GIÁ TRỊ CÁC MẪU BỆNH PHẨM VÀ MẬT ĐỘ VI RÚT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 GIÁ TRỊ CÁC MẪU BỆNH PHẨM VÀ MẬT ĐỘ VI RÚT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH TAY CHÂN MIỆNG Tăng Chí Thượng*, Nguyễn Thanh Hùng*, Lê Quốc Thịnh*, Trương Hữu Khanh*, Đỗ Văn Niệm*, Lê Anh Tuấn*, Nguyễn Thị Ngọc Dung*, Nguyễn Ngọc Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: 1) So sánh tỉ lệ dương tính với EV, EV71 mẫu bệnh phẩm: phết họng, phết bóng nước (PBN), phết trực tràng (PTT) dịch não tủy (DNT); 2) Phân tích thay đổi tỉ lệ EV71/EV theo tháng nhằm tìm hiểu mối tương quan tỉ lệ nhiễm EV71 với dịch BTCM; 3) Phân tích tương quan nồng độ vi rút (NĐVR) mẫu bệnh phẩm với biến chứng Phương pháp: Nghiên cứu thực phản ứng RT-PCR Real-time RT-PCR trực tiếp từ mẫu bệnh phẩm phết họng, phết trực tràng dịch não tủy bệnh nhân có biểu lâm sàng bệnh tay chân miệng, theo qui trình chuẩn đoạn mồi Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Đài Loan – Trung Quốc cung cấp Kết quả: Phản ứng có độ lập lại tốt độ xác cao Mật độ vi rút bệnh phẩm có tương quan tuyến tính nằm giới hạn từ 102-105copies/ml Trong loại bệnh phẩm, mẫu phết họng có tỉ lệ dương tính cao (84,5%), phết trực tràng (55,2%) dịch não tủy (40,2%) Phân tích giá trị trung bình mật độ vi rút mẫu phết họng, phết trực tràng dịch não tủy cho thấy khác biệt nhóm có biến chứng Sự gia tăng tỉ lệ EV71/EV theo mốc thời gian năm có liên quan không rõ với cao điểm BTCM năm không tương quan với tỉ lệ biến chứng Kết luận: Qui trình chẩn đoán EV71 bước thiết lập có khả phát EV EV71 cao với tỉ lệ tương ứng 84,5% 36,7% mẫu bệnh phẩm phết họng Đây mẫu bệnh phẩm có tỉ lệ dương tính cao nhất, lấy mẫu đơn giản nên áp dụng thường qui lâm sàng Chưa thấy mối tương quan rõ NĐVR với khả gây biến chứng EV71 chưa xác định tương quan gia tăng tỉ lệ EV71/EV với cao điểm BTCM Từ khóa: enterovirus 71, bệnh tay chân miệng, Real-time RT-PCR ABSTRACT THE VALUE OF SPECIMENS AND VIRAL LOAD IN DIAGNOSIS AND PROGNOSIS OF HANDFOOT-MOUTH DISEASE Tang Chi Thuong, Nguyen Thanh Hung, Le Quoc Thinh, Truong Huu Khanh, Do Van Niem, Le Anh Tuan, Nguyen Thi Ngoc Dung, Nguyen Ngoc Hanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 94 - 101 Study objectives: 1) Determine EV and EV71- positive rates in various specimens: pharyngeal swab, vesicle swab, rectal swab abd cerebrospinal fluid; 2) Determine the correlation between EV71 infection and HFMD outbreak based on the the increased proportion of EV71 infections among all EV infections; 3) Analyze the correlation between virus load and the occurance of complications Method: Detection EV71-RNA directed from clinical samples as pharyngeal swab, rectal swab and CSF in patients with HFMD by RT-PCR and Real-time RT-PCR, following standard protocol and primer of Taiwan National Health Research Institute * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Quốc Thịnh ĐT: 0903645557 94 Email: thinhlequoc@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Results: the test has been proved with good iterativeness and high accuracy Virus load has linear correlation in range 102-105 copies/ml The means of virus load in pharyngeal swab, rectal swab and CSF are not statistically different between non-complication and complicated group The increase of EV71 infection proportion among all EV infections by time is unclearly related with HFMD outbreaks annually and not related with the occurance of complications Conclusions: the three-step diagnosis process for EV71 has been proved valid to detect EV and EV71 infections with the positive rate of 84.5% and 36.7% respectively in pharyngeal swab Pharyngeal swab is the specimen with highest positive rate and easy to take so it is applicable routinely in clinical setting The correlation between virus load and EV71-induced complications is not clear and it is the same with the correlation between the increase of EV71 infections among all EV infections with the outbreak of HFMD Key words: enterovirus 71, hand-foot-mouth disease, Real-time RT-PCR đoán với độ xác cao phương pháp ĐẶT VẤN ĐỀ khuếch đại chuỗi gen (Polymerase Chain Enteroviruses (EVs) giống thuộc họ Reation: PCR) trực tiếp từ mẫu bệnh phẩm Picornaviridae Đây vi rút có so sánh với phương pháp nuôi cấy(1,8,10,11,12) chuỗi đơn RNA chia thành 68 týp huyết thanh, Nghiên cứu thực nhằm đánh gồm nhóm echoviruses, coxsackie virus, giá khả chẩn đoán phương pháp PCR polioviruses, enterovirus (EV) từ týp trực tiếp từ mẫu bệnh phẩm, giúp chẩn đoán huyết 68 đến 71(3) Trong coxackie A16 nhanh góp phần dự báo dịch xác định mối (CA16) enterovirus 71 (EV71) hai tác nhân tương quan nồng độ vi rút với biến chứng gây bệnh tay chân miệng (BTCM) trẻ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU em(5,7) BTCM EV71 gây biến chứng nguy So sánh tỉ lệ dương tính với EV, EV71 hiểm viêm thân não, viêm tim, phù phổi mẫu bệnh phẩm: phết họng, phết bóng cấp; diễn tiến bệnh nặng nhanh tử vong nước (PBN), phết trực tràng (PTT) dịch não cao Từ năm 2002 – 2003, Bệnh Viện Nhi tủy (DNT) Đồng (BVNĐ1) phát nhiều ca viêm Phân tích thay đổi tỉ lệ EV71/EV theo não tối cấp, gây tử vong nhanh trẻ nhỏ tháng nhằm tìm hiểu mối tương quan tỉ lệ tuổi có liên quan đến BTCM(13,4).Qua nghiên nhiễm EV71 với dịch BTCM cứu BVNĐ1 phối hợp với Viện Pasteur TP Phân tích tương quan nồng độ vi rút Hồ Chí Minh (TP.HCM), lần phân (NĐVR) mẫu bệnh phẩm với lập EV71 phân trẻ BTCM có biến biến chứng chứng viêm não Việt nam vào ngày 04 tháng VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP năm 2003(4) Số ca mắc BTCM gia tăng hàng năm, với vài nghìn trường hợp nhập viện Bệnh phẩm năm Nghiên cứu tác nhân BTCM phối Các mẫu bệnh phẩm DNT, phết họng, PTT hợp BVNĐ1 Viện Pasteur TP.HCM năm lấy ngày thứ 2-4 bệnh, tách chiết 2005 phương pháp nuôi cấy xác định theo qui trình, lưu giữ nhiệt độ âm 70OC cho tác nhân CA16 EV71, tới thực phản ứng EV71 chiếm tỉ lệ 46%(9) Phương pháp nuôi cấy vi rút cần 1-2 tuần để thực hiện, với chi phí cao nên thực nghiên cứu có giá trị ứng dụng lâm sàng, khả dự báo dịch chậm Những nghiên cứu gần cho thấy khả chẩn Hệ thống chuẩn chứng dương Hệ thống chuẩn dựa vào chuẩn gốc Viện Nghiên Cứu Sức Khỏe Quốc Gia Đài LoanTrung Quốc (National Health Research Institute: NHRI) cung cấp dạng dung dịch có nồng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 độ 1010 copies/ml Dùng chuẩn pha loãng thành nồng độ chuẩn cho phép định lượng EVs-RNA làm chứng dương cho phản ứng Revere transcriptase PCR (RT-PCR) định tính Để có mẫu chuẩn, dùng bệnh phẩm có phản ứng PCR dương tính mạnh với EV (băng điện di sáng rõ nét) trộn lẫn với (khoảng 5ml) bảo quản -70oC Sau ly trích RNA-EV bệnh phẩm theo phương pháp Boom (QIAmpMinElute Virus Kit), phân chia RNA ly trích thành nhiều tube 30 l, lưu giữ -70oC Lấy tube chạy RealTimePCR với chứng gốc pha loãng tìm nồng độ mẫu chuẩn Pha loãng mẫu chuẩn chọn độ pha loãng có nồng độ tương ứng từ 102 đến 107 copies/ml làm nồng độ chuẩn để thực gam chuẩn chứng dương cho phản ứng Realtime-PCR Ly trích EVs-RNA Dựa nguyên tắc điều kiện biến tính cao nhiệt độ nâng lên, tác động QIAGEN Protease dung dịch đệm AL với bất hoạt men RNAse làm màng tế bào vi rút bị phá vỡ để phóng thích RNA Các RNA gắn kết tối đa vào màng silica cho thêm ethanol vào phản ứng Các protein chất khác (làm ức chế phản ứng men chuỗi phản ứng PCR) không bám màng silica bị loại bỏ sau rửa ly tâm hai lần Cuối RNA tinh thu giữ dung dịch đệm thích hợp 8.000 rpm phút Chuyển qua tube thứ 4, cho thêm vào 500 l ethanol (96-100%), ly tâm 8.000 rpm phút Chuyển qua tube thứ 5, ly tâm 14.000 rpm phút Sau chuyển MinElute Column qua tube Eppendorf 1.5ml mới, mở nắp ủ nhiệt độ phòng thí nghiệm phút Thêm 30 l AE (nước cất RNAse), ủ nhiệt độ phòng thí nghiệm 10 phút Sau ly tâm 14.000 rpm phút, cẩn thận hút 30 l vào tube Eppendorf 1.5ml Dùng 10 l dung dịch cho phản ứng Realtime-PCR Chứng âm Sử dụng môi trường vận chuyển làm chứng âm ly trích dung dịch TE1X làm chứng âm cho phản ứng Realtime-PCR Định tính EV-RNA EV71-RNA kỹ thuật RT-PCR Hai cặp mồi đặc hiệu cho EV (EV-F EV-R) EV71 (F-primer1705 R-primer 2036) thiết kế nằm vùng VP1 EV EV71 genome cho sản phẩm khuếch đại theo thứ tự 148bp 331bp NHRI cung cấp Trình tự đoạn mồi sử dụng nghiên cứu cụ thể sau: EV-F: 5'-CCCCTGAATGCGGCTAATC-3' EV-R: 5'-GATTGTCACCATAAGCAGC-3' F-primer1705: GTGGCAGATGTGATTGAGAG-3' 5'5'- Cách thực R-primer 2036: GTTATGTCTATGTCCCAGTT-3' Cho vào tube Eppendorf nắp khóa 1,5ml: 200 l bệnh phẩm, 25 l Protease, 200 l dung dịch đệm AL (chứa RNA carrier) Vortex kỹ 15 giây, sau ủ 56OC 15 phút Ly tâm nhẹ, cho thêm vào 250 l ethanol nồng độ từ 96-100% Vortex kỹ 15 giây, sau ủ nhiệt độ phòng thí nghiệm phút Ly tâm nhẹ, chuyển tất dung dịch vào MinElute Column (QIAgen), ly tâm 8.000 rpm phút Chuyển qua tube thứ 2, cho thêm vào 500 l AW1, ly tâm 8.000 rpm phút Chuyển qua tube thứ 3, cho thêm vào 500 l AW2, ly tâm Sử dụng cặp mồi EV-F EV-R phản ứng RT-PCR thuốc thử OneStep RT-PCT (Qiagen, USA) Phương pháp khuếch đại định tính EV thực tube PCR 0.2ml với thể tích dung dịch 25µl chứa 5µl MgCl2, 1µl EV-R, 1µl EV-F, 1µl enzymes, 5µl RNA ly trích Phản ứng RT-PCR thực máy luân nhiệt Genius (Techne, England) với trình tự bước sau 50oC/30 giây chu kỳ, 95oC/5 phút chu kỳ; 40 chu kỳ với 96 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 94oC/30 giây, 58oC/30 giây, 72oC/01 phút; cuối 72oC/10 phút chu kỳ Sản phẩm khuếch đại PCR quan sát ánh sáng UV sau điện di thạch 1,5% chuẩn bị với dung dịch đệm 0.5X TBE Các mẫu dương tính thực tiếp phản ứng RT-PCR với cặp mồi F-primer 1705 Rprimer 2036 máy luân nhiệt Genius (Techne, England) với trình tự bước sau 50oC/30 giây chu kỳ, 95oC/5phút chu kỳ; 40 chu kỳ với 94oC/30 giây, 50oC/30 giây, 72oC/01 phút; cuối 72oC/10 phút chu kỳ Tương tự trên, sản phẩm khuếch đại PCR quan sát ánh sáng UV sau điện di thạch 1,5% chuẩn bị với dung dịch đệm 0.5X TBE Mỗi lần thực phản ứng RT-PCR chạy kèm theo chứng dương hai chứng âm (một chứng âm ly trích chứng âm phản ứng PCR) Định lượng EV71-RNA kỹ thuật REAL-TIME PCR với đoạn dò TAQMAN Thử nghiệm Realtime-PCR phân tích máy LightCyler (Roche Diagnostics) Bộ thuốc thử LightCycler RNA Amplification Kit Hybprobe (Roche Diagnostics) sử dụng phản ứng Đây thuốc thử cho phép sử dụng bước Realtime-PCR ống mao quản 10µl có chứa 0.4µl MgCl2, 0.5µl EV-F, 0.5µl EV-R, 0.1µl TaqMan Hybprobe, 0.2 µl enzymes, µl RNA ly trích Phản ứng RealtimePCR thực với bước sau: 55oC/20 phút chu kỳ, 95oC/30 giây chu kỳ; 45 chu kỳ với 95oC/5 giây, 57oC/15 giây, 72oC/6 giây; cuối 40oC/30 giây chu kỳ Để tiêu chuẩn hóa phản ứng, lần thực Realtime-PCR EV71 kèm theo bốn nồng độ chuẩn có nồng độ từ 102 đến 105 chứng âm TE1X Phân tích liệu nhờ vào phần mềm hệ thống máy LightCycler 1.5 (Roche Diagnostics) Dữ liệu thu nhận giai đoạn bắt cặp Nghiên cứu Y học kéo dài (57oC) chu kỳ; chu kỳ ngưỡng (threshold cycle) mẫu thử xác định điểm mà ánh sáng huỳnh quang phát vượt giới hạn Đường cong chuẩn vẽ tự động dựa vào giá trị Ct nồng độ chuẩn biết Hệ số tương quan lần chạy Realtime-PCR phải đạt 0.98 hiệu suất PCR từ 90 đến 100% Số copies RNA mẫu thử tính dựa vào phép nội suy từ đường cong chuẩn KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chuẩn hóa qui trình xét nghiệm Realtime RT-PCR Qui trình chẩn đoán EV71 ba bước gồm phản ứng RT-PCR kết hợp với phản ứng Realtime PCR nghiên cứu chứng minh độ nhạy cảm độ đặc hiệu Chúng áp dụng qui trình chuyển giao từ NHRI nên không cần thiết lập lại bước xác định độ nhạy cảm độ đặc hiệu phản ứng, mà thực chuẩn hóa xét nghiệm điều kiện cụ thể phòng xét nghiệm BVNĐ1 thông qua việc xác định độ lập lại kết xét nghiệm mức độ biến thiên Với hệ thống mẫu chuẩn thiết kế dựa chuẩn gốc, thực phản ứng Realtime-PCR Taqman Probes với hệ thống mẫu chuẩn pha loãng có nồng độ EV-RNA từ 102 copies 105 copies/phản ứng Hình 1: Chu kỳ ngưỡng hệ thống mẫu chuẩn pha loãng có nồng độ từ 102 copies 105 copies/phản Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ứng phản ứng Realtime-PCR với Taqman probes định lượng EV-RNA xét nghiệm gam chuẩn có nồng độ vi rút thay đổi từ 102 đến 105 copies/ml Độ lập lại phản ứng khả lập lại kết xét nghiệm mẫu thử, phản ứng thực nhiều lần khác Bảng 3: Sự biến thiên lần phản ứng phản ứng Realtime-PCR Taqman Probes phát định lượng EV71 Mẫu số Hình 2: Đường cong chuẩn Real-Time PCR với Taqman Probes định lượng EV-RNA Từ kết phản ứng Real-time PCR dựa chuẩn gốc, thiết lập đường cong chuẩn cho phản ứng Kết (hình 2) cho thấy đường cong chuẩn phản ứng có tương quan tuyến tính nồng độ EV-RNA mẫu chuẩn nằm giới hạn từ 102 đến 105 copies/ml Bảng 1: Độ lập lại Ct ứng với nồng độ chuẩn lần chạy liên tiếp phản ứng RealtimePCR Taqman Probes phát định lượng EV71 Nồng độ 10 10 10 10 Lần 26,24 30,02 33,39 37,73 Lần 26,50 30,26 33,66 37,97 Lần 26,79 30,16 33,76 37,16 TB 26,5 30,15 33,60 37,62 SD 0,22 0,10 0,16 0,39 CV (%) 0,5 0,47 1,04 Để đánh giá mức độ tin cậy phản ứng Real-time PCR thực phòng thí nghiệm BVNĐ1, nghiên cứu độ lập lại kết phản ứng cho mẫu chuẩn thực phản ứng nhiều ống nghiệm khác lần chạy phản ứng, lần thực phản ứng khác Bảng trình bày độ lập lại kết 98 Mean SD CV (%) 2,42 x 10 0,11 4,5 8,77 x 10 0,22 2,5 7,77 x 10 0,41 5,2 Bảng 4: Sự biến thiên lần khác phản ứng Real-Time PCR Taqman phát định lượng EV71 Mẫu số EV71-RNA (copies/ml)/ngày N1: 2,42 x 10 Bảng 2: Dữ liệu đường cong chuẩn với FAM490 (Ct) Nồng độ 10 10 10 10 EV71-RNA (Copies/ml) Lần 1: 2,4 x 10 Lần 2: 2,4 x 10 Lần 3: 2,6 x 10 Lần 4: 2,3 x 10 Lân1: 8,9 x 10 Lần 2: 8,9 x 10 Lần 3: 8,9 x 10 Lần 4: 8,4 x 10 Lần 1: 7,4 x 10 Lần 2: 7,9 x 10 Lần 3: 7,4 x 10 Lần 4: 8,4 x 10 N3: 2,8 x 10 CV (%) 6,1 2,64 x 10 0,16 8,39 x 10 0,28 3,34 7,79 x 10 0,25 N2: 8,3 x 10 N3: 8, x 10 N1: 7,77 x 10 SD N2: 2,7 x 10 N1: 8,77 x 10 Mean N2: 8,1 x 10 N3: 7,5 x 10 3,1 Để khảo sát độ lập lại mẫu thử lâm sàng, sử dụng mẫu ly trích có phản ứng RT-PCR dương tính với EV71 xét nghiệm PCR định tính, mẫu lập lại lần lần chạy phản ứng real-time PCR, chạy lần khác Kết bảng cho giá trị nồng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 độ mẫu lần lập lại lần phản ứng lần chạy phản ứng khác Nghiên cứu Y học mẫu âm tính Kết phản ứng RealtimePCR Taqman Probes định lượng EV71 phù hợp với phản ứng RT-PCR Các mẫu dương lặp lại có chu kỳ ngưỡng gần giống với hệ số biến thiên < 5% mẫu âm đường biểu diễn nằm ngưỡng phát Kết mẫu lâm sàng có tương quan tuyến tính với hệ số góc tương tự với mẫu chuẩn (hai đường cong chuẩn trùng khớp nhau) (hình 5) Hình 3: Độ lập lại lần chạy mẫu plate Hình 5: Đường cong chuẩn Realtime-PCR Taqman Probe định lượng EV71-RNA Hình 4:Hình ảnh khuếch đại EV71-RNA mẫu thử thực Realtime-PCR Taqman Probes Phản ứng Real-time RT-PCR xem xác có tương đồng với kết phản ứng RT-PCR định tính EV71 Phản ứng Real-time RT-PCR sử dụng đoạn mồi EV có độ xác tốt bắt buộc phải dương tính phản ứng RT-PCR mẫu thử trước dương tính với EV71 ngược lại Để nghiên cứu độ xác phản ứng Realtime-PCR Taqman Probes phát EV71, thực phản ứng định lượng 100 mẫu bệnh phẩm phết họng gồm 90 mẫu dương tính 10 mẫu âm tính với EV/EV71 phương pháp RT-PCR Có 10 mẫu lập lại với mẫu dương Kỹ thuật định lượng EV71 phương pháp Realtime-PCR Taqman Probes với ưu điểm sử dụng mồi đặc hiệu đoạn dò đặc hiệu giúp tạo sản phẩm đặc hiệu làm tăng tính đặc hiệu phản ứng Chu kỳ ngưỡng ghi nhận mà tín hiệu huỳnh quang mẫu phát cao tín hiệu Dựa chu kỳ ngưỡng chất chuẩn số chuẩn biết mà từ người ta định lượng số RNA có mẫu bệnh phẩm(6,8,12) Hệ thống mẫu chuẩn sử dụng dựa chuẩn gốc NHRI cung cấp, từ có gam chuẩn với nồng độ từ 102 copies 107 copies/phản ứng Khi thực Realtime-PCR Taqman Probes, có kết phản ứng với hệ số tương quan 1, độ cong -3,478, hiệu suất PCR 93,9 phương trình Y= -3,478X + 44,151 Các giá trị chu kỳ nguỡng Ct chuẩn ổn định lần chạy định lượng khác (CV< 10%) (bảng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 1), cho thấy mức độ ổn định định lượng EV71 Taqman Probes Ngoài với nồng độ cách 10 độ pha loãng chu kỳ ngưỡng chúng từ chuẩn có nồng độ cao nồng độ cách 3, 3,7 Điều nói lên tính chất tuyến tính phản ứng Về độ lập lại phản ứng Realtime-PCR Taqman Probes, kết số liệu bảng cho thấy giá trị số lượng mẫu lần lặp lại lần phản ứng lần chạy phản ứng khác có hệ số biến thiên CV 150 lần/phút, bạch cầu máu tăng > 13.000/mm3, neutrophile tăng 7.000/mm3 có giá trị tiên lượng biến chứng Các yếu tố phát ban ít, sốt ≥ 38o5C, nhịp tim nhanh > 150 lần/phút, thở nhanh theo tuổi, bạch cầu máu tăng 16.000/mm3 có giá trị tiên lượng biến chứng nặng (viêm não, phù phổi cấp, viêm tim) Các yếu tố nhịp tim nhanh, hôn mê, sốc, phù phổi biến chứng viêm não, lactate DNT > 2,5 mmol/L có giá trị tiên lượng tử vong Kết luận: BTCM thường gặp trẻ 36 tháng Đây bệnh cấp tính, tỉ lệ biến chứng cao đến 47,7% Biến chứng nặng viêm não, phù phổi, viêm tim chiếm 10% Tử vong chiếm 10,9% tổng số trường hợp biến chứng nặng Từ khóa: bệnh tay chân miệng, enterovirus, yếu tố tiên lượng, RT-PCR ABSTRACT PROGNOSTIC FACTORS IN HAND-FOOT-MOUTH DISEASE DUE TO ENTEROVIRUS Tang Chi Thuong, Nguyen Thanh Hung, Do Van Niem, Truong Huu Khanh, Bach Van Cam, Nguyen Thi Bach Hue, Le Anh Tuan, Le Phan Kim Thoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 102 - 109 Objetives: Determine clinical and lab factors in relation with complications, severe complications and hospital death prognosis Method: study 419 EV-induced HFMD confirmed by PCR from April 2007 to Mar 2008 4/2007 All enrollments will be followed up in at least hospitalized days Pharyngeal swab, vesicle swab (if possible) and cerebrospinal fluid (in severe cases) will be collected for etilology identification by three-step diagnosis process for EV71 Results: The prevalence of overall complications and severe complications such as encephalitis, pulmonary edema and myocarditis is 47.7 % and 10% respectively; The overall mortality rate is 1.4% in total, 3% among the cases with complications and 10.9 % among the cases with severe complications * Bv Nhi Đồng Tác giả liên lạc: Bs Trương Hữu Khanh, 102 ĐT: 0913117965, Email: khanhnhiem@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Factors such as fever, fever ≥ 38o5C, a few rashes, myoclonic jerks, vomiting, tachypnea, heart beat over 150 times per minute, while blood count above 13,000/mm3, neutrophile count above 7,000/mm3 are significantly associated with the presence of complications Factors such as fever ≥ 38o5C, a few rashes, tachypnea, tachycardia, while blood count above 16,000/mm3 among the cases with severe complications such as encephalitis, pulmonary edema and myocarditis While factors including coma, shock, encephalitis and CSF-lactate > 2.5 mmol/L are significantly associated with death Conclusion: HFMD commonly occurs in children less than 36 months of age It is an acute disease with the complication rate of 47.7% Common severe complications are encephalitis, pulmonary edema, myocarditis with the total rate of 10% Mortatily rate among the cases with severe complication is 10.9% Key words: Hand-foot-mouth disease, enterovirus, prognostic factors, RT-PCR lập EV71 phân trẻ BTCM có biến ĐẶT VẤN ĐỀ chứng viêm não Việt nam vào ngày 04 tháng Bệnh tay chân miệng (BTCM) trở năm 2003(5) Từ đến nay, số ca mắc BTCM thành bệnh lưu hành khu vực phía Nam gia tăng nhanh hàng năm Năm 2006 có Thống kê năm Bệnh viện Nhi đồng 2000 trường hợp mắc chẩn đoán với (BVNĐ1), tổng số lượt khám nhập viện 400 ca có biến chứng thần kinh, BTCM tương đương với sốt xuất huyết Dengue 63% trẻ bệnh thuộc địa bàn Thành phố Hồ Chí BTCM vi rút đường ruột gây ra, lây lan Minh Nghiên cứu tác nhân BTCM phối hợp nhanh qua đường tiêu hóa, nguy phát triển BVNĐ1 Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh thành dịch, đặc biệt môi trường chăm sóc năm 2005 phương pháp nuôi cấy xác trẻ tập trung nhà trẻ, mẫu giáo Biểu định tác nhân Coxsaskie A 16 lâm sàng vết loét miệng, bóng nước EV71, EV71 chiếm tỉ lệ 46%(8) vùng lòng bàn tay, bàn chân, mông, gối Hai tác Nhằm xác định yếu tố tiên lượng bệnh nhân quan trọng Coxaskie A 16 nặng, giúp cho việc theo dõi can thiệp sớm, Enterovirus 71 (EV71) BTCM EV71 góp phần giảm tỉ lệ tử vong nên tiến gây biến chứng nguy hiểm viêm thân não, hành nghiên cứu viêm tim, phù phổi cấp; diễn tiến bệnh nặng Mục tiêu nghiên cứu nhanh tử vong cao Trên giới từ năm Xác định yếu tố lâm sàng tiên lượng biến 1974(6), BTCM EV71 xuất hầu hết chứng, biến chứng nặng tử vong nước gây khoảng 13 trận dịch lớn nhỏ năm 1973 1978 Nhật Bản; Bungary Hungary vào năm cuối thập kỷ 70 có trận dịch gây nhiều ca tử vong biến chứng viêm thân não; Mã Lai Trung quốc - Đài Loan năm 1997 – 1998(7), Singapore(1) Trong thời gian xảy dịch Trung quốc - Đài Loan năm 1998 có 100.000 ca mắc bệnh 78 ca tử vong Từ năm 2002 – 2003, BVNĐ1 xuất nhiều ca viêm não tối cấp, gây tử vong nhanh trẻ nhỏ tuổi(9,5) Trong đó, số trẻ có biểu lâm sàng điển hình BTCM Qua nghiên cứu BVNĐ1 phối hợp với Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh, lần phân Xác định yếu tố cận lâm sàng tiên lượng biến chứng, biến chứng nặng tử vong ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu có tiêu chuẩn sau: (a) Có chẩn đoán lâm sàng BTCM: có dấu hiệu sau: (1) có sang thương điển hình miệng: vết loét đỏ hay bóng nước đường kính 2-3 mm vòm cái, niêm mạc má, nướu, lưỡi; (2) bóng nước có kích thước 2-10 mm lòng bàn tay, bàn chân, gối, mông có tính chất: hình bầu dục, cộm hay ẩn da, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 hồng ban, không đau, bóng nước khô để lại vết thâm, không loét Trường hợp biến chứng kèm theo biểu sau: (1) run chi giật mình; (2) yếu liệt chi hay liệt thần kinh sọ, (3) co giật hôn mê; (4) phù phổi hay trụy mạch; (5) dịch não tủy có số lượng tế bào bạch cầu > tế bào/mm3 Trường hợp biến chứng nặng kèm theo biểu (1) viêm tim, (2) viêm não (3) phù phổi cấp (b) Có xét nghiệm RT-PCR dương tính với EV, EV71 mẫu bệnh phẩm phết họng, phết trực tràng, phết bóng nước hay dịch não tủy trường hợp có nghi ngờ biến chứng thần kinh Tiêu chuẩn loại trừ KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bệnh nhân loại trừ khỏi nghiên cứu có tiêu chuẩn sau: Gia đình bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu Tổn thương da vi trùng Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiến cứu Chọn bệnh nhân đến khám lần đầu, có biểu lâm sàng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán BTCM Thời gian chọn ca bệnh vào nhóm nghiên cứu từ tháng 4/2007 đến tháng 3/2008 Mỗi tuần chọn ca bệnh Trường hợp số ca bệnh tuần không đủ chọn bổ sung tuần Dựa kết nghiên cứu thử nghiệm BVNĐ1 với tỉ lệ phát EV RT-PCR 67%; nghiên cứu hợp tác BVNĐ1 Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh với tỉ lệ EV71/EV 50%; tổng số bệnh nhân BTCM đến khám năm 2006 BV Nhi đồng 2225 bệnh nhân Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả dựa vào chương trình Epi Info 2002 400 bệnh nhân BTCM tương ứng với số bệnh nhân BTCM EV71 cần đạt 125, sai số xa chấp nhận mức 5%, alpha 95% 104 Bệnh nhân chọn vào nghiên cứu theo dõi diễn tiến lâm sàng ngày đầu bệnh, lấy mẫu phết họng, phết bóng nước (nếu có thể), dịch não tủy có biến chứng để thực chẩn đoán nguyên nhân qui trình chẩn đoán bước: xác định nhiễm EV RT-PCR với đoạn mồi EV, xác định nhiễm EV71 RT-PCR với đoạn mồi EV71 bước dương tính với EV, định lượng nồng độ vi rút Real-time RT-PCR với đoạn mồi EV kết bước dương tính với EV71 Việc điều trị theo Phác đồ điều trị nhi khoa BVNĐ1 NXB Y Học phát hành, xuất năm 2006 Sau 12 tháng có 449 bệnh nhân chọn lựa để thực xét nghiêm, có 419 bệnh nhân có mẩu bệnh phẩm dương tính với EV (93,3%) đưa vào phân tích Có 163 trường hợp dương tính với EV71, đạt yêu cầu cỡ mẫu tối thiểu 125 bệnh nhân EV71 theo thiết kế ban đầu Tuổi trung bình 21,19±10,80 tháng (3-80 tháng) Có đến 94% trẻ 36 tháng So với nghiên cứu trước BV.Nhi Đồng 1, tuổi mắc bệnh nhóm nghiên cứu cao hơn, tương đồng với nghiên cứu Singapore Đài Loan(4) Có 256 trẻ nam chiếm tỉ lệ 61,1%; tỉ lệ tương đương với nghiên cứu năm 2005(9,5) Phân tích theo địa phương, bệnh tập trung chủ yếu Tp Hồ Chí Minh, chiếm phân nửa trường hợp Tỷ lệ biến chứng loại biến chứng 47,7% bệnh nhân có biểu biến chứng từ nhẹ đến nặng Các biến chứng thường gặp theo thứ tự viêm màng não vô trùng, viêm não, yếu liệt chi, co giật Các biến chứng nặng (viêm não, phù phổi, viêm tim) chiếm tỉ lệ khoảng 10% Ngoài nhóm nghiên cứu ghi nhận biến chứng co giật, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 sốc, phù phổi, liệt thần kinh sọ Không ghi nhận biến chứng cao huyết áp bệnh nhân nghiên cứu nghiên cứu Monto Ho cộng sự, tỉ lệ biến chứng viêm màng não vô trùng ghi nhận có tỉ lệ cao hơn, chiếm ưu tổng số biến chứng Biến chứng viêm não gặp hơn, chiếm 9,1% thấp nhiều so với nghiên cứu Đài Loan (76%)(7) Tỉ lệ xuất biến chứng trình bày bảng Biến chứng sớm từ ngày (0,95%) Thường gặp từ ngày thứ đến ngày thứ (88,7%) Trong đó, ngày thứ bệnh thường gặp chiếm tỉ lệ 35%, phù hợp với thời điểm thường sốt cao xuất triệu chứng thở nhanh, nhịp tim nhanh Hầu hết biến chứng xảy giai đoạn sốt (95%) Chỉ vài trường hợp biến chứng xuất muộn từ ngày thứ đến 8, liên quan đến biến chứng viêm màng não vô trùng liệt mềm cấp Bảng 1: Các biến chứng bệnh tay chân miệng nhóm nghiên cứu Biến chứng Có biến chứng Viêm màng não Viêm não Yếu liệt chi Co giật Phù phổi Sốc Liệt thần kinh sọ Viêm tim Tử vong Số ca 200/419 154/419 38/419 35/419 25/419 9/419 9/419 3/419 1/419 6/419 Tỷ lệ % 47,7 36.8 9,1 8,4 6,0 2,1 2,1 0,7 0,2 1,4 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Mối tương quan đặc điểm dân số học với xuất biến chứng Cả nhóm Nhóm có Nhóm có biến Nhóm nghiên cứu biến chứng chứng nặng tử vong Tuổi 21,19±10,8 22 ±11,3 19,2 ±13,1 14 ±7 tháng tháng tháng tháng Nam/Nữ 256/163 109/71 27/15 /1 Thành 203/216 88/92 16/26 /6 phố/Tỉnh Qua phân tích nhận thấy, tuổi trẻ tử vong có xu hướng nhỏ tuổi trung bình chung nhóm Các trẻ tử vong 24 tháng Trẻ nam có tỉ lệ tử vong cao nữ Cả bệnh nhân tử vong đến từ tỉnh Mối tương quan triệu chứng lâm sàng với biến chứng Để phân tích tương quan dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nguy biến chứng, biến chứng nặng tử vong; sử dụng phân tích chi – bình phương biến số định tính, tính tỉ số chênh (OR) với ngưỡng khác biệt có ý nghĩa thống kê chọn p < 0,05 Những biến định lượng có thang đo liên tục hay thang đo khoảng sử dụng ngưỡng xác định làm chuyển thành dạng biến định tính phân tích Đối với phát ban – bóng nước, sử dụng giới hạn bóng nước hay sẩn hồng ban để làm giới hạn phân tích Đối với biến mạch, sử dụng ngưỡng mạch nhanh áp dụng bệnh viện theo dõi BTCM 150 Tỷ lệ tử vong chung toàn lô nghiên cứu 1,4%; chiếm 3% ca có biến chứng nói chung 10,9% ca có biến chứng nặng lần/phút Biến thân nhiệt sử dụng ngưỡng Mối tương quan đặc điểm dân số học với biến chứng sử dụng giá trị trung bình, tứ phân vị Chúng so sánh tuổi trung bình, tỉ lệ nam/nữ phân bố theo địa dư nhóm BTCM, BTCM có biến chứng, biến chứng nặng tử vong Kết trình bày bảng biến chứng để làm ngưỡng so sánh khác biệt 38,5oC mức thân nhiệt dùng để định nhập viện cho bệnh nhân BTCM theo Phác đồ điều trị Riêng giá trị bạch cầu máu, bạch cầu máu nhóm có Bảng trình bày kết phân tích yếu tố nguy biến chứng chung lâm sàng cận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 lâm sàng Bảng 3: Phân tích yếu tố nguy biến chứng chung Yếu tố Không BC Có BC n = 219 (%) n =200 (%) Giới nam 135 (61,1) 121 (60,5) Sốt 184 (94) 196 (98) Sốt > 58 (43) o 38,5 C Phát ban 184 (84) Phát ban 55 (25,1) 153/186 (82,3) 166 (83) 69 (34,5) Giật 131 (59,8) 181 (90,5) Loét miệng Bóng nước Ho Chảy mũi Nôn ói Tiêu chảy Bóng nước Ho Chảy mũi Thở nhanh Mạch > 150 l/p BC > 10 000 BC > 13 000 BC > 16 000 EV71 172 (78,5) 132 (60,3) 26 (11,9) 31 (14,2) 35 (16) 17 (7,8) 132 (60,3) 26 (11,9) 31 (14,2) 0 138 (69) 113 (56,5) 32 (16) 21 (10,5) 71 (35,5) 19 (9,5) 113 (56,5) 32 (16) 21 (10,5) 49 (24,1) 63 (31,5) 126/199 (63,3) 57/199 (28,6) 22/199 (11,1) 74 (33,8) 85/195 (75,9) 85/195 (43,6) 51/195 (26,2) 89 (44,5) p OR (95%CI) 0,8 0,9 (0,6-1,4) 0,001 9,3 (3,2-26,7) 0,001 6,1 (3,7-10,2) 0,77 0,9 (0,5-1,5) 0,036 1,5 (1,03-2,39) 0,001 6,3 (3,7-11,0) 0,026 0,6 (0,4-0,9) 0,4 0,8 (0,5-1,2) 0,22 1,4 (0,8-2,4) 0,25 0,7 (0,3-1,2) 0,001 2,8 (1,8-4,5) 0,52 1,2 (0,6-2,4) 0,4 0,8 (0,5-1,2) 0,22 1,4 (0,8-2,4) 0,25 0,7 (0,3-1,2) 0,000 0,000 - Bảng 4: Phân tích liên quan tình trạng dinh dưỡng trẻ biến chứng Tình trạng dinh dưỡng Bình thường SDD nhẹ TB SDD nặng Béo phì Tổng cộng p OR (95%CI) 85 (58,6) Có BCN = 55 n (%) 36 (65,5) 0,37 Sốt 142 (97,9) 54 (98,2) 0,09 Sốt > o 38,5 C * Phát ban 116/135 (85,9) 42 (29) 37/51 (72,5) 0,03 27 (49,1) 0,008 Giật * 135 (93,1) 46 (83,6) 0,04 Loét miệng 105 (72,4) 33 (67) 0,09 1,33 (0,7-2,5) 1,14 (0,11-11,2) 0,4 (0,19-0,94) 2,36 (1,24-4,48) 0,39 (0,14-0,98) 0,57 (0,29-1,09) 0,75 (0,38-1,46) 2,0 (1,01-4,01) 3,25 (1,69-6,28) 1,6 (0,74-3,53) 1,36 (0,72-2,55) 2,0 (1,01-3,9) 2,05 (0,73-5,72) 1,05 Giới nam 0,002 1,9 (1,2-2,9) 0,001 2,8 (1,6-4,9) Tình trạng dinh dưỡng trẻ đánh giá dựa số cân nặng chiều cao Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo tiêu chuẩn 332 (77) 72 (16,7) (0,9) 23 (5,3) 431 Bảng 5: Phân tích yếu tố nguy biến chứng nặng 0,007 1,8 (1,1-2,8) 1,57 (1,052,33) Tổng số Kết quả, trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường chiếm tỉ lệ cao 77% Không có liên quan có ý nghĩa thống kê tình trạng dinh dưỡng nguy biến chứng nhóm nghiên cứu Không BCN = 145 n (%) 0,025 Biến chứng Không Có N (%) N (%) 191 (57,5) 141 (42,5) 32 (44,4) 40 (55,6) (100) 12 (52,2) 11 (47,8) 239 (55,5) 192 (45,5 2 = 7.425 (p=0,06) Yếu tố Phân tích mối liên quan dấu hiệu lâm sàng với mức độ gây biến chứng chung (ít biến chứng viêm não, viêm màng não, phù phổi cấp, viêm tim, yếu liệt chi liệt thần kinh sọ, trụy mạch…) cho thấy sốt (bệnh sử), sốt ≥ 38o5C, phát ban ít, giật mình, nôn ói, thở nhanh, nhịp tim nhanh > 150 lần/phút, có liên quan có ý nghĩa thống kê với xuất biến chứng Riêng loét miệng có ý nghĩa yếu tố bảo vệ Các khác biệt có ý nghĩa thống kê 106 phân loại Tổ Chức Y Tế Thế Giới Kết phân tích tình trạng dinh dưỡng nguy biến chứng trình bày bảng Nôn ói 54 (37,2) 17 (30,9) 0,4 Thở nhanh 30 (20,7) 19 (34,5) 0,042 Mạch > 35 (24,1) 28 (50,9) 0,000 150 l/p BC > 10 103/140 45/55 (81,6) 0,22 000 (73,6) BC > 13 58 (41,4) 27 (49,1) 0,33 000 BC > 16 31 (22,1) 20 (36,4) 0,042 000 Lactate > 10/136 (7,4) 7/50 (14%) 0,16 2,5 EV71 64 (44,1) 25 (45,5) 0,86 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Yếu tố Không BCN = 145 n (%) Có BCN = 55 n (%) p OR (95%CI) (0,56-1,96) Đối với bệnh nhân có biến chứng, phân tích mối liên quan dấu hiệu lâm sàng với mức độ gây biến chứng nặng (viêm não, phù phổi cấp, viêm tim) (bảng 5) thông qua so sánh nhóm có biến chứng nặng nhóm biến chứng nhẹ Kết cho thấy dấu hiệu phát ban ít, sốt ≥ 38o5C, giật mình, nhịp tim nhanh thở nhanh có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm Tuy nhiên, hai dấu hiệu sốt ≥ 38o5C giật yếu tố có giá trị bảo vệ tránh biến chứng nặng Đây đặc điểm cần lưu ý nghiên cứu này, không can thiệp vào trình điều trị (bệnh nhân theo dõi điều trị theo Phác đồ điều trị hành bệnh viện), nên dấu hiệu giúp phát sớm biến chứng can thiệp sớm nên hạn chế diễn tiến đến biến chứng nặng Tuy nhiên, cần phải có nghiên cứu với thiết kế thích hợp để xác định giả thuyết Bảng 6: Phân tích yếu tố nguy tử vong Sống = 194 Tử vong = p OR (95%CI) n (%) n (%) o Sốt > 38,5 C 148/181 5/5 (100) 0,29 1,03 (81,8) (1,0-1,06) Phát ban 6694 (34) (50) 0,4 1,9 (0,3-9,8) Giật 176 (90,7) (83,3) 0,5 0,5 (0,05-4,6) Nôn ói 68 (35,1) (50) 0,4 1,8 (0,36-9,4) Run chi 93 (47,9) (16,7) 0,13 0,2 (0,021,8) Thở nhanh 46 (23,7) (50) 0,14 3,2 (0,6-16,4) Tim nhanh 57 (29,4) (100) 0,000 1,1 (1,02-1,19) BC > 16 000 48 (25,4) (50) 0,17 2,9 (0,5-15,5) Lactate > 2,5 15 (8,3) 2/5 (40) 0,015 7,3 (1,14-47,6) Viêm não 34 (17,5) (83,3) 0,000 23 (2,6-207) Liệt mềm 14 (7,2) (16,7) 0,38 2,5 (0,28-23,5) Hôn mê (4,1) (83,3) 0,000 116 Yếu tố Yếu tố Nghiên cứu Y học Sống = 194 Tử vong = n (%) n (%) Sốc Phù phổi (2,6) (3,6) (66,7) (33,3) Viêm tim Co giật (0,5) 24 (12,4) (16,7) p OR (95%CI) (12-1114) 0,000 75 (11-513) 0,001 13,3 (2,2-85,5) 0,86 0,7 1,4 (0,15-12,6) Phân tích mối liên quan dấu hiệu lâm sàng với nguy tử vong cho thấy nhịp tim nhanh, hôn mê, sốc, phù phổi viêm não liên quan có ý nghĩa thống kê nguy tử vong (bảng 6) Mối tương quan cận lâm sàng với biến chứng Phân tích số lượng bạch cầu máu cho thấy nhóm biến chứng có số lượng bạch cầu trung bình cao hơn: 13.0374.348/mm3 so với nhóm không biến chứng 11.5534.114 /mm3 (p = 0,001) Tương tự, số lượng neutrophile trung bình nhóm bệnh có biến chứng cao hơn: 6.8283.521/mm3 so với nhóm không biến chứng 5.4942.939/mm3 (p 7.000/mm3 làm ngưỡng so sánh; nhận thấy nhóm neutrophile có biến chứng cao với tỉ số chênh 2,24 (1,44-3,48) (p < 0,001) Trong nghiên cứu Luan-Yin Chang cộng ghi nhận tăng bạch cầu 17500/mm3 liên quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 107 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chứng không biến chứng với nguy phù phổi cấp(2) Phân tích số lượng bạch cầu dịch não tủy trường hợp có biểu biến chứng thần kinh, nhận thấy số lượng bạch cầu tăng cao, trung bình: 161218/mm3 (5-1.955), có 50,3% trường hợp bạch cầu đa nhân ưu thế, giống với viêm màng não vi trùng Tuy nhiên, tương quan số lượng tế bào DNT với nguy biến chứng nặng Phân tích giá trị đạm DNT cho thấy, gần 70% có lượng đạm dịch não tủy < 0,4g/l, có % có đạm dịch não tủy > 1g/l Không có khác biệt lượng đạm nhóm biến chứng nặng tử vong Phân tích giá trị đường dịch não tủy, nhận thấy 100% trường hợp có đường dịch não tủy bình thường so với đường máu Lactate dịch não tủy 2,5 mmol/l giá trị tiên lượng biến chứng nặng có giá trị cho tiên lượng tử vong trường hợp có biến chứng (p=0,015) Những mẫu có phản ứng RT-PCR dương tính với EV71 thử nghiệm Real-time RTPCR để xác định NĐVR Phân tích trị số trung bình NĐVR hai nhóm có biến chứng phép kiểm T dành cho mẫu độc lập Trong phân tích định chuẩn xét nghiệm ban đầu, tương quan tuyến tính xuất NĐVR từ 102 đến 105 copies/ml Do NĐVR tính toán thực xét nghiệm mẫu bệnh phẩm vào quan hệ tuyến tính nên phân tích trường hợp NĐVR ngưỡng nhằm đánh giá mối tương quan NĐVR biến chứng Kết phân tích giá trị trung bình NĐVR trường hợp có kết nằm ngưỡng có tương quan tuyến tính từ 102-105 copies/ml cho thấy không khác biệt có ý nghĩa thống kê giá trị trung bình hai nhóm (bảng 7) Bảng 7: So sánh nồng độ vi rút nhóm có biến 108 Loại bệnh phẩm Nhóm không biến Nhóm có biến chứng chứng Trung bình Trung bình n n (copies/ml) (copies/ml) 30 4.960 ± 12.701 40 4.852 ± 11.171 P Phết 0,97 họng Phết trực 22 18.314 ± 22.419 31 11.159 ± 13.971 0,159 tràng Dịch não 4.083 ± 6.261 3.512 ± 4.705 0,887 tủy Phân tích tương quan NĐVR mẫu phết họng biến chứng nặng, giá trị trung bình nhóm biến chứng nặng 4.892 ± 12.005 copies/ml (n=60) không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,99) so với nhóm có biến chứng nặng 4.957 ± 10.766 copies/ml (n=10) Tương tự vậy, mẫu phết trực tràng nhóm không biến chứng nặng 13.616 ± 18.449 copies/ml (n=47) thấp so với nhóm có biến chứng nặng 18.147 ± 16.138 copies/ml (n=6), khác biệt không ý nghĩa thống kê với p = 0,569 KẾT LUẬN BTCM thường gặp trẻ 36 tháng Đây bệnh cấp tính, tỉ lệ biến chứng cao đến 47,7% Biến chứng nặng viêm não, phù phổi, viêm tim chiếm 10% Tử vong chiếm 10,9% tổng số trường hợp biến chứng nặng Về yếu tố tiên lượng: Các yếu tố sốt, sốt ≥ 38 5C, phát ban ít, giật mình, nôn ói, thở nhanh, nhịp tim nhanh > 150 lần/phút, bạch cầu máu tăng > 13.000/mm3, neutrophile tăng 7.000/mm3 có giá trị tiên lượng biến chứng Các yếu tố phát ban ít, sốt ≥ 38o5C, nhịp tim nhanh > 150 lần/phút, thở nhanh theo tuổi, bạch cầu máu tăng 16.000/mm3 có giá trị tiên lượng biến chứng nặng (viêm não, phù phổi cấp, viêm tim) Các yếu tố nhịp tim nhanh, hôn mê, sốc, phù phổi biến chứng viêm não, lactate DNT > 2,5 mmol/L có giá trị tiên lượng tử vong o TÀI LIỆU THAM KHẢO: Chan KP et al (2003) Epidemic Hand, Foot and Mouth Disease Caused by Human Enterovirus 71, Singgapore Emerg Infect Dis (1): 78-84 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Chang LY et al (1999) Clinical features and risk factors of pulmonary oedema after enterovirus-71 related hand, foot, and mouth disease The Lancet, 354 (13): 1682-86 Chang LYet al (2002) Risk Factors of Enterovirus 71 Infection and Associated Hand, Foot, and Mouth Disease/Herpangina in Children During an Epidemic in Taiwan Pediatrics 109 (6): e88 Chen KT et al (2006) Epidemyologic Features of Hand-FootMouth Disease and Herpangina Caused by Enterovirus 71 in Taiwan, 1998-2005 Pediatrics 120 (2): e244-52 Đỗ Văn Niệm (2005) Giám sát bệnh tay chân miệng dựa vào bệnh viện: phương pháp dự báo dịch viêm não enterovirus 71 Y học - TP.HCM, tập 9, số 3: 66-71 Nghiên cứu Y học Gohd RS et al (1966) Hand-Foot-Mouth-Disease Resembling Mealses - A Life-threateningDisease: Case Report Pediatrics 37 (4): 644-46 Ho M (1999) An Epidemic of Enterovirus 71 infection in Taiwan; N Eng J Med 341 (13): 929-35 Phan Van Tu, et al Epidemiologic and Virologic Investigation of Hand, Foot, and Mouth Disease, Southern Vietnam, 2005; Emerging Infectious Diseases 2007; 13 (11): 1733-41 Trương Hữu Khanh (2005) Những kinh nghiệm bước đầu chẩn đoán xử trí nhiễm enterovirus 71 trẻ em Y học TP.HCM, tập 9, số 3: 58-66 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng - Năm 2011 109 [...]... với vi m màng não do vi trùng Tuy nhiên, không có tương quan giữa số lượng tế bào trong DNT với nguy cơ biến chứng nặng Phân tích giá trị đạm trong DNT cho thấy, gần 70% có lượng đạm trong dịch não tủy < 0,4g/l, nhưng có 4 % có đạm trong dịch não tủy > 1g/l Không có khác biệt lượng đạm giữa các nhóm biến chứng nặng và tử vong Phân tích giá trị đường trong dịch não tủy, chúng tôi nhận thấy 100% các. .. dành cho 2 mẫu độc lập Trong phân tích định chuẩn xét nghiệm ban đầu, tương quan tuyến tính chỉ xuất hiện khi NĐVR từ 102 đến 105 copies/ml Do NĐVR tính toán khi thực hiện xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm căn cứ vào quan hệ tuyến tính trên nên chúng tôi chỉ phân tích các trường hợp NĐVR trong ngưỡng nhằm đánh giá mối tương quan giữa NĐVR và biến chứng Kết quả phân tích giá trị trung bình của NĐVR các trường... dấu hiệu sốt ≥ 38o5C và giật mình là 2 yếu tố có giá trị bảo vệ tránh biến chứng nặng Đây là một đặc điểm cần lưu ý vì trong nghiên cứu này, chúng tôi không can thiệp vào quá trình điều trị (bệnh nhân được theo dõi và điều trị theo Phác đồ điều trị hiện hành của bệnh vi n), nên có thể đây là 2 dấu hiệu giúp phát hiện sớm biến chứng và can thiệp sớm nên đã hạn chế diễn tiến đến các biến chứng nặng Tuy... tuổi, bạch cầu máu tăng trên 16.000/mm3 có giá trị trong tiên lượng biến chứng nặng (vi m não, phù phổi cấp, vi m cơ tim) Các yếu tố nhịp tim nhanh, hôn mê, sốc, phù phổi hoặc biến chứng vi m não, lactate DNT > 2,5 mmol/L có giá trị tiên lượng tử vong o TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 Chan KP et al (2003) Epidemic Hand, Foot and Mouth Disease Caused by Human Enterovirus 71, Singgapore Emerg Infect Dis 9 (1):... bước 1 dương tính với EV, định lượng nồng độ vi rút bằng Real-time RT-PCR với đoạn mồi EV nếu kết quả bước 2 dương tính với EV71 Vi c điều trị theo Phác đồ điều trị nhi khoa BVNĐ1 do NXB Y Học phát hành, xuất bản năm 2006 Sau 12 tháng có 449 bệnh nhân chọn lựa để thực hiện xét nghiêm, trong đó có 419 bệnh nhân có ít nhất 1 mẩu bệnh phẩm dương tính với EV (93,3%) được đưa vào phân tích Có 163 trường hợp... một bệnh cấp tính, tỉ lệ biến chứng cao đến 47,7% Biến chứng nặng như vi m não, phù phổi, vi m cơ tim chiếm 10% Tử vong chiếm 10,9% tổng số các trường hợp biến chứng nặng Về yếu tố tiên lượng: Các yếu tố sốt, sốt ≥ 38 5C, phát ban ít, giật mình, nôn ói, thở nhanh, nhịp tim nhanh > 150 lần/phút, bạch cầu trong máu tăng > 13.000/mm3, neutrophile tăng trên 7.000/mm3 có giá trị tiên lượng biến chứng Các. .. trường hợp có đường trong dịch não tủy bình thường so với đường máu Lactate dịch não tủy trên 2,5 mmol/l không có giá trị tiên lượng trong biến chứng nặng nhưng có giá trị cho tiên lượng tử vong ở những trường hợp có biến chứng (p=0,015) Những mẫu có phản ứng RT-PCR dương tính với EV71 sẽ được thử nghiệm Real-time RTPCR để xác định NĐVR Phân tích trị số trung bình của NĐVR giữa hai nhóm có và không có biến... 1,4%; chiếm 3% trong các ca có biến chứng nói chung và 10,9% trong các ca có biến chứng nặng lần/phút Biến thân nhiệt sử dụng ngưỡng Mối tương quan giữa các đặc điểm dân số học với biến chứng chúng tôi sử dụng giá trị trung bình, tứ phân vị Chúng tôi so sánh tuổi trung bình, tỉ lệ nam/nữ và phân bố theo địa dư ở các nhóm BTCM, BTCM có biến chứng, biến chứng nặng và tử vong Kết quả trình bày trong bảng... chỉ định nhập vi n cho các bệnh nhân BTCM theo Phác đồ điều trị Riêng giá trị bạch cầu trong máu, trên và dưới của bạch cầu trong máu ở nhóm có Bảng 3 trình bày kết quả phân tích các yếu tố nguy cơ biến chứng chung về lâm sàng và cận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhi Đồng 1 - Năm 2011 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 lâm sàng Bảng 3: Phân tích các yếu tố nguy... ca bệnh đầu tiên Trường hợp số ca bệnh trong tuần không đủ sẽ chọn bổ sung trong những tuần kế tiếp Dựa trên kết quả nghiên cứu thử nghiệm tại BVNĐ1 với tỉ lệ phát hiện EV bằng RT-PCR là 67%; nghiên cứu hợp tác giữa BVNĐ1 và Vi n Pasteur TP Hồ Chí Minh với tỉ lệ EV71/EV là 50%; tổng số bệnh nhân BTCM đến khám trong năm 2006 tại BV Nhi đồng 1 là 2225 bệnh nhân Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu mô tả dựa vào