BÀI GIẢNG VIÊM PHỔI Y6

VIÊM PHỔI Bs Nguyễn Thị Hồng Trân ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi định nghĩa chung tình trạng viêm nhu mơ phổi, với đặc điểm đơng đặc phần phổi bị thương tổn lấp đầy khoảng khơng gian phế nang dịch tiết, tế bào viêm, fibrin Ngun nhân gây viêm phổi cộng đồng Điển hình S pneumoniae H influenzae S aureus K pneumoniae P aeruginosa 09/26/16 Khơng điển hình M pneumoniae C pneumoniae Legionella spp Respiratory viruses Trần Văn Ngọc, Viêm phổi vi khuẩn, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y Học, 2009, 289 – 300 Antony S Fausy et al, Pneumonia and Lung abcess, Harison’s manual of medicine, MC Graw Hill Medical, ,17th edition, 2008, 764-777 VI SINH SỐ NGHIÊN CỨU VỀ VP KĐH: ( Am.J.Crit.Care Med.1995; Arch Intern.Med.1997; Am.J.Respir.Crit.Care Med.1999 …) + Tỉ lệ cao tác nhân KĐH 40 - 60% , chủ yếu M.pneu C.pneu (H.T C.ĐOÁN ) + Tác nhân KĐH phần nhiễm trùng phối hợp + Cần lưu ý BN VPCĐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN  Trên bệnh nhân sống ngồi cộng đồng khơng b ệnh viện tuần lễ trước đó, có dấu hiệu sau: Có biểu tồn thân: mệt mỏi, ớn lạnh, sa sút trí tuệ xuất Có biểu hơ hấp: nặng ngực, khó thở, ho khạc đàm đục Các biểu thực thể khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ X quang ngực: hình ảnh thâm nhiễm Gerardo P Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center Nguyễn Văn Thành Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ 09/26/16 Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27 VIÊM PHỔI DO TÁC NHÂN KHƠNG ĐiỂN HÌNH  Cơ năng: thường trẻ em người trẻ, triệu chứng phát triển chậm với sốt, nhức đầu, ho khan, cảm giác uể oải, đơi khạc đàm nhầy, trong, NT thường khơng t ăng, ch ậm nh ịp tim tương đối, có triệu chứng màng phổi Đơi gây bệnh cảnh tiến triển nặng, gây tổn thương đa quan BN lớn tuổi tử vong  Khám LS: bình thường nghe ran nổ rải rác  CLS:  Xquang ngực: tổn thương mơ kẽ, bên, phần lớn thùy VP Legionella hay Chlamydia tiến triển nặng khơng điều trị kịp thời đặc biệt BN lớn tuổi  SH máu: BC tăng nhẹ bt, VS tăng nhẹ, CRP tăng nhẹ  Huyết chẩn đốn: làm lần cách tối thiểu 10 ngày, chuẩn độ lần tăng cao lần gấp lần giúp ích cho chẩn đốn  Tìm KT nước tiểu đ/v Legionella có độ đặc hiệu cao Phân tầng nguy 09/26/16 CURB - 65 Bất kỳ tiêu chuẩn: Lú lẫn (Confusion)* Urea >7 mmol/l Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút Huyết áp (Blood pressure) (SBP < 90 mmHg hay DBP ≤ 60 mmHg) Tuổi ≥ 65 3+ Nhóm Nhóm Nhóm Tử vong thấp Tử vong trung bình Tử vong cao Có thể thích hợp để điều trị nhà Xem xét điều trị theo dõi bệnh viện Các lựa chọn gồm: Nội trú ngắn hạn; Ngoại viện theo dõi bệnh viện Xử trí bệnh viện viêm phổi nặng Đánh giá chuyển ICU đặc biệt điểm CURB-65 = *Được xác định điểm khám tâm thần ≤ 8, định hướng nơi chốn hay thời gian xuất Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82 TIÊN LƯỢNG TỬ VONG (theo CURB - 65) Điểm Tỉ lệ tử vong 0.7 % 2.1 % 9.2 % 14.5 % 40 % 57 % Chỉ số mức độ nặng Viêmphổi iPneumonia severity index ( PSI) Đặc điểm bệnh nhân Nam Nữ Điểm số Tuổi (năm) Tuổi (năm) - 10 Ở Viện dưỡng lão Bệnh lý ung thư + 10 + 30 Bệnh lý gan + 20 Bệnh lý tim mạch + 10 Bệnh lý não + 10 Bệnh lý thận Rối loạn tri giác + 10 + 20 Nhòp thở > 30 l/ph + 20 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 20 Nhiệt độ < 350C hay > 40oC + 15 Mạch > 125 l/ph + 10 CHỌN KHÁNG SINH QUINOLONES     Một số thuốc có hoạt tính chống PC tốt, bao ph ủ Gram (+), Gram (-) tác nhân K ĐH, ch ỉ cho l ần/ngày Thấm vào mơ phổi tốt, thường đạt nồng độ cao nồng độ huyết vị trí dịch lót biểu mơ ĐTB phế nang Hoạt tính sinh học cao, đạt nồng độ huyết uống tiêm mạch Một số NC chứng minh BN nhập viện kể có NTH điều trị hiệu quinolone uống CHỌN KHÁNG SINH BETA LACTAM  Nếu có PCKT, CDC khun số thuốc β-lactam dùng đt ban đầu theo kinh nghiệm VK có PNC MIC ≤2 mg/l, thuốc gồm: cefuroxime, cefpodoxime, amoxycilline liều cao (1g/8h), amox/clav 875 mg x lần/ngày, ampicilline/sulbactam 375 mg x l ần/ngày  Đt TM: cefotaxime, ceftriaxone, ampi/sulbactam hay quinolone chống PC CHỌN KHÁNG SINH BETA LACTAM  Các thuốc khác có hoạt tính in vitro ch ống PC: cefepime, piperacilline/tazobactam, imipenem, meropenem t ất c ả thu ốc có hoạt tính đt P.aeruginosa nên khơng khun dùng đt ban đầu VPCĐ cho phổ rộng q mức cần thiết trừ có yếu tố nguy c P.aeruginosa (VPCĐ nặng, BN từ viện dưỡng lão)  Nếu MIC PC đv PNC ≥ mg/l nên đt với quinolone ch ống PC, vancomycin hay clindamycin PC kháng PNC c ũng có th ể kháng quinolone, đb với thuốc có MIC cao (ciprofloxacin, levofloxacin), nên chọn thuốc có ho ạt tính cao nh ất (MIC thấp nhất) CHỌN KHÁNG SINH QUINOLONES  Độc tính: nhạy cảm ánh sáng (sparfloxacin), đau d dày ruột TK (co giật), độc tính gan (trovafloxacin)  MIC đ/v PC 0.12 – mg/l, hoạt tính ch ống PC: gemi > moxi > gati > spar > levofloxacin  CDC khun đt KS VPCĐ khả PCKT thu ốc c ũ đt VPCĐ giá trị kể có PCKT g ợi ý quinolone thuốc chọn lựa thứ  Liều: Levofloxacin 750 mg/ngày, Moxifloxacin 400 mg/ngày CHỌN KHÁNG SINH VANCOMYCIN VÀ LINEZOLID    Có vai trò hạn chế đt theo kinh nghiệm Nếu có PCKT thuốc khác có hiệu Vancomycin dành cho BN kháng cao, thất bại đt hay nghi ngờ viêm màng não S.aureus khơng xem xét VPCĐ trừ trường hợp sau cúm BN nhuộm Gram đàm nghi ngờ Đa số điều trị ban đầu thường đủ đ/v S.aureus nhạy methicillin tụ cầu kháng methicillin khơng thường có VPCĐ nên khơng cần đt Vancomycin theo kinh nghiệm Một số đt có hiệu đ/v PCKT: Linezolid, Ketolides (Telithromycin) TM uống CHỌN KHÁNG SINH MACROLIDES     Mặc dù tỉ lệ kháng macrolide in vitro cao (61%) có th ể kháng PNC, có s ố báo cáo thất bại macrolide VPCĐ PCKT thu ốc có hi ệu qu ả với VK có PNC MIC ≥ mg/l Điều macrolide vào ch ất ti ết hơ hấp tổ chức nhiễm trùng khác với nồng độ cao Đa số trường hợp kháng macrolide Bắc Mỹ (khơng có Châu Âu) c ch ế bơm đẩy, khơng phải chế ribosome, mà c ch ế b ơm đẩy có MIC th ấp rõ rệt chế robosome Được dùng khơng có nguy PCKT Gram (-) N ếu có nguy c này, macrolide dùng phần định đt ph ối hợp v ới beta lactam có hoạt tính cao chống PCKT Một số thuốc khơng nên sử dụng nghi PCKT thi ếu tính hi ệu qu ả g ồm: cefalosporin hệ 1, cefaclor bactrim Tỉ lệ tử vong kết hợp điều trò ban đầu không đủ BN nhiễm trùng nặng ICU Điều trò ban đầu đầy đủ Alvarez-Lerma,1996 Rello, 1997 Điều trò ban đầu không Đầy đủ Kollef, 1999 Kollef, 1998 Ibrahim, 2000 Luna, 1997 Mortality* 0% 20% 40% *Mortality refers to crude or infection-related mortality Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394 Rello J et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200 Kollef MH et al Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al Chest 1998;113:412-420 Ibrahim EH at al Chest 2000;118:146-155 Luna CM et al Chest 1997;111:676-685 60% 80% 100% CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ KS đặc hiệu cho VP tụ cầu: A Levofloxacin B Ciprofloxacine C Vancomycine D Ceftriaxone E Amikacine CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ KS lựa chọn nghi ngờ VP tác nhân KĐH: A Levofloxacin B Vancomycine C Ceftriaxone D Amikacine E Imipenem CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ KS lựa chọn nghi ngờ VP Pseudomonas aeruginosa: A Cefuroxime B Clindamycine C Imipenem D Vancomycine E Amikacine  A B C D Định nghĩa VPCĐ, chọn câu đúng: VPCĐ VP nhẹ điều trị cộng đồng VPCĐ VP tạo thành dịch cộng đồng VPCĐ VP xuất BN khơng bệnh viện khơng s dụng d ịch vụ chăm sóc y tế kéo dài VPCĐ VP VK có cộng đồng  A B C D Quyết định nhập viện cho BN VPCĐ, chọn câu sai: Đa số VPCĐ khơng cần nhập viện điều trị Ở lần khám phải dựa vào yếu tố nặng để định nhập viện mà bão hòa oxy máu yếu tố quan trọng Triệu chứng ran ẩm phổi khơng phải yếu tố quan trọng định nhập viện điều trị Nhập viện điều trị cần thiết để có sở xét nghiệm vi trùng học  A B C D Xét nghiệm VTH, chọn câu đúng: Tất trường hợp VPCĐ nhập viện cần xét nghiệm VTH Xét nghiệm cấy đàm cần thực định lượng VK Kết KSĐ hướng dẫn cần thực kể diễn tiến LS thuận lợi với điều trị Khi khơng phân lập VK cần xem lại chẩn đốn VP có nhiễm trùng hay khơng  A B C D Điều trị KS,chọn câu sai: Amoxcicillin KS lựa chọn điều trị VP có tác dụng tốt VK điển hình KĐH Một mục đích kết hợp KS cho VPCĐ nhập viện bao vây nhiều loại VK gây bệnh Fluoroquinolone uống tiêm có sinh khả d ụng t ương đương nên khơng cần thay đổi liều chuyển từ tiêm sang uống Ceftazidim KS Cephalosporin hệ có tác d ụng v ới Pseudomonas sp  A B C D Đánh giá hiệu điều trị, chọn câu sai: Trong VPCĐ, cần theo dõi kết điều trị b ằng Xquang ngực Triệu chứng tồn thân tri ệu ch ứng quan trọng xuất sớm bệnh đáp ứng điều trị Triệu chứng ran ẩm, nổ phổi khơng ph ải tri ệu chứng quan trọng để đánh giá ti ến tri ển b ệnh điều trị XN CRP sở để đánh giá hiệu qu ả ều tr ị VP [...]... THẤU CỦA MÀNG TB - tăng dòng KS ra Staphylococci  Tăng cường đẩy KS ra khỏi màng TB, đề kháng các macrolid THAY ĐỔI TÍNH THẨM THẤU CỦA MÀNG TB - giảm dòng KS vào Staphylococci  Tạo ra quá mức các Nor-A protein, ngăn cản dòng fluoroquinolon vào TB THAY ĐỔI ĐIỂM ĐÍCH - ADN Staphylococci  Đột biến ở gen tổng hợp DNA gyrase, đề kháng với quinolones ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG... khuẩn phụ thuộc nồng độ thời gian Điều trò KS không thay đổi trong 72 giờ đầu trừ VP nặng, LS xấu hơn hay KQ VTH cần thay đổi Chuyển sang uống: cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bn uống được Xuất viện: khi ổn đònh LS và chuyển sang uống ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM LÝ DO:  > 50% không xác đònh nguyên nhân  Phải bắt đầu điều trò sớm trước 8 giờ  18% nhiễm...PSI Đặc điểm bệnh nhân Điểm số pH máu < 7,35 + 30 BUN > 64mg%( 22.85 mmol/l) + 20 Sodium < 130 mEq/l ( 140 mmol/l) + 20 Glucose > 250 mg% ( 13.67 mmol/l) + 10 Hct < 30% + 10 PaO2 < 60 mmHg hay SaO2 < 90% + 10 Tràn dòch màng phổi + 10 Ngun tắc tiên đốn: Phân loại nguy cơ Điểm tổng cộng Nhóm Tử suất (%) Nguy cơ Cách điều trị 1 0.1 - 0.4 ≤ 70 2 0.6 - 0.7 71 – 90 3 0.9... CỘNG ĐỒNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH          Điều trò ban đầu theo kinh nghiệm trong vòng 8 giờ nhập viện Chọn KS: tránh kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết Thời gian điều trò tùy nguyên nhân, mức độ và yếu tố nội tại BN:  Phế cầu và VK khác: 7-10 ngày  C pneumoniae ,M.pneumoniae, Legionella: 10 -14 ngày  BN ức chế MD và điều trò lâu dài cort: > 14 ngày Dùng KS đủ liều Nên dùng... KS CỦA VK Thay đổi cấu trúc đích đặc biệt (trong hay ngoài tế bào; β-lactam, macrolid, quinolones) Giảm độ thẩm thấu qua màng (TMP / SMX) Sản xuất enzym phân hủy thuốc (trong hay ngoài tế bào; β-lactam, aminoglycosid) X Phát triển 1 ngã tắt khác (TMP / SMX) Tảng cường đẩy KS ra khỏi màng tế bào (macrolides, quinolones) BẤT HOẠT KS  Staphylococci - Enterococci Tạo ra Penicillinase bất hoạt các beta-lactam... MACROLIDE, QUINOLONE ? BETALACTAM, MACROLIDE, QUINOLONE ? L pneumophila M pneumoniae S pneumoniae H influenzae β-lactams - - ± ± Macrolides + + ± - Fluoroquinolones + + ± + New fluoroquinolones + + + + ĐIỀU TRỊ THEO DƯC ĐỘNG LỰC HỌC Nồng độ /hiệu quả Đỉnh đạt được Đỉnh/MIC DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG (AUC) THỜI GIAN TRÊN MIC MIC90 Thuốc cho vào Thời gian T > MIC (> 40 – 50% ); AUC /MIC – AUC ( ≥ 125) PEAK... bình (1 in 8) 5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3) ≥ 7 pts: Nguy cơ rất cao (2 in 3) Charles PGP, et al CID 2008; 47:375-84 CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH  c chế tổng hợp thành (vách) TB  c chế chức năng màng TB  c chế tổng hợp protein: ribosome 30S và 50S  Thay đổi tổng hợp protein: ribosome 30S  c chế tổng hợp acid nucleic  Tác động trên chuyển hóa ỨC CHẾ TỔNG HP THÀNH TB VK  Thành TB VK tạo nên... (%) Nguy cơ Cách điều trị 1 0.1 - 0.4 ≤ 70 2 0.6 - 0.7 71 – 90 3 0.9 - 2.85 91 – 130 4 8.2 - 9.3 TRUNG BÌNH Nhập viện ≥ 130 5 27.0 - 31.1 CAO Nhập Khoa ICU Ngoại trú THẤP Ngoại trú Theo dõi ngắn trong bệnh viện Giảm tỉ lệ Bn nguy cơ thấp cần nhập viện từ 50% còn 43%, nhưng 9% BN xuất viện lúc đầu theo ngun tắc này cần nhập viện sau đó Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients