SIÊU ÂM THẬN VÀ SAU PHÚC MẠC

Thận sau phúc mạc THẬN VÀ SAU PHÚC MẠC Mục tiêu học tập Trình bày vai trò, định siêu âm khảo sát thận quan sau phúc mạc Trình bày kỹ thuật khám giải phẫu siêu âm thận, thượng thận sau phúc mạc Mô tả hình ảnh siêu âm số bệnh lý thận, thượng thận sau phúc mạc thường gặp I NHẮC LẠI GIẢI PHẨU CÁC LÁ CÂN VÀ KHOANG SAU PHÚC MẠC Các cân (fascias) Phân định ô sau phúc mạc, siêu âm không nhìn thấy, giải phẫu phải nắm Những cân màng ngăn cách tự nhiên có dịch: - Ở sau phúc mạc (áp xe, bọc nước tiểu ) - Hay phúc mạc (cổ trướng, dịch men tụy ) Khoang sau phúc mạc: nằm - Cân kết hợp tạng phía trước - Cân thành phía sau Như vậy, liên quan với quan tiêu hóa phía trước là: - Tá tràng - Tuỵ - Đại tràng lên xuống - Mạc bên chia thành trước sau thận, tạo hố thận hay gọi khoang quanh thận mà khoang lại chia thành hai nửa trước sau - Khoang cạnh thận trước - Khoang cạnh thận sau phía sau, vùng mô mỡ dày 120 Thận sau phúc mạc * Chú ý: - Tĩnh mạch chủ nằm hố thận phải - Ðộng mạch chủ, cố định trước cột sống, phân cách thận Các khoang thông thương với 3.1 Về giải phẫu Các khoang cạnh thân trước sau không thông phía bên mà kết hợp lại cực thận giải mỡ dài phúc mạc chạy xuống tới vùng bẹn - Hố thận khoang mỡ chạy dọc xuống với niệu quản bàng quang Bên trong, hố thận ăn thông với 3.2 Về bệnh lý Mạc phân cách xẹp xuống, trường hợp viêm tụy cấp, nước men tụy tiết ra, ban đầu hố tụy, sau tràn qua mạc Treitz vào khoang cạnh thận trước - Ngược lại, mạc bị đội lên khối u sau phúc mạc phát chậm giống khối u phúc mạc II THẬN Ðối với thận, siêu âm xét nghiệm hàng đầu phát xác, kích thước thận Do độ nhậy cao, siêu âm phát tổ chức lỏng, phân biệt chất u nang nước hay đặc, xác định ứ nước bể thận Siêu âm không đánh giá chức năng, muốn đánh giá mạch thận ghép phải kết hợp siêu âm Doppler Giải phẫu 1.1 Vị trí hướng Người có thận, nằm thẳng đứng sau phúc mạc, trước đái vuông thắt lưng, hố thắt lưng Thận có mặt: trước sau Rốn thận nhìn phía trước Trục lớn thận chéo xuống trước Thận phải thấp thận trái vài cm Thận di động xuống thấp đứng thẳng 121 Thận sau phúc mạc 1.2 Giải phẫu liên quan Cực liên quan với hố thượng thận phần sau hoành Bên phải, thận liên quan với gan trước khoang Morisson, với túi mật, tá tràng (D2-3) góc đại tràng phải Bên trái, thận liên quan với lách phía trên, đuôi tụy phía trước, bên với dày hậu cung mạc nối Các mạch máu liên quan - Ðộng mạch thận xuất phát từ động mạch chủ gần L 1- L2, cho nhánh trước sau bể thận Ðộng mạch thận phải sau tĩnh mạch chủ - Thành mạch thận trái vào kìm (pince) chủ - mạc treo, tĩnh mạch thận bên phải ngắn nên ung thư thận phải hay di tới tĩnh mạch chủ Niệu quản nằm mặt sau cuống mạch xuống sau phúc mạc đái Kỹ thuật siêu âm Kỹ thuật siêu âm theo phương pháp thời gian thực dùng đầu dò nan quạt tần số 3,5 hay MHz bệnh nhân gầy Ðường vào chủ yếu bên phải thành bụng trước để tận dụng cửa sổ âm gan Ðường bên cho mặt cắt "bivalve" (hay mặt vắt vành) thấy khoang tiết cuống thận Có thể xem từ phía thành bụng sau Khi bệnh nhân trướng bụng nhiều, cực thận nấp sau sườn cụt, kỹ thuật khó xem, phải cho bệnh nhân thở (hít vào hoành đẩy thận xuống), cho dễ nhìn, cho bệnh nhân nằm nghiêng phải, nghiêng trái, hay đứng thẳng Xét nghiệm phải làm đối xứng không cần nhịn đói Giải phẫu siêu âm bình thường biến thể 3.1 Trên mặt cắt dọc thận có hình trứng Mặt cắt ngang, thận tròn cực dưới, mở hình chữ C mặt cắt qua rốn thận Kích thước đối xứng, khoảng 10 x 4cm, thay đổi theo tầm vóc thể trạng thái ứ nước Bờ lồi lõm (lobulés) di tích thận bào thai (thận múi) Bên trái: có ấn lõm lách làm thận biến dạng hình tam giác: thận lạc đà (rein dromadaire) Trục thận, thận phải, nghiêng 122 Thận sau phúc mạc 3.2 Cấu trúc âm 3.2.1 Ngoại vi Nhu mô dày đều, giảm âm so với gan, đồng Tuy nhiên, người gầy, máy tốt: phân biệt tháp Malpighi giảm âm rõ, cột Bertin Khi cột phì đại, đồng âm phần vỏ bên cạnh trông giống u vỏ thận lồi vào xoang 3.2.2 Xoang thận Vùng trung tâm, tăng âm, chứa nhiều mạch máu ống tiết hố nhiều tế bào mỡ 3.2.3 Cấu trúc mạch hệ thống tiết xoang nhìn thấy nên hình ảnh rỗng âm Ðài thận rõ bệnh nhân truyền dịch 3.2.4 Góc đài thận (hay vòm đài thận: fornix) tạo hình ảnh dạng hạt tròn nhỏ tăng âm, cần phân biệt với sỏi 3.2.5 Bể thận Là cấu trúc vô âm rộng mặt cắt ngang qua rốn thận, phình rộng vào nhìn thấy phần lồi xoang 3.2.6 Mỡ quanh thận Ở lòng hố thận, tăng âm đồng trạng thái bình thường 3.2.7 Niệu quản nhìn thấy giãn 3.2.8 Siêu âm kết hợp Doppler thấy rõ hoạt động mạch máu: động mạch, nhánh phân thùy, gian thùy, nhánh hoạt động mạch cung 3.3 Tiêu chuẩn siêu âm thận bình thường: phải ý làm 3.3.1 Kích thước Theo tiêu chuẩn sinh học Trường Ðại học Y Hà Nội (1966) thận có kích thước sau: - Thận phải: dài 9,2 - 0,9cm, rộng 4,5 - 0,3, dày 3,3-0,3 cm - Thận trái: dài 9,5 - 1,1cm, rộng 4,5 - 0,3, dày 3,3-0,5 cm - Nhu mô: 1-1,5cm (theo Ultrasound Diagnosis Imaging 1984, Đức) 3.3.2 Đường viền Nhẵn, gợn cong (bẩm sinh) 3.3.3 Cấu trúc - Phân biệt rõ nhu mô với đài thận 123 Thận sau phúc mạc - Đài thận: thường hồi âm rỗng - Vỏ thận: hồi âm tăng đài thận - Chính giữa: Phản âm trung tâm hồi âm mạnh Phản âm trung tâm gồm: bể thận nhu mô mỡ, mô liên kết mạch máu liên kết, mạch máu 3.3.4 Liên quan bể thận - nhu mô Chiều rộng nhu mô trước + Chiều rộng nhu mô sau Chiều rộng phản âm trung tâm Bệnh lý = 1,5 4.1 Dị tật 4.1.1 Bất thường quay thận Là biến thể bình thường bên thận, quay không đủ, rốn thận nhìn trước Nếu cực trong, phải tìm kỹ hình thận móng ngựa Hai cực thận liên kết làm một, nhu mô hay cầu xơ đơn giản trước cột sống, khó phân biệt siêu âm Ở đó, động mạch xuất phát chỗ động mạch chủ phân đôi tức động mạch chậu gốc 4.1.2 Bất thường vị trí Hố thắt lưng trống Siêu âm đơn độc không xác định chẩn đoán, phải nhờ đến chụp thận tĩnh mạch (UIV) hay cắt lớp điện toán (scanner) Quả thận nhỏ, biến dạng cấu trúc giống quan tiêu hóa Ngược lại, góc đại tràng, soi khó, lại giống cấu trúc thận Siêu âm phải xác minh lạc chỗ, : - Thắt lưng - Tiểu khung (++) nơi thận dễ bị che lấp - Dưới hoành - Chéo Cần xem thận đối diện để loại trừ thận Sigmoide, Khi xem thận bên đối xứng: thường thấy thận to để bù lại cho thận bên nhỏ lại, bẩm sinh (bất sản) hay mắc phải (nhiễm khuẩn tái phát, mạch) Nếu mắc phải, vỏ thận hay có ấn lõm lên đài thận 124 Thận sau phúc mạc Ghi chú: Nếu thực thận bất sản nên tìm thêm dị tật sinh dục kèm (tử cung sừng ) 4.1.3 Những hình ảnh có dịch Hình ảnh nước bể thận: túi thừa đài thận nang bể thận bẩm sinh, phát triển khoang tiết: Cái thứ tủy thận, liên quan tới đáy đài thân; thứ hai phát triển xoang thận Không kể bệnh sau đây: - Bệnh to đài thận (Mégacalicose: Do giãn nhiều đài thận nhỏ, bên, tắc nghẽn Bể thận bình thường thận to - Bệnh Cacchi - Ricci: Là bệnh phình giãn ống nhỏ (ectasies caniculaires) trước đài thận 4.1.4 Thận to chứa dịch - Loạn sản đa nang (dysplasie multikystique): Thận có hình đám nang tập trung, giới hạn vách xơ Thường phát ngẫu nhiên người lớn, chẩn đoán trẻ sơ sinh Thận đối diện to bù, cấu trúc bình thường - Thận đa nang (polykystose): Thường bên, không đối xứng Ðược phát ngẫu nhiên hay chẩn đoán thận có nhiễm khuẩn, đái máu, đau quặn thận, biến chứng đưa tới suy thận Thận thường to, có bướu, nhiều nang to nhỏ khác Chất chứa bên số nang không đồng (máu, nhiễm khuẩn) Nên tìm thêm nang gan, nang tụy kết hợp Những bệnh nhân suy thận phải đư ợc theo dõi siêu âm 4.1.5 Thận dài Phải tìm hình ảnh bể thận con: bể thận mỏm hay bể thận phân đôi hoàn toàn Trên mặt cắt dọc: thấy “cầu” nhu mô đè lên xoang thận Trên mặt cắt “bivalve”: thấy rõ bể thận khoang chứa đầy nước Khi bể thận chia đôi hoàn toàn, thường xuyên có: - Bể thận dưới: teo, bệnh thận hồi lưu - Bể thận trên: giãn, giả nang, phía có thoát vị niệu quản (ureterocèle) 125 Thận sau phúc mạc 4.1.6 Hội chứng chỗ nối bể thận - niệu quản Thường có hội chứng tắc - khoang đài - bể thận, thận căng to Niệu quản đoạn thắt lưng tiểu khung không giãn cho phép xác nhận dễ dàng vị trí tắc 4.1.7 Niệu quản phải lạc, sau tĩnh mạch chủ dưới: Có thể có hình ảnh tắc Niệu quản trước cột sống thắt lưng 4.1.8 Niệu quản to vô (méga - uretère idiopathique) thường người lớn, mắc phải, người có hồi lưu bàng quang - niệu quản 4.1.9 Hai động mạch thận: Thấy 1/4 số ca (Doppler phát hiện) 4.2 Khối u 4.2.1 U ác U biểu mô tuyến hay ung thư biểu mô tế bào sáng (carcinomes cellules claires): Loại u gặp nhiều Một số điểm sau định hướng cho chẩn đoán: - Đái máu - Cơn đau quặn thận - Có cảm giác nặng hố thắt lưng Thể trạng chung sút kém, sốt, đa hồng cầu, tốc độ huyết trầm tăng Ðôi chẩn đoán ngẫu nhiên 30% số ca u không triệu chứng Về mặt chẩn đoán, chủ yếu hội chứng khối u, tùy theo vị trí kích thước làm biến dạng bờ thận (phát triển thận) lan rộng xoang thận Khối u đồng âm, giảm âm, hay tăng âm, không đồng (chảy máu, hoại tử, calci hóa) Siêu âm tìm dấu hiệu lan xa u ác tính (tổng kê toàn lan xa nên chụp cắt lớp điện toán): Thâm nhiễm vùng mỡ quanh thận làm vỡ vỏ thận, khoang cạnh thận sau Cần đánh giá di động thận đái thở - Lan theo mạch máu: Siêu âm thấy trực tiếp cục máu đông ng không phân biệt cục máu thân khối u hay biến loạn máu - Hạch rải rác: rốn thận, sau phúc mạc 126 Thận sau phúc mạc - Di căn: Cần xem thận bên kia: để xem rõ bệnh lý từ trước hay di tổn thương nhiều ổ (pluri - focales) Từ mà có cách xử lý khác Cũng phải xem ung thư ăn lan lên thượng thận, gan + U đường tiết: có hay phát đái máu Thường nhiều u, bên, hay tái phát, liên quan đến hệ tiết niệu cao thấp… Nếu u nhỏ, khó phát hiện: hình ảnh mô đơn lòng ống tiết, sùi, nhiều có thâm nhiễm Phải tìm chỗ tắc phía ống dẫn U to hơn, chẩn đoán phân biệt u đường tiết với ung thư biểu mô lan xoang, dễ dàng + Di thận: Thường nhiều chỗ Đó u nhỏ bên Phải tìm u nguyên phát, thường phổi + U bạch huyết (chủ yếu không Hodgkin) (lymphome): U bạch huyết thường nơi khác trước (hạch, gan), sau lan sang thận muộn không đặt thành vấn đề chẩn đoán Thường có hình ảnh giảm âm, nhiều nhân, thâm nhiễm bên 4.2.2 U đặc lành tính (tumeurs solides) Thông thường chúng triệu chứng, phát nhờ đái máu, đau hố thắt lưng - U mạch - - mỡ (angiomyolipome): Hình ảnh u tròn, tăng âm, bờ rõ Chẩn đoán xác định cắt lớp điện toán chứng minh có mỡ bên (tỷ trọng tự tăng âm tính) đặc hiệu Tổn thương thường loạn sản khung cảnh bệnh thần kinh - da (phacomatose) - U tế bào lớn Hamperl (oncocytome): Hình u bờ rõ, có "sẹo" hình (stellaire), chẩn đoán chụp cắt lớp điện toán tiêm 4.2.3 Nang - Nang vỏ thận đơn thuần: Rất hay gặp, nhiều nang Tuân theo định nghĩa nang siêu âm: + Là cấu trúc lỏng vô âm + Không có vách riêng có mỏng + Âm đậm phía sau rõ 127 Thận sau phúc mạc Cần ý trường hợp phải để khuếch đại thấp Nếu khuếch đại cao tạo hồi âm giả, u hoàn toàn lỏng Nang vỏ hay gặp, thường phát ngẫu nhiên, nguyên tắc không cần làm thêm xét nghiệm khác - Nang cạnh bể thận: Phát triển xoang thận không nên nhầm với bệnh nước bể thận (xem mặt cắt "bivalve" rõ) - Nang nhiều hốc (kyste multiloculaire): khối nang to, nhiều vách - Nang sán: thận có gan, lách Trong vùng có dịch địa phương, siêu âm nghĩ tới nang sán phải làm chẩn đoán huyết trước cần chọc dò Nang sán thận, hình ảnh giống nang gan Chú ý: người chạy thận nhân tạo, hay có thận đa nang mắc phải l/3 trường hợp U ác - U biểu mô tế bào sáng ++ U lành U đặc - U tế bào lớn Hamperl U dịch - Nang đơn - U mạch - - mỡ (hay biến chứng) - Di ung thư - Nang cạnh bể thận - U bạch huyết - Nang nhiều hốc - U đường tiết - Nang sán 4.3 Hội chứng tắc nghẽn Cần nhớ trường hợp có giãn đường tiết sinh lý: - Bàng quang căng mức - Mất nước nhiều dùng lợi tiểu (truyền tĩnh mạch) - Có nang Khi chẩn đoán tắc nghẽn tùy theo nặng nhẹ lâu hay mắc mà ý triệu chứng sau: - Có khoang tiết giãn rộng - Thận to - Khi nhu mô teo vỏ thận mỏng vỏ giãn theo khoang tiết 128 Thận sau phúc mạc * Khi xem khoang tiết thận phải cho bàng quang rỗng Các trường hợp dẫn tới tắc nghẽn đa dạng: 4.3.1 Trong suy thận: hội chứng tắc nghẽn bên (ví dụ u sau phúc mạc đè lên niệu quản), bên thận bên trước không hoạt động 4.3.2 Cơn đau quặn thận: Ðau tăng lên tắc nghẽn, hội chứng đau không điển hình (cổ điển phải phân biệt với viêm ruột thừa cấp bên phải) Siêu âm phải chứng minh có sỏi, hình ảnh đồng dù sỏi cản quang hay không cản quang, với dấu hiệu: - Cung tăng âm phía trước - Bóng cản sau Nếu sỏi bể - đài thận niệu quản nguyên tắc cần chứng minh cho rõ Ðặc biệt phải xem niệu quản tiểu khung dùng cửa sổ âm bàng quang (cho bàng quang đầy nước) để tìm sỏi mắc vào lỗ niệu quản (méat) 4.3.3 Sỏi tiết niệu Không phải nguyên nhân gây đau quặn thận Mọi tắc nghẽn mạn tính, chất gì, có đau cấp (u đường tiết, cục máu) Nhìn thấy trực tiếp cục máu (caillot) chứng rõ rệt cho bên niệu quản gây đái máu phải tìm tổn thương phía Ðặc điểm chủ yếu cục máu biến tự nhiên vài ngày (tan fibrin) 4.3.4 Trước hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên, phải nghĩ tới nguyên nhân gây có vật chướng ngại thấp… 4.4 Nhiễm khuẩn đường tiểu cao Nhiễm khuẩn cấp tính thường có hội chứng sốt, đau, sờ thấy u vùng thắt lưng Ban đầu sốt nhẹ, chẩn đoán điều trị đỡ Về sau biến chứng điều trị, áp xe Bệnh hay tái phát, phải ý tìm yếu tố thuận lợi (dị tật, hồi lưu bàng quang - niệu quản) 4.4.1 Viêm thận - bể thận cấp Siêu âm đặc hiệu: thận to, tăng thể tích, với tính chất làm khó phân biệt vùng vỏ - tủy Khoang tiết giãn nhẹ 4.4.2 Viêm thận - bể thận cấp nhiễm khuẩn ổ 129 Thận sau phúc mạc Siêu âm thấy vùng vỏ giảm âm, hình tam giác đáy quay Siêu âm phát biến chứng: - Áp xe thận: vùng giảm âm có dịch bên trong, bờ không rõ - Viêm tấy quanh thận: thâm nhiễm mỡ quanh thận, không đồng nhất, thận giảm di động thở mạnh, áp xe hóa: chọc dò siêu âm, tìm vi khuẩn, chọn kháng sinh thích hợp dẫn lưu áp xe lớn, tạo điều kiện điều trị 4.4.3 Viêm thận-bể thận khí thũng(emphysèmateuse) Thường xảy bệnh nhân đái đường, có khí bể đài thận nhiễm khuẩn yếm khí Khí có hình ảnh tăng âm với bóng cản sau di động theo tư 4.4.4 Viêm bể thận hạt vàng (xanthogranulomateuse) Bệnh gặp, hay tái phát, thường kết hợp với sỏi san hô Siêu âm có hình ảnh thận giả u, nhiều chất tăng âm, không đồng nhất, hay có áp xe, khoang tiết giãn, giảm âm 4.4.5 Ứ mủ bể thận Ðó ứ mủ khoang tiết với nhiễm khuẩn nhu mô làm phá hủy bể thận Khoang tiết bị giãn, vô âm, có vài hồi âm, có lắng đọng vùng thấp Siêu âm xác định mức độ chất tắc nghẽn, thường sỏi 4.4.6 Nang nhiễm khuẩn Ðây trường hợp nang vỏ thận đơn lại hay gặp thận đa nang Nhiễm khuẩn có đặc điểm xuất hồi âm lòng nang mà trước vô âm hoàn toàn Những nang chọc dò kiểm tra siêu âm Không kể trường hợp sau đây: - Tổn thương viêm bể thận mạn: ý hình ảnh teo phân thùy đối diện với đài thận, vùng calci hóa - Tổn thương lao: Khi lao phát, siêu âm thấy bình thường, sau thấy "hang" lao: giãn khoang tiết chỗ tắc u lao (tuberculome) tăng âm, cuối hình ảnh thận matít, calci hóa Lao thận bên, luôn triệu chứng 4.5 Chấn thương thận 130 Thận sau phúc mạc Thường gặp tai nạn công cộng, khung cảnh đa chấn thương Siêu âm xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, không cần di chuyển bệnh nhân Nó cho phép thăm dò toàn ổ bụng tiểu khung thận, bàng quang, quan tiêu hóa đặc Siêu âm phát phúc mạc máu, tổn thương lồng ngực kết hợp (tràn máu màng phổi) Siêu âm cung cấp thông tin hình thái về: - Thương tổn chấn thương gây - Các thương tổn bệnh cũ thận móng ngựa, nang - Các tổn thương kết hợp tùy nặng nhẹ mà thăm dò toàn ổ bụng Cần phân biệt 4.5.1 Ðụng dập thận Có dải giảm âm tương đối tròn, kết hợp với ổ tăng âm nhỏ nhu mô, không biến đổi bờ thận Hình ảnh xen lẫn với phù khoảng kẽ ổ chảy máu nhỏ nhu mô 4.5.2 Máu tụ (hématome) Khác với u niệu, ổ máu tụ u giảm âm, qua giai đoạn: Đầu tiên giảm âm sau chấn thương Sau tăng âm hình thành cục máu Rồi lại giảm âm cục máu tan - Máu tụ vỏ: Ổ máu tụ làm biến dạng bờ thận, phân biệt với bên qua lớp vỏ thận Kiểm tra u tiến triển siêu âm cắt lớp điện toán thấy tổn thương u kết hợp - Máu tụ quanh thận: Hình ảnh thay đổi tùy theo có cục máu hay không, thường có bọc nước tiểu kết hợp Như khối u không đồng có biểu vỡ đường tiết Có thể dạng "thận to", đồng lệch Cần tìm dấu hiệu vỡ thận: bờ thận biến dạng, liên tục - Máu tụ cạnh thận phía sau: ổ tụ máu phân cách với thận lớp mỡ tăng âm quanh thận 4.5.3 Tổn thương cuống thận 131 Thận sau phúc mạc Là cấp cứu, cần thăm dò mạch thận Hình thái thận thay đổi: từ ổ máu tụ hình thành nhanh sau phúc mạc, đến có hình ảnh nhu mô làm chẩn đoán sai cho đụng dập đơn Mọi nghi ngờ lâm sàng (chấn thương nặng, đái máu) siêu âm (có ổ tụ máu) tổn thương mạch, phải xét nghiệm chức thận UIV hay chụp cắt lớp điện toán 4.5.4 Tổn thương đài - bể thận niệu quản Ngoài trường hợp bọc nước tiểu vỡ khoang tiết, siêu âm đài - bể thận khó chẩn đoán tổn thương nhỏ sau chấn thương hạt nhỏ xoang thận, giảm âm, gợi ý bên có cục máu Khoang tiết giãn chỗ có cục máu vết thương niệu quản, ổ tụ máu đè ép lên đường tiết Xa hơn, niệu quản sau chấn thương tắc lúc đầu không thấy tổn thương cần xử lý, tắc thày thuốc (mổ tiểu khung) gây 4.5.5 Siêu âm coi xét nghiệm thiếu nghi có chấn thương thận, người đa chấn thương Nó cho phép theo dõi tiến triển thương tổn, trường hợp nặng cần thăm dò chức tiêm iode nhiều có tổn thương cuống thận 4.6 Thận ghép 4.6.1 Trong ghép thận, thường dùng siêu âm + Doppler để theo dõi Thường lấy hình ảnh siêu âm lần đầu sau mổ để tham khảo cho lần sau Thận nằm hố chậu, dễ sờ thấy Nhưng cần lưu ý: - Kích thước thận - Tăng âm nhu mô, xoang thận - Giãn khoang tiết, ứ đọng quanh thận - Mạch máu (Doppler) 4.6.2 Như vậy, siêu âm xét nghiệm thường quy đóng góp vào việc phát sớm biến chứng hay gặp ghép thận là: - Tổn thương nhu mô: gây bong ghép hoại tử ống thận cấp, biến chứng hàng đầu - Các biến chứng phẫu thuật: 132 Thận sau phúc mạc + Tắc mạch thận + Ổ ứ đọng quanh thận (máu, bạch huyết, nước tiểu, mủ) + Tắc đường tiết + Vỡ thận 4.7 Phân biệt chẩn đoán bệnh thận có thay đổi mang tính chất toàn diện 4.7.1 Phù cấp Viêm bể thận, phản ứng miễn dịch, viêm cầu thận cấp dạng thâm nhiễm toàn u hạch bạch huyết (Lymphomee infiltration) Biểu siêu âm: - Thận lớn - Đường viền nhẵn - Nhu mô thận phù lên, cấu trúc echo giảm - Đài thận "biến mất" 4.7.2 Bệnh nhu mô thận Viêm cầu thận, Amyloïdose, hội chứng Kimmelstiel - Wilson, viêm thận kẽ Biểu siêu âm: - Độ lớn thận tùy theo thời kỳ bệnh - Đường viền nhẵn - Echo nhu mô dày phản âm trung tâm, đài thận qua bật lên dạng echo trống - Tương quan độ lớn bể thận - nhu mô bình thường - Thận teo thời kỳ cuối (dạng xơ hóa động mạch) 4.7.3 Viêm thận - bể thận mạn Biểu siêu âm: - Độ lớn tuỳ theo thời kỳ bệnh - Đường viền gồ ghề - Cấu trúc mô không - Có đường viền phản âm dài nối với bờ viền phản âm trung tâm (thường biểu di chứng sau viêm hay ngạch nối tắc thận) Thận teo nhỏ thời kỳ cuối 4.7.4 Thận teo dạng xơ hoá động mạch (arteriosclérosetype) 133 Thận sau phúc mạc Ở bệnh xơ hoá động mạch, viêm cầu thận, hội chứng Kimmelstiel Wilson Biểu siêu âm: - Thận nhỏ (ngoại trừ hội chứng Kimmelstiel Wilson) - Cấu trúc bên không đổi - Đường viền nhẵn - Nhu mô rộng 4.7.5 Teo thận dạng viêm thận-bể thận Ở viêm thận kẽ, xơ hóa động mạch ngoại biên, biểu siêu âm: - Thận nhỏ với biểu tàn phá cấu trúc bên - Phản âm trung tâm bị phân tán - Nhu mô chỗ rộng chỗ hẹp - Đường viền gồ ghề 4.7.6 Thoái hóa dạng đa nang Biểu siêu âm: - Thận to lớn rõ rệt - Đường viền gồ ghề - Cấu trúc bên bị phá hủy toàn diện nhiều nang có nhiều độ lớn khác Ở dạng nên để ý tìm kiếm dạng nang quan lại 4.8 Phân biệt chẩn đoán biến đổi phản âm trung tâm (Centralreftex) có tính chất bệnh lý 4.8.1 Ứ nước bể thận (giai đoạn I) Phản âm trung tâm với vùng echo trống giữa, kích thước vùng echo trống với chiều dày nhu mô, có biểu giãn bể thận, gai thận giãn hình túi 4.8.2 Ứ nước bể thận (giai đoạn II) Ở giai đoạn này, bề dày nhu mô bị hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rộng rõ rệt 4.8.3 Ứ nước bể thận (giai đoạn III) Cả bể thận bị chiếm lấy nang lớn, bể thận vùng gai thận không phân biệt 4.8.4 Thoái biến mỡ dạng echo mỏng 134 Thận sau phúc mạc Xuất trung tâm phản âm dạng echo trống hay mỏng, phân định ranh giới rõ rệt 4.8.5 Viêm thận lạm dụng thuốc giảm đau - Đài thận lớn, echo trống, phản âm trung tâm đóng kín - Có phản âm, vệt sáng, với bóng lưng (hoại tử gai thận) 4.8.6 Nang đơn độc hay đa nang 4.8.7 U không mang dạng nang Echo mỏng có biểu choán chỗ vùng phản âm trung tâm: gặp Urothéliome - Tụ máu III THƯỢNG THẬN Tuyến thượng thận nằm ổ thận, phân cách với thận lớp mỡ tương đối dày Tuyến thượng thận nằm cực thận - Bên phải: thượng thận liên quan với mặt dưới, sau gan tĩnh mạch chủ - Bên trái: thượng thận xích vào trong, phía bên mạch chủ, liên quan phía trước với đuôi tuỵ, mạch lách dày qua hậu cung mạc nối - Cả hai bên: thượng thận liên quan với cuống thận phải trái phía trước Kỹ thuật xét nghiệm Khảo sát thượng thận người lớn thường làm có gợi ý (cao huyết áp), cắt lớp điện toán Siêu âm độ nhạy yếu cần bọc lộ tổn thương nhỏ (ví dụ u tuyến cao huyết áp), đặc biệt bên trái người béo Xét nghiệm tốt làm đói tập trung nhiều tia (mặt cắt trán) thay đổi tư người bệnh Kết 2.1 Ở trạng thái bình thường Tuyến thượng thận cho vùng giảm âm lòng hố mỡ tăng âm hố quanh thận Kích thước trung bình 30mm, dày - 6mm, dù nguyên nhân 10mm Thường hình tam giác, dạng chữ “V” hay chữ “Y” đơn đường thẳng Trong thực tế, siêu âm tuyến thượng thận có hai trường hợp sau: 135 Thận sau phúc mạc 2.1.1 Phát u thượng thận siêu âm ổ bụng Khối u phải 2cm phát 2.1.2 Bổ trợ cho điện quang, chẩn đoán u cắt lớp điện toán không xác định chất gan, thượng thận, hay thận 2.2 Dạng bệnh lý 2.2.1 U tuyến vỏ thượng thận (adénome corticale) Là khối u lành, hay gặp, thường triệu chứng Ðôi tuyến tiết (u tuyến Conn) nguyên nhân cao huyết áp phải phẫu thuật U có kích thước nhỏ cm, thường cắt lớp điện toán phát Có thể thấy dạng sản hạt, thường bên, đặc điểm tuyến to, bờ không đều, mà phát phải dựa vào cắt lớp điện toán 2.2.2 Ung thư biểu mô thượng thận (carcinomes surrénaliens) Ðược phát dễ dàng siêu âm Thường u nguyên nhân hội chứng Cushing Khối u tiến triển nhanh, thường to 6cm, không đồng nhất, có nhiều đám hoại tử, chảy máu, vôi hóa U lan rộng toàn vùng (tĩnh mạch chủ dưới, gan, thận) Siêu âm tìm thấy tổn thương thứ phát gan hạch 2.2.3 U tế bào sắc tủy thuợng thận (phéochromocytome) Là khối u phát triển tủy thượng thận, gây cao huyết áp thường xuyên, kết hợp với tăng métanéphrine niệu Loại u dễ nhìn thấy siêu âm, thường to 3cm đường kính, với bờ viền Cấu trúc âm đồng vôi hóa có đám dịch lỏng Nên nhớ có thượng thận lạc chỗ, hố thượng thận (vai trò chụp nhấp nháy), bên U tủy thượng thận nằm bệnh thần kinh-da Kết hợp u tủy thượng thận với u tủy tuyến giáp tạo nên hội chứng Sipple Khi nghi ngờ u tủy thượng thận, phải tránh chọc dò tiêm cản quang tĩnh mạch Có thể xẩy nguy gây cao huyết áp không kiểm soát Các tổn thương ác tính, siêu âm tìm tổn thương thứ phát chúng gan 2.2.4 Di thượng thận 136 Thận sau phúc mạc Thường bên 1/3 số ca, hay gặp, thường không triệu chứng Ðó tổn thương đa vòng, kích thước thay đổi, đồng nhất, hoại tử trung tâm u to U nguyên phát thường phổi, thận, gan 2.2.5 U tủy mỡ (myélolipome) Là tổn thương lành tính, hiếm, hay phát người nhiều tuổi, mà chất mỡ phải xác định chụp cắt lớp 2.2.6 Các tổn thương nang Hay gặp dạng giả nang, di chứng ổ chảy máu nội tuyến, bên, mà thành nang bị vôi hóa Cũng nang biểu mô nang ký sinh trùng (nang sán) Siêu âm khẳng định chất chứa bên vô âm, tồn vách mỏng Khi nghi có khối u nang phải chọc dò biết 2.2.7 Các nốt vôi hóa Thượng thận bị vôi hóa, phân tích rõ cắt lớp điện toán, di chứng chảy máu, lao Sự diện chúng khối u gợi ý chẩn đoán u vỏ thượng thận (cortico - surrénalome) 2.2.8 Tụ máu (hématome) Thường phát điều trị thuốc chống đông Có thể bên, tiến triển kiểm soát siêu âm Chúng nhanh chóng trở nên tăng âm (có cục máu) giảm âm (tan fibrin) 2.2.9 Các tổn thương nhiễm khuẩn Là ổ áp xe với vi khuẩn thông thường, ổ nhiễm lao IV SAU PHÚC MẠC Bệnh sau phúc mạc hay gặp u Nguyên nhân u sau phúc mạc là: hạch, u nguyên phát từ quan gần đấy, phình mạch chủ bụng, xơ cứng sau phúc mạc Nguyên nhân hội chứng u sau phúc mạc: - U trung mô lành hay ác, từ nhiều mô - Hạch hạch ác tính nguyên phát hay thứ phát - Phình động mạch chủ 137 Thận sau phúc mạc - Ổ ứ đọng (máu, nước tiểu, bạch huyết) - Tổn thương đái ( ổ máu tụ, áp xe) Hạch Siêu âm xét nghiệm đơn giản để thăm dò hạch bụng Nó cho phép phát phì đại hạch bụng - mạc treo, rốn, lách, gan, mà chụp bạch mạch không rõ Siêu âm biết kích cỡ hạch, không hiểu cấu trúc bên 1.1 Kỹ thuật Lý tưởng cho bệnh nhân nhịn ăn để làm giảm lượng đường tiêu hoá, hạch sau phúc mạc sâu Trên người béo phệ, trướng bụng, hay cổ trướng khó tìm Ðường soi chọn lọc phía trước bụng, lấy mặt cắt ngang dọc, tìm mạch máu làm mốc cho dễ xác định hạch Phải tìm cửa sổ âm cho đúng, ép nhẹ bụng để đuổi hết Có thể dùng đường cạnh giữa, đường bên, cho người bệnh nằm nghiêng để dễ lấy mặt cắt trán Muốn xem chuỗi hạch chậu, phải dùng mặt cắt ngang, chéo theo trục mạch Tìm hạch bụng để xem mức độ lan xa ung thư niệu - dục, khối u bạch huyết, theo kế hoạch Nhưng ngẫu nhiên, đồng thời xem ổ bụng, chậu hông, bìu dái, để tìm: - Nguyên nhân bệnh: ung thư niệu dục (ví dụ u tinh) - Các tổn thương kết hợp, di căn, cổ trướng - Ảnh hưởng từ nơi khác lên đường tiết niệu (chứng tắc nghẽn) 1.2 Kết Các hạch bình thường không thấy siêu âm, to lên 13mm người gầy thấy Hình ảnh hạch tròn bầu dục, giới hạn rõ, bờ nét, cấu trúc âm giảm, giả - lỏng Có thể thấy vùng hoại - tử Nếu nhiều hạch kết thành khối to, bờ thấy nhiều vòng Tùy mức độ, hạch to đẩy đè ép tổ chức xung quanh: - Đẩy tĩnh mạch chủ dưới, kể mạch mạc treo, mạch chủ, trước - Đội kéo căng cuống thận lên Có thể hạch đè ép niệu quản gây hội chứng tắc nghẽn thận 138 Thận sau phúc mạc Tùy theo vị trí mức to nhỏ hạch, thận bị đẩy ngoài; tụy, đoạn tá tràng, hạch to dày quai ruột bị đẩy trước Hạch to đặc biệt hạch "xâm lấn" (agressif) cụm vào lan rộng đè vào mạch máu, niệu quản, quan lân cận (thận, cột sống) 1.3 Nguyên nhân Thường hình ảnh siêu âm đơn không đủ xác định nguyên nhân bệnh Phải kết hợp với lâm sàng, quan có u nguyên phát, tổn thương kết hợp, chẩn đoán Tuy nhiên, siêu âm giúp ta chọc dò làm tổ chức học tốt Nguyên nhân hạch to lành tính, bệnh sacoid, bệnh cảnh AIDS, hạch lao tăng sản lympho Thường gặp bệnh máu (u bạch huyết Hodgkin không Hodgkin), di ung thư Nắm vững đường dẫn lưu bạch mạch, tìm thấy u nguyên phát ban đầu Tùy theo điều kiện yêu cầu chẩn đoán, hạch to xác định chụp cắt lớp điện toán chụp bạch mạch Cần ý điểm mạnh siêu âm theo dõi bệnh sau điều trị - Phát bệnh tái phát - Theo dõi tiến triển u sau chạy tia hóa liệu pháp Nếu bệnh nhân phải điều trị chọc dò xét nghiệm nhiều lần gây đau đớn siêu âm phương pháp theo dõi dễ chấp nhận U nguyên phát sau phúc mạc Đó u lành hay u ác mà chẩn đoán xác phải dựa vào sinh thiết phẫu thuật Đôi u to, có tính chất thâm nhiễm Hay gặp u trung mô lành hay ác tính Các u quái u nang loạn sản phôi gặp Hai trường hợp sau hay gặp siêu âm: - Khối u bụng mà cắt lớp điện toán xác quan không tìm thấy mặt phẳng phân tách rõ (plan de clivage) (chỉ biết thể tích phần) siêu âm, tính chất cắt cúp hướng tới nhiều mặt phẳng lúc nên cho phép tìm rõ mặt phẳng phân tách chẩn đoán rõ ràng - Xác nhận khối u bụng hay tiểu khung bệnh nhân có biểu biện nặng hố thắt lưng, đau bụng đau tiểu khung, siêu âm xét nghiệm hàng đầu 139 Thận sau phúc mạc Tổn thương phụ thuộc vào cấu trúc âm mô (cơ, tổ chức liên kết, thần kinh, mỡ, mạch máu, bạch huyết), nhiều mô Tính chất nhiều mô tạo hình ảnh không đồng đặc hiệu nên phải chụp cắt lớp điện toán thêm để xác định tỷ trọng mỡ (u mỡ, sarcome mỡ, mảnh hoại tử, nốt vôi hoá) xem tình hình mạch nối Như bệnh hạch, siêu âm giúp tìm di căn, cổ trướng ảnh hưởng đến đường tiết niệu cao Các kiện chứng minh có u sau phúc mạc là: mạch máu sau phúc mạc bị đẩy trước, niệu quản bị đẩy trước, vào ngoài, thận bị đẩy trước cấu trúc bên không thay đổi Sự dịch chuyển tổ chức quan trọng khối u lồi trước làm ta nhầm tưởng u ổ bụng Cần ý, triệu chứng khêu gợi, nhầm lẫn u sau phúc mạc nguyên phát với khối hạch to, phải xem thêm hình ảnh lân cận Phải khám lâm sàng lại cho cẩn thận (hạch ngoại biên, bìu dái), làm tổng kê sinh học điện quang đơn giản (chụp ngực phổi, cắt lớp điện toán, siêu âm ổ bụng tiểu khung bìu) để tìm cho chẩn đoán thăm dò bổ trợ trước điều trị Phình động mạch chủ bụng Siêu âm xét nghiệm chẩn đoán định phẫu thuật phình mạch chủ bụng 3.1 Chẩn đoán Ðộng mạch chủ bụng gọi phình đường kính ngang đo phía động mạch thận lớn 35mm Nhìn qua mặt cắt dọc giữa, thấy bờ mạch song song loại trừ động mạch chủ dài (dolicho - aorte) 3.2 Tổng kê trước mổ Siêu âm xác định: - Cực phình mạch động mạch thận động mạch mạc treo tràng - Bề dày thành mạch, có vôi hóa hay huyết khối Siêu âm cho phép đo đường kính phình mạch tìm máu tụ ngoại vi biểu vỡ phình mạch 140 Thận sau phúc mạc Phình mạch phải theo dõi định kỳ đo qua siêu âm, đường kính ngang từ 6cm trở lên có định mổ Xơ cứng sau phúc mạc Ðây bệnh gặp, đặc điểm có mảng xơ sau phúc mạc, lan rộng tiểu khung, trung thất mạc treo Nguồn gốc nguyên phát biết sau loại trừ nguyên nhân thuốc (methysergide, ergotamine); phản ứng viêm xơ thứ phát khối u cạnh đó, viêm tụy biến chứng sau mổ Mảng xơ co rút nguyên nhân thắt nghẽn niệu quản, kéo lệch niệu quản vào Ðôi có đợt đau quặn thận đau thắt lưng Thường niệu quản bị đè ép lâu ngày dẫn tới suy thận mạn Trên siêu âm xuất mảng giảm âm bao quanh động mạch chủ tĩnh mạch chủ dưới, nguyên nhân gây giãn khoang tiết phía 141