Ứng dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều IMRT bằng hệ collimator jaw only cho bệnh nhân mắc ung thư trực tràng tại bệnh viện k trung ương năm 2014 2015

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN - CAO VĂN CHÍNH ỨNG DỤNG KĨ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU-IMRT BẰNG HỆ COLLIMATOR JAW ONLY CHO BỆNH NHÂN MẮC UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG NĂM 2014-2015 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Hà Nội – Năm 2015 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN - CAO VĂN CHÍNH ỨNG DỤNG KĨ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU-IMRT BẰNG HỆ COLLIMATOR JAW ONLY CHO BỆNH NHÂN MẮC UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN K TRUNG ƯƠNG NĂM 2014-2015 Chuyên ngành: Vật lý Nguyên tử Mã số: 60440106 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Bùi Văn Loát Hà Nội – Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả Cao Văn Chính LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài nghiên cứu này, trước hết xin chân thành cảm ơn thầy PGS.TS Bùi Văn Loát, thầy tận tình hướng dẫn giúp đỡ hoàn thành Luận văn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy Nguyễn Xuân Kử, thầy tận tình bảo truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm quý báu, đồng thời cung cấp cho nhiều tài liệu liên quan tới Luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể y bác sỹ, nhân viên khoa Vật lý Xạ trị khoa Xạ 3, bệnh viện K Trung Ương tận tình giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho thực đề tài Tôi xin cảm ơn toàn thể thầy, cô Bộ môn Vật lý hạt nhân, Trường Đại học Khoa học Tự nhiên Hà Nội tạo điều kiện học tập nghiên cứu tốt để hoàn thành Luận văn hoàn thành khóa học Tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu Phòng Tổ chức cán bộ, Trường Cao Đẳng Y tế Hà Nội, quan công tác, tạo điều kiện cho học nghiên cứu hoàn thành Luận văn Tôi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp gia đình ủng hộ động viên trình học tập MỤC LỤC Danh mục hình ảnh Danh mục bảng biểu Danh mục chữ viết tắt Mở đầu Chương Tổng quan kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượngError! Bookmark not defined 1.1 Ung thư phương pháp điều trị .Error! Bookmark not defined 1.1.1 Khái niệm ung thư Error! Bookmark not defined 1.1.2 Các phương pháp điều trị ung thư Error! Bookmark not defined 1.1.3 Phương pháp xạ trị dùng chùm photon 1.2 Máy gia tốc xạ trị ung thư .Error! Bookmark not defined 1.2.1 Ưu việt phương pháp xạ trị dùng máy gia tốc Error! Bookmark not defined 1.2.2 Nguyên lý cấu tạo máy gia tốc tuyến tính dùng xạ trị Error! Bookmark not defined 1.2.3 Nguyên lý hoạt động máy gia tốc tuyến tính xạ trị Error! Bookmark not defined 1.3 Kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng Error! Bookmark not defined 1.3.1 Xạ trị điều biến liều lượng Error! Bookmark not defined 1.3.2 Ứng dụng lâm sàng kỹ thuật IMRT Error! Bookmark not defined 1.4 Thực hành lâm sàng xạ trị kỹ thuật IMRTError! Bookmark not defined 1.4.1 Đánh giá bệnh nhân định xạ trịError! Bookmark not defined 1.4.2 Xác định thể tích bia Error! Bookmark not defined 1.4.3 Những yêu cầu lập kế hoạch xạ trị kỹ thuật IMRT Error! Bookmark not defined 1.4.4 Điều biến liều lượng Error! Bookmark not defined 1.4.5 Kiểm tra chất lượng QA cho bệnh nhân xạ trị kỹ thuật IMRT Error! Bookmark not defined Chương Kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng hệ Collimator Jaw Only Error! Bookmark not defined 2.1 Giới thiệu chung kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng hệ Collimator Jaw Only Error! Bookmark not defined 2.2 Trang thiết bị cần thiết để triển khai kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng hệ Collimator Jaw Only Error! Bookmark not defined 2.3 Chương trình kiểm soát đảm bảo chất lượng xạ trị cho kỹ thuật IMRT Error! Bookmark not defined 2.3.1 Tiểu ban chuyên môn kiểm soát đảm bảo chất lượng xạ trị kỹ thuật IMRT Error! Bookmark not defined 2.3.2 Những yêu cầu công tác đào tạo cho kỹ thuật IMRT Error! Bookmark not defined 2.3.3 Quy trình kỹ thuật xạ trị IMRT hệ Collimator Jaw-Only cho bệnh nhân ung thư trực tràng Error! Bookmark not defined Chương Kết thực nghiệm Error! Bookmark not defined 3.1 Đối tượng nghiên cứu .Error! Bookmark not defined 3.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Error! Bookmark not defined 3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Error! Bookmark not defined 3.2 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined 3.2.1 Thiết kế nghiên cứu Error! Bookmark not defined 3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Error! Bookmark not defined 3.2.3 Các bước tiến hành Error! Bookmark not defined 3.2.4 Các sai số biện pháp khống chế Error! Bookmark not defined 3.2.5 Xử lý số liệu Error! Bookmark not defined 3.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu Error! Bookmark not defined 3.3 Kết nghiên cứu Error! Bookmark not defined 3.3.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not defined 3.3.2 Một vài thông số kỹ thuật kỹ thuật IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined 3.3.3 Đánh giá đáp ứng Error! Bookmark not defined 3.4 Bàn luận Error! Bookmark not defined 3.4.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not defined 3.4.2 Một vài thông số kỹ thuật kỹ thuật IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined 3.4.3 Bàn luận tình trạng đáp ứng Error! Bookmark not defined 3.4.4 Bàn luận tác dụng phụ sớm sau xạ trịError! Bookmark not defined Kết luận chung Error! Bookmark not defined Tài liệu tham khảo Phụ lục Error! Bookmark not defined DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Các kỹ thuật xạ trị Error! Bookmark not defined Hình 1.2 Các phận máy gia tốc xạ trị Error! Bookmark not defined Hình 1.3 (a) Sắp xếp ống tạo gia tốc Error! Bookmark not defined Hình 1.3 (b) Sắp xếp ống tạo gia tốc Error! Bookmark not defined Hình 3.1 Đồ thị so sánh DVH kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.2 So sánh đường đồng liều kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.3 Biểu đồ so sánh liều lượng tổ chức khảo sát kế hoạch IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.4 Biểu đồ so sánh phần trăm thể tích hấp thụ liều lượng cực đại tổ chức khảo sát kế hoạch IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.5 Biểu đồ so sánh liều tính toán theo kỹ thuật IMRT kiểm tra trước điều trị Error! Bookmark not defined Hình 3.6 Biểu đồ phần trăm sai khác tính liều kiểm tra Error! Bookmark not defined Hình 3.7 Đồ thị so sánh DVH kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.8 So sánh đường đồng liều kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.9 Biểu đồ so sánh liều lượng tổ chức khảo sát kế hoạch IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.10 Biểu đồ so sánh phần trăm thể tích hấp thụ liều lượng cực đại tổ chức khảo sát kế hoạch IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.11 Đồ thị so sánh liều tính toán theo kỹ thuật IMRT kiểm tra trước điều trị Error! Bookmark not defined Hình 3.12 Biểu đồ phần trăm sai khác tính liều kiểm tra Error! Bookmark not defined Hình 3.13 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi mắc bệnh Error! Bookmark not defined Hình 3.14 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới .Error! Bookmark not defined Hình 3.15 Biểu đồ so sánh liều hấp thụ cực đại trung bình GTV, CTV, PTV kế hoạch IMRT, 3D-CRT liều định Error! Bookmark not defined Hình 3.16 Biểu đồ so sánh phần trăm liều hấp thụ cực đại trung bình tổ chức lành kế hoạch IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.17 Biểu đồ so sánh phần trăm thể tích lành trung bình hấp thụ liều lượng cực đại IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Hình 3.18 Biểu đồ so sánh liều tính toán trung bình điểm đồng tâm theo kỹ thuật IMRT liều kiểm tra trước điều trị Error! Bookmark not defined Hình 3.19 Biểu đồ tỷ lệ biến chứng sớm sau điều trị Error! Bookmark not defined DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Một vài thông số kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Bảng 3.2 So sánh phân bố liều lượng vùng thể tích lập kế hoạch xạ trị IMRT lập kế hoạch xạ trị 3D-CRT Error! Bookmark not defined Bảng 3.3 So sánh kết đo lập kế hoạch xạ trị-TPS Error! Bookmark not defined Bảng 3.4 Một vài thông số kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Bảng 3.5 So sánh phân bố liều lượng vùng thể tích lập kế hoạch xạ trị IMRT lập kế hoạch xạ trị 3D-CRT Error! Bookmark not defined Bảng 3.6 So sánh kết đo lập kế hoạch xạ trị-TPS Error! Bookmark not defined Bảng 3.7 Tuổi giới Error! Bookmark not defined Bảng 3.8 Một vài thông số kỹ thuật JO-IMRT 3D-CRT Error! Bookmark not defined Bảng 3.9 Liều lượng hấp thụ cực đại trung bình tổ chức GTV, CTV, PTVError! Bookmark not defined Bảng 3.10 Liều lượng hấp thụ cực đại trung bình số tổ chức lành Error! Bookmark not defined Bảng 3.11 Phần trăm thể tích lành trung bình hấp thụ liều lượng cực đại Error! Bookmark not defined Bảng 3.12 Liều lượng QA trước điều trị Error! Bookmark not defined Bảng 3.13 Một số tác dụng sớm không mong muốn sau điều trị Error! Bookmark not defined DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt 3D-CRT IMRT Nghĩa tiếng anh 3D –Conformal Radiation Therapy Intensity Modulated Radiation Therapy Jaw – only Intensity JO-IMRT Modulated Radiation Therapy DAO QA-QC GTV PTV CTV SPECT PET CT TPS Xạ trị theo hình dạng khối u Xạ trị điều biến liều lượng Xạ trị điều biến liều lượng với cặp ngàm chuyển động độc lập Direct Aperture Tối ưu hóa trực tiếp độ mở trực tiếp Opimasation collimator Quality AssuranceQuality Control Gross Tumor Volumn Planning Treament Volumn Clinnic Tumor Volumn Single Photon Emission Computed Tomography Positron Emission Tomography Computed Tomography Treatment Planning System DVH Dose Volume Histogram R&V Record and Vetification Commissioning Nghĩa tiếng việt Kiểm tra, đảm bảo chất lượng Thể tích khối u thô Thể tích lập kế hoạch điều trị Thể tích bia lâm sàng Chụp cắt lớp xạ đơn photon Chụp cắt lớp xạ Positron Chụp cắt lớp vi tính Hệ thống lập kế hoạch điều trị Biểu đồ thể tích liều lượng Hệ thống mạng kiểm tra lưu giữ thông tin điều trị Thu thập số liệu chuyển TPS TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt Lê Chính Đại (1999), “Điều trị tia xạ ung thư”, Bài giảng ung thư học, NXB học, Hà Nội 1999 Nguyễn Bá Đức (2000), “Ung thư đại trực tràng”, Hoá chất điều trị bệnh ung thư, NXB y học, Hà Nội 2000, tr 87-94 Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong (2008), Dịch tễ học bệnh ung thư, NXB y học, Hà Nội 2008 Phạm Quốc Đạt (2002), Đánh giá kết điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến trực tràng, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y hà nội, Hà Nội 2002 Nguyễn Thái Hà (2006), Cơ sở vật lý thiết bị dùng xạ trị, NXB Đại học Bách Khoa Hà Nội, Hà Nội 2006 Nguyễn Thái Hà, Nguyễn Đức Thuận (2006), Y học hạt nhân kỹ thuật xạ trị, NXB Đại học Bách Khoa Hà Nội, Hà Nội 2006 Nguyễn Văn Hùng (2007), Bài giảng An toàn xạ, Tập giảng trường ĐH Sư Phạm thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2007 Hà Văn Hải (2010), Xác định vài thông số đặc trưng chùm electron lượng Mev, Mev 15 Mev phát từ máy gia tốc PRIMUS dùng xạ trị, Luận văn Thạc sĩ Trường Đại học Sư Pha ̣m TP Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2010 Ngô Quang Huy (2004), An toàn xạ ion hóa, NXB Khoa học & Kỹ thuật, Hà Nội 2004 10 Ngô Chí Hùng (1999), “Trực tràng ống hậu môn”, Giải phẫu người, Nhà xuất đại học Quốc gia Hà Nội, Hà Nội 1999, tr 204-206 11 Nguyễn Văn Hiếu, Võ Văn Xuân (2000), “Ung thư đại trực tràng ống hậu môn”, Chẩn đoán điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, Hà Nội 2000 12 Võ Quốc Hưng (2004), Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học đánh giá kết đáp ứng xạ trị trước mổ ung thư trực tràng Bệnh viện K, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội 2004 13 Ngô Bá Hưng (1996), Tìm hiểu đặc điểm bệnh học ung thư trực tràng, nghiên cứu đề xuất số biện pháp phát chẩn đoán sớm, Luận án Thạc sĩ khoa học y dược, Học viện Quân y, Hà Nội 1996 14 Đỗ Xuân Hợp (1997), “Đại tràng, trực tràng”, Giải phẫu bụng, NXB TP Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 1997, tr 206-253 15 Nguyễn Xuân Kử-Mai Trọng Khoa (2012), Một số tiến kỹ thuật xạ trị ung thư ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất y học, Hà Nội 2012 16 Nguyễn Xuân Kử cộng (2000), Quy trình đảm bảo chất lượng xạ trị ung thư, Hội thảo Quốc tế Điều trị phóng xạ ion hóa ứng dụng y học 17 Nguyễn Xuân Kử (2003) , Cơ sở vật lý- sinh học xạ trị ung thư, Nhà xuất y học, Hà Nội 2003 18 Nguyễn Xuân Kử (2000), Nguyên lý máy gia tốc xạ trị ung thư, Hà Nội 2000 19 Bùi Văn Loát (2008), Nghiên cứu số đặc trưng chế sinh xạ hãm nơtron máy gia tốc electron số ứng dụng, Báo cáo đề tài đặc biệt cấp ĐHQGHN, Hà Nội 2008 20 Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân bệnh viện K qua giai đoạn 1975-1983 1984-1992, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Hà nội, Hà Nội 1994 Tài liệu tiếng anh 21 Cohen A.M., Minsky B.D., Schilsky R.L (1997), Cancer of the rectum, Cancer of the gastrointestinal tract, Cancer: principles and practice of oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, 1197-1234 22 Diez M., Muguerza J M., et alc (2000), Time-dependency of the prognostic effect of carcinoembryonic antigen and p53 protein in colorectal adenocarcinoma, Cancer 88(1), pp 35 – 41 23 Dromain C (2006), Imagerie des cancers du rectum et du canal anal, EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic-Appareil digestif, pp 33-480-A-20 24 Ervin B Podgorsak (2002), Review of Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students, International Atomic Energy Gency Vienna, Austria 25 Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D Conformal and Intensity Modulated radiotherapy, IAEA-TECDOC -1588 [...]... (1999), Điều trị tia xạ ung thư , Bài giảng ung thư học, NXB học, Hà Nội 1999 2 Nguyễn Bá Đức (2000), Ung thư đại trực tràng , Hoá chất điều trị bệnh ung thư, NXB y học, Hà Nội 2000, tr 87-94 3 Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong (2008), Dịch tễ học bệnh ung thư, NXB y học, Hà Nội 2008 4 Phạm Quốc Đạt (2002), Đánh giá k t quả điều trị tia xạ k t hợp phẫu thuật trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng, Luận... và ống hậu môn”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2000 12 Võ Quốc Hưng (2004), Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đánh giá k t quả đáp ứng xạ trị trước mổ của ung thư trực tràng tại Bệnh viện K, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà Nội 2004 1 13 Ngô Bá Hưng (1996), Tìm hiểu đặc điểm bệnh học ung thư trực tràng, nghiên cứu đề xuất một số biện... sĩ khoa học y dược, Học viện Quân y, Hà Nội 1996 14 Đỗ Xuân Hợp (1997), “Đại tràng, trực tràng , Giải phẫu bụng, NXB TP Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 1997, tr 206-253 15 Nguyễn Xuân K -Mai Trọng Khoa (2012), Một số tiến bộ về k thuật xạ trị ung thư và ứng dụng lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2012 16 Nguyễn Xuân K và cộng sự (2000), Quy trình đảm bảo chất lượng xạ trị ung thư, Hội thảo Quốc tế về Điều. .. việt Kiểm tra, đảm bảo chất lượng Thể tích khối u thô Thể tích lập k hoạch điều trị Thể tích bia lâm sàng Chụp cắt lớp bằng bức xạ đơn photon Chụp cắt lớp bằng bức xạ Positron Chụp cắt lớp vi tính Hệ thống lập k hoạch điều trị Biểu đồ thể tích liều lượng Hệ thống mạng kiểm tra và lưu giữ thông tin điều trị Thu thập số liệu chuyển TPS TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt 1 Lê Chính Đại (1999), Điều. .. viết tắt 3D-CRT IMRT Nghĩa tiếng anh 3D –Conformal Radiation Therapy Intensity Modulated Radiation Therapy Jaw – only Intensity JO -IMRT Modulated Radiation Therapy DAO QA-QC GTV PTV CTV SPECT PET CT TPS Xạ trị theo hình dạng khối u Xạ trị điều biến liều lượng Xạ trị điều biến liều lượng với cặp ngàm chuyển động độc lập Direct Aperture Tối ưu hóa trực tiếp độ mở trực tiếp Opimasation của collimator Quality... Hội thảo Quốc tế về Điều trị phóng xạ ion hóa trong ứng dụng y học 17 Nguyễn Xuân K (2003) , Cơ sở vật lý- sinh học trong xạ trị ung thư, Nhà xuất bản y học, Hà Nội 2003 18 Nguyễn Xuân K (2000), Nguyên lý máy gia tốc xạ trị ung thư, Hà Nội 2000 19 Bùi Văn Loát (2008), Nghiên cứu một số đặc trưng của cơ chế sinh bức xạ hãm và nơtron trên máy gia tốc electron và một số ứng dụng, Báo cáo đề tài đặc... cấp ĐHQGHN, Hà Nội 2008 20 Đoàn Hữu Nghị (1994), Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân tại bệnh viện K qua 2 giai đoạn 1975-1983 và 1984-1992, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y dược, Đại học Y Hà nội, Hà Nội 1994 Tài liệu tiếng anh 21 Cohen A.M., Minsky B.D., Schilsky R.L (1997), Cancer of the rectum, Cancer of the gastrointestinal tract, Cancer: principles... trong xạ trị, Luận văn Thạc sĩ Trường Đại học Sư Pha ̣m TP Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2010 9 Ngô Quang Huy (2004), An toàn bức xạ ion hóa, NXB Khoa học & K thuật, Hà Nội 2004 10 Ngô Chí Hùng (1999), Trực tràng và ống hậu môn”, Giải phẫu người, Nhà xuất bản đại học Quốc gia Hà Nội, Hà Nội 1999, tr 204-206 11 Nguyễn Văn Hiếu, Võ Văn Xuân (2000), Ung thư đại trực tràng và ống hậu môn”, Chẩn đoán và điều. .. Đại học Y hà nội, Hà Nội 2002 5 Nguyễn Thái Hà (2006), Cơ sở vật lý các thiết bị dùng trong xạ trị, NXB Đại học Bách Khoa Hà Nội, Hà Nội 2006 6 Nguyễn Thái Hà, Nguyễn Đức Thuận (2006), Y học hạt nhân và k thuật xạ trị, NXB Đại học Bách Khoa Hà Nội, Hà Nội 2006 7 Nguyễn Văn Hùng (2007), Bài giảng An toàn bức xạ, Tập bài giảng trường ĐH Sư Phạm thành phố Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 2007 8 Hà Văn Hải (2010),... 35 – 41 23 Dromain C (2006), Imagerie des cancers du rectum et du canal anal, EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic-Appareil digestif, pp 33-480-A-20 24 Ervin B Podgorsak (2002), Review of Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students, International Atomic Energy Gency Vienna, Austria 25 Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D Conformal and Intensity Modulated radiotherapy, IAEA-TECDOC