chi dinh dt noi ngoai khoa benh van tim

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh Viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM  Giai đoạn bệnh nên điều trị nội khoa  Loại thuốc thích hợp loại bệnh van tim?  Thời điểm mổ?  Khi không mổ được?  Mổ có tăng sống còn? CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Điều trị nội khoa - Phòng thấp – Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Giải yếu tố làm giảm thời gian tâm trương (sốt, thiếu máu, cường giáp) Lợi tiểu Nitrate Digitalis, Diltizem, Propranolol Sốc điện; Amiodarone; Quinidine CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Rung nhĩ/ Hẹp - Rung nhĩ vòng 24-48 giờ: - - Rung nhĩ > 48 giờ: - - Heparin Sốc điện Kháng đông uống Kháng đông uống tuần => sốc điện Heparine + SATQTQ => sốc điện Amiodarone liều thấp : trì nhịp xoang (200300 mg/ngày) CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM - - - N/c Olesen: Hẹp có NYHA 3: điều trị nội (1962) => sống 62% sau năm 38% sau 10 năm N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp điều trị nội (1975) => sống 80% sau năm 60% sau 10 năm Phẫu thuật: sống lâu • • • Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo Nong van theo mổ tim hở Nong van bóng (Percutaneous balloon commissurotomy) CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định nong van      Hẹp khít van (DT ≤ cm2 ≤ 0.6 cm2/m2) Hẹp nặng van có biến chứng rung nhĩ Hẹp nặng van + NYHA ≥ khó đáp ứng sinh hoạt ngày Có thuyên tắc Hẹp kèm tăng áp ĐMP CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở  Tính chất van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)  Bộ máy van  Hẹp đơn hay có kèm hở van  Có cục máu đông  Tổn thương phối hợp van khác CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Hẹp van lá/ Phụ nữ có thai      Yếu tố nguy : * NYHA 3,4 * Tăng áp ĐMP Điều trị nội : * Chẹn bêta * Lợi tiểu liều thấp * Nằm nghiêng trái Lúc sanh : Theo dõi Swan- Ganz Nong van tim kín : * Tháng thứ * Tử vong : - Mẹ 2% - Thai nhi 10% Nong van tim hở : - Mẹ 3% - Thai nhi 30% CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Hở van mãn Điều trị nội khoa:  Hạn chế gắng sức – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng  Triệu chứng rối loạn chức : ức chế men chuyển  Lợi tiểu: Digitalis  Kháng đông  Dùng dãn mạch trước suy tim có lợi không? CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Điều trị nội khoa hở van mãn Greenberg BH, Massie BM, Brundage BH et al: Beneficial effects of hydralazine in severe mitral regurgitation, Circulation 1978; 58: 273-279  Miller RR, Awan NA, Maxwell KS et al: Sustained reduction of cardiac impedance and preload in congestive heart failure with the antihypertensive vasodilator prazosin N Engl J Med 1977; 297: 303307  Hoil BD: Medical treatment of valvular disease Current Opin Cardiol 1991; 6: 207-212  10 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh van tim/ Hở van  Độ nặng hở van (độ 1,2,3,4): lâm sàng, siêu âm, chụp buồng tim  Triệu chứng  Rối loạn chức thất trái  Sự tiến triển hở van 11 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh van tim: Hở van 12 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định phẫu thuật hở van mãn Triệu chứng Rối loạn chức thất trái + A + + B + C D Triệu chứng năng: NYHA độ dù điều trị nội Rối loạn chức thất trái [khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) lần liên tiếp] LVEDD > cm > cm/ m2 ; LVESD>5 cm 2.6 cm/ m2 ; Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9 A= Cần phẩu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật Liệu bệnh nhân mổ không? C= Xem xét việc phẫu thuật Liệu hở van hai vấn đề độc người bệnh? D= Theo dõi khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) tháng hay 12 tháng LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu 13 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Tóm tắt    Hở độ 3,4 + NYHA ≥ 3,2: Cần phẫu thuật Hở độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ Hở độ 3,4 + Tim trái ngày lớn: Mổ NYHA: NewYork Heart Association (Phân độ suy tim theo t/c năng) 14 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Mổ theo kỹ thuật nào?   Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70 Thay van:  Van sinh học: heo, bò, người (homogreffe)  Van học: Van STARR Van St Jude 15 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Hở van ĐMC/ Điều trị nội khoa      Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Cần tìm điều trị nguyên nhân hay yếu tố làm nặng như: VNTMNT, giang mai, bệnh chất keo Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển Lợi tiểu: Digitalis Dùng dãn mạch sớm có lợi không? 16 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Điều trị nội khoa Hở van ĐMC mãn Greenberg B, Massie B, Bristow JB et al: Long- term vasodilator therapy of chronic aortic insufficiency: A randomized double- blinded, placebo – controlled clinical trial Circulation 1988; 78: 92-103  Scognamiglio R, Fasoli G, Ponchia A et al: Longterm nifedipine unloading in asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation J Am Coll Cardiol 1990; 16: 424-429  Greenberg BH: Medical therapy for patients with aortic insufficiency Cardiol clin 1991; 9: 255-270  17 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh van tim/ Hở van ĐMC 18 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn Triệu chứng Rối loạn chức thất trái + A + + B + C D Triệu chứng NYHA Rối loạn chức thất trái (khảo sát xâm nhập lần hay không xâm nhập lần liên tiếp) ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55% A= Cần phẫu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật Còn mổ không? C= Cần phẫu thuật D= Theo dõi tháng 19 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Tóm tắt    Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị ngoại dù chưa có rối loạn chức Hở van ĐMC nặng + Phân xuất tống máu < 55% đường kính thất trái cuối tâm thu > 50 mm: phẫu thuật Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức thất trái: phẫu thuật 20 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Điều trị nội khoa/ Hẹp van ĐMC     Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Không nên dùng dãn mạch (có thể cho ngậm Nitroglycerine có đau thắt ngực) Digitalis: dãn tim trái Phân xuất tống máu giảm Lợi tiểu: có phù; liều thấp 21 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh van tim/ Hẹp van ĐMC 22 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định phẫu thuật  Hẹp van ĐMC nặng (độ chênh áp lực thất trái ĐMC ≥ 70 mmHg) có kèm triệu chứng  Cần can thiệp ngoại khoa trước có rối loạn chức tim 23 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Kết luận  Điều trị nội khoa suy tim bệnh van tim: dãn mạch, lợi tiểu, Digitalis  Ức chế men chuyển coi tảng  Thời điểm can thiệp ngoại khoa: yếu tố định sống chất lượng sống 24