Dị dạng HM TT dị dạng hậu môn trực tràng y6 bs CKII nguyễn văn tống

Mở đầu  Dị dạng hậu môn trực tràng: bao gồm bất thường hình      thái xảy trình hình hành đoạn cuối ống tiêu hóa (hậu môn trực tràng): Gián đoạn bẩm sinh hoàn toàn hay phần Thường kèm theo rò bất thường với đường niệu dục Tần suất 1/5000 trẻ sinh sống; Trai > gái Chẩn đoán tiền sản có giá trị Tiên lượng chức lâu dài :  Sự kiểm soát đại tiện,  Loại dị dạng  Chất lượng phẫu thuật Lâm sàng & X-quang  vai trò định xử trí tiên lượng Lịch sử • Ghi nhận sớm : từ 1600 trứớc công nguyên • Paulus aegineta (600s) : lần phẫu thuật dd hm-tt • Schulletus (1660) : nong Hm bệnh hẹp HM • Amussat (1835) : tạo hình HM qua đường sau TT • Wangensten & Rice (1930) : ứng dụng XQ chẩn đoán • Rhoads (1948) : mổ hạ bóng TT đường bụng • Stephens (1953) :mổ đường xương • Pena (1982) : kỹ thuật hạ bóng TT qua ngã sau • 1988, N T Liêm, N X Thụ : giới thiệu kỹ thuật mổ đường sau trực tràng trước xương Liên quan giải phẫu học  PHÍA TRƯỚC:  Phần có phúc mạc che phủ:  Nam : mặt sau bàng quang ống dẫn tinh  Nữ: Mặt sau tử cung  Phần phúc mạc che phủ:  Nam : phần sau bàng quang, cổ bàng quang, tiền liệt tuyến, ống dẫn tinh, túi tinh, niệu đạo  Nữ : thành sau âm đạo Liên quan GP  PHÍA SAU:  Trực tràng liên quan đến cân Waldeyer, phần cân che phủ thành tiểu khung vùng mặt trước xương xương cụt  MẶT BÊN:  Trực tràng liên quan đến bó mạch chậu trong, niệu quản thần kinh bịt (phần có phúc mạc che phủ), với động mạch trực tràng giữa, nâng hậu môn thắt hậu môn (phần phúc mạc) Hệ thống thắt HM  CƠ THẮT TRONG:  Là phần dày lên cuối lớp vòng thành trực tràng, đầu cách lỗ hậu môn 0,6 0,8cm, dày khoảng 0,6-0,8cm, dài khoảng 3-5cm  CƠ THẮT NGOÀI:  Phần đỉnh mu-trực tràng phần sâu thắt ngoài, bám vào mặt sau xương mu, ôm lấy hai mặt bên phía sau trực tràng  Phần ôm lấy mặt trước ống hậu môn chạy sau bám vào đỉnh xương cụt  Phần đáy bao quanh mặt bên phần sau ống hậu môn, mặt trước bám vào nút thớ trung tâm Giải phẫu học & chức tháo phân GiẢI PHẪU – SINH LÝ SỰ GiỮ PHÂN CONTINENCE  Kiểm soát đại tiện khả nhận biết, trì phân đến thời điểm thích hợp để thải  Sự phối hợp phức tạp chức vòng, cảm giác hậu môn trực tràng, vận động đại tràng độ phân  Kiểm soát thần kinh cung cấp sợi từ S2 - S4 Defecation Reflex initiated when rectal walls stretch ß parasympathetic reflex ß walls of the sigmoid colon and the rectum to contract & relaxation of the anal sphincter ß External sphincter control is voluntary control ß If defecation is delayed: the reflex stops until the next mass movement Nguyên tắc phẫu thuật  Phẫu thuật thì: rò da (TSM)  Phẫu thuật thì:  Hậu môn tạm sơ sinh có chẩn đoán rõ ràng  Tạo hình hậu môn: 3- tháng tuổi  Đóng hậu môn tạm: 1- tháng sau  Một số tác giả thực phẫu thuật tạo hình hậu môn giai đoạn sơ sinh dạng cao trung gian cho kết tốt HMNT  Vị trí: ĐT sigma  Kỹ thuật: hai nòng súng  Biến chứng:  VPM  Xoắn / tắc hẹp  Sa / chảy máu Phẫu thuật Pena bé trai PSARP Phẫu thuật Pena bé trai PSARP Phẫu thuật bé gái tồn ổ nhớp PT Pena- PSARP Các vấn đề hậu phẫu Chăm sóc sau mổ  Đau không triệu chứng chính, trừ có mở bụng  Rò TT-NĐ  lưu sonde tiểu ngày  Kháng sinh TM 72 giờ, kháng sinh mỡ chỗ 8-10 ngày  Xuất viện sau 3-4 ngày, (5-7 ngày có mở bụng) Nong hậu môn  tuần sau mổ  Khởi đầu kich thước lỗ HM, lần ngày Tăng kích thước nong tuần  kích thước theo tuổi  Đóng hậu môn tạm sau #1 tháng  Tiếp tục nong hậu môn giảm dần tránh hẹp  Đánh giá chức xác sau # tháng:  Tiêu ngày  không són phân  Bé biết rặn tiêu Rối loạn chức sau mổ  Mất cảm giác :hầu hết bn không ống HM, chủ yếu với phân lỏng  Rối loạn chức thắt: phụ thuôc loại dị dạng cao hay thấp  Vân động phối hợp ĐT sigma - trực tràng:  Són phân liên tục sigma( quan chứa)  Tiêu bón  giữ lại sigma (cơ quan chứa lơn) Biến chứng  Nhiễm trùng vết mổ  Hẹp hậu môn  Bón  Rò niệu đạo – âm đạo  tồn ổ nhớp  Liệt thần kinh đùi thoáng qua  Rò trực tràng niệu đạo  Tổn thương ống dẫn tinh, niệu quản lạc chổ  Bàng quang thần kinh Các vấn đề bàn cãi:  Một số tác giả thực phẫu thuật tạo hình hậu môn giai đoạn sơ sinh dạng cao trung gian cho kết tốt  Vai trò PT nội soi dị dạng HM – TT dạng cao Cảm ơn [...]... liệt tuyến Rò cổ bàng quang Không HM không rò Bất sản trực tràng Không Có Có Có Có Có Có Nữ Dò TSM (dò ra da) Rò tiền đình âm đạo Không HM không rò Bất sản trực tràng Tồn tại ổ nhớp Dị dạng phức tạp Không Có Có Có Có Có Rò hậu môn da Cutaneous (perineal) fistulas • Dạng thấp nhất •Chức năng cơ vòng tốt •Lỗ dò nằm dọc theo đường giữa •Nhiều dạng: • HM nắp (Covered Anus) • HM màng (Anal membrane) • Cầu da... lượng tốt (cơ và xương cùng phát triển tốt) •50%  $ Down •$Down + AM  90% dạng này •LS: TT cách da # 2cm Teo trực tràng (rectal atresia) • Tần xuất < 1% •LS: • teo toàn bộ trực tràng hoặc một phần • TSM, khung chậu phát triển bình thường •Tiên lượng rất tốt •Nam # Nữ Dị dạng HM- TT nữ Rò hậu môn da Cutaneous (perineal) fistulas Rò HM- Hố Tiền đình Recto-vestibular fistula  3 lỗ ở TSM  Thường gặp nhất... cản quang ở di tích hậu môn P (Pubis): phần cốt hóa của xương mu C (Coccyx): nằm dưới vị trí S5 khoảng 5mm (do xương cụt trẻ sơ sinh không cản quang) I (Ischium): điểm cốt hóa thấp nhất của xương chậu  ngang cơ mu trực tràng Đường PC hay đường Stephens là bờ cao nhất của cơ nâng hậu môn Cao Trung gian Thấp Phân loại PENA Giới Dị dạng Hậu môn tạm Nam Dò TSM (dò ra da) Dò trực tràng – niệu đạo:... học Low & High Anomaly PUBO-COCCYGEAL LINE CORRESPONDS LEVATOR ANI Wingspread Classification 1984 Dị dạng hậu môn trực tràng được xếp theo cao, thấp, trung gian dựa vào vị trí túi cùng so với cơ nâng hậu môn mà thành phần quan trọng nhất là cơ mu trực tràng Ở trẻ sơ sinh không có đừờng rò, túi cùng trực tràng được xác định dựa vào X quang không sữa soạn ở tư thế dốc đầu ngược ( Wangensteen Rice, 1939)... sàng  Khám tầng sinh môn:  Vết tích hậu môn hình thành rõ, lõm sâu hay căng phồng lên khi khóc là loại thấp Ngược lại vết tích hậu môn phẳng thường là loại cao  Nếu kích thích vào vùng hậu môn không thấy cơ vòng co bóp cũng gợi ý dị dạng cao  Đường giữa  Nước tiểu: tìm phân su, TPTNT Lâm sàng  Các dấu hiệu gợi ý dạng cao  TSM phẳng, đường giữa không rõ  Không có di tích ống HM  cơ TSM kém phát... lượng chức năng tốt Rò Trực tràng – âm đạo Recto-vaginal fistula  2 lỗ mở vào TSM  Vị trí rò phía trên màng trinh  Rất hiếm gặp 3 cm tiên lượng chức năng kém, dị dạng rất phức tạp Thấp: