DỰ THẢO CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIÊU THEO THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT), XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGRT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI

BỆNH VIỆN K VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA DỰ THẢO CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIÊU THEO THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT), XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGRT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI Thuộc đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PET/CT xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) chẩn đốn điều trị ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt” Mã số đề tài: KC.10.19/16-20 Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Bùi Vinh Quang HÀ NỘI - 2018 BỆNH VIỆN K VIỆN UNG THƯ QUỐC GIA DỰ THẢO CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH ỨNG DỤNG KỸ THUẬT XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIÊU THEO THỂ TÍCH HÌNH CUNG (VMAT), XẠ TRỊ DƯỚI HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH (IGRT) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI Thuộc đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật PET/CT xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) chẩn đoán điều trị ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt” Mã số đề tài: KC.10.19/16-20 Chủ nhiệm đề tài: TS.BS Bùi Vinh Quang HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tổng quan ung thư phổi Ung thư phổi ung thư phổ biến giới Tỷ lệ mắc ung thư phổi khác biệt nước Ở Mỹ, ung thư phổi nguyên nhân tử vong hàng đầu hai giới, năm 2014 ước tính có khoảng 224.210 ca mắc có khoảng 159.260 ca tử vong bệnh (1) (2) Ung thư phổi có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống thêm năm khoảng 15% tính chung cho tất giai đoạn Sàng lọc phát ung thư phổi không đem lại hiệu cao khối u phát giai đoạn sớm Phòng bệnh bước nhằm hạn chế việc tiếp xúc bệnh nhân với yếu tố nguy có vai trò quan trọng giảm tỷ lệ mắc ung thư phổi Cho đến nay, thuốc yếu tố ngoại sinh hàng đầu gây ung thư phổi, thuốc có mặt 85% trường hợp tử vong bệnh Người nghiện thuốc có nguy mắc ung thư phổi cao 20 - 40 lần so với người khơng nghiện thuốc Ngồi yếu tố nguy khí Radon, arsenic, asbestos, beryllium, hydrocarbons, khí mustard, tia phóng xạ nguyên nhân gây ung thư phổi… (2) Ung thư phổi có hai nhóm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Chiếm 20%) ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Chiếm 80%), hai nhóm bệnh có phương pháp điều trị tiên lượng khác Ung thư biểu mô tế bào nhỏ chủ yếu hóa chất phối hợp với tia xạ có tiên lượng xấu Ung thư phổi tế bào nhỏ điều trị chủ yếu phẫu thuật, tia xạ hóa chất đóng vai trò bổ trợ (2) 1.1 Chẩn đoán ung thư phổi Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi đa dạng, biểu triệu chứng chỗ như: ho máu, đau tức ngực, khó thở, hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thực quản gây khó ăn, chèn ép thần kinh quặt ngược, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành… Triệu chứng toàn thân hội chứng cận ung thư: hội chứng tăng tiết ADH không phù hợp tổ chức, hội chứng tăng canxi huyết, hội chứng Cushing, vú to nam giới Ngoài bệnh nhân có biểu hội chứng thần kinh bệnh xương khớp (Bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi), viêm cầu thận, hội chứng thận hư… Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán ung thư phổi giải phẫu bệnh: Được thực qua việc lấy mẫu khối u phổi tổn thương di khối ung thư qua sinh thiết kim, sinh thiết mở Các thể giải phẫu bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ (Ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, loại ung thư khác….) Trong lâm sàng phương pháp chẩn đốn hình ảnh giúp cho chẩn đoán ung thư phổi bao gồm: Chụp Xquang ngực thẳng nghiêng, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, chụp MRI cho khối u nhỏ đặc biệt đỉnh phổi vùng hoành, màng tim, mạch máu lớn, chụp sọ não phát tổn thương di não, xạ hình xương phát di xương Đặc biệt chụp PET/CT giúp đánh giá tình trạng di ung thư phổi có vai trò chẩn đoán định hướng điều trị ung thư phổi 1.2 Điều trị ung thư phổi: Phụ thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh ung thư, việc chẩn đốn xác giai đoạn bệnh chiếm vị trí quan trọng trình điều trị bệnh a, Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I,IIa, IIb(T1-2, N0-1): Những bệnh nhân giai đoạn ứng viên cho phẫu thuật cắt bỏ u làm hạch đồ trung thất Trong số trường hợp hạch trung thất phát phẫu thuật (N2) việc đáng giá lại giai đoạn khả phẫu thuật xem xét lại để thay đổi điều trị cho thích hợp, điều trị giai đoạn IIIa Vì vậy, vai trò phương tiện chẩn đốn hình ảnh đặc biệt PET/CT có vai trò quan trọng chẩn đốn giai đoạn bệnh ban đầu, định hướng cụ thể cho phẫu thuật Các nghiên cứu thấy rằng, PET/CT có khả phát hạch di với độ nhạy > 95% đói với hạch có đường kính trục bé > 8mm Ở giai đoạn I cắt thùy phổi cứu chữa 60 - 80% số bệnh nhân Khoảng 20% nhóm có chống định điều trị phẫu thuật chức phổi tốt, bệnh nhân điều trị tia xạ liều cao đơn Áp dung việc xạ trị kỹ thuật cao cho giai đoan bệnh hướng nhằm góp phần cứu chữa cho bệnh nhân không phù hợp với phẫu thuật cắt phổi Chỉ định phẫu thuật cắt phổi khi: • Tồn trạng chung bệnh nhân tốt, số Kanosfky > 80% • Chức hơ hấp chưa loạn nhiều • Tổn thương khu trú Chống định khi: Thể trạng chung kém, khối u có di xa, di phổi khác thùy, tràn dịch màng phổi ác tính, hội chứng Claude Bernard Horner, liệt dây thần kinh hoành, chèn ép thực quản gây khó nuốt thâm nhiễm thực quản Các phương pháp phẫu thuật ung thư phổi bao gồm: Cắt phổi điển hình (Bao gồm cắt thùy cắt thùy phổi, cắt phổi tồn bộ), cắt phổi khơng điển hình (Cắt phổi hình chêm), cắt phổi rộng rãi (Cắt phần phổi có khối u cấu trúc bị xâm lấn) Trong phương pháp trên, phẫu thuật cắt thùy phổi lựa chọn nhiều nhất, phẫu thuật cắt toàn phổi lựa chọn gặp nhiều nguy cơ, biến chứng nặng với tỷ lệ tử vong cao (2) Nạo vét hạch triệt để ung thư phổi lấy bỏ tất hạch tổ chức mỡ xung quanh hạch Ở bệnh nhân mổ ung thư phổi diện hạch di làm giảm tỷ lệ sống xuống gần 50% so sánh với nhóm bệnh nhân khơng có hạch di căn… Phẫu thuật vét hạch triệt để nâng tỷ lệ sống lên có ý nghĩa Ngồi phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường rạch ngực lớn phẫu thuật nội soi mang lại tính an tồn hiệu điều trị ung thư phổi giai đoạn sớm, mặt khác đem lại giá trị thẩm mỹ cao, hồi phục nhanh sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện Phương pháp định cho khối u giai đoạn I,II, u nhỏ < 5cm nằm ngoại vi, khối u không xâm lấn mạch máu, thành ngực, rãnh liên thùy hoành màng tim, bệnh nhân khơng xạ trị vùng ngực trước đó, chức thơng khí tốt đảm bảo phổi q trình gây mê phẫu thuật (2) b, Giai đoạn IIb (T3,N0), IIIa, IIIb: Ở giai đoạn có thái độ xử trí khác nhau, việc đánh giá tồn diện bệnh nhân với tham gia chuyên nghành liên quan phẫu thuật, hóa chất, tia xạ thực hiện: Với giai đoạn IIb (T3N0) IIIa (T3 - 4N1) quan điểm điều trị phụ thuộc nhiều vào vị trí u: Ở thùy trên, thành ngực, gần đường thở trung thất Đối với u cắt bỏ T3N0-1 thùy sau phẫu thuật diện cắt âm tính nên điều trị hóa xạ trị xen kẽ (Xạ trị trước sau hóa chất) bờ dương tính điều trị hóa xạ trị đồng thời Nếu bệnh nhân có u thùy khơng cắt bỏ điều trị hóa xạ trị đồng thời sau đánh giá lại để phẫu thuật Nếu khối u thùy xâm lấn (T4 xâm lấn, N0-1) nên điều trị xạ trị triệt hóa chất Tỷ lệ sống thêm năm gần 40% trường hợp u thùy mổ sau điều trị hóa xạ trị đồng thời Và tỷ lệ sống thêm năm 50 - 70% cho khối u phẫu thuật sau điều trị hóa xạ trị tân bổ trợ Đối với bệnh nhân giai đoạn IIIa hạch trung thất dương tính (T12N2) điều trị dựa vào tìm kiếm đánh giá mơ bệnh học hạch trung thất (Nội soi trung thất, mở trung thất sinh thiết hạch, sinh thiết kim nhỏ), bệnh nhân có hạch trung thất âm tính ứng viên cho phẫu thuật Nếu bệnh nhân giai đoạn IIIa (T1-2N2) phát phẫu thuật, tùy vào diện cắt sau mổ mà có phác đồ khác (Nếu diện cắt R0: Hóa chất trước sau xạ trị vào diện hạch, diện cắt R1-2 hóa xạ trị đơng thời tuần tự) Đối với u T4N0-1 không cắt bỏ điều trị hóa xạ trị đồng thời triệt sau điều trị hóa chất Các nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân giai đoạn IIIa (N2) điều trị phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ hóa xạ đồng thời có Cisplatin đưa số bệnh nhân mổ lên 65 - 75% tỷ lệ sống thêm sau năm 27 - 28% (2) c, Giai đoạn tiến xa chỗ (IIIb): Với u hạch trung thất đối bên T1-3N3 nên điều trị hóa xạ trị đồng thời có khơng điều trị hóa chất bổ trợ sau Với u T4N3 áp dụng hóa xạ trị đồng thời Hóa trị bổ trợ kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân giai đoạn (2) d, Giai đoạn IV: Tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính 90 - 95% dẫn đến biến chứng khác viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, tắc nghẽn tĩnh mạch bạch mạch, nhồi máu phổi Điều trị triệu chứng với trường hợp cần thiết bệnh nhân phải đặt Catheter màng phổi, gây xơ dính màng phổi, mở cửa sổ tim Trường hợp di não đơn đọc phẫu thuật lấy bỏ nhân di sau xạ trị tồn não, tỷ lệ sống thêm năm 10 - 20%, sống thêm trung bình 40 tuần Di tuyến thượng thận đơn độc không kèm di quan khác hay gặp chiếm 33% phẫu thuật lấy bỏ khối di với khối u phổi nguyên phát (2) e, Điều trị hóa chất ung thư phổi: Trước người ta cho ung thư phổi không tế bào nhỏ loại ung thư đáp ứng với hóa chất Tuy nhiên, thử nghiệm lâm sàng tiến hành cho thấy vai trò điều trị hóa chất giúp cải thiện thời gian sống thêm bệnh nhân Phân tích thử nghiệm 53 thử nghiệm lâm sàng với 9387 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ , nhóm hợp tác Ung thư phổi khơng phải tế bào nhỏ cho thấy vai trò điều trị hóa chất đặc biệt phác đồ có Cisplatin với thời gian sống Khi so sánh xạ trị đơn xạ trị có kết hợp với hóa chất cho thấy tỷ xuất nguy 0,87 hóa chất làm giảm 13% nguy tử vong vòng năm Các thử nghiệm so sánh phẫu thuật đơn với phẫu thuật có kết hợp với hóa chất cho thấy hóa chất làm giảm nguy tử vong 13% vong năm (3) 1.3 Xạ trị ung thư phổi: Vai trò xạ trị điều trị ung thư phổi biết đến phương pháp điều trị triệt điều trị bổ trợ tùy thuộc vào bệnh nhân giai đoạn ung thư, giai đoạn muộn xạ trị có vai trò làm giảm triệu chứng cho người bệnh Chỉ định xạ trị rộng rãi: • Ung thư phổi giai đoạn I, IIa (T1-2N0-1) chống định phẫu thuật • Ung thư phổi giai đoạn IIb (T3N0-1) đặc biệt với khối u đỉnh phổi có hội chứng Pancoast (Thường kết hợp điều trị phẫu thuật hóa chất) • Ung thư phổi giai đoạn IIIa-b điều trị kết hợp với hóa chất tia xạ đơn • Xạ trị hậu phẫu có hạch N2 diện cắt tế bào ung thư (R1-2) • Điều trị triệu chứng: Xạ trị giảm đau, chống chèn ép, cầm máu, xạ trị di não Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, kỹ thuật xạ trị có nhiều bước tiến vượt bậc Từ xạ trị 2D với liều xạ 60 - 66Gy cho kết kiểm soát u chỗ vùng thấp (< 50%) (4) nhiều kỹ thuật xạ trị đại đời xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) xạ trị 4D đem lại kết cao cho kiểm sốt chỗ độc tính quan lân cận (4) Nghiên cứu RTOG 9410 cho thấy điều trị hóa chất phối hợp với tia xạ cho thời gian sống thêm trung bình từ 13 - 15 tháng tỷ lệ sống thêm năm 13 - 16% (4) Đối với ung thư phổi giai đoạn sớm, xạ trị định bệnh nhân khơng thích hợp với phẫu thuật (Chức hô hấp kém, bệnh lý tim mạch) xạ trị với liều 60 - 66Gy RTOG 73 - 11 khuyến cáo áp dụng, với liều xạ cho hiệu ứng sinh học khối u đạt đến 70,4Gy tỷ lệ kiểm soát chỗ 30 - 50% năm 13 - 31% năm (5) Đối với ung thư phổi giai đoạn tiến triển chỗ khơng thích hợp cho phẫu thuật, sử dụng hóa xạ trị đồng thời phác đồ chuẩn áp dụng giới Nghiên cứu RTOG 9410 số nghiên cứu khác sử dụng xạ trị 2D phối hợp với hóa trị đồng thời cho tỷ lệ kiểm soát chỗ cao so 10 CHƯƠNG II QUY TRÌNH ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VÀ LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ PHỔI Đối tượng nghiên cứu Gồm BN ung thư phổi giai đoạn III có định điều trị tia xạ Bệnh viện K từ 3/2017- 12/2019 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN chẩn đoán ung thư phổi giai đoạn IIIa không đủ điều kiện phẫu thuật triệt bệnh lý phối hợp kèm theo, bệnh ung thư phổi giai đoạn IIIb (Theo hệ thống xếp loại giai đoạn ung thư phổi Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) năm 2010) - Kết giải phẫu bệnh xác định ung thư biểu mô không tế bào nhỏ phổi - BN chẩn đoán giai đoạn III vào lâm sàng, cận lâm sàng, CLVT lồng ngực, CLVT ổ bụng, MRI sọ não, xạ hình xương, PET-CT - BN xạ trị theo kỹ thuật xạ trị VMAT IGRT - Bệnh ung thư phổi nguyên phát - Tuổi < 75 tuổi - Không có tiền sử bị bệnh ung thư khác - Bệnh không mổ - Bệnh nhân chưa điều trị đặc hiệu (phẫu thuật, xạ trị, hóa chất) ngoại trừ sinh thiết hạch chẩn đốn mơ bệnh học - Khơng có dấu hiệu chèn ép trung thất đòi hỏi phải xạ trị cấp cứu - Thể trạng chung tốt, ECOG = 0,1 theo thang điểm Tổ chức y tế giới (WHO) - Khơng có bệnh lý kèm theo mà xạ trị lồng ngực điều trị hóa chất có ảnh hưởng nguy hại đến bệnh nhân (nhồi máu tim, suy tim, 22 bệnh nhiễm khuẩn chưa kiểm soát được, lao hoạt động, viêm gan B,C hoạt động ảnh hưởng đến q trình điều trị hóa chất, bệnh lý ảnh hưởng đến lịch trình điều trị - Có thể theo dõi bệnh nhân sau trình điều trị - Tế bào máu ngoại vi giới hạn cho phép điều trị hóa chất và/hoặc xạ trị: Bạch cầu > 4G/l, tiểu cầu >100G/l, Hb > 100g/l, Bilirubin toàn phần < 1,5 giới hạn giá trị bình thường, GOT GPT < 2,5 giới hạn giá trị bình thường Ure huyết < 10,9mmol/l, Creatinin < 1,5 giới hạn cửa giá trị bình thường Tiêu chuẩn loại trừ: - Ung thư ung thư biểu mô phổi, ung thư khác di tới phổi - Bệnh giai đoạn I,II,IV (Theo hệ thống xếp loại giai đoạn ung thư phổi Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) năm 2010) Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, khơng đối chứng  Cơng thức tính cỡ mẫu: Dự tính cỡ mẫu khoảng 30 bệnh nhân (Sẽ loại bỏ số bệnh nhân sau chụp PET-CT chẩn đoán xác định giai đoạn chuyển từ giai đoạn III sang giai đoạn IV) (Số lượng bệnh nhân lấy theo trình tự thời gian: lấy đủ 30 bệnh nhân nội dung 1, bệnh nhân đên trước thỏa mãn yêu cầu nghiên cứu điều trị kỹ thuật VMAT, IGRT)  Các bước tiến hành  Đánh giá bilan trước điều trị * Đặc điểm lâm sàng: + Tuổi, giới, tiền sử thân, tiền sử gia đình + Thời gian từ lúc có triệu chứng đến vào viện + Các triệu chứng + Tình trạng tồn thân 23 * Cận lâm sàng: Chụp X quang ngực thẳng nghiêng xác định vị trí u - Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy lồng ngực đánh giá vị trí u, kích thước u, xâm lấn u vào tô chức xung quanh, đánh giá hạch trung thất vị trí, kích thước hạch - Nội soi phế quản đánh giá xâm lấn u, sinh thiết qua nội soi u vùng trung tâm - Siêu âm ổ bụng chụp cắt lớp ổ bụng, chụp MRI (Hoặc CT) sọ não, xạ hình xương đánh giá di ung thư - Chất điểm khối u (CEA, Cyfra 21-1, SCC) - Công thức máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, - Sinh hoá máu: Chức gan, thận - Chụp PET-CT đánh giá  Tiến hành điều trị: Sau bệnh nhân chẩn đốn ung thư phổi có đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu điều trị xạ trị sau: − Các bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ điều trị hóa xạ trị đồng thời với phác đồ EPx chu kỳ xạ trị liều lượng hóa chất sau: Etoposid Cisplatin (Cisplatin 50mg/m2 ngày 1,8,29,36 Etoposide 50mg/m2 ngày - 29 - 33) − Điều trị hóa chất thêm đợt EP với liều lượng liệu trình (giảm liều hỗn điều trị độc tính cần) • - Cisplatin Tên gọi khác Cis_ Diamminedichloroplatinum(II), Đp, CDDP, Platinol Cơ chế tác dụng: Tương tự thuốc nhóm Alkyl hóa với việc gắn liên kết chéo với ADN - Chỉ định: Thường dùng phối hợp với thuốc gây độc tế bào khác, ung thư tinh hoàn, ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư bàng quang, ung thư đầu cổ, dày ruột 24 - Liều lượng: 40 - 120mg/m2 truyền tĩnh mạch vào ngày thứ 1, cách tuần lần - Lưu ý: Không dùng thuốc creatinin huyết > 1,5mg/dl, tổn thương ống thận vĩnh viễn xuất khơng trì chế độ niệu mạnh đặc biệt dùng với liều cao > 40mg/m2 có dùng đồng thời thuốc gây độc thận khác aminoglycosis Khi dùng liều cao, cần niệu Manitol có khơng có kèm theo furocemid truyền dịch Đối với bệnh nhân biết trước hặc nghi ngờ có dấu hiệu suy tim (Tỷ số tống máu < 45%) tốc độ lượng dịch truyền thấp liều cisplaitin cần định thấp - Độc tính: Ức chế tủy xương mức độ nhẹ đến vừa tùy theo liều lượng thuốc, buồn nơn nơn(nặng thường khó điều trị, xuất vòng 1h bắt đầu truyền kéo dài 8-12 tiếng Sử dụng thuốc chống nôn để hạn chế triệu chứng Dexamethason, ondasetron… - Tổn thương ống thận, độc tính vơi quan thính giác (Ù tai hay xuất dùng lần đầu tiên), bất thường điện giải nặng giảm natri, magie, canxi, kali huyết xuất vài ngày sau điều trị Độc tính khác như: Gây độc thần kinh ngoại biện thường thấy liều tích lũy 300mg/m2 • Etoposide: - - Tên khác: Epipodophyllotoxin, VP16, VP-12-213 Cơ chế tác dụng: Tác động vào men Topoisomerase II gây phá hủy chuỗi ADN làm ngừng chu kỳ tế bào pha S muộn G2 - Chỉ định: Ung thư phổi tế bào nhỏ tế bào nhỏ, ung thư dày, ung thư tế bào mầm, u lympho - Liều lượng cách dùng: 120mg/m2 truyền tĩnh mạch vào ngày 1-2, tuần dùng lần 50-100mg/m2 truyền tĩnh mạch vào ngày 1-5, tuần dùng đợt 125-140mg/m2 truyền tĩnh mạch vào ngày 1,3 5, 35 tuần dùng lần 50mg/m2 dùng ngày 21 ngày, nghỉ 1-2 tuần sau nhắc lại 25 - Lưu ý: Truyền thuốc vòng 30-50 phút để tránh hạ huyết áp, theo dõi huyết áp truyền - Độc tính ức chế tủy: Giảm bạch cầu hạt giảm tiểu cầu điểm thấp 16 ngày hồi phục vào ngày 20-22 Rụng tóc hay gặp, viêm niêm mạc miệng gặp, viêm tĩnh mạch dùng thuốc gặp - Trong q trình điều trị, độc tính hóa chất đánh giá theo tiêu chuẩn tổ chức y tế giới Đánh giá thời điểm tia 20Gy, 40Gy, 60Gy, đó, thời điểm tia 40Gy đánh giá lại toàn bộ, bệnh tiến triển hoạc di xa bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu(không chụp PET-CT cho lần đánh giá − Các bệnh nhân đánh giá bệnh tiến triển sau trình điều trị tiến triển trình điều trị chuyển phác đồ điều trị hóa chất khác phù hợp với loại mô bệnh học bệnh nhân theo dõi sống thêm đến bệnh nhân tử vong Quy trình xạ trị cho bệnh nhân ung thư phổi kỹ thuật VMAT Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân giải thích kỹ phương pháp điều trị yêu cầu bệnh nhân tuân thủ tuyệt đối phác đồ điều trị Chụp CT sim mô phỏng: bệnh nhân đặt theo tư nằm ngửa, hai tay giơ lên đầu, thân cố định túi Vag-log, hai chân bệnh nhân có duỗi thẳng đảm bảo thoải mái điều trị Bệnh nhân chụp CT sim mô máy chụp CT sim 16 dãy, dấu chì đánh dấu ba điểm thẳng hàng thành ngực gọi tâm chụp mơ phỏng, tâm chì cố định xăm để tránh dấu Mỗi lát cắt có khoảng cách 3-5mm, giới hạn chụp mô sụn quản giới hạn ngang với đốt sống L2 để đảm bảo lấy hết toàn phế trường phim chụp Bệnh nhân tiêm thuốc cản quang trình chụp để xác định phân biệt rõ mạchmáu hạch hình ảnh CT 26 Hình 2.1: Cố định bệnh nhân chụp xạ trị ung thư phổi Các liệu hình ảnh mơ chuyển sang máy lập kế hoạch xạ trị Hình 2.2: Chuyển liệu lập kế hoạch xạ trị Bước 2: Bác sỹ xạ trị thiết lập thể tích cần tia quan nguy cấp bao gồm: GTV, CTV, PTV, tủy sống, tim, thể tích phổi, gan, thực quản… thể tích cần tia xác định sau: - GTV (Thể tích khối u thô): Xác định CT PET-CT - IGTV: Xác định theo mức độ di động khối u: mở rộng theo mức độ di động u hít vào tối đa thở tối đa chu kỳ hô hấp - CTV: Mở rộng iGTV thêm 6mm với ung thư biểu mô tế bào vảy, mở rộng thêm 8mm với loại ung thư biểu mơ lại - PTV: Mở rộng thêm 0,3cm cho xạ trị IGRT với kiểm tra ngày Conebeam CT, kiểm tra tuần lần PTV=CTV+0,5cm - Các thể tích phổi, thực quản, tủy sống, gan xác định rõ 27 - Liếu lượng xạ trị: U hạch di ung thư phổi nâng liều đến 60Gy - 74Gy, với phân liều xạ 1,8Gy - 2Gy/ngày Bước 3: Thiết lập số vòng cung xạ, tọa độ vòng cung phát tia, góc quay thân máy kích thước trường chiếu Hình 2.3:Thiết lập số vòng cung xạ, tọa độ vòng cung phát tia góc quay thân máy, kích thước trường chiếu phù hợp dựa hệ thống phần mềm chuyên dụng MONACO Bước 4: Kỹ sư vật lý phối hợp bác sỹ xạ trị để tính tốn đưa kết tốt dựa theo nguyên tắc liều thể tích u tối đa, liều quan nguy cấp tối thiểu Liều xạ quan nguy cấp theo bảng dưới: Bảng 4: liều lượng chịu đựng quan nguy cấp Xạ trị đơn Tủy sống Dmax