Bách khoa thư bệnh học tập 3 (phần s,t)

s SAY NẮNG, SAY NÓNG Giáo sư Vũ Van Đính Say nắng, say nóng tượng trúng nắng, trúng nóng phơi lâu dướị ánh sáng Mặt Tròi nhiệt độ cao hầm lò, vói số nguyên nhân thuận lợi định gắng sức, đau ốm, ảm ưót, w Các chế điều hoà thân nhiệt không đù khả đẻ hạ nhiệt độ thẻ bị nưóc nặng thở mồ hôi Trong trưòng hợp trúng nắng, bên cạnh tình trạng say nóng có dấu hiệu thương tổn da múc độ khác nhau, nơi thẻ trực tiếp vói ánh nắng nưóc vói calo, mồ hôi có niíóc lẫn muối calo Số lượng Na có mồ hôi vào khoảng 30 - 70 mEq/lít tựơng đương vói - NaCl Lượng Na thấp so vói lượng Na máu Vì say nóng, tình trạng nuóc toàn thẻ chủ yếu, Trong điều kiện khí hậu nhiệt đói, người làm việc nặng có thẻ hàng chục lít nưóc Nếu không bù lại thề lâm vào tình trạng niíóc toàn thể Uu trương (mất niíóc nhiều Na) Nếu bù lại nước uống thẻ lâm vào tình trạng ú nilóc tế bào niióc huyết tương bị pha loãng làm cho Na chạy vào tế bào Cả hai tình nguy hiẻm cho thẻ Mất niíóc liu trương làm cho truỵ mạch, hôn mê, ứ nưóc tế bào gây hôn mê co giật nhu động kinh Say nắng, say nóng đòi hỏi phải can thiệp ngay, không nạn nhân có thẻ bị tử vong Cổ chế điều hoà thân nhiệt trẻ sơ sinh, lầ sơ sinh thiếu tháng chưa hoàn chỉnh, nên thuòng có tai biến say nóng ngày đầu mói đẻ Sau thòi kì sơ sinh, điều hoà thân nhiệt đảm bảo chế làm cho thẻ có thân nhiệt ổn định, Nếu cd thể bị nóng lên có hai chế làm hạ thân nhiệt: nhiệt độ ngưòi vận chụyẻn phía da, niêm mạc cách lan toả theo đường máu, tuần hoàn da tăng lên làm khuếch tán nhiệt độ Có nhiều yếu tố thuận lợi gây say nóng, say nắng đáng tưu ý nhiệt độ môi trưòng tăng cao Ỏ vùng nhiêt đói, nông dân làm việc tròi, binh lính tập trận, khách du lịch, W ngưòi dễ bị say nóng, say nắng Khí hậu nhiệt đói mùa hè tròi nắng gay gắt, nóng ẩm, gió, oi bức, truóc giông vào lúc xế chiều, tròi nhiều mây, tia tử ngoại nhiều tia hồng ngoại, nưóc bị hun nóng ngày, ngiíòi nông dân lâm việc gắng sức nhiều dễ bị say nóng Sụ lan toả nhiệt thẻ phụ thuộc vào hai chế toả nhiệt bốc nhiệt Sụ lan toả nhiệt từ tạng da niêm mạc, có liên quan đến chế vận mạch tuần hoàn Đối vói trẻ em bị cảm sốt nhẹ bố mẹ chăm sóc không quy cách: đóng kín cửa, trùm chăn kín mít cho con, đốt lò suỏi cắm lò sưởi điện dễ bị say nóng Nhiệt thoát da theo yếu tố: dẫn truyền, lan toả, xạ bốc Sự thoát nhiệt lại chịu ảnh hưởng điều kiện khí hậu bên ngoài: thông khí, độ ẩm, độ nóng súc gió Về mặt sinh bệnh học, đố tình trạng nưóc toàn thề, kèm theo rối loạn điều hoà thân nhiệt rối loạn vến Vấn đề bốc trở nên quan trọng có tình trạng tăng thân nhiệt, ngưòi bình thuòng vận động, vào thời tiết mát mẻ có tới 80ml nuóc bốc qua phổi da Trong điều kiện khí hậu nhiệt đới, bốc cao hơn, lít Sụ bọc làm số lón calo; lml nưóc 37°c bốc làm mắt 580 calo mạcĩi Nguyên nhân chế say nắng gần giống nhu say nóng Tuy nhiên có điềm kháe biệt: nguyên nhân ánh nắng Mặt Tròi say nóng thưòng nhẹ say nắng thuòng nặng có thẻ gây tử vong Say nóng thuòng gặp vào buổi xế chiều có nhiều tia hồng ngoại, say nắng xuất lúc trưa, tròi nắng gay gắt, có nhiều tia tử ngoại Trong việc chống đỏ vói sức nóng, vai trò mồ hôi thở quan trọng Trong thỏ, có nưóc, nghĩa 365 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA Trong say nóng, trung tâm điều hoà thân nhiệt không thích úng nồi vói điều kiện thòi tiết xung quanh Còn say nắng, thân trung tâm điều hoà thân nhiệt bị chấn động, tia nắng chiếu thẳng vào đầu, cổ gáy Vì để đầu trần nắng to lâu điều nguy hiem Cũng cần lưu ý lầm công việc lao động tròi giũa trưa nắng vói tư thUÒỊỊg xuyên cúi đầu xuống (cấy lúa), ĨĨ1Ũ nón tác dụng, ý tói điềm sau say nắng: bệnh nặng từ đầu, sốt cao 43 - 44°c, có nhiều dấu hiệu thương tổn thần kinh rõ, thương tôn không hồi phục khó hồi phục Có the có tụ máu dưói màng cứng não Các thương ton thần kinh hay xảy ngưòi có vữa xơ động mạch Việc xử lí say nắng say nóng có nhỉều nét giống nhau: trưóc mắt phải tìm cách hạ thân nhiệt xuống dần bưóc, sóm tốt: đặt nạn nhân nằm chỗ mát, thoáng gió, cởi bốt quần áo, cho uống nưóc lạnh có muối Chuòm lạnh nưóc đá khắp ngưòi, ỏ đầu chưòm trán gáy Hoặc phun nưóc lanh vào nguòi bệnh (tránh phun vào mũi, miệng) Nếu có điều kiện, nhúng hẳn bệnh nhân vào bẻ nước lạnh Nếu chưòm lạnh phải liên tục thay khăn, nhúng lại khăn vào nưóc lạnh Theo dõi eho đến nhiệt độ trực tràng xuống đến 38°c, đưa bệnh nhân vào nằm nghỉ chỗ mát Có thẻ cho bệnh nhân uống aspirin, APC tiêm aminazin Khám nghiêm giải phẫu bệnh lí cho thấy tình trạng sung huyết phủ tạng giống tình trạng kích thích khác, não màng não có thẻ thấy nhiều đám xuất huyết lón lan toả mạch máu căng tụ ngoằn ngoèo bị dị dạng Triệu chứng say nắng không khác say nóng Ổ trẻ sơ sinh: bệnh cảnh tình trạng nưóc toàn the cấp, có thẻ nhanh chóng dẫn đến hôn mê co giật, đễ gây tử vong ngiíòi lón trẻ lón, triệu chứng xuất lúc nặng dần không cứu chữa cứu chữa không quy cách: Nếu có hôn mê, co giật: tiêm valium, đặt ống nội khí quản, hô hấp nhân tạo, cỏ thẻ dùng thuốc đông miên: aminazin, prometazin, pethidin (dolargan) Mới đầu: vã mồ hôi, nhúc đầu, khó chịu, mặt đỏ nhừ, cảm giác nghẹt thỏ, có đau bụng, nôn mửa Chống toan máu dung dịch bicarbonat 1,4% 500 - 1000 ml Chống sốc truyền dịch: glucose 5% chlorua natri 0,9% (truyền glucose trưóc) Lượng dịch phải lít Phải theo dồi kĩ tình hình hô hấp (nhịp thỏ, rên, w ) đẻ đề phòng phù phổi cấp truyền dịch nhanh Khi bệnh nhân đỡ, cần cho uống thêm nưóc kêu khát Sau đó: chóng mặt, hoa mắt, mặt tái nhợt, mạch nhanh, ngất lịm chuột rút, đái Sốt cao có lên theo truỵ mạch tới 42 - 44°c Da niêm mạc khô kèm Đẻ phòng bệnh, cần nhắc nhỏ người lao động tròi phải đội mũ, nón Khi cấy phải tìm cách tránh cho ánh nắng chiếu vào gáy Khi khát phải uống nhiều niióc có pha muối, giò phải uống lượng muối chừng nhúm Tình trạng ngưòi bệnh li bì, giãy giụa, lẫn lộn, mê sảng, cuối hôn mê, co giật Xét nghiệm có thẻ thấy: Áp lực tham thấu máu tăng 350 mOsm/l Protit máu 80 g/l Na máu 150 mEq/l; pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm (toan chuyên hoá); chọc dò nưóc não tuỷ (đồng thòi rút bót nưổc não tuỷ khoảng 20 ml nếụ có hôn mê, co giật), xét nghiệm cho thấy tăng albumine; điện não đồ có sóng anpha dẹt thấp Tuy nhiên cần Cần hưóng dẫn bà mẹ việc chăm sóc đau ốm huóng dẫn họ cách xử4í trẻ bị sốt cao: chưòm đá đầu, gáy, đùi, bụng, w uống aspirin, paracetamol SIÊU ÂM TRONG SẢN PHỤ KHOA Giáo sư tiến sỉ Lê Điềm Siêu âm áp dụng đẻ điều trị y học từ lâu Năm 1937, Dognon, Biancani coi điều trị siêu âm lí liệu pháp Năm 1939, Pohlmann, Richter, Parrow lần áp dụng điều trị siêụ âm cho ngưòi, bệnh đau, viêm dây thần kinh, thấp khóp, w có kết Năm 1942, Shoklz dùng siêu âm đẻ điều trị hen khí phế quản Năm 1946, Đenier mở rộng điều trị siêu âm cho nguòi bị cứng khỏp xơ hoá có kết tốt, đặc biệt cho ngưòi đau dây thần kinh chủ yếụ thần kinh toạ âm cải tiến không ngừng để giúp chọ độ chẩn đoán xác ngày cao Năm 195 ỉ, Dognon mói nghĩ tói dùng siêu âm vào việc chẩn đoán bệnh lâm sàng Ông dựa vào kết việc thăm dò chưóng ngại vật lĩnh vực hàng hải, lúc khoa học chưa phát triển để khắc phục khó khăn chế tạo nguồn phát nguồn thu siêu âm vói tốc độ xác, đến năm 1958 mói giải Donald người áp dụng đề chẩn đoán ưnh vực sản - phụ khoa Trong y học để chẩn đoán ngưòi ta dùng tần số từ - MHz cưòng độ từ 0,002 - 0,02 w/cm2 Năm 1971, Lê Điềm áp dụng lần siêu âm ngành phụ sản Việt Nam Khoa sản bệnh viện Hữu nghị Việt - Tiệp Hải Phòng Nguyên lí siêu âm Siêu âm khác âm thuòng tần số âm giói hạn tai nghe, nghĩa 20.000 chu kì giây Các định luật lí học siêu ằm giống định luật ánh sáng Khi siêu âm gặp chưóng ngại vật phản xạ lại cho âm vang Nếu qua nhiều môi trưòng khác nhau, nghĩa qua nhiều chưóng ngại vật khác nhau, siêu âm phản xạ lại nhiều âm vang khác mà ta có thẻ thu lại chặng đưòng qua Đặc tính quan trọng áp dụng để chẩn đoán Tù dó đến siêu âm áp dụng rộng rãi y học, riêng lĩnh vực sản - phụ khoa siêu âm phương tiện cần thiết không thề thiếu ỏ nưóc phát triẻn, siêu 366 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Siêu âm âm không truyền qua môi trưòng chân không Siêu âm phản xạ lại qua môi trường khác nhau, hay nói cách khác qua môi trưòng có trỏ kháng âm khác Trong thẻ ngưòi cớ nhiều phận cấu trúc khác nhau, phận thế, Cho nên áp dụng siêu âm đẻ chản đoán, người thầy thuốc cần phân biệt phận có tính chất âm học đồng Nguồn sản xuất sóng âm Bất dạng lượng biến thành âm thanh, gọi âm Âm nghe tai thưòng lượng học sinh ra, âm không đù khả tạo âm có tần số cao siêu âm dùng y học Phát siêu âm qua phụ tạng cách đo vòng đầu, vòng bụng, chiều dài xương đùi đánh giá phát triẻn chậm thai buồng tử cung Muốn có tần số siêu âm ngưòi ta dùng tinh thể thạch anh (Quartz) hay Thiotanate barium đố đặt lam mỏng cốt kim loại đưói điện khác theo chiều dòng điện vào Nếu tỉ lệ: VĐ ——- =1,12 tương đương vói thai 24 tuần VB Nhò có dòng đỉện xoay chiều chạy qua làm rung động đầu tinh thể, tạo tần số dòng điện xoay chiều Ngày ngưòi ta cải tiến cách đặt lam mỏng vào thép, không nhũng làm giảm bót chiều dày tinh thẻ mà làm tăng thêm cộng hưởng tinh thẻ, đồng thòi giảm điện thế, tiết kiệm giá thành sản xuất VĐ T-— = 1,05 tương đương vói thai 32 tuân VĐ — - = 0,98 tương đương vói thai 40 tuần VB CDXĐ _ ■ Tỉ lê: - - - = 0,20 - 0,22 thưòng không thay đối Vtí trình phát triển thai bình thuòng, từ tỉ lệ dùng đẻ đánh giá thai chậm phát triền Những ảnh hưởng sinh vật siêu âm Tuỳ thuộc vào cưòng độ tần số Nếu dùng siêu âm đề điều trị dùng eưòng độ I = 0,5 4W/cm2 lủc âm biến thành nhiệt năng, tác dụng coi nhu dùng sổng ngắn nhiệt điện Vì dùng ciíòng độ để chẩn đoán có ảnh hưởng xấu tói tỏ chúc thể, thay đổi tần số Ngày ngilòi ta lợi dụng tính chất này, huóng siêu âm tói vùng nhỏ thẻ để phẫu thuật quan sâu phức tạp sọ não Thưòng dùng đưòng kính lưỡng đỉnh để sơ ựóc tính tuổi thai dễ đo sai số ít, kết cho thấy: Từ tuần lễ thứ 13 - 17 tuần tăng 4mm Từ tuần lễ thứ 18 - 31 tốc độ tăng chậm đi, Từ tuần lễ thú 32 - 36 tuần tăng không 2mm Tù tuần lễ thú 37 - 40 tuần tăng không lmm Kotard, Sujuki cho đưòng kính tưống đỉnh thai nhi có liên quan chặt chẽ vói tuồi thaị, nhung vói cân nặng liên quan không rõ rệt, mà phải dùng đưòng kính để theo dõi phát triẻn thai Nếu dùng cuòng độ từ 0,002 - 0,02 w/cm tần số từ MHz đẻ chẩn đoán trải qua nhiều thực nghiệm không thấy có ảnh hưỏng xấu đến phậịi thể ngưòi, kề đối vói bào thai thai nhi bụng mẹ Tuy số tác giả khuyên lầ không nên dùng siêu âm lâu thòi kì đầu thai nghén không nên dùng liên tục SIÊU ÂM ÁP DỤNG TRONG SẢN - PHỤ KHOA Siêu âm đóng vai trò quan trọng y học, giúp cho thầy thuốc lâm sàng chân đoán xác số lón bệnh, đặc biệt lĩnh vực sản - phụ khoa Siêu âm tạo điều kiện cho cận lãm sàng khác có hướng để góp phần trình chẩn đoán xử trí Chi định sản - khoa Cho thai thường Chẩn đoán thai sớm Siêu âm có thẻ xác định có thai từ tuần lễ thứ tư, có thẻ âm vang có hình túi thai buồng tử cung, ỏ tuần lễ thứ tám có thẻ nhìn thấy ống tim đập - Ước tính mồi thai đánh gìắ phát triền thai, Trường hợp không nhó ngày có thai; Dùng siêu âm để đo đưồng kính lưỡng đỉnh (Đ.K.L.Đ), vòng đầu (VĐ), chiều dài xiídng đùi (CDXĐ) có thẻ ưóc tính tuổỉ thai, phối hợp đo thêm vòng bụng (VB) có thề ưóc tính cân nặng phát trien thai Trương hợp nhó rõ ngày có thai: Dùng siêu âm đẻ xem phát triển cùa thai có phù hợp vói tuôi thai không, 367 Đo đương kỉnh lưỡng đỉnh NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN b c h k h o a Chẩn đoán thể thai: Thông thường đến ngày gần đẻ cần chan đoán vị trí thai nằm tử cung, việc thăm khám qua lâm sàng thường không khó khăn có trưòng hợp khó ngưòi có thành bụng dày, có co tử cung cường tính Siêu âm giúp chẩn đoán dễ dàng thai đầu, ngang, ngược Ngôi ngược ương, có the phát sóm từ tuần lễ thú 16 trở đi, đánh giá cấu trúc tim thai từ tuần lễ thứ 22 Trường hợp máu mẹ AFP không bình thường: (AFP = Alpha feto proteine) Đo đương kính lưỡng đỉnh A Scan Chẩn đoán song thai, đa thai: Đẻ chẩn đoán song thai hay đa thai nhiều khó khăn người có thành bụng dày hay thai kèm theo đa ối Khi chưa có siêu âm ngưòi ta phải dùng điện quang đẻ chản đoán, biết có ảnh huỏng không tốt đến thai Việc đánh giá trọng lượng phát triển thai ỏ đa thai khó siêu âm chưa có bảng chuản nấo để so sánh, ngưòi ta cho bình thường trọng lượng thai sinh đôi giảm từ 10 - 15% so vói trọng lượng thai thường Nếu trọng lượng thai sinh đôi giảm 25% đuờng kính lưỡng đỉnh giảm mm chứng tỏ phát trién song thai không bình thường Siêu âm giúp cho việc đánh giá giải phẫu khả tiềm tàng sức sống thai nhi Song thai Nếu máu mẹ AFP (MM -A F P) tăng rõ rệt: Thưòng phối hợp vói thương tổn hệ thống thần kinh (ống thần kinh) thương tổn thành bụng, đa thai, thai chết đa thai số dị dạng khác vô sọ, w., siêu âm cần ý xem xét kĩ hộp sọ ống thần kinh, siêu âm không phát chưa vội kết luận MM - AFP tăng ý nghĩa nhũng thương tổn ỏ ống thần kinh dù có siêu âm kĩ không phát được, tỉ lệ chiếm từ - 10% Ngôi đầu Cho thai bất thường Nếu MM -A F P tăng không rõ ràng: Siêu âm giúp ta thấy nưóc ối để đo trực tiếp AFP đo acetylcholinesterase đe xác định karyotype thai Aacetylcholinesterase tập trung cao hệ thống thần kinh trung ương xuất sóm nưóc ối Nếu xuất sau tuần lễ thú 14 coi có thương tổn ỏ ống thần kinh (mở) Nưóc ối có acetylcholinesterase thâm nhập vào máu thai làm AFP tăng không ảnh hưởng tói lượng acetylcholinesterase nưóc ối Thai dị dạng: Dùng siêu âm đẻ theo dõi cách có hệ thống sản phụ mà tiền sử có nguy giúp ta phát sóm nhũng thai dị dạng đặc biệt hệ thần kinh trung Nếu MM -A F P giảm: Siêu âm không phát mà dùng siêu âm để chọc lấy niưóc ối, từ xác định karyotype thai, trưòng hợp có nguy tói nhiễm sắc thẻ nhu ba nhiễm sắc thè 21.18.13 (Trisomie 21.18.13) Trường hợp lượng nước ối không bình thường: Có the chức không bình thưòng cửa đường tiết niệu, đưòng tiêu hoá ỏ thần kinh trung ương Đa ối: Siêu âm chưa có chuản mực tương đối xác đa ối, ngưòi ta tạm đưa chuẩn mực sau: chia buồng tử cung thành ô, ô chứa bề cao nhiều nưóc ối mà 7cm coi đa ối; trung bình cộng chiều cao nưóc Ngôi ngang 368 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP ối ô buồng tử cung hay lốn 20cm coi đa ối Đau bụng chảy máu sản khoa Chấn đoán doạ sẩy sẩy thai: Siêu âm theo dõi phát triển thai từ tháng đầu, có thẻ phát doạ sảy thai Đa ối thưòng phối hợp vói ngiíòi có bệnh đái tháo đưòng, ngưòi đồng miễn dịch, thai bị thương ton ống thần kinh, teo hành tá tràng phận khác Edgar nhận thấy túi thai (sac embryonnaire) vị trí thấp đa số thai bị sẩy, không bị sẩy cần theo dõi rau tiền đạo từ tháng thứ trỏ siêu âm Hellman nhận thấy túi thai tuần đầu phát triền, nhỏ hình tròn liên tục phần lón bị sảy thai Miskin số tác giả khác có nhận xét tương tự dùng siêu âm đẻ xác định vị trí bánh rau lúc thai nhỏ, nhằm bảo đảm an toàn cần lấy nưóc ối đẻ nghiên cứu nhiễm sắc thẻ thai, phát sóm bệnh di truyền Nếu thai bị sẩy siêu âm không phần thai buồng tử cung Chẩn đoán thai chết lưu: Siêu âm xác định thai chết lưu cách xác, thể hình không thấy tim thai đập không thấy thai cử động, thấy xương sọ chồng lên nhau, giống dấu hiệu Spalding X quang Chẩn đoán chửa trứng: Chửa trứng thoái hoá gai rau thành tủi nước kích thước to hay nhỏ tuỳ theo thoái hoá gai rau, túi có bọc riêng Nhò có đặc tính mà sóng âm qua phản xạ lại nhiều hình túi giồng nhũng bọt biển hay mảng tuyết rơi choán toàn tử cung chửa trứng toàn phần, chửa trứng không hoàn toàn hình ảnh có hình ảnh thai rau thai Đa ố ỉ vô sọ Khi xác định đa ối nên tiếp tục đánh giá nhiễm sắc thẻ cỏ nhiều khả có dị dạng khác Thiểu Ối: Siêu âm dùng hai phương pháp đẻ đánh giá: chiều cao ô lớn chứa nưóc ối giảm lxl cm nhũng túi ối lại giảm từ X era - X cm coi thiểu ối; trung bình cộng chiều cao chứa nưóc ối ổ hay đưói 5cm coi thiểu ối Trường hợp có thương tổn ve hệ thống tuần hoàn: Dùng siêu âm có màu để xác định tốG độ dòng mảu chảy mạch máu động mạch rốn, động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch não, W giúp ta xác định thương tổn tuần hoàn thai nhì đe đánh giá khuyết tật bệnh thai nhi, vd phát truòng hợp có động mạch rốn, tỉ lệ có động mạch rốn chiếm khoảng 1% tổng số ngưòi có thai, có động mạch rốn tỉ lệ dị dặng chiếm 20 - 50%, nhò biết tốc độ dòng máu mà có thẻ phát thương tổn ỏ tim, ỏ não, w Vô sọ não úng thuỳ: Siêu âm hưóng cho ta tìm nguyên nhân (thương ton thần kinh) mà lâm sàng Chừa trứng Chẩn đoán chửa tử cung.; Siêu âm chẩn đoán chửa tử cung gặp nhiều khó khăn cần phải phối hợp vói p - HCG trưòng hợp chửa tử cung chưa bị vỡ Nếu /?- HCG > 6500 nghĩ tói chửa tử cung, siêu âm không thấy hình ảnh thai buồng tử cung nghĩ nhiều tói chửa tử cung, mói dùng siêu âm đặt đầu dò âm đạo cho thấy ộ - HCG > 1800 Ỹnà siêu âm buồng trúng tử cung không thấy buồng tử cung, nhiều khả chửa tử cung; siêu âm thấy túi thai tử cung (vòi trứng) chắn chửa từ cung Chửa tử cung thể huyết tụ thành nang, siêu âm cho biết có khối u mà âm vang giống khối u chứa máu, bò rõ rệt Dù trưòng hợp siêu âm giúp cho nguòi 'thầy thuốc thêm phần chan đoán xác định Não ủng íhuỷ (NUT) giúp ta chẳn đoán nhanh Siêu âm vô sọ không thấy xuất vòng đầu mà thấy phần xương sọ thêm vào có the có đa ối Siêu âm não úng thuỷ thấy não bị nhỏ lại, đưòng khóp xương sọ bị dãn rộng, hình ảnh vòng đầu xương sọ không liên tục, có chỗ cách quãng 24-BH Chẩn đoán rau tiền đạo: Siêu âm xác định rau tiền đạo tương đối xác thai từ 20 tuần lễ trở đi, trưóc hình ảnh siêu âm bánh rau thưòng nhìn thấy nằm ỏ phía dưói, tháng thứ trở đi, tháng cuối mà sản phụ 369 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA tuổi thai từ 22 tuần trỏ lên, siêu âm giúp ta đo dòng chảy động mạch rốn, tim, não để thăm dò bất thưòng như: ỏ tim mạch: hẹp động mạch chủ, hẹp động mạch phổi, thông liên thất, tứ chứng Fallox, w.; não bộ: tắc mạch não, thiểu mạch não, não to, não nhỏ, w.; xác định mạch máu cuống rốn đẻ thay máu cho thai nhũng trưòng hợp bất đồng nhóm máu mẹ thai đề phòng sóm biến chúng vàng da nhân não tan máu Về tạng ổ bụng, siêu âm phát sớm dị dạng: đưòng tiêu hoá: teo thực quản, teo hành tá tràng, tắc ruột, thoát vị dày, thoát vị rốn, w.; tiết riiệu: nang tuyến thương thận, thận đa nang, thận lạc chỗ, ứ nưóc be thận, thận bị teo, w.; ỏ xương: xương đùi ngắn, xương cánh tay ngắn, chân tay thừa ngón chân, ngón tay, w Chửa từ cung thấy máu ỏ âm đạo siêu âm phương pháp lí tưỏng đẻ phát rau tiền đạo, giúp cho ngưòi thầy thuốc chủ động xử trí Rau bám phía sau Siêu âm định hưóng làm sinh thiết gai rau đẻ xét nghiệm giải phẫu vi thể qua đánh giá phát triển dinh dưỡng thai Cấc loại vị trí rau bámĩ Rau bám phía trước Tóm lại siêu âm ngày giữ VỊ trí quan trọng Chẩn đoán rau bong non: Siêu âm thưòng dùng đẻ chản đoán rau bong non thẻ nhẹ thẻ trung bình, thể nặng cấp cứu mà đấu hiệu lâm sàng đầy đủ nên không cần phải siêu âm, hình ảnh siêu âm thể rỗ cục máu sau rau sản khoa, giúp ta theo dõi thai binh thuồng phát sóm thai bất thưòng đẻ có hưỏng giải đắn Chi định phụ khoa Cho thầy thuốc phụ khoa có kinh nghiệm đẫ dễ dàng phát khối u ổ bụng, đặc biệt tiểu khung thăm khám lâm sàng khối u nhỏ to, ngưồi cố thành bụng dày, ngưòi béo phì, ngưồi có phấn ứng thành bụng Siêu âm phưdng tiện tốt để giúp ta chần đoán khối u ỏ tiều khung vầ cho ta biết rỗ vị trí, kích thưổe cách xác, nổ còạ cho tâ biết phần tính chất khối u Vê kích thước ta biết đượe tốc độ truyền âm cd thể 1500 m/giây, qua đầu dò cho biết thòi gian âm phản xạ qua bề mặt khác tỏ chúc Biết thòi gian tốc độ truyền âm máy tính điện tử sẵn có cho ta biết kích thưốc thẻ hình Vẽ vị trí siêu âm vói tính chất phản xạ khác qua tổ chức khác phản ảnh rỗ rệt vị trí phận, khối u Vê tính chất khối u vào tính chất cùa siêu âm phản xạ gặp môi trưòng không đồng nhất, phản xạ mạnh hay yếu tuỳ theo tính chất tùng môi trưỏng, vd môi trường nưóc, siêu âm xuyên qua dễ môi trường đặc, dùng tần số thấp độ xuyên mạnh, giúp ta phân biệt rõ rệt: u nưóc, u đặc, u thuỳ hay u nhiều thuỳ, w Rau hâm bên Những năm gần máy siêu âm cải tiến liên tục như: Siêu âm truyền hình màu, dùng đầu dò qua âm đạo, hiệu ứng Doppler, W Vì siêu âm xem phần cùa việc theo dõi, chăm sóc sản - phụ khoa Ngoài tác dụng phát thai thuòng bất thưòng, xác định thai số lưộng thai, siêu âm giúp cho việc chẩn đoán chi tiết dị tật thai mà siêu âm chưa có phương tiện phát Ngưòi ta siêu âm đẻ kiẻm tra dị vật buồng tử cung dụng cụ từ cung, polip buồng từ cung bình thưòng buồng tử cung khoang trống nên phản xạ siêu âm, có vật lạ siêu âm phản xạ lại 370 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Trong phụ khoa thưòng dùng siêu âm để phát 11 xơ tủ cung, khối u buồng trứng, khối u ỏ phần phụ khối u vú Chẩn đoản u xơ tử cung: v ề lâm sàng thai việc chẩn đoán u xơ tử cung to không khó khăn gì, nguòi có u xơ lại nghi có thai khó chản đoán Siêu âm trường hợp cho biết tử cung có thai mà có thẻ cho biết tử cung có nhân xơ ỏ vị trí u nang buồng trứng đe chan đoán không riêng ngành phụ sản mà mỏ rộng ỏ số ngành như‘nội khoa, ngoại khoa, nhi khoa, nhãn khoa, w Trong sản phụ khoa giúp cho việc chạn đoán xác mà phương tiện đẻ theo dõi phát triẻn thai, đánh giá tinh trạng thai bất thưòng, biết vị trí, kích thưóc, tinh chất khối u tiến triển u xơ tử cung Siêu âm có nhiều tác dụng nhilng không kết hộp chặt chẽ với kinh nghiệm lâm sàng vạ phối hợp vói cận lâm sàng khác tác dụng bị hạn chế Trường hợp u xơ phúc mạc có cuống siêu âm cho biết kích thưóc, vị trí, tính chất khối li không xác định 11 xơ tử cung Ngày nhò khoa học kĩ thuật phát triẻn ngưòi ta dùng siêu âm có đầu dò âm đạo, siêu âm mầu, siêu âm Doppler phát đUỢc hầu hết bất thưòng, dị dạng thai nhi hệ thống như: khối u não, hệ thống tuân hoàn tim mạch, hệ thống hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, gan mật, phát triển xương từ ngưòi ta phẫu thuật dị tật thai bụng mẹ thay máụ cho nhũng thai nhi bất đồng nhóm máu mẹ thai Vì hạ thấp phần tỉ lệ tử vong khó tránh trẻ mói đòi Chẩn đoán khối u buồng trứng’ Siêu âm cho biết loại u như: u nang nưóc, hay u nàng đặc u nang pha, có thuỳ hay nhiều íhuỳ Nhưng siêu âm khó phân biệt u xơ buồng trúng vói 11 xơ tử cung u dính vào từ cung hay nằm sát vào tử cung, đặc biệt nằm mặt sau tử cung, riêng vói u nang nưóc có đính vói tử cung hay vổi thành bụng vói quan lân cận siêu âm cho phép chẩn đoán dễ dàng vĩ nưổc môi trường đồng có trỏ kháng âm khác hẳn môi trilòng xung quanh có chất khác nằm nưóc phản xạ siêu Về phụ khoa siêu âm cho hưống đẻ phất sóm nhũng ậm cho ta thấy rỗ khối u ác tính phận sinh dục đề cổ hưống xử trí kịp thòi Chẩn đoân khố ỉ u vú: Có khối u nhỏ ỏ vủ nằm ò sâu, việc thăm khám khố phát hiện, lả ngưòi cố vú to Siêu âm cố thổ phát duợc nhũng u xd vả nhũng Vối nhũng ngưồi có kinh nghiệm lâm sầng vầ đẵ sử dụng thành thạo iiêu âm việc chần đoán cố độ xấc cao khối u khác, giúp cho việc xử trí dễ dẳng ỏ Mĩ ngưồi ta đề nghị có đạo luật sử dụng siêu Kết luận âm, vối nguòi làm siêu âm chưa có kinh nghiệm, Siêu âm dã, đóng vai trò quan trọng y học, dùng đẻ điều trị lí liệu pháp truóc mà dùng đề phẫu thuật phận tinh vi não, tránh tai biến phải phẫu thuật dao kéo Điều quan trọng lầ siêu âm áp dụng rộng rãi chưa đủ trình độ đọc kết sai lệch làm cho ngưòi bệnh hoang mang, ảnh hưỏng đến sức khoẻ tinh thần Vì nguòi làm siêu âm phải đào tạo từ thấp đến cao mói hành nghề SỐT RÉT ĐÁI HUYẾT CẰU TỐ Giáo sư, t ến sỉ Bùi Đại vói thiểu - vô nfệu, tiên lượng xấu Tử vong trilóc trung bình từ 20 - 30% (Adams A.R.D Maegraith B.G., I960), thập kỉ gần vói hiểu biết rõ chế sinh bệnh, cấp cứu điều trị tiến nên tỉ lệ tử vong ỏ Việt Nam giảm xuống 10 - 15% (Bùi Đại, 1974) Sốt rét đái huyết cầu tố có tên là: Malarial hemoglobinuria, hemoglobinuric fevar, fievre bilieuse hemoglobiorurique, blackwaterfever Sốt rét đái huyết cầu tố triíòng hợp sốt rét diễn biến nặng có tan huyết dội gây thiếu máu cấp, vàng da niêm mạc đái huyết cầu tố Bệnh dễ dẫn tói suy thận cấp 371 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐlỂN b c h k h o a Năm 1850 - 60, bệnh mô tả lần đầu bỏi bác sĩ hải quân Pháp Lebeau Dolle Mayotte, Nossi - Bé Le Royde Méricourt Madagascar Lherminier, Dutrouleau Pellerin đặt tên "Sốt mật nặng" (Fievre bilieuse grave); nguòi Anh gọi "Sốt nuóc đái đen" (Black water fever) Năm 1874, Bérenger - Feraud cho nước tiểu nâu đen sắc tố melanine đặt tên là: "Sốt mật đái melanine" (Fievre bilieuse melanurique) cầu tố Ngưòi ta xác nhận trình tan huyết ạt dẫn tói đái huyết cầu tố bệnh nhân sốt rét hai nguyên sau: Đo bệnh sốt rét diễn biển nặng dẫn đến tan vỏ hồng cầu dội đái huyết cầu tố, gọi sốt rét đái huyết cầu tố "tự phát" tham gia thuốc sốt rét, theo chế sau: Cơ chế tăng hoạt tính đại thực bào đối vói kí sinh trùng hồng cầu: trình sốt rét nặng, tái nhiễm tái phát nhiều lần điều kiện gây tăng cảm úng tăng hoạt tính hệ lưới nội đối vói kí sinh trùng hồng cầu; bị kháng nguyên kích thích mạnh mô lưối nội IĨ1Ô mẫn cảm sẵn tăng hoạt tính thực bào đối vói kí sinh trùng hồng cầu, dẵn tói huỷ hồng cầu cấp Gần ngưòi ta thấy kháng nguyên kí sinh trùng sốt rét có thẻ hoạt hoá lymyho T giải phóng lymphokines hoạt hoá tế bào mono - đại thực bào giải phóng TNF Tói 1883, Roubaud Corre chỉ-ra màu sắc nưóc tiểu lả mật, máu, mà huyết cầu tố Từ có tên "Sốt đái huyết cầu tố" (Haemoglobinuric fever), "Đái huyết cầu tố sốt rét" (Malarial haemoglobinuria), "Sốt mật đái huyết cầu tố" (Fievre bilieuse hemoglobinurique) (Adams A.R.D Maegraith B.G., 1960; Manson P.H - Bahr, 1966, w.) Quá trình hiểu biết bệnh trải qua kỉ rưỡi (1850 - 1992) có tiến bộ, chưa hoàn toàn sáng tỏ Cơ chế tự miễn địch: thẻ bệnh nhân sốt rét, sốt rét dai dẳng, tái nhiễm tái phát nhiều lần, hình thành trình tự miễn dịch; hồng cầu nhiễm kí sinh trùng thay đỏi cấu trủc kháng nguyên màng sản phẩm chuyền hoá kí sinh trùng hồng cầu, trỏ thành tự kháng nguyên lạ, từ thẻ xuất tự kháng thẻ vói bỏ thẻ hồng cầu mẫn cảm gây kết tụ phá huỷ số ión hồng cầu; có thẻ tan huyết kháng thẻ kháng hồng cầu có sẵn phản ứng vói tự kháng nguyên hồng cầu mói nhiễm p fate chủng Ngay từ thòi kì đầu, kỉ 19, có giả thuyết: truòng phái Hi Lạp Italia khẳng định nguyên sốt đái huyết cầu tố sốt rét vói Varetas (1958), Kousolas (1857), Papavasilliou (1874), Tomaselli de Catome (1876); trường phái khác phủ định nguyên sốt rét, đề nghị danh từ "Tai biến cạnh sốt rét" (Accident parapaludéen), kết tội thuốc quinine (Firketde Liège, Lherminier Dutreuleau, Marchoux, 1897); có ý kiến nguyên nhân trực khuản (Yersin), xoắn khuản (Blanchard, Lefrou, Schiiffner), Chlamydozoaire (Leishman) Cơ chế dính kết tế bào: gần ngưòi ta xác định số kháng nguyên màng hồng cầu (các chất dính kết kí sinh trùng - adhésines kí sinh trùng), protein giàu histidine nguồn gốc kí sinh trùng, (Pf HRP) bao gồm Pf EMP - có trọng lượng phân tử cao chứa đựng nụ lồi màng hồng cầu (Knobs) chất Pf.EMP- (có màng hồng cầu điẻm nụ lồi); chắt dính kết tham gia vào trình dính kết hồng cầu nhiễm kí sinh trùng vào thụ thẻ nội mạc huyết quản CD 36, Thrombospondine, ICAM- 1, trình dính kết hồng cầu nội mạc mao quản gây rối loạn huyết động maỏ mạch - não lặ yếu tố có khả gây vổ hồng cầu ạt Đến nửa đầu kỉ 20, thòi kì hai Chiến tranh giói I II tồn giả thuyết nguyên: Căn nguyên sốt rét dựa vào điều tra dịch tễ kí sinh trùng nhU: sốt rét đái huyết cầu tố có mặt ỏ vùng sốt rét, thuòng gặp địa bàn p.Falciparum chiếm ưu thế, có mối tương quan chặt chẽ giũa tỉ lệ mắc sốt rét tỉ lệ mắc sốt rét đái huyết cầu tố (Findlay điều tra ỏ lầ y Phi, 1940 45; Kholienkeng Batavia, 1942 - 1945), bệnh nhân sốt rét đái huyết cầu tố có tỉ lệ nhiễm kí sinh trùng sốt rét cao máu tói 73% trước cổn huyết tán (Stephens, 1937), trưòng hợp chết thấy kí sinh trùng sốt rét phủ tạng (Darling Panama) không điều trị thấy đái huyết cầu tố đa số (Watts, 1935) Do vaỉ trò thuốc sốt rét: có thề gây huỷ hồng cầu phân chia thành nhóm: Căn nguyên thuốc quinine vào kiện như: nhiều bệnh nhân sốt rét chuyẻn thành sốt rét đái huyết cầu tố sau dùng quinine (87% số trường hợp, Foy 1938), có trường hộp đái huyết cầu tố tái diễn - lần vào lúc sử dụng quinine, tình hình mắc sốt rét đái huyết cầu tố tăng giảm có liên quan tói dùng quinine nhiều hay ít, trưóc Chiến tranh giói II, dùng nhiều quinine thấy có nhiều bệnh nhân sốt rét đái huyết cầu tố, từ sau Chiến tranh giói II đến khoảng 1960 dùng biến chloroquine quinacrine thấy sốt rét đái huyết cầu tố đi, từ 1961 trỏ lại thuốc chloroquin bị kí sinh trùng kháng, nhiều nơi quay lại vói quinine lại thấy sốt rét đái huyết cầu tố tăng dần; số 179 trường hợp sốt rét đái huyết cầu tố Findlay gặp ỏ lầy Phi từ 1940 - 45, có 160 bệnh nhân từ 1940 - 42 thòi kì dùng chủ yếu quinine, từ sau 1942, thay quinine quinacrine xuất thêm 19 trường hợp (17 bệnh nhân năm 1943 bệnh nhân năm 1944 - 45) Nhóm thuốc gây tai biến ỏ ngưòi: sulfon, phenylhydrazin, acetylphenylhydrozin Nhóm thuốc gây tai biến ỏ ngưòi có huyết cầu tố không vững bền nhu sulfamid, aminoquinolein Nhóm thuốc gây tai biến ỏ ngưòi thiếu men GóPDnhư: quinine đứng hàng đầu, tiếp đến primaquine, mepâcrine, amidopyrin w Thường nhũng thuốc sốt rét oxy hoá mạnh tác động thể thiếu men HC G6PD men khác (D.A Warrell, 1990), tan huyết chế miễn dịch nhũng hồng cầu tăng mẫn cảm vói quinine (Bruce Chwatt, 1987; David A Warrell, 1990); phản ứng tụ miễn đối vói hồng cầu bị biến đồi màng thuốc sốt rét ? (Fames J.Plorde, Nicholas J White, 1987) Xuất phát tù hai chế chia loại: Bệnh nhân sốt rét bị đái huyết cầu tố trình sốt rét phát triẻn ra: loại sốt rét đái huyết cầu tố thường phát sinh ỏ trưòng hộp sốt rét nặng tái diễn nhiều lần, Từ sau Chiến tranh giói II đến nay, nguyên bệnh chế bệnh sinh rõ hơn: tình trạng tan huyết dội lòng mạch xuất bệnh nhân sốt rét gây thiếu máu cấp, vàng da niêm mạc, đái huyết 372 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP p.falciparum; loại diễn biến thưòng nặng nặng, coi biến chứng "ác tính" sốt rét Plalciparum, the sốt rét ác tính gọi sốt rét đái huyết cầu tố "tự phát" (túc bệnh sốt rét tự phát sinh phát triển ra, không liên quan tói thuốc) thưòng, gan sung huyết có tăng sinh tế bào tưói, nhu mô gan hoại tử ỏ vùng trung tâm tiêu thuỳ, ứ mật vi quản mật túi mật vói đậm độ cao Sốt rét đái huyết cầu tố phân bố chủ yếu vùng nhiệt đói, vùng có sốt rét p.falciparum lưu hành nặng: ỏ Châu Phi Vĩ tuyến 12 nam bắc (Senegal, Côte d’ivoire, Guiné, Dahomey, Gabon, Cameroun, Congo, w ), ỏ Châu Mĩ nhiệt đói (Mexico, Venezuela, Brezil, Châu thổ Amazone w.), Đông Nam Á (Assam vặ Beiigale Ân Độ, Miến Điện, Mã Lai, Bắc Thái Lan, Việt Nam, w.) sốt rét đái huyết cầu tố tăng lên tròng Chiến tranh giói từ 1970 trỏ lại có xu hương xuất ỏ nhũng địa bàn sốt rét nặng kháng thuốc mạnh Bệnh nhân sốt rét bị đái huyết cầu tố yếu tố thuốc sốt rét, hàng đầu quinine: loại sốt rét đái huyết cầu tố có thẻ xuất ỏ bệnh nhân sốt rét nặng nhẹ, diễn biến không ạt dội loại trên, không coi sốt rét ác tính Thực tế Việt Nam cho thấy: có số trưòng hợp bị sốt rét đái huyết cầu tố lúc chưa dùng thuốc đặc trị sốt rét, số bệnh nhân chuyẻn vào sốt rét đái huyết cầu tố từ sốt rét ác tính thẻ não, không bệnh nhân sốt rét đái huyết cầu tố phải dùng tói quinine mói khỏi, chí có truòng hộp bị sốt rét đái huyết cầu tố sau dùng quinine ngừng quinine điều trị quinacrine không khỏi, cuối phải dùng quinine mói hết kí sinh trùng cắt sốt huyết tán, ngược lại có trường hợp bị sốt rét đái huyết cầu tố tái diễn tới - lần, lần sau dùng quinine (Nguyễn Thiện Nhân, 1971, Bùi Đại cộng sự, 1974) Ỏ Việt Nam, sốt rét đái huyết cầu tố phát sinh nhiều thòi gian chiến tranh (từ 1965 - 72), đội ò chiến trưòng sốt rét vào nhũng thòi điểm cưòng độ lao động chiến đấu cao, sinh hoạt khó khăn; tỉ lệ sốt rét đái huyết cầu tố quân số từ 0,03%'- 0,3%, tỉ lệ sốt rét đái huyết cầu tố sốt rét từ 0,14 - 0,5 %, tuỳ theo vùng Ở địa bàn sốt rét tưu hành quanh năm, sốt rét đái huyết cầu tố có quanh năm, đầu cuối mùa mưa vào lúc thòi tiết lạnh có nhiều mùa khô: tỉ lệ sốt rét đái huyết cầu tố quân số từ 0,03% mùa khô có tăng tói 0,42% mùa mưa Trong 272 bệnh nhân sốt rét đái huyết cầu tố điều trị bệnh viện vùng M.c năm 1969, có 48 thuộc quý I (17,6%), 58 thuộc quý II (21,3%), 40 thuộc quý III (14,7%) 126 thuộc quý IV (46,3%) (Bùi Đại, Cục quân y, 1974) Bệnh nhấn sốt rét nhiều có tan vỡ hồng cầu, đái huyết cầu tố; tan máu có huyết cầu tố huyết tường; bình thường lít huyết tương có đủ haptpglobine đe cố định Igr huyết cầu tố huyết tương; số lượng huyết cầu tố tế bào lưới nội mô gan chuyển thành 40mg bilirubin; tan máu ạt vói lượng huyết cầu tố lón l,35g lít huyết.tương, có Ig huyết cầu tố cố định chuyển thành sắc tố mật, lại 0,35g huyết cầu tố tự huyết tương phần nhỏ cố định bỏi albumin huyết tương thành methemalbumin, số huyết cầu tố tụ lại thài qua thận nưóc tiêu, hệ số thải thận đối vói huyết cầu tố 6ml huyết tương phút vói đậm độ - 3g/lít huyết tương Như đái huyết cầu tố xảy ỏ bệnh nhân sốt rét có trình tan máu mạnh dội; mô lưói nội mô ỏ gan suy yếu tố thuận lợi không cọ định chuyẻn nhiều huyết cầu tố thành bilirubine; thận suy kéo dài trình thải huyết cầu tố nưóc tiểu Điều kiện thuận lợi đề sốt rét đái huyết cầu tố phát sinh phát triẻn: Sinh hoạt lao động ỏ vùng sốt rết lưu hành nặng, có tỉ lệ nhiễm p faíc cao, có mật độ muỗi truyền bệnh cao A dyrus, A mắiimus, có kí sinh trùng p falciparum kháng thuốc nặng, điều trị dự phòng khó khăn, dễ bị tái phát tái nhiễm Nhũng người mói ỏ vùng lành vào thẳng vùng sốt rét nặng cơHhê chưa hình thành miễn dịch, bị sốt rét dễ chuyển thành sốt rét đái huyết cầu tố: thuộc đốì tượng thường đồng bào mói vào vùng kinh tế mối, tân binh mối chiến trưòng rùng núi có sốt rét; đối tượng sốt rét đái huyết cầu tố thưòng diễn biến nặng thẻ chưa kịp thích nghi vói tình trạng thiếu máu - thiếủ oxy Cấp diễn: Cơ chế gây suy thận cấp sốt rét đái huyết cầu tố: bệnh nhân sốt rét đái huyết cầu tô' dễ bị suy thận cấp thực thề Những bệnh nhân sốt rét dai dẳng tái nhiễm tái phát, sốt sốt lại nhiều lần, sốt rét dai dẳng độ II (tái diễn hàng tháng) độ III (tái diễn hàng tuần) bệnh nhân sốt rét suy kiệt khộng điều trị nuôi dưỗng tốt, tham gia lao động - mang vác - hành quân, VV dễ bị sốt rét đái huyết cầu tố Sụ tan máu ạt vói tình trạng thiếu máu thiếu oxy cấp diễn gây hoại tử tế bào biểu mô ống thận rối loạn tiết hấp thụ ống thận; mặt khác thiếu máu cấp gây phản xạ co thắt huyết quản rối loạn huyết động giảm lọc cầu thận; hai loại thương ton ỏ ống thận cầu thận dẫn đến suy thận cấp - thiểu vô niệu, thiếu máu - thiếu oxy ống thận chủ yếu Chất lắng đọng ống thận (huyết cầu tố, tế bào biẻu mô ống) có thẻ phần gây tắc bít ống thận cản trở tiết nưóc tiểu, nhiên tượng tắc bít yếu tố phụ, thú phát, không Những bệnh nhân sốt rét đùng thuốc sốt rét (chủ yếu quinine) không đủ không đúng, thắt thưòng; ngưòi có tiền sử sốt rét đái huyết cầu tố - làn, Gũng đối tượng dễ chuyên thành sốt rét đái huyết cầu tố, Ngoài ra, đối tượng dễ bị Sốt rét đái huyết cầu tố Ngoài sốt rét đái huyết cầu tố - ngày đầu có thẻ biêu suy thận cấp chức đo nươc (vì nôn, mồ hôi, w.) là: Bệnh nhân sốt rét giảm men G6PD Bệnh nhârt sốt rét bị suy gan viêm gan mạn xơ gan, w Bệnh nhân bị sốt rét điều kiện gặp lạnh, lao động mệt mỏi Thương tồn giải phẫu bệnh ừong sốt rét đái huyết cầu tổ: Ngoài thương tổn bệnh sốt rét, sốt rét đái huyết cầu tố có số đặc điẻm lên ỏ thận, lách gan Thận thường to mầu nâu đen, có xanh sẫm da vàng đậm; tế bào biểu mô ống phì đại thoái hoá, ống thận có chỗ tắc bít trụ huyết cầu tố tế bào biêu mô hoại tử; cầu thận bị thương ton chủ yếu thiếu máu, phì đại tăng sinh tế bào, máng bị rách; lách gan to bình Lâm sàng Khởi phát: đột ngột, bệnh nhân lên rét run, sốt cao, nhức đầu; đau ngang lưng, dọc sống lưng, có đau nhẹ vùng hạ sưòn; thường nôn nhiều rấ dịch xanh - vàng nôn khan; đa niêm mạc nhợt nhạt nhanh chóng, có vàng da; nưóc tiêu nâu sẫm cà phê nưóc vối đặc, bệnh nhân thường vậĩ vã, hốt hoảng thiếu oxy cấp 373 NHÀ XUẤT BẦN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA Toàn phát: gồm hội chứng triệu chúng chủ yếu sau: sốt thành cơn, nôn, đau tưng Vàng da tan huyết Dái huyết cầu tố Thiếu máu thiếu oxy cấp diễn tỉ trọng cao chứa nhiều protein sắc tố nưỏc tiểu tập trung; lượng oxyhemoglobin tạo thành từ hemoglobin giải phóng huyết tán, đạt ngưỡng thận qua cầu thận, phân tử lượng 68.000; methemoglobin nưóc tiều oxyhemoglobin chuyên dạng thành methemoglobin trình đào thải ống lượn cho nưóc 'tiêu màu đen nưóc tiểu axit; pH nuóc tiếu thưòng thấp; lìưóc tieu alkalin không màu đen Bệnh nhân tiếp tục sốt (ngày cơn), sốt dao động kèm theo rét run Mỗi rét run sốt thuòng đôi vói tan huyết Tiếp tục nôn dịch dày lẫn mật màu xanh vàng, kèm theo đau thượng vị, chí nôn khan Ra nhiều mồ hôi Nôn nhiều toát mồ hôi nặng nhanh chóng nưóc rối loạn điện giải, khát nưóc, môi khô, mắt trũng, ngưòi rộc nhanh Ngoài đau ngang lưng, dọc sống lưng, vùng hạ sưòn; gan lách sưng to, đau tức Những xét nghiệm khác: Tăng nhiều bilirubin gián tiếp máu; ỏ trường hợp nặng có bilirubin trực tiếp; sắt huyết tăng tói 200- 300y%; urê huyết bao giò cao từ lg - 5g, lúc tương ứng vói múc độ suy thận cấp, thưòng cao có suy thận cấp thực thẻ; thường có rối loạn đông máu, thòi gian chảy bình thường, thòi gian đông ngắn; protein huyết tương thưòng thấp, chủ yếu giảm albumin; cholesterol máu thuòng thấp; thông thưòng có toan huyết với pH thấp, dự trữ kiềm thấp khoảng 30 - 40; men SGOT SGPT cao ỏ số trường hợp nặng có bilirubin gián tiếp trực tiếp cao Vàng da niêm mạc xuất từ cuối ngày đầu, thông thưòng vài giò sau bệnh khỏi phát tăng nhanh chóng Sau sốt rét, màu vàng lại tăng, trỏ thành vàng đậm, cuối ngả thành vàng xanh xám tan huyết tiếp diễn kéo đài Cũng cồ trường hợp vàng không rõ (khi huyết tán nhẹ da bệnh nhân màu nâu) Nước tiểu có huyết cầu tố: lúc đầu thuòng đỏ nâu, sau chuyển thành màu đen giống cà phê đặc nưóc.vối đặc oxyhemoglobin chuyển thành methemoglobin; nưóc tiẻụ để lắng li tâm có lóp, lóp dưói cặn nẳu xám gồm sắc tố Hb, trụ tế bào bíều mô, trụ hạt hyalin; từ ngày thứ trỏ đi, thường đái dần, lúc đầu niíóc (vì nôn, mồ Diễn biến Trường hợp tiến triển tốt: dut sốt nhanh, tan máu - lần hết; nước tiẻu nhạt dần, trở bình thuòng từ ngày thứ đến ngày thứ 10, sắc tố hồng cầu (hemoglobin) sắc tố mật (bilirubin, urobilin) giảm dần; vàng da nhạt dần; song song vói giảm bilirabin máu, hồng cầu tăng lên, urê máu dần trỏ bình thưòng Quá trình phục hồi khoảng tháng hôi, w ), sau suy thận Gấp thực thể; huyết tán nước tiểu bót nâu đen, tan huyết chấm dút nưóc tiểu nhạt dần, Ịiếu suy thận cấp qua có đa niệu, nưóc tiẻu Hội chứng thiếu máu, thiếu oxy cấp diễn: tan máu cấp ạt nên bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu, thiếu oxy cấp nhu da niêm mạc xanh nhợt, hay hoa mắt chóng mặt choáng váng, mạch nhanh - huyết áp dao động - có tăng cao thòi kì đầu, thỏ gấp, tức ngực, bứt rứt trăn trỏ giưòng, vật vã, lo âu hốt hoảng Trường họp tiển triển xấu: sốt tiếp tục hàng ngày kèm theo rét run, tan huyết tái diễn hàng ngày vào lúc sốt, vàng da ngày tăng đậm, hồríg cầu tụt dần, nưóc tiều tiếp tục mầu nâu, đen số lượng giảm dần từ 200 400ml xuống 40 - 50ml 24 giò, chí có ngày vô niệu hoàn toàn, urê máu tăng cao, bệnh nhân chuyên vào suy thận cấp thực thẻ, K+ máu tăng, nhiễm axit chuyên hoá xuất hiện, ý thúc bệnh nhân u ám, chí hôn mê Cũng có trưòng hợp bệnh nhân bị suy tuần hoàn cấp, suy gan cấp, chuyển sang hội chứng não cấp thiếu oxy não Xét nghiệm Kí sinh trùng sốt rét: trước tan máu có thẻ thấy kí sinh trùng sốt rét ỏ 75% trưòng hợp, sau tỉ lệ 1/4 - 1/3 trưòng hợp, nhiều hồng cầu mang kí sinh bị tan vỏ; tan huyết tiếp diễn không thấy kí sinh trùng, nhung huyết tán bắt đầu ngừng kí sinh trừng lại có thẻ xuất ỏ số trường hợp Stephens kiểm tra kí sinh trùng 390 bệnh nhân thấy kí sinh trùng 73% trưốc huyết tán, 47,5% 23% sau ngày Biến chứng, tiên lưcmg, tử vong Biến chứng: rối loạn thương tổn sốt rét đái huyết cầu tố tình trạng tan máu cấp diễn dẫn tói thiếu oxy phủ tạng nhu thận, não, gan, tim Máu: thiếu máu nhanh nặng, ngày đầu hồng cầu có the tụt xuống - triệu thấp hơn, huyết cầu tố giảm; sau hết huyết tán, máu phục hồi nhanh vói dấu hiệu tái sinh như: xuất hồng cầu non, có chấm kiềm, hồng cầu lưói tăng, tuỷ đồ có tăng sinh dòng hồng cầu; trưòng hợp sốc truỵ mạch, có the có máu cô, huyết cầu tố hồng cầu tăng giả tạo Bạch cầu thường tăng, trung bình khoảng 15.000, có tói 40 - 50.000 hơn, công thức chuyển trái rõ, chí có "phản ứng giả bạch cầu" số bệnh nhân, nguyên dòng bạch cầu tăng hoạt động bù cho dòng hồng cầu tan vỗ Tốc độ lắng máu thưòng cao Trong máu hemoglobin thưòng cao, dưói dạng oxy Hb(max: 522 mg/100 cm3); huyết tương có methaemalbumin tạo bỏi hầematin gắn vói crystalbumin, có mặt huyết tán nội mạch không thải nưóc tiều Suy thận cấp: biến chứng phổ biến nguy híẻm nhất, xuất thưòng từ ngày - 7, có sóm hơn, phụ thuộc vào múc độ ạt dội tan huyết, thiếu máu thiếu oxy cấp, vào tình trạng nuóc nhiều, nôn, mồ hôi bệnh nhân, vào việc phát xử trí sóm hay muộn Biến chứng có thẻ xuất sóm từ đầu, thường suy thận cấp chức thiếu hụt nưóc, vói hematocrit cao, đái ít, độ thải urê creatinin, Na+ bình thưòng; loại thường nhẹ, cần bỏ sung nưóc điện giải Từ ngày trở đi, suy thận cấp nhiều khả thực thẻ hoại tử ống thận: thiều vô niệu khoảng 30 - 100 ml/24 giò, urê máu* tăng > 7,3 mmol/lít, urê niệu thấp bình thưòng E > C Tiêu chuẩn làm sàng Cân nặng: nam 45 kg, nữ 40 kg >e>c Huyết áp: huyết áp tối 'thiêu > 95 mmHg không cho máu được; huyết áp tối đa > 140 mmHg không nên cho máu Các hệ thống nhóm máu khác: Hệ Kell: Đến nay, ngưòi ta xác định 18 kháng nguyên thiíòng gặp kháng nguyên tần số thấp hệ Trong truyền máu, hệ quan trọng thứ ba sau hệ ABO Rh khả gây phản ứng khả mạnh Kháng thổ hệ thưỏng lầ loại miễn dịch, gặp kháng thẻ tự nhiên Tuy hệ Kcll phức tạp, thực tế ngưòi ta thưòng ý hai nhóm Kell (+) Kell (- ) Kháng nguyên K (Kell+ có mặt ỏ khoảng 10% ngưòi da trắng, không gặp ngưòi da đen da vàng nguòi Mĩ; Khám lâm sàng: không mắc bệnh chống định cho máu Tiêu chuẩn sinh học Các xét nghiệm tối thiểu bắt buộc gồm: Huyết sắc tố: Nam 120 g/l; Nữ 110 g/l HBsAg âm tính vói kĩ thuật ELISA Kí sinh trùng sốt rét âm tính, tối thiểu vói kĩ thuật soi trực tiếp Kháng thẻ chống xoắn khuẩn giang mai âm tính với kĩ thuật VDRL Hệ MNSs: Hệ phức tạp Từ năm 1927, Landsteiner K Levine phát hai kháng nguyên M N Đến nay, ngày người ta phát thêm kháng nguyên mói tiếp tục nghiên cứu kháng nguyên chưa xác định rõ ràng Có điểm cần lưu ý sau đây: Kháng thể chống HIV ị âm tính vói kĩ thuật ngưng kết hồng cầu thụ động, Latex, ELISA Các xét nghiệm bo sung, không bắí buộc: Hematocrit: nam 0,04 l/l; nữ 0,38 l/l M N s, s aien (allel), có kháng the tương ứng anti M, anti N, anti s, anti s Đếm hồng cầu, bạch cầu, công thúc bạch cầu Nhiều tác giả cho M N thực chất alen nhau, mà N tiền chất M Tìm kháng the bất thường Định lượng bilirubin máu Chiếu X quang tim phổi Kháng nguyên Ư hay gặp ngưòi da đen Chống định cho mấu: đối vói ngUÒi sau đây: Kháng thẻ hệ gặp chủ yếu loại miễn dịch, hoạt động môi trưòng lạnh Ngưòi có huyết áp thấp cao bình thường Huyết áp thấp: < 90/50 mmHg Chỉ có anti M, anti s anti s có khả gây tai biến truyền máu, anti N không Tuy nhiên, anti s gặp, vậy, lại anti M anti s quan trọng Huyết áp cao: > 180/100 mmHg Ngưòi bị bệnh tim Hệ Lewis: hệ kháng nguyên hoà tan, hấp thụ lên bề mặt hồng cầu Pĩâu hết trẻ sơ sinh có hồng cầu Leb (a,b) từ tuỏi trẻ mói xuất Lea, từ tuồi mói có Leb Các kháng thể hệ coi tự nhiên, có khả gây - Sau mổ dưói tháng; mổ cắt phần chi, phận the Mói truyền máu (hoặc thành phảm máu) chưa tháng 436 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Tai biến truyền máu Bị bệnh'phổi'bị bệnh thần kinh, tâm thần, bị viêm loét đày tá tràng, viêm khớp, đái tháo đưòng, bệnh thận, viêm gan siêu vi trùng HBsAg dương tính, bệnh sốt rét vùng sốt rét chưa tháng, nhiễm trùng da, bệnh Brucella, Salmonella hay bệnh Leptospirose, dị ứng, bệnh máu mắc phải hay di truyền Tuỳ theo mục đích, ngưòi ta có the xếp loại tai biến truyền máu theo nhiều cách: tai biến tức tai biến chậm; tai biến có tan máu không tan máu; tai biến miễn dịch không miễn dịch Đe tiện cho việc xử trí tìm nguyên nhân, phân loại tai biến truyền máu tuỳ theo có tan máu hay không Phụ nữ mang thai, hành kinh, cho bú, rối loạn tiền mãn kinh Những phản ứng không tan mấu Nguòi truyền máu truyền thành phần máu chua tháng Nhũng tai biến loại thuòng nhẹ, dễ xử trí Tuy nhiên, coi nhẹ có thẻ gây hậu nặng nề, chí có gây chết nguòi Người bị SIDA hay HĨV dương tính Chi định truyền máu Phản ứng sốt xảy đo: Chí nhiệt tố: Thưòng xảy sau dùng dung dịch chống đông, dụng cụ thiết bị lấy máu, chúa máu truyền máu chưa khử hết chí nhiệt tố Nguyên tắc chung Truyền máu phù hợp, tốt truyền máu nhóm Có thề dùng máu nhóm o đẻ truyền cho bệnh nhân nhóm máu A.B,AB Thòi gian xuất phản ứng tuỳ thuộc vào lượng chí nhiệt tố Bệnh nhân sốt, rét run, tăng huyết áp, buồn nôn, nhúc đầu, Hết súc tiết kiệm máu, ngilòi bệnh cần truyền nấy, không cần không truyền đ au lung N ếu ngừng truyền kịp thòi, triệu chứng giảm dần hết Cách đề phòng phải đảm bảo quy trình khử chí nhiệt tố cho dung dịeh, phương tiện liên quan đến truyền máu Chỉ định tuyệt đối Thiếu mấu: tuỳ theo chất thiếu máu mà truyền thành phẩm máu hay máu toàn phần để bù thiếu hụt Chì cần truyền máu toàn phần ngiíòi bệnh cần hồng cầu bạch cầu tiều cầu Kháng thể dòng bạch cầu: Thường xảy ngưòi truyền máu nhiều lần Bệnh nhân rét run, ho khan, mạch nhanh, khó thở nhẹ Mức độ triệu chứng có thẻ nhẹ, ngưòi bệnh chịu nặng phải ngùng truyền máu Xuất huyết: truyền máu đẻ bù lại lượng máu đồng thòi cung cấp thêm yếu tố đông máu Thái độ xử trí ngừng truyền máu, ủ ấm cho bệnh nhân cần, cho liều nhẹ kháng histamin tổng hộp đủ Giảm tiểu cầu: bù tiểu cầu, tác dụng nhanh tạm thòi Về bản, phải dùng biện pháp điều trị chống xuất huyết khác Phản ứng dị ứng: thường nhẹ, bệnh nhân bị ban, nồi man sau truyền máu Dị ứng cố thề khu trú hay toàn Ihân, hãn hữu gặp phản ứng nặng nhu phù nề quân, co thắt phế quản gây suy hô hấp cấp Giảm bạch cầu hạt: Bù bạch cầu hạt truyền khối bạch Cầu hờặc truyền máu toần phần Thiểu hụt yếu tố đồng máu bẩm sinh mắc phải: truyền huyết tương tươi huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh PPSB (Prothombin “ Proconv ertin - Stuart - anti hemophiii B) Đối vói trường hợp nhẹ vừa, cỏ thể giải dễ dàng kháng histmin, nhung trưòng hợp nặng, cần cấp cứu kịp thòi tình trạng suy hô hấp Phản ứng nhiễm khuẩn: loại phản ứng nghiêm trọng, biểu hiên sốt, đau lưng, đau xUổng, hạ huyết áp, choáng có thẻ tử vong, Nguyên nhân bảo quản máu không tốt, lấy máu không đảm bảo vô trùng, túi chai máu bị nhiễm khuẩn hở, trình sản xuất, pha chế chế phẩm máu như: khối hồng cầu, huyết tuơng, tủa lạnh yếu tố VIII, trình pha chế dung dịch chống đông không đảm bảo vô trùng; dây truyền máu nhiễm mầm bệnh Các tình ữạng thoát huyết tương: bỏng, choáng ; truyền huyết tường loại Cung cấp yếu tố miền dịch chổng nhiễm khuẩn: truyền huyết tương tuơi Chỉ định tương đối Giảm protein máu: truyền huyết tương loại Hội chứng viêm thận: Bệnh nhân cần chẩn đoán sóm điều trị kháng sinh liều cao cẩy máu chai máu bệnh nhân đe xác định nguyên nhân làm kháng sinh đồ Chống định truyền máu Chống chí định tuyệt đôi: Tai biển lây bệnh: Có thẻ lây qua đưòng truyền máu, Việt Nam cần đặc biệt đề phòng bệnh sau: Phù phỏi cấp Tắc nghẽn tĩnh mạch động mạch, viêm động mạch tĩnh mạch Viêm gan siêu vi trùng: Tỉ lệ mang HBsAg ỏ Việt Nam cao Bệnh viêm gan siêu vi trùng có thẻ truyền qua hầu hết chế phảm máu Biện pháp để đề phòng xét nghiệm máu triíóc truyền phương pháp có độ nhạy cao ELISA, miễn dịch huỳnh quang Chống định tương đối Bệnh tim thực thể bù: truyền máu thật cần thiết, truyền chậm thận trọng tốt hết truyền động mạch Sốt rét: tai biến thường gặp Đề phòng, cần đảm bảo tuyệt đối tiêu chuản người cho máu kiẻm tra máu trưóc truyền Viêm phổi viêm cuống phổi nặng; gù, vẹo khí phế thũng: phải cản thận truyền máu có nguy phù phôi Giang mai: Ngoài biện pháp nhu đối vói viêm gan siêu vi trùng sốt rét, máu đề ỏ nhiệt độ lạnh từ ngày trỏ lên xoắn khuẩn gây bệnh giang mai bị bất hoạt Huyết áp cao, xơ vữa động mạch Chỉ định dè dặt Suy kiệt: truyền chậm Sĩ DA: Là tai biến gặp Việt Nam nhung cần đặc biệt ý tính chất nguy hiẻm, khà lan truyền lỏn Không nên truyền máu cho bệnh nhân bị bệnh ác tính giai đoạn cuối mang lại hiệu 437 NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐlỂN b c h k h o a Kiẻm tra kháng thẻ máu ngưòi cho bắt buộc, đặc biệt eần đề phòng đối vói ngưòi thuộc nhóm có nguy cớ nhiễm bệnh cao thuận với lượng hồng cầu đưa vào Chú V phải lưu kim đẻ có sẵn đường truyền tĩnh mạch thuận lợi cho việc cấp cứu Không cần chò kết xét nghiệm, chí dấu hiệu lâm sàng chưa rõ rệt, việc ngừng truyền máu sóm tốt Tai hiến gây miễn dịch cho người nhận máu: Loại xảy ngưòi truyền máu nhiều lần Triệu chứng đặc biệt hiệu truyền máu ngày đòi sống hồng cầu rút ngắn Vấn đề quan trọng trì lượng nưóc tiẻu cho bệnh nhân, vậy, nên dùng manitol sóm loại dung dịch từ 5% - 20% dùng thử không thấy huyết sắc tố huyết (khoảng đưói 200 mg/l) Khi có thiều niệu vô niệu, cần điều chỉnh nưóc điện giải kịp thòi xác Nhiều trưòng hợp phải nhò đến tham phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo Đối vói nhũng bệnh nhân này, cần có chế độ ăn nhiều calo protein ý hạn chế nưóc, đồng thòi theo dõi lượng kali máu múc tăng urê creatinin máu đe cân nhắc xử trí Cần xác định kháng thẻ bất thưòng đẻ có cờ sở chọn máu phù hộp Những phản ứng tan máu Nguyên nhân miễn dịch: Phản ứng tan máu có thẻ xảy bất đồng nhóm máu ABO, hệ Rh, truyền nhóm o "nguy hiẻm" hay số nhóm hồng eầu phụ khác Tai biến tan máu có thẻ xảy lòng nội mạch có tham giá bổ thẻ Triệu chúng có thẻ xuất muộn, từ từ kín đáo bất đồng hệ ABQ Trưòng hợp có bất đồng nhóm máu ABO, triệu chứng xuất sau truyền 10 - 50 ml máu: bệnh nhân cảm thấy nóng rát dọc theo đưòng tĩnh mạch truyền máu, mặt đỏ bùng, sốt nhúc đầu đau vùng thắt lưng, cảm giác tức ngực, choáng, cuối thiểu niệu, vô niệu, suy thận cấp Có thẻ kèm theo đông máu rải rác lòng mạch gây tình trạng xuất huyết nặng, khó cầm Đây dấu hiệu quan trọng bệnh nhân mê Nếu có tan máu mạnh, cỏ the cân nhắc đẻ cho dùng thuốc kháng histamin, cocticoit an thần, nhằm giảm bót triệu chứng Các thuốc tim mạch đưộc sử dụng có rối loạn huyết động mà không khắc phục đuợc điều chỉnh nuóc yà điện giải đốn Nếu cần truyền máu, phải dùng máu mói kiêm tra can thận hoà hợp Sau đó, thiết phải gửi 10 ml máu bệnh nhân 10 ml máu chai truyền toàn dây, chai kim truyền đến phòng truyền đe xác định nguyên nhân Nói chung, tai biến truyền máu nặng nặng đối vói trilóc mắt lâu dài, an toàn truyền máu vấn đề đặc biệt quan trọng Nguyên nhân miễn dịch: Bao gồm nhiều yếu tố, không liên quan đến hoà hộp miễn dịch nhU: Các nguyên nhân khác: Truyền máu vói áp lực cao Máu ngưòi nhận thiếu men, ví dụ, thiếu G6PD bị myoglobin máu muoglọbin niệu từ trưóc truyền máu Ke từ Landsteiner K phát nhóm máu lần đầu tiên, gần kỉ, nhiều nhóm máu vói kháng nguyên phức tạp nghiên cứu kĩ, làm sở khoa học cho ngành truyền máu tiến buóc dài quan trọng Tuy nhiên, nguòi ta chưa tìm chế phẩm tự nhiên hay nhân tạc) có khả thay máu ngưòi Do đó, cần quan tâm đặc biệt đến nguòi nhận ngưòi cho máu Một phương châm cần đước quán triệt cần truyền nấy, không cần không truyền Tuyệt đối tránh lạm dụng cảu thả, vô trách nhiệm để hạn chế tối đa tai biến xảy truyền máu Thái độ xử trí: v ề nguyên tắc, có tan máu, phải ngừng truyền máu mức độ nặng tai biến bao giò tỉ lệ Như vậy, vấn đề an toàn truyền máu phải líu tiên số công tác điều trị truyền máu Điêu kiện giữ máu không đảm bảo: Khi nhiệt độ bảo quản 10°c, hồng cầu nhanh chóng bị huý trưỏc thòi hạn, chí chai, gây tai biến truyền Nhiệt bảo quản máu dưói 2°c, máu bị đông, đó, có tan máu chai túi đựng Dung dịch bảo quản không đủ nồng độ dextrose pH quy định gây tan máu 438