Phân tích ca lâm sàng số 43 ca trầm cảm

Phân tích ca lâm sàng số 43 ca trầm cảm

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ Bộ Môn Dược Lâm Sàng PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG SỐ 43: CA TRẦM CẢM Thông tin bệnh nhân Thông tin chung: Tên: Đào Mỹ H Giới: Nữ Tuổi: 37 Cân nặng: 60kg Chiều cao: 1m53 Lý vào viện: Trong tháng qua có tâm trạng chán nản, buồn bã, ngủ, ăn không ngon, có hành vi tự cô lập, khóc lóc Ngoài người thân cô nói cô có ý định muốn tự tử Diễn biến bệnh: Triệu chứng trầm cảm có từ năm nay, bác sĩ chuẩn đoán trầm cảm ghi toa Sertralin 50mg Ban đầu thấy có cải thiện sau thuốc dường không hiệu Cô bị tăng cân thuốc chống trầm cảm cô không muốn dùng thuốc làm cho cô tăng cân Thông tin bệnh nhân Tiền sử bệnh: Trầm cảm chuẩn đoán cách năm Đau nửa đầu kinh niên kể từ 18 tuổi Cắt amidam năm 14 tuổi Tiền sử gia đình: Mẹ bị trầm cảm Cha qua đời tự tử tuổi 57 Lối sống: Là nhân viên kế toán doanh nghiệp tư nhân Đã li hôn, có người trai học lớp 7, sống bạn trai 36 tuổi Tiền sử dùng thuốc: Cilest (norgestimat/ethynyl estradiol), uống viên ngày Centrum viên uống ngày Sertralin 50 mg uống ngày Ibuprofen 200mg viên uống (khi đau nửa đầu) Sumatriptan 100mg uống đau nửa đầu nặng, lặp lại sau lần,khi cần Thông tin bệnh nhân Tiền sử dị ứng: Penicillin (ngứa) Khám bệnh: Khám tổng quát: Bệnh nhân trông già tuổi, quần áo nhăn nheo, không trang điểm, mái tóc rối bời Bệnh nhân hờ hững, không nhìn vào người khám, nói chuyện nhỏ, chậm, thường lặp lại, trả lời nhiều lần Tim rõ, phổi không ran, bụng mềm Sinh hiệu: Mạch: 72 lần/phút Huyết áp: 135/85 mmHg Thân nhiệt: 36.7 C Nhịp thở: 20 lần/phút Kiểm tra chức tuyến giáp  Cùng với rối loạn điều hòa hệ thống dẫn truyền th ần kinh, b ất th ường n ội ti ết có th ể góp phần vào tiến triển trầm cảm  Kiểm tra chức tuyến giáp ( Giảm T3 T4 cấp tính) đ ể xem có đáp ứng b ất th ường đ ối với giải phóng hormone hay không, bao g ồm gi ảm ho ặc đáp ứng m ức v ới hormone kích thích tuyến giáp (TSH) Chuẩn đoán? Theo DSM! DSM gì?  Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ  American Psychiatric Association- APA thành lập năm 1844, tổ chức y tế chuyên nghiệp nghiên cứu v ề ngành  tâm thần học của bác sĩ tâm thần thực tập sinh ngành tâm thần tại Hoa Kỳ, tổ chức tâm thần học l ớn th ế giới .Hiệp hội chuyên xuất tạp chí tài liệu khác nhau, nh ban hành…   Hệ thống Chẩn đoán thống kê r ối lo ạn tâm thần  (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Viết tắt: DSM) DSM hệ thống hóa bệnh tâm thần, sử dụng toàn giới hướng dẫn quan trọng để chẩn đoán rối loạn tâm thần DSM-IV  Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV trầm cảm  Trạng thái u uất ngày gần tất ngày  Mất quan tâm hứng thú hoạt động thường ngày  Giảm cân, chán ăn (có them ăn mức)  Mất ngủ (có ngủ nhiều mức)  Mệt mỏi, cảm giác hết lượng  Giảm khả tập trung hay đưa định  Tự nhận thức phủ định, tự trách tự buộc tội, cảm giác vô giá trị tội lỗi  Thay đổi cường độ hoạt động, chậm chạp, dễ bị kích động  Suy nghĩ luẩn quẩn chết hay tự tử Yêu cầu diện số triệu chứng kéo dài tuần Tối thiểu triệu chứng phải trạng thái u uất hứng thú DSM-5 Theo DSM-5 (2013), rối loạn trầm cảm bao g ồm:      Trầm cảm chủ yếu Loạn khí sắc Trầm cảm chất Trầm cảm bệnh thực tổn Ngoài DSM-5 có rối loạn điều ch ỉnh c ảm xúc • Có Nhóm thuốc điều trị triệu chứng trầm cảm bệnh nhân H.:  Ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI): sertraline, fluoxetine, paroxetine, escitalopram, Fluvoxamine  Ức chế tái hấp thu Serotonin Norepinephrin (SNRI): Desvenlafaxine, Venlafaxine…    Ức chế tái hấp thu Norepinephrin (NRI): Mirtazapine  Các thuốc khác ( Trazodon, Mitazapin, Benzodiazepin…) Chống trầm cảm vòng (TCA): Amitriptyline, Nortriptyline Chất ức chế monoamine oxidase (IMAO) : phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromin, moclobemid  Khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm cho bệnh nhân cần lưu ý  Về phía bệnh nhân:   Cơ địa bệnh nhân (có dị ứng với thuốc xem xét ko?)  Tình hình sức khỏe, BMI, tuổi, chức gan thận, số sinh hóa, huyết học  Những bệnh mắc kèm?  Tiền sử bệnh  Tiền sử dung thuốc, mức độ đáp ứng thuốc tuân thủ điều trị bệnh nhân?  Thời gian mắc bệnh, mức độ nghiêm trọng bệnh?  Thuốc sử dụng? Về thuốc:  An toàn, hiệu quả, thuận tiện cho sử dụng (ADR, định chống định, cách dùng, liều lượng, ADME…)  Giá hợp lý  Không có tương tác với thuốc dùng  TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA SERTRALIN  Sertralin thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin-SSRIs  Cơ chế sinh lý Dẫn truyền qua xynap hưng phấn:   Khi có xung động thần kinh theo sợ trục truyền đến, màng trước xynap thay đổi tính thấm với ion Canxi Các ion Canxi vào cúc tận gắn với màng túi xynap đưa túi đến tiếp xúc với màng trước xynap Hiện tượng hòa màng xảy  giải phóng chất dẫn truyền thần kinh vào khe xynap  Chất dẫn truyền thần kinh khuếch tán đến màng sau xynap, kết hợp với receptor màng sau xynap  làm thay đổi tính thấm màng sau xynap với ion Natri các ion Natri vào tế bào gây khử cực màng sau xynap, kết xuất điện sau xynap  Sau chất dẫn truyền thần kinh nhanh chóng bị khử hoạt:  Bị enzyme phân hủy khe xynap  Khuếch tán vào dịch xung quanh  Vận chuyển tích cực trở lại neuron trước xynap  Cơ chế Sertralin  Tác động vào trình Vận chuyển tích cực chất dẫn truyền thần kinh trở lại neuron trước xynap cách phong bế Kênh vận chuyển tích cực Serotonin màng trước xynap  làm tăng nồng độ Serotonin khe xynap  Giúp điều trị bệnh trầm cảm ( Bệnh trầm cảm liên quan đến thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh (Serotonin, Dopamin, NE…)  Chỉ phong bế chọn lọc lên tái hấp thu serotonin qua màng trước xynap TÁC DỤNG DƯỢC LÝ CỦA SERTRALIN       Làm giảm triệu chứng bệnh trầm cảm Ngăn ngừa khởi phát lại bệnh trầm cảm Ngăn ngừa khởi phát giai đoạn trầm cảm Điều trị rối loạn cưỡng ám ảnh (OCD) Điều trị rối loạn hoảng loạn, có hay chứng sợ khoảng rộng Điều trị rối loạn stress sau chấn thương (PTSD)  Tác dụng phụ sertraline  Động kinhkhi liều  Rối loạn chức tình dục  Trầm cảm  Khô miệng, nhiều mồ hôi (Hệ TKTV)  Rối loạn tiêu hóa  Chán ăn, ngủ, ngủ gà  Lưu ý: không gây tăng cân!  Tương tác thuốc  - Gây hội chứng Serotonin dùng kèm với MAOIs, TCAs  - Tra trang drugs.com: tương tác với Ibuprofen  Bệnh nhân sử dụng SSRI muốn đổi sang thuốc ức chế MAO cần lưu ý  Hội chứng serotonine: việc sử dụng đồng thời SSRI thuốc MAOI, L-tryptophan, hay lithium làm tăng nồng độ serotonine huyết tương đạt đến nồng độ ngộ độc, gây loạt triệu chứng gọi tên hội chứng serotonine  Hội chứng nặng nề có thề gây tử vong kích thích mức serotonine, gồm có triệu chứng xếp theo thứ tự xuất bệnh lúc xấu dần đi:  tiêu chảy  bồn chồn không yên,  kích động dội, tăng phản xạ, ổn định thần kinh thực vật với dấu hiệu sinh tồn dao động nhanh chóng,  rung giật cơ, co giật, tăng thân nhiệt, rung rẩy không kiểm soát, cứng đờ,  sảng, hôn mê, trạng thái động kinh, suy tuần hoàn chết  Điều trị hội chứng serotonine cần phải loại bỏ thuốc gây tình trạng này,sử dụng số thuốc để điều trị : nitroglycerine, cyproheptadine, methysergide (Sansert), chăn lạnh, chlorpromazine, dantrolene (Dantrium), benzodiazepine, chống động kinh, thông khí hổ trợ, thuốc gây tê  Do cần phải có tuần ngừng SSRI dùng chất ức chế MAO Riêng Fuoxetin , T1/2 fluoxetin dài 6- ngày, cần khoảng thời gian tầm lần T 1/2 theo lý thuyết, thực tế cần cách khoảng tuần để hết fluoxetin trước bắt đầu chất ức chế MAO  HỘI CHỨNG CAI THUỐC:  Ngưng đột ngột SSRI, với SSRI có thời gian bán huỷ ngắn (VD: paroxetine, fluvoxamine) gây hội chứng cai với biểu hiện:  tình trạng chóng mặt, run, buồn nôn, đau đầu,  trầm cảm dội ngược, lo âu, ngủ, tập trung ý, thở nhanh, dị cảm Tình trạng thường không xuất điều trị SSRI chưa đến tuần, thường hồi phục dần tuần Những bệnh nhân có tác dụng phụ thoáng qua tuần đầu bắt đầu dùng SSRI thường hay bị hội chứng ngưng SSRI  Fluoxetine loại SSRI gây hội chứng thời gian bán huỷ chuyển hoá chất kéo dài tuần thuốc tự giảm dần hiệu Do đó, fluoxetine thường sử dụng điều trị cho trường hợp bị hội chứng cai SSRI khác Tuy nhiên, hội chứng cai xuất với fluoxetine nhẹ chậm  Khi ngưng điều trị Chống trầm cảm vòng (TCAs – tri/tetracyclic antidepressants), nên giảm liều đến khoảng ¾ liều tối đa vòng tháng Khi đó, triệu chứng không xuất trở lại, giảm khoảng 25mg (hoặc 5mg protriptyline) – ngày Giảm liều chậm để tránh hội chứng bùng phát cholinergic như: buồn nôn, tăng động dày, toát mồ hôi, đau đầu, đau cổ, nôn Hội chứng điều trị dung lại liều nhỏ thuốc trước giảm dần chậm trước Có trường hợp nặng như: tái phát triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ sau ngưng đột ngột thuốc TCAv  Lịch trình ngừng thuốc cho bệnh nhân điều trị lâu dài:  Fuloxetin : không cần thiết phải giảm liều từ từ  Setraline: giảm 25-50 mg 1-2 tuần  Paroxetin: giảm 5-10mg 1-2 tuần  Citalopram: giảm 5-10mg 1-2 tuần  Escitalopram: giảm 5mg 1-2 tuần  Venlafaxin: giảm 25-50mg 1-2 tuần  Nefazodon: giảm 50-100mg 1-2 tuần  Bupropion: nói chung không cần thiết giảm từ từ  Chống trầm cảm vòng: giảm 10-25% liều 1-2 tuần  TÀI LIỆU THAM KHẢO: http://nhipcauduoclamsang.blogspot.com/2015/03/cls-adr-hoi-chung-serotonin-do-fentanyl.html Bộ môn Sinh lý học - Học viện quân y Sinh lý học tập NXB quân đội, 2007 http://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-goc-192/sertraline.aspx Drugs.com American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed.,DSM-5, 2013, pp 156-170 Cảm ơn cô bạn lắng nghe!