệu chứng gia tăng gắng sức stress tình cảm, biến ngậm nitroglycerin Một bệnh nhân đến khám đau ngực, thăm khám lâm sàng bao gồm: hỏi bệnh sử, khám thực thể, lượng giá yếu tố nguy lâm sàng cận lâm sàng Sau thực biện pháp cận lâm sàng cần thiết (điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký tim gắng sức …) giúp chẩn đoán xác định bệnh Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đau thắt ngực ổn định chụp Động mạch vành Tuy nhiên chụp Động mạch vành khơng chẩn đốn thiếu máu cục tim vi mạch (hội chứng ĐTN hay đau thắt ngực vi mạch – microvascular angina) 3.2 Bệnh sử : quan trọng chẩn đoán đau thắt ngực Cơn đau thắt ngực gọi ổn định (stable angina) đặc điểm đau (tần suất, độ nặng, thời gian đau, xuất yếu tố làm nặng) không thay đổi 60 ngày trước Từ đau làm hiểu lầm, thường gặp bệnh nhân khơng có cảm giác đau, mà tả cảm giác khác ngực : đè nặng, bóp nghẹt, khó chịu, nóng bỏng, khó tiêu, xiết chặt, tức, đầy đầy Cần tìm hiểu số chi tiết khác hỏi bệnh sử: yếu tố làm xuất đau, vị trí, cách khởi đầu, thời gian đau cách hết đau, vị trí lan đau Cơn đau thường xuất ban ngày, lúc gắng sức xúc động, ăn hay thời tiết lạnh Nhiều trường hợp bệnh nhân mô tả đau vào mức độ gắng sức Có xuất vào đêm lúc ngủ bệnh nhân có ngưng thở ngủ gặp ác mộng Cơn đau thường kéo dài vài phút đến 10 15 phút Rất đến 30 phút Đau lan tới cằm, chi trên, thượng vị, sau lưng,không xuống tới rốn Một số bệnh nhân suy Động mạch vành mạn khơng có biểu đau thắt ngực, mà có biểu "tương đương đau" (anginal equivalents), thường gặp phụ nữ, người lớn tuổi, hay bệnh nhân đái tháo đường Các biểu rối loạn chức tâm trương hay tâm thu thất trái thiếu máu tim Các triệu chứng "tương đương đau " : - Khó thở gắng sức - Mệt, cảm thấy kiệt sức gắng sức Một số mô tả bệnh nhân đau thắt ngực: cảm giác kim chích, dao đâm, tê, ngứa, cắt xé thơng qua vùng ngực, đau khu trú điểm, thường vú đau thắt ngực điển hình, khơng điển hình hay đau ngực khơng tim Bảng giúp phân loại lâm sàng đau thắt ngực (6) Bảng - : Phân loại lâm sàng đau thắt ngực (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al) đau thắt ngực điển hình (chắc chắn) Đau, tức sau xương ức với tính chất đau thời gian điển hình Xảy gắng sức stress tình cảm Giảm nghỉ sử dụng nitroglycerine đau thắt ngực khơng điển hình (có thể có bệnh) : Chỉ tiêu chuẩn Đau ngực không tim : Chỉ hay khơng có tiêu chuẩn Mức độ nặng nhẹ lâm sàng đau thắt ngực dựa vào bảng phân độ Hội Tim mạch Canada sử dụng nhiều (bảng 9-2) (7) Bảng - : Phân loại độ nặng đau thắt ngực theo hội tim mạch Canađa (CCS) (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al) Độ I : Hoạt động thông thường không làm đau thắt ngực (TD: bộ, lên cầu thang) đau thắt ngực xảy gắng sức nhiều nhanh Độ II : Hạn chế nhẹ hoạt động đau thắt ngực lên thang nhanh, lên dốc; lên cầu thang sau ăn, gió lạnh, trời lạnh vài sau thức dậy đau thắt ngực khu nhà leo tầng lầu với tốc độ bình thường điều kiện bình thường Độ III : Hạn chế nhiều hoạt động đau thắt ngực -2 khu nhà leo lên tầng lầu với tốc độ bình thường điều kiện bình thường Độ IV : đau thắt ngực với hoạt động, nghỉ Cần ý dù có biểu đau thắt ngực điển hình, khả bị bệnh Động mạch vành thay đổi theo tuổi giới tính Bảng nêu lên khả bị bệnh Động mạch vành dựa theo triệu chứng năng, tuổi giới tính (8) (9) Bảng - : Khả bị BĐộng mạch vành dựa vào triệu chứng năng, theo tuổi giới tính (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al) Tuổi ngực (Năm) 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Đau ngực đau thắt ngực không không BĐộng mạch vành Nam Nữ Nam 13 20 27 14 34 51 65 72 điển hình Nữ 12 22 31 51 Nam 76 87 93 94 đau thắt điển hình Nữ 26 55 73 86 * Mỗi trị số biểu phần trăm BĐộng mạch vành có ý nghĩa phát thông tim 3.3 Khám thực thể Khi đau, mặt bệnh nhân thường tái đứng yên Bệnh nhân thường có tốt mồ Mạch huyết áp thường tăng, có ngoại tâm thu đau Có thể có xuất thời gian ngắn tiếng T4 hay T3, âm thổi tâm thu mỏm tim Một trắc nghiệm giản dị xoa xoang cảnh (khi khơng có chống định) Xoa xoang cảnh làm chậm tần số tim Hỏi bệnh nhân xoa có làm đau thắt ngực khơng Nếu bệnh nhân trả lời "không" xoa thêm làm đau, có đau thắt ngực 3.4 Một số điều cần ý thăm khám lâm sàng Đau ngực nguyên nhân tim mạch, nguyên nhân tim: bệnh lý phổi, dầy ruột, thành ngực hay bệnh tâm thần Bảng nêu lên chẩn đoán phân biệt đau thắt ngực bệnh Động mạch vành với đau ngực nguyên nhân khác 3.1 Bệnh thực quản Gồm trào ngược dày thực quản rối loạn vận động thực quản co thắt thực quản Cơn ĐTNÔĐ đau thực quản khó phân biệt hai giảm ngậm nitroglycerin Tuy nhiên, đau thực quản thường giảm sau uống sữa, thuốc chống acid dày, thức ăn, nước ấm 3.2 Đau quặn mật Triệu chứng giống NMCT thành Nguyên nhân sỏi túi mật, sỏi đường mật ngồi gan có tắc nghẽn Đặc điểm đau thường cố định, kéo dài – giờ, tự hết, đau 1/4 bụng bên phải, thượng vị vùng trước tim 3.3 Viêm khớp sụn sườn Cịn gọi l hội chứng Tietz: đau khu trú chỗ vùng trước ngực, kèm căng, sưng khớp sụn sườn 3.4 Bệnh xương khác Vim rễ thần kinh cột sống cổ: thường đau cố định kèm cảm giác, liên quan đến vận động cổ Ngồi gặp chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, viêm gân, viêm mạc Đau tăng vận động, sờ ấn có hình ảnh vơi hố gn vai 3.5 Nguyên nhân khác Tăng áp động mạch phổi nặng: gây đau ngực gắng sức, đặc điểm giống đau thắt ngực, nguyên nhân thiếu máu cục tim thất phải Thuyên tắc phổi: đau ngực đột ngột, thường kèm khó thở; đau ngực kiểu màng phổi gặp có nhồi máu phổi Viêm màng ngồi tim cấp: đau ngực khơng giảm với nitroglycerin, đau tăng vận động, hít thở sâu nằm, đau giảm bệnh nhân ngồi cúi người trước Bóc tách động mạch chủ: đau dội dao đâm, lan sau lưng hai xương bả vai Bắt mạch đo huyết áp tứ chi thấy có khác biệt gợi ý chẩn đốn Tim mạch khơng TMCB - Bóc tách ĐMC - Viêm màng ngồi tim Bảng - : Chẩn đốn phân biệt đau ngực (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al) Phổi Dạ dầy ruột Thành ngực Tâm thần - Thuyên tắc - Tràn khí màng - Viêm phổi - Viêm phổi - Viêm màng phổi - Thực quản : - Viêm khớp sụn sườn Trào ngược - Viêm màng bao gân Viêm - Gẫy xương sườn - Mật - Viêm khớp đòn ức Viêm túi mật - Herpes zoster Sạn ống mật chủ (Zona) Viêm mạch mật Cơn đau quặn mật - Loét tiêu hóa - Viêm Tụy nghĩ - Rối loạn lo lắng Tăng thở Cơn hoảng loạn Lo lắng tiên phát - Rối lọan tình cảm Td: Suy nhược thần kinh - Rối loạn suy nghĩ Thăm khám lâm sàng cần ý đến yếu tố khởi phát yếu tố làm nặng thiếu máu cục tim (bảng 5) Bảng - : Các yếu tố khởi phát làm nặng TMCB tim (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al) Tăng nhu cầu oxy Giảm cung cấp oxy - Không tim - Không tim * Sốt * Thiếu máu * Cường giáp * Giảm oxy máu * Ngộ độc làm cường giao cảm Viêm phổi (TD : Cocaine) Suyển * THA Bệnh phổi mạn tắc nghẽn * Lo lắng Tăng áp ĐMP * Lỗ dò ĐM - TM Sợi hóa mơ kẽ phổi - Tim H/c ngủ ngưng thở * BCT phì đại * Hồng cầu hình liềm * Hẹp ĐMC * Tăng độ nhớt máu: đa hồng cầu, * BCT dãn nở ung thư máu, tăng tiểu cầu, tăng * Tim nhanh : thất, thất gamma-globuline - Do Tim * Hẹp ĐMC * BCT phì đại 4.5 Cận lâm sàng 4.1 Xét nghiệm máu Bao gồm xét nghiệm sinh hố máu chất điểm sinh học tình trạng tổn thương tim, thiếu máu cục hay tăng sức căng thành tim 4.1.1 Xét nghiệm sinh hóa: Rối loạn chuyển hoá thường gặp BTTMCB ổn định cần phải kiểm tra đường huyết đói, mỡ máu (cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol, HDL-cholesterl, triglyceride), men gan, creatinine máu, tính độ lọc cầu thận ước lượng (eGFR) hs-CRP Hs-CRP yếu tố nguy tim mạch, có liên quan đến tần suất bệnh tim mạch mảng xơ vữa không ổn định Trong nghiên cứu cho thấy hs-CRP > mg/L bệnh nhân cần điều trị với statin để giảm tần suất biến cố mạch máu liên quan đến xơ vữa động mạch [21] 4.1.2 Chất điểm sinh học: Men tim troponin: giúp chẩn đoán phân biệt với hội chứng động mạch vành cấp Ngoài ra, men tim tăng cho thấy có tình trạng tổn thương tim bệnh nhân BTTMCB ổn định, có tương quan với tử vong tim mạch suy tim [24] BNP, NT-ProBNP: không giúp chẩn đốn bệnh có giá trị tiên lượng, có tương quan với nguy biến cố tim mạch Một số chất điểm sinh học MR-proADM (midregional proadrenomedullin), MR-pro-ANP (midregional proatrial natriuretic peptide), ST2, galectin-3 Trong thử nghiệm lâm sàng BTTMCB ổn định cho thấy chất phản ánh tình trạng tăng sức căng thành tim, liên quan đến thiếu máu cục tim liên quan đến dự hậu 4.2 Điện tâm đồ Tất bệnh nhân đau thắt ngực, cần đo ĐTĐ 12 chuyển đạo Trên 50% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ bình thường (10) Ngồi ĐTĐ bình thường khơng loại trừ đau thắt ngực nặng Một vài bất thường ĐTĐ góp phần tăng khả chẩn đoán đau thắt ngực: sóng Q NMCT cũ, rung nhĩ , blốc phân nhánh trái trước, blốc nhánh phải, blốc nhánh trái Cần ý ngoại trừ sóng Q NMCT cũ, dấu hiệu lại ngun nhân khác Một ĐTĐ bình thường gợi ý chức thất trái bình thường lúc nghỉ ĐTĐ lúc nghỉ bình thường dấu hiệu tiên lượng lâu dài tốt Trên ĐTĐ có hình ảnh dy thất tri có ý nghĩa tin lượng không tốt bệnh nhân BTTMCM ổn định, điều gợi ý bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh tim phì đại, tiền sử NMCT có tái cấu trúc thất trái ĐTĐ đo đau có khoảng 50% có biểu bất thường Thường có nhịp xoang nhanh; loạn nhịp xoang chậm có Bất thường ST chênh lên hay chênh xuống gợi ý tổn thương nặng Động mạch vành Ở bệnh nhân có ST chênh xuống sóng T đảo ĐTĐ lúc nghỉ, dấu hiệu “giả bình thường” (pseudo-normalisation) lúc đau ngực gợi ý bệnh Động mạch vành (11) Sự xuất loạn nhịp nhanh, blốc nhĩ thất, blốc phân nhánh trái trước blốc nhánh đau thắt ngực gia tăng khả bị bệnh Động mạch vành; chứng cớ thường đủ để định chụp Động mạch vành Theo di Holter ĐTĐ 24 hoạt động thường ngày gip pht TMCB tim thể yên lặng 4.3 Chụp X-quang phổi: Cần chụp X-quang phổi cho tất bệnh nhân đau thắt ngực Kết x-quang thường bình thường Tuy nhiên, cần chụp X-quang để loại trừ nguyên nhân đau ngực khác không BMV thuyên tắc phổi, viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi Cĩ thể thấy hình ảnh bĩng tim to bệnh nhân có NMCT cũ, tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim Trên soi X-quang, dấu vơi hóa Động mạch vành có độ chuyên biệt lên tới 94% nhiên độ nhậy 40% (12), làm làm sàng Một phương tiện khác chụp cắt lớp điện toán cực nhanh (Ultrafast Computed tomography) để tìm vơi hóa Động mạch vành Mặc dù phương tiện có độ nhậy độ chuyên biệt cao, chưa chuẩn hóa Bảng tóm tắt hiệu ĐTĐ lúc nghỉ phim Xquang ngực chẩn đoán đau thắt ngực ổn định Bảng - : ECG lúc nghỉ Xquang ngực (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al) ° ° ° ° ° > 50% bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có ĐTĐ lúc nghỉ bình thường Trong đau, ĐTĐ bình thường 50% trường hợp Bệnh nhân có sẵn ST - T sụp T đảo, bình thường lại sóng đau : dấu hiệu BĐộng mạch vành Loạn nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh đau : cần chụp Động mạch vành Vơi hóa Động mạch vành soi X-quang ( BĐộng mạch vành) : Độ nhậy 40% Độ chuyên biệt 94% 4.4 Siêu âm tim lúc nghỉ Tương tự ĐTĐ, Siêu âm tim lúc nghỉ bình thường bệnh nhân đau thắt ngực ổn định Hai định SAT lúc nghỉ bệnh nhân nghi có đau thắt ngực ổn định (5) - Lượng giá độ nặng TMCB tim (Td: Bất thường vận động vùng thất trái) đau thắt ngực vòng 30 phút sau đau - Ở bệnh nhân có âm thổi tâm thu, nghi hẹp ĐMC hay bệnh tim phì đại; bệnh nhân có clíc hay âm thổi nghi sa van Chỉ định siêu âm tim lúc nghỉ bệnh nhân nghi có ĐTN ổn định [2013 - ESC] - Loại trừ nguyên nhân gây đau ngực khác - Xác định bất thường vận động vùng nghi BMV - Đánh giá phân suất tống máu (PSTM) thất trái để phân tầng nguy - Đánh giá chức tâm trương thất trái Các dấu hiệu rối loạn vận động vùng: giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường (loạn động), phối hợp với dấu hiệu vách thất không dày kỳ tâm thu giúp gợi ý chẩn đoán TMCB tim (20) Cần ý dấu hiệu rối loạn vận động vùng có bệnh nhân không bị bệnh Động mạch vành có blốc nhánh trái, tăng tải thể tích thất phải, có đặt máy tạo nhịp buồng tim bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở Siêu âm tim phương tiện đánh giá chức tâm thu thất trái tốt, có giá trị tiên lượng bệnh nhân BTTMCB ổn định Đặc biệt rối loạn vận động vùng giảm PSTM xảy làm TNGS với thảm lăn, xe đạp hay thuốc Hình cho thấy mối tương quan PSTM thất trái sống cịn bệnh nhân BTTMCB ổn định Hình - : Sơ đồ cho thấy sống củn bệnh nhân điều trị nội khoa nghiên cứu CASS, phân chức thất trái bình thường, giảm nhẹ, giảm trung bình giảm nặng A bệnh nhân có hẹp nhánh mạch vành B bệnh nhân có hẹp nhánh mạch vành C bệnh nhân hẹp nhánh mạch vành.(Nguồn: Circulation 1994, 90:2651,Emond M, Mock MB, Davis KB, et al) Ức chế men chuyển đ chứng minh giảm tử vong bệnh nhân bệnh tim TMCB ổn định (Nghiên cứu EUROPA, nghiên cứu HOPE) Chụp động mạch vành thưc trường hợp sau :  Phối hợp tất thuốc chống đau thắt ngực triệu chứng  Bệnh nhân có nguy cao khảo sát trắc nghiệm không xâm nhập  Bệnh nhân mà nghề nghiệp lối sống cần biết rõ điều trị tích cực tình trạng Động mạch vành 3.6.2 Tái tưới máu tim Tái tưới máu tim phẫu thuật bắc cầu Động mạch vành (thực từ 1967) tái tạo Động mạch vành qua da (nong Động mạch vành bóng, thực từ 1977, đặt stent ) tiến quan trọng điều trị suy động mạch vành mạn Tái tưới máu tim laser xuyên tim (Translaser myocardial revascularization) giai đoạn nghiên cứu Chỉ định điều trị tái tưới máu mạch vành cần xem xét yếu tố sau: - Triệu chứng ĐTN mức độ nặng triệu chứng - Mức độ tổn thương mạch vành - Mức độ tổn thương TMCB tim rối loạn chức thất trái - Những bệnh khác kèm ảnh hưởng đến điều trị tái tưới máu Một số nguyên tắc hướng dẫn chọn lựa điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân BTTMCB ổn định: Bệnh nhân ĐTN ổn định, điều trị tái tưới máu chọn lựa Khi chứng sống cịn không chắn, định tái tưới máu dựa chủ yếu vào triệu chứng ĐTN không đáp ứng với điều trị nội khoa hay trắc nghiệm cận lâm sàng phân tầng bệnh nhân có nguy cao Cần quan tâm đến đặc điểm x hội mong muốn điều trị người bệnh Khi bệnh nhân không r triệu chứng ĐTN triệu chứng mơ hồ khó đánh giá có nhiều bệnh kèm người bo phì, vận động, định tái tưới máu dựa vào triệu chứng phải cẩn thận, đơi khơng giúp ích nhiều cho người bệnh Bắt buộc phải suy nghĩ kỹ, đánh giá toàn bệnh bệnh cảnh lâm sàng dựa vào hình ảnh chụp mạch vành, thảo luận với bệnh nhân thân nhân lợi ích nguy phương pháp điều trị để có chọn lựa phù hợp 3.6.2.1 Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention PCI) Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) bao gồm nong Động mạch vành bóng, đặt stent kỹ thuật liên quan (cắt bỏ mảng xơ vứa rotablator, laser…) Ưu điểm PCI nhiều: tật bệnh tử vong liên quan đến thủ thuật thấp, thời gian nằm viện ngắn, trở lại công việc sớm khả can thiệp nhiều tổn thương cao Tuy nhiên có số nhược điểm khơng thể thực số bệnh nhân vị trí tắc nghẽn, tắc nghẽn lan tỏa (Td: bệnh nhân đái tháo đường), biến chứng tắc Động mạch vành cấp nong tần suất cao tắc nghẽn (30-40%) vòng tháng (44) Siêu âm lòng mạch (Intravascular Ultrasound- IVUS) phương tiện chẩn đốn hình ảnh, không đánh giá độ nặng chức hẹp mạch vành IVUS cung cấp đặc điểm giải phẫu tổn thương, kích thước mạch máu, thành phần mảng xơ vữa đánh giá stent có áp sát vào thành mạch vành không Đo phân suất dự trữ vành (fractional flow reverve- FFR) đo áp lực hay lưu lượng dịng mu sau chỗ hẹp so với trước chỗ hẹp FFR giúp đánh giá độ nặng chức hẹp mạch vành hình ảnh chụp mạch vành có hẹp 50-70% lòng mạch Chỉ định đo FFR bệnh nhân BMV mạn để xác định độ nặng mặt huyết động tổn thương mạch vành chứng TMCB không đủ Chỉ định tái tưới máu mạch vành FFR < 0.8 bệnh nhân có triệu chứng ĐTN trắc nghiệm gắng sức dương tính [51] Tiến chế tạo stent giảm tắc nghẽn: stent có chất phóng xạ, stent tẩm thuốc Hy vọng tương lai có stent giảm gần hoàn toàn tượng tắc nghẽn Theo ACC – National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR), tỷ lệ thành công chụp mạch vành 96% (không biến chứng tử vong, NMCT tái tưới máu cấp cứu); 93% cho can thiệp mạch vành qua da Tỷ lệ tử vong trước xuất viện < 1%, mổ cấp cứu biến chứng 0.3%, NMCT quanh thủ thuật khoảng 1% [192] Một số phân tích gộp so sánh stent trần stent phủ thuốc hệ đầu cho thấy tỷ lệ tử vong, tử vong tim mạch, NMCT không tử vong tương đương nhóm Tuy nhiên, nhóm stent phủ thuốc giảm 50-70% nguy tương đối cần tái tưới máu lại mạch vành Gần đây, stent phủ thuốc hệ với khung stent mỏng hơn, có tính tương thích sinh học tự tiêu có phủ chất limus chống tăng sinh tế bào, cho thấy hiệu an toàn stent trần hay stent phủ thuốc hệ đầu, giảm 10 -20% nhu cầu tái tưới máu trở lại, giảm khoảng 50% huyết khối stent, đặc biệt huyết khối muộn so với stent phủ thuốc hệ trước Nghiên cứu BASKET-PROVE (Basel Stent Kosten Effektivitats Trial – Prospective Validation Examination trial) so sánh stent trần với stent phủ thuốc đặt cho bệnh nhân có mạch máu lớn > mm, cho thấy khơng có khác biệt stent phủ thuốc sirolimus, everolimus stent trần tỷ lệ tử vong NMCT; nhiên nguy tử vong tim mạch NMCT thấp nhóm stent phủ thuốc sau năm theo di Một phân tích gộp từ thử nghiệm làm sàng 4.989 bệnh nhân, so sánh stent phủ thuốc hệ everolimus so với stent phủ thuốc paclitaxel cho thấy giảm nguy tử vong, tử vong tim mạch NMCT huyết khối stent sau năm theo di Một phân tích gộp khác 11.557 bệnh nhân nữ cho thấy giảm tử vong cộng dồn hay NMCT bệnh nhân nữ đặt stent phủ thuốc hệ (9.2%) so với stent phủ thuốc hệ cũ (10.9%) v stent trần (12.8%; p=0.001) sau năm Tương tự, tỷ lệ huyết khối stent thấp nhóm stent phủ thuốc hệ (1.1%), stent trần (1.3%) stent phủ thuốc hệ trước (2.1%, p=0.01) 3.6.2.2 Phẫu thuật bắc cầu Động mạch vành Phẫu thuật bắc cầu Động mạch vành (BC Động mạch vành) có lịch sử 30 năm; nguyên tắc sử dụng động mạch vú trong, động mạch tay quay… tĩnh mạch hiển tạo dòng máu từ động mạch chủ vượt qua chỗ nghẽn nối với Động mạch vành tới nuôi tim Nhược điểm sử dụng cầu tĩnh mạch hiển tắc nghẽn sớm, khoảng 40% sau 10 năm Động mạch vú có ưu điểm sau 10 năm tới > 90% lưu thơng máu tốt (43) Hình - : Phẫu thuật BCĐộng mạch vành mảng tĩnh mạch hiển nối từ ĐMC tới Động mạch vành (hình A, B) (Nguồn: Surgical techniques of emergency revascularization 2ed, Kisco, NY, Futura 1979, p 87 Cohn LH) A B Hình - : Phẫu thuật BCĐộng mạch vành ĐM vú (A,B) (Nguồn: J Card Surg 1986, 1:13, Tector AJ et al) Chỉ định mổ BCĐộng mạch vành có hẹp nhiều nhánh mạch vành, có triệu chứng hay khơng, kèm trắc nghiệm không xâm nhập phân tầng nguy cao Hiện nay, tỷ lệ tử vong sớm liên quan đến phẫu thuật từ 1.5 – 2.0% Biến chứng chu phẫu thường gặp: - Nhồi máu tim cấp: chiếm tỷ lệ trung bình 3.9% Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT sau mổ BCMV men tim troponin tăng > 10 lần giới hạn bình thường - Biến chứng mạch máu nối: thuyên tắc từ mảng xơ vữa ĐMC, thuyên tắc chạy tim phổi nhân tạo hay tụt huyết áp lúc mổ Tổn thương không triệu chứng sau mổ BCMV phát MRI chiếm từ 25% - 50% Đột quỵ gặp từ 1.5 – 5.0%, tổn thương gây rối loạn nhận thức hay suy giảm trí nhớ chiếm 33- 83% Yếu tố tiên đốn biến chứng mạch máu no gồm bệnh nhân lớn tuổi, bệnh kèm (đái tháo đường), thời gian kẹp ĐMC lúc mổ - - Rung nhĩ: gặp 40% trường hợp, thường xảy ngày sau mổ, hầu hết trở nhịp xoang trước tuần sau mổ Rung nhĩ xuất làm tăng nguy đột quỵ sau mổ 2-3 lần, tăng thời gian chi phí điều trị Yếu tố nguy xảy rung nhĩ sau mổ tuổi cao, tăng huyết áp, tiền sử có rung nhĩ, suy tim Để phịng ngừa rung nhĩ nn dng thuốc ức chế beta trước sau mổ khơng có chống định Suy giảm chức thận: bệnh nhân suy thận nặng cần chạy thận nhân tạo sau mổ BCMV chiếm khoảng 0.5 – 1%, làm tăng tử vong bệnh tật Yếu tố dự đoán suy thận sau mổ bệnh nhân cao tuổi, đái tháo đường, có bệnh thận mạn trước đó, suy tim Khi creatinine máu trước mổ > 2.5 mg/dL, bệnh nhân có nguy cao chạy thận sau mổ Theo kết phân tích nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy uống N-acetylcystein không hiệu bảo vệ thận so với placebo bệnh nhân sau mổ BCMV So sánh mổ BCMV on-pump với off-pump Kỹ thuật mổ BCMV off-pump phát triển khoảng thập kỷ gần Nhiều thử nghiệm làm sàng v phân tích gộp cho thấy khơng khc biệt lợi ích giảm tử vong nhĩm Tuy nhin, nhĩm mổ BCMV off-pump giảm tỷ lệ đột quỵ, truyền máu, mổ lại biến chứng chảy máu chu phẫu biến chứng sau mổ ON- pump: có tuần hồn ngồi thể Off- pump: khơng tuần hồn ngồi thể (Tim cịn đập) Hình - : Kết cục tử vong, đột quỵ không tử vong, NMCT, suy thận xuất cần chạy thận nhân tạo vịng 30 ngy sau phân chia ngẫu nhin 4.752 bệnh nhân mổ BCMV, phân ngẫu nhin với mổ on-pump (có chạy tim phổi nhân tạo) với off-pump (khơng chạy tim phổi nhân tạo) khơng có khác biệt tiêu chí nhóm Tỷ lệ truyền máu, mổ lại chảy máu tổn thương thận cấp giảm nhóm off-pump Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân cần tái tưới máu lại sớm tăng nhóm off-pump (p < 0.05) (Nguồn: N Engl J Med 2012, 366:1489, Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al) 3.6.2.3 So sánh phương pháp điều trị: Lợi điểm PCI qua da so với điều trị nội Dữ liệu BV Duke 9263 bệnh nhân từ năm 1984-1990 điều trị nội hay PCI hay BCĐộng mạch vành (49) Sau năm sống bệnh nhân tổn thương nhánh Động mạch vành tương đương nhóm PCI nhóm điều trị nội (95% so với 94%); nhiên 91% so với 86% tổn thương nhánh Động mạch vành 81% so với 72% tổn thương nhánh Động mạch vành Như PCI có lợi điểm cải thiện tử vong điều trị nội bệnh nhân tổn thương nhiều nhánh Động mạch vành Phân tích hồi cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh PCI với điều trị nội khoa tối ưu theo hướng dẫn cho thấy khơng có khác biệt nhóm tử vong, NMCT dự hậu lâu dài Tuy nhiên, nhóm PCI, bệnh nhân kiểm sốt ĐTN, cải thiện khả gắng sức cải thiện chất lượng sống Tuy nhiên, hiệu giảm ĐTN khơng kéo dài lâu dài Khơng có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phân tích gộp cho thấy PCI giảm tỷ lệ tử vong NMCT bệnh nhân BTTMCB ổn định Kết nghiên cứu COURAGE FAME-2 cho thấy PCI giảm triệu chứng TMCB nhu cầu tái tưới máu tương lai, không giảm tử vong NMCT nhóm PCI so với điều trị nội khoa chuẩn Khuyến cáo sử dụng FFR chọn lọc cho bệnh nhân PCI có hẹp mạch vành mức độ trung bình 50-70%, khơng có chứng dng FFR thường quy Hình - : Kết cục 2.287 bệnh nhân có chứng khách quan NMCT hẹp nặng mạch vành thu tuyển vào nghiên cứu COURAGE, phân chia ngẫu nhiên nhóm PCI điều trị nội khoa tối ưu với nhóm điều trị nội khoa tối ưu Khơng có khác biệt tử vong nguyên nhân, NMCT nhóm điều trị (Nguồn: N Engl J Med 2007, 356:1503, Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al) Tóm lại, dựa chứng tốt có nay, bệnh nhân ĐTN có phân độ Canada CCS I II nên khởi đầu điều trị nội khoa tối ưu trước Tái lưu thông mạch vành đặt đau ngực kháng trị và/ đau ngực nặng dù đ điều trị nội tối đa hay bệnh nhân có nguy cao theo tiu chuẩn cc cận làm sàng không xm nhập Lợi điểm phẫu thuật BCĐộng mạch vành so với điều trị nội khoa BCĐộng mạch vành đạt mục tiêu điều trị giảm triệu chứng kéo dài đời sống người bệnh Nghiên cứu tổng hợp từ nghiên cứu VA Study (Veterans Administration Cooperative Study), nghiên cứu ECSS (European Coronary Surgery Study) nghiên cứu CASS (45) cho thấy sau 10 năm BCĐộng mạch vành cải thiện tử vong so với điều trị nội bệnh nhân tổn thương nhánh Động mạch vành, nhánh Động mạch vành nhánh phần gần xuống trước Động mạch vành trái Sống cải thiện bệnh nhân có hay khơng rối loạn chức tâm thu thất trái Nếu không nghẽn phần gần nhánh trái xuống trước Động mạch vành trái, tổn thương hai nhánh nhánh Động mạch vành cho thấy ưu điểm BCĐộng mạch vành so với điều trị nội Hình - : Đường cong sống thử nghiệm làm sàng ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa với mổ BCMV nghiên cứu nhỏ kết hợp (Nguồn: J Am Coll Cardiol 1999, 34:1262, Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al) Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy mổ BCMV giảm ĐTN tốt hơn, cải thiện gắng sức, giảm nhu cầu sử dụng thuốc chống ĐTN so với điều trị nội khoa kéo dài năm sau mổ Yếu tố tiên đoán độc lập ĐTN tái phát nữ giới, béo phì, khơng sử dụng động mạch vú làm cầu nối Ở bệnh nhân bệnh nhánh mạch vành, mổ tái lưu thơng hồn tồn mạch vành, yếu tố quan trọng làm giảm ĐTN lúc năm năm Sau mổ năm, khoảng 75% bệnh nhân khơng có triệu chứng TMCB, đột tử, NMCT ĐTN tái phát; sau 10 năm khoảng 50% v sau 15 năm cịn 15% bệnh nhân khơng có biến cố trn Các thử nghiệm lâm sàng so sánh mổ BCMV điều trị nội khoa không khc biệt nhiều Kết cho thấy bệnh nhân nặng – dựa vo triệu chứng mức độ TMCB, tuổi, số mạch vành bị tổn thương, có rối loạn chức thất trái – người có lợi ích sống cịn nhiều mổ BCMV so với điều trị nội khoa Mổ BCMV giúp kéo dài đời sống bệnh nhân có hẹp nặng thân chung động mạch vành trái có triệu chứng hay khơng, bệnh nhân có bệnh nhánh mạch vành, có nhánh xuống trái trước (LAD) đoạn gần có rối loạn chức thất trái hay khơng Ngồi ra, mổ BCMV kéo dài đời sống bệnh nhân bệnh nhánh mạch vành có rối loạn chức thất trái, đặc biệt có hẹp nhánh mạch vành đoạn gần có triệu chứng ĐTN nặng Lợi điểm mổ BCMV so với PCI Các nghiên cứu quan sát từ đến năm cho thấy khơng có khác biệt tử vong NMCT khơng tử vong nhóm mổ BCMV so với PCI Tuy nhiên, nhóm PCI, ĐTN tái phát nhu cầu tái tưới máu mạch vành lại cao nhóm mổ BCMV, có lẽ khơng tái thơng mạch vành hoàn toàn mà can thiệp nhánh chính, quan trọng Mổ BCMV có lợi sống cịn PCI số phân nhóm bệnh nhân đặc biệt: có rối suy chức thất trái, hẹp đoạn gần nhánh LAD > 70% Nhìn chung cc thử nghiệm làm sàng ngẫu nhin cho thấy bệnh nhân chọn lọc với bệnh nhiều nhánh mạch vành v PSTM bảo tồn, kết mổ BCMV không cải thiện sống cịn so với PCI nhiều nhánh mạch vành, nhin bệnh nhân mổ BCMV có triệu chứng v cần phải ti tưới máu mạch vành lại Nghiên cứu SYNTAX thực từ 2005 đến 2007 1.800 bệnh nhân bệnh thân chung bệnh nhánh mạch vành phân ngẫu nhin mổ BCMV PCI [50] Kết sau 12 tháng, tỷ lệ tử vong nguyên nhân, đột quỵ, NMCT tái lưu thông mạch vành lại cao có ý nghĩa nhĩm PCI (17.8% so với 12.4% mổ BCMV, p=0.002), tỷ lệ bệnh nhân cần ti tưới máu mạch vành trở lại l 13.5% nhĩm PCI so với 5.9% nhĩm mổ BCMV (p< 0.001) Khi theo di lu di sau năm năm, biến cố tim mạch xảy cao nhóm PCI (lần lượt 28% 37.3% so với 20.2% 26.9% nhóm mổ BCMV, p< 0.001) Sau năm, tỷ lệ bệnh nhân cần tái lưu thông mạch vành lại cao gấp đơi nhóm mổ BCMV (25.9% so vối 13.7%, p 50% I [a] lượng Hẹp động mạch liên thất trước đoạn gần > I [a] 50% Bệnh nhánh nhánh mạch vành với I [a] hẹp > 50% kèm suy chức thất trái (PSTM < 40%) Thiếu máu cục tim diện rộng (> 10% I thất trái) Chỉ nhánh mạch vành thơng thương I [a] có hẹp > 50% Để giảm triệu Hẹp nhánh mạch vành > 50%[a] I kèm đau thắt ngực triệu chứng tương chứng đương đau thắt ngực gây hạn chế hoạt động, không đáp ứng với điều trị nội khoa [a]: có chứng TMCB FFR ≤ 0.8 đường kính chỗ hẹp < 90% MCC A A A B C A 3.6.2.4 Chọn lựa PCI, mổ BCMV điều trị nội khoa tối ưu Điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh nhân BTTMCB ổn định bao gồm điều trị giảm yếu tố nguy cơ, thay đổi lối sống điều trị thuốc nhằm giảm biến cố tim mạch chống ĐTN Không giống hội chứng động mạch vành cấp, điều trị tái tưới máu mạch vành không giảm tỷ lệ tử vong NMCT bệnh nhân BMV mạn (trừ số trường hợp đặc biệt) Chỉ định điều trị PCI hay mổ BCMV chủ yếu dựa vào phạm vi mức độ TMCB tim (đánh giá trắc nghiệm gắng sức cận lâm sàng xâm lấn) triệu chứng ĐTN suy giảm chức Khi bệnh nhân ĐTN kháng trị, không chấp nhận với điều trị nội khoa tối đa, bệnh nhân có tác dụng phụ điều trị với thuốc chống ĐTN, và/hoặc bệnh nhân có nguy cao dựa kết cận lâm sàng không xâm nhập, cần chụp mạch vành để xác định tổn thương giải phẫu mạch vành, từ chọn phương pháp tái tưới máu thích hợp Chọn lựa phương pháp tái tưới máu (PCI hay mổ BCMV) theo khuyến co 2013 Hội Tim mạch Châu Âu bệnh nhân BTTMCB ổn định với giải phẫu mạch vành thích hợp cho phương pháp tiên lượng tử vong phẫu thuật thấp [51] Bảng - : Khuyến cáo theo độ nặng mạch vành (Nguồn: Eur Heart J 2013 Oct;34(38):2949-300, Montalescot G, Sechtem U et al) Khuyến cáo theo độ nặng BMV Mổ BCMV PCI Loại MCC Loại MCC Bệnh hay nhánh mạch vành không kèm IIb C I C hẹp đoạn gần động mạch liên thất trái trước Bệnh nhánh mạch vành với hẹp đoạn gần I A I A động mạch liên thất trái trước Bệnh nhánh mạch vành với hẹp đoạn gần I B I C động mạch liên thất trái trước Bệnh thân chung động mạch vành trái với I B I B điểm SYNTAX ≤ 22 Bệnh thân chung động mạch vành trái với I B IIa B điểm SYNTAX 23-32 Bệnh thân chung động mạch vành trái với I B III B điểm SYNTAX >32 Bệnh nhánh mạch vành với điểm SYNTAX I A I B ≤ 22 Bệnh nhánh mạch vành với điểm SYNTAX I A III B 23-32 Bệnh nhánh mạch vành với điểm SYNTAX I A III B >32 NHỮNG DẠNG LÂM SÀNG KHÁC CỦA BTTMCB ỔN ĐỊNH 4.1 Đau thắt ngực với kết chụp mạch vành bình thường Đau thắt ngực Prinzmetal, cịn gọi l hội chứng X (khc với hội chứng chuyển hố X), bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực, ĐTĐ có chứng TMCB tim có kết hình ảnh chụp mạch vành bình thường Gặp 10-30% trường hợp bệnh nhân ĐTN chụp mạch vành Nguyên nhân nghĩ đến co thắt mạch vành, rối loạn chức nội mạc vi mạch bất thường chuyển hoá tim Hậu làm giảm dự trữ mạch vành thiếu máu tim nội mạc Ngoài ra, cần phân biệt với đau ngực không nguyên nhân mạch vành, giảm ngưỡng cảm nhận đau, gọi l hội chứng tim nhạy cảm (sensitive heart syndrome), đáp ứng đau với tình trạng căng động mạch thay đổi nhịp tim tăng co bóp tim Bệnh thường xảy nữ, tuổi tiền mãn kinh (khác với bệnh hẹp mạch vành thường xảy nam nữ sau mãn kinh) 50% trường hợp bệnh nhân có triệu chứng đau ngực khơng điển hình, than mệt, khó thở, buồn nôn, đau thượng vị Mặc dù triệu chứng không đặc hiệu bệnh nhân thấy nghiêm trọng có ảnh hưởng nhiều đến đời sống người bệnh giảm chất lượng sống, hay không làm việc Khám lâm sàng khơng ghi nhận bất thường ĐTĐ bình thường thay đổi ST-T không đặc hiệu Khoảng 20-30% bệnh nhân ĐTN chụp mạch vành bình thường có trắc nghiệm gắng sức dương tính Siêu âm tim chức thất trái bình thường, lúc nghỉ gắng sức Tiên lượng bệnh nhân ĐTN với kết chụp mạch vành bình thường thay đổi Trước đây, người ta coi bệnh lành tính, lại thấy có tăng nguy biến cố tim mạch Những bệnh nhân có tỷ lệ vơi hố mạch vành cao nhóm chứng, 53% so với 20%, thấp nhóm bệnh nhân có hẹp mạch vành (96%) Trong nghiên cứu sổ CASS, bệnh nhân có PSTM ≥ 50%, theo đường sống sau năm 96% bệnh nhân chụp mạch vành bình thường; 92% chụp mạch vành có hẹp nhẹ ( 30 giây Một khảo sát cho thấy Holter ĐTĐ có 85% bệnh nhân có dấu hiệu TMCB tim mà khơng có ĐTN, ngược lại có 66% bệnh nhân ghi nhận có ĐTN khơng có thay đổi ĐTĐ TMCB tim yên lặng thường gặp bệnh nhân đái tháo đường type Bệnh nhân có đoạn ST chnh xuống, khơng có triệu chứng đau ngực, xảy lc ngủ gợi ý hẹp thn chung hẹp nặng -3 nhánh mạch vành Bệnh nhân không triệu chứng ĐTN có ST chênh xuống làm trắc nghiệm gắng sức, tăng tử vong tim mạch 4-5 lần so với nhóm khơng thay đổi ST Bệnh nhân có tiền sử NMCT, có thay đổi ST chênh xuống hay bất thường tưới máu tim gắng sức dù có triệu chứng ĐTN hay khơng có kết cục tim mạch không tốt, đặc biệt xảy công gắng sức thấp Nên điều trị chống TMCB thuốc bệnh nhân có chứng TMCB tim, bệnh nhân không triệu chứng ĐTN 4.3 Suy tim BTTMCB Suy tim ngyên nhân BMV ngày tăng nước phát triển Ở Hoa Kỳ, BMV chiếm từ 2/3 đến 3/4 nguyên nhân suy tim 4.3.1 Bệnh tim thiếu máu cục Biểu lâm sàng lúc đầu thường có đau ngực, tiền sử NMCT, sau bật triệu chứng suy tim Có trường hợp bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục phát suy tim nặng mà trước khơng có triệu chứng ĐTN hay tiền sử NMCT Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục có đau ngực dự hậu xấu [250] Ngồi ra, bệnh nhân có tiền sử NMCT nhiều lần, có rối loạn nhịp thất hay có vùng tim “ngủ đơng” lớn có tiên lượng xấu Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân có vùng tim “ngủ đơng” lớn tim sống, bệnh nhân suy tim nặng, tiên lượng tốt cải thiện triệu chứng suy tim điều trị tái tưới máu Phân tích nghiên cứu quan sát trước thấy mổ BCMV nên thực bệnh nhân hẹp nặng nhiều nhánh mạch vành có khả tái lưu thơng, PSTM thấp tim sống nhóm nhiều lợi ích Tuy nhiên, nghiên cứu cũ, bệnh nhân lúc chưa điều trị nội khoa tối ưu Trong nghiên cứu STICH, nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng lớn đến nay, so sánh mổ BCVM điều trị nội khoa tối ưu bệnh nhân có rối loạn chức thất trái cho thấy không cải thiện tiêu chí tử vong nguyên nhân [204], trắc nghiệm xác định tim sống khơng xác định bệnh nhân có lợi ích sống từ mổ BCMV Tuy nhin, tiêu chí phụ l tử vong v nhập viện nguyên nhân tim mạch giảm nhóm mổ BCMV, 5% so với 68% nhóm điều trị nội khoa (p % D HbA1c tuỳ thuộc lâm sàng đau thắt ngực ổn định Các thuốc điều trị đau thắt ngực ổn định sau, giảm triệu chứng năng, không cải thiện tiên lượng bệnh nhân: A Nitrates, ức chế calci, nicorandil B Nitrates, chẹn thụ thể angiotensin II, clopidegrel C Nitrates, aspirin, ức chế men chuyển D Thuốc giảm triệu chứng luôn cải thiện tiên lượng bệnh 10 Can thiệp động mạch vành qua da bong hay đặt stent đ nhiều nghiên cứu khoa học chứng minh A Kéo dài đời sống bệnh nhân thêm năm B Kéo dài đời sống bệnh nhân thêm 10 năm C Không kéo dài đời sống bệnh nhân, không giảm triệu chứng năng, giảm triệu chứng thực thể D Không kéo dài đời sống bệnh nhân, giảm triệu chứng Trả lời: B A A C B D C B A 10.D TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH Tài liệu nước Phạm Nguyễn Vinh (2001) “Suy Động mạch vành mạn” Siêu âm tim Bệnh lý tim mạch ; NXB Y học, xuất lần 2, tr 215-224 Tài liệu nước Campeau L (1976) “Grading of angina pectoris” Circulation, 54, pp 522-523 Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K et al (1981) “Angiographic prevalence of highrisk coronary artery disease in the patient subsets (CASS)” Circulation, 64, pp 360367 Connolly AC, Elveback LR, Oxman HA (1984) “Coronary heart disease in residents at Rochester, Minnesota IV Prognostic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina pectoris” Mayo Clin Proc, 59, pp 247-250 Diamond GA, Forrester JS (1979) “Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease” N Engl J Med ,300, pp.1350-1358 Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS et al (1983) “Computer – assisted diagnosis in the noninvasive evaluation of patients with suspected coronary disease” J Am Coll Cardiol, 1, pp 444-455 Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO (2001) “Chronic coronary artery disease” Heart Disease ed by Braunwald, Zipes, Libby ,WB Saunders Co 6th ed, pp 1273-1353 Gibbons RJ, Chatterjee K Daley J et al (1999) “AAC/AHA/ACP – ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina” J Am Coll Cardiol, 33, pp 2092-2197 Kannel WB, Feinlcib M (1972) ‘Natural history of angina pectoris in the Framingham study Prognosis and Survival” Am J Cardiol , 29, pp.154-163 10 Virmani R, Forman MB (1989) Nonatherosclerotic Ischemic Heart Disease, New York, Raven, pp 22-46 ... âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký tim gắng sức …) giúp chẩn đoán xác định bệnh Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán đau thắt ngực ổn định chụp Động mạch vành Tuy nhiên chụp Động mạch vành không chẩn đoán. .. sai lầm chẩn đoán Điều trị bệnh ngày hoàn thiện nhờ hiểu biết chế bệnh, tiến thuốc điều trị, thông tim can thiệp phẫu thuật Động mạch vành SINH LÝ BỆNH đau thắt ngực hậu thiếu máu cục tim, xảy... cạnh cần quan tâm điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định  Xác định điều trị bệnh phối hợp làm nặng đau thắt ngực  Giảm yếu tố nguy bệnh động mạch vành  Sử dụng biện pháp điều trị không dùng