Bách khoa thư bệnh học tập 3 (phần p,r)

p PHÁT HIỆN SỚM VÊ TẾ BÀO HỌC UNG THƯ c ổ TỬ CUNG Giảo sư, tiến sỉ Nguyễn Vượng - Tiến sỉ Trịnh Quang Diện vầ cộng ưng thu cổ tử cung có lịch sử nghiên cứu kỉ Phát sóm đẻ có thẻ chũa khỏi loại ung thu giải diện rộng thập niên vừa qua điều trỏ thành ví dụ điển hình ung thư học đại nhiều lí do: Tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ tử vong cao Theo Tổ chức y tế giói, hàng năm toàn cầu có khóảng 500.000 ung thư cồ tử cung xâm nhập mói phát chừng trưòng hợp tử vong Song nguòi ta phát nàm có hàng chục triệu phụ nữ có thưổng tổn ung thu cồ tử cuag mói (coi nhu tiền ung thư) gội thương ton loạn sàn từ cách 40 năm Do dễ tiếp cận* áp dụng test sàng lọc diện rộng ỏ cồ tử cung cho hàng chục triệu phụ nữ bề bình thuòng, khoẻ mạnh, tạo điều kiện cho tư tưỏng chiến lược thòi đại phát sóm ung thư trỏ thành thực: phát chủ động, định kì, có hệ thổng cho hàng loạt phụ nữ có khả bị ung thu xét nghiệm tế bào học Phương pháp tế bào học thùa nhận phương pháp mũi nhọn test sàng lọc Xác định lịch sử tự nhiên ung thư cổ tử cung kéo dài chục năm vói hai giai đoạn: im lặng (loạn sản nhẹ, vừa, nặng, ung thư chỗ, ung thư vi xầm nhập), có biểu lâm sàng (ung thư xâm nhập) Đối vói thướng tổn loạn sản, ung thu chỗ, có thẻ chữa khỏi phướng tỉện biện pháp không phức tạp, tốn đối vói sở y tế từ huyện trở lên: đốt thương tổn lade cơ2) cắt chóp cục hay toàn phần Kinh nghiệm lấy bệnh phẩm đọc kết cải thiện rõ rệt Đặc biệt xác định 90% ung thư cổ tử cung phát sinh từ vùng nối biẻu mô phủ cổ cổ ngoài, bay Ayre cải tiến đòi lấy trủng, láy đủ bệnh phảm Gần thiết, nâng tỉ lệ phát (+) cao nhiều so vói trưóc 330 Các thuật ngữ ùấc phãn loại bệnh hình thái học vi thẻ thay đổi, tiêu biẻu Tổ chức y tế giói (OMS), Richart, hệ Bethesda, áp dụng giói Việt Nam Thông thưỏng, đổi mói thuật ngữ phân loại thuộc phạm vi quốc gia, quốc tế, phản ánh cách tổng hợp nhũng tiến mặt lí luận lẫn thực hành chủ đề nghiên cứu Song nhiều lí khác nhau, thuât ngữ phân loại bệnh thống hội nghị quốc tế, in qua nhiều sách, báo thử thách qua thòi gian, chưa người thừa nhận áp dụng nơi Chính vậy, đề hiẻu có tiếng nói chung, Wilkinson E J (Hoa Kì, 1990) nêu lên đặc điểm đưộc coi tương ứng bảng danh pháp tiếng toàn cầu theo trình tự sau: Theo Papanicolaou (1954) Loại I: Phiến Theo Tỏ chúc y tế giói (WHO, 1973) Bình thường đồ bình thường Loại II: Có tế bào bất thuòng không Tế bào bất thưòng, u phải tế bào u Loạn sản: (3 mức) Loại III: Có tế bào nghi ngò ác tính “ Loạn sản nhẹ Loại IV: Có tế bào ung thư - Loạn sản vừa - Loạn sản nặng Ưng thư biẻu mô chỗ Theo hệ Bethesda (1989) Trong giói hạn bình thường - Tổn thương phản ứng hay sửa chữa - Tế bào vảy bất thưồng có ý nghĩa không xác định Thương tồn nội biẻu mô vảy (SIL: mức) - Độ thap (kể HPV**) - Oộ cao - Độ cao SIL độ cao BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP Loại V: Dày đặc tế bào ung thu Loại VI: Dày đặc tế bào ung thư Ung thu biẻu mô vảy xâm nhập - Ung thư biều mô tuyến - Ưng thu biểu mô tuyến Hình thái điển hình Trichomonas vaginalis nêu y văn gặp: sinh vật đơn bào dài 10 -3 micromet, bào tương hình lê, có tiêm mao (roi) trước roi sau vói màng kiẻu sóng lượn Nhân tìình bầu dục, lệch bên, nhỏ có nhiều hạt, cỏ thẻ ưa axit nằm bào tương xanh xám nhạt Ưng thu biểu ĨĨ1Ô tệ bào vảy - Ưng thu biểu mô tuyến Ưng thư biểu mô tuyến, u ác tính biẻu mô Trên thực tế, chản đoán không khó: Chú thích: * SIL: Squamous intraepithelial lesion ** HPV: Human Papillovirus: virut sinh u nhú nguòi Các thuật ngữ phân loại Richart nêu năm 1973 cúng gần giống Tồ chức y tế gỉói ông gọi toạn sản tân sản nộỉ biểu mô (CIN: cervical intraepithelial neoplasia) CIN I tương úng loạn sản nhẹ, CIN I'I-tướng ứng loạn sản vừa CIN III tương úng loạn sản nặng ung thư chỗ Sỏ dĩ có gộp chung hai tòại tổn thương sau Vào c IN III thực tế, Richart nhiều tác giả khác, thấy khó phân biệt tế bào học loạn sản nặng vói ung thu chỗ Phát sóm để chữa khỏi ung thư co tử cung đẳ thành tựu lón Song phòng tránh bệnh "này'còn có ý nghĩa lón NgUÒi ta tìm hiểu hàng loạt yếu tố nguy có liên quan tuổi lấy chồng có quan hệ tình dục đầu tiên, số bạn tình dục, số lần chửa đẻ, độ tuỏi, bệnh lây truyền qua đuòng tình dục, thuốc tránh thai, thuốc Dáng ý việc phát conđilôm virut sinh u nhú người có liên quan mật thiết đến lịch sử phát triển tự nhiên ung thư cỏ tử cung Cố gắng hạn chế tới tối đa yếu tố nguy đề làm giảm tỉ lệ mắc bệnh phát sóm sàng lọc tế bào học diện rộng đẻ làm giảm tỉ lệ tử vong hai chiến lược phòng chống ung thư cô tử Cung Tầi liệu hi vọng đóng góp phần vào hưóng thứ hai hoàn cảnh Việt Nam Viêm thông thương', hay gặp ỏ Việt Nam môi trường vệ sinh sinh dục nhiều phụ nữ chưa đầm bảo: Ở cộng đồng từ 60 - 80% ỏ bệnh viện từ 70 - 90% chí (tất nhiên không xét nghiệm trưóc hành kinh sau hành kinh) Thuòng chiá mức độ: nhẹ, vừa nặng tuỳ mức độ phân tán tập trung bạch cầu đa nhân phiến đồ, múc độ thoái hoá chúng (luôn tUờng phản vói lượng trực khuản Dớderline) có loét hay không tuỳ diện tế bào đáy, cận đáy viêm cổ phát tế bào trụ chế nhầy ỏ cổ Thương tổn viêm nặng tỉ lệ viêm loét tăng Hầu chẩn đoán nhầm bệnh phảm lấy xét nghiệm quy cách Viêm nấm thưòng gặp loại: Candida albicans Leptothrix, đơn độc hay kết hợp bệnh nhân Trên viêm có bạch cầu đa nhân (không thiết nhiều) nhiều thoái hồá, có sợi nấm Candida albicans, nhận có đốt (như đốt tre) chia nhánh cành sợi nấm Leptothrix mảnh, dài (không có đốt) sợi tóc Các tế bào cổ tử cung - âm đạo có mức độ khác tuỳ mức độ viêm Viêm Trichomonas vaginalis: Những tỉ lệ mắc bệnh khác y văn: 13 - 50% số phụ nữ từ 30 - 35 tuổi (Takahashi), trung bình 14% Những thống kê dao động từ - 3% ỏ cộng đồng gấp hai lần ỏ bệnh viện 331 Trưổc hết, phiến đồ nhìn thấy bẩn (kĩ thuật hoàn thàĩih tốt): nhiều tế bào viêm thoái hoá, tan rã, hoại tủ bắt màu ưa axỉt, nhiều mảnh vụn tế bào, vỉ khuẩn khó xác định Trên vi truòng, có thê thấy nhiều Trichomonas to nhỏ khác nhau, nhiều dạng lê, roi hay phần roi, có nhân lệch bên hay không rõ rihâiì song dễ phát hỉện chúng màu xanh xẩm khác vói màu đen nhân tế bào viêm hay bào tương Ua axit b ại Sàu nhiều thoái hoá tuôn luộn to tế bào viêm bé tế bào nông trung gian Hình ảnh qtiầng sáng quanh nhân tế bào ngoại vi có giá trị gdi ý tìm Trichomonas ý Cổ thẻ thấy viêm Trichomonas kết hợp nấm Leptothrix Candida albicans Đôi bên cạnh thựơng tổri thoái hoá, có thề thấy thương tổn sản (dị sản* loạn sản) kèm Chúng không nêu ỏ số thương tồn viêm gặp nhu lậu, nấm tia, trứng giun, amip, w., song số loại viêm khộng phổ biến lại dễ nhận Gardnerella vaginalis ecpet đơn giản, Chlamydia trachomatis không minh hoạ số lượng ảnh hạn chế Tuy nhiên, có thề nhắc lại nét đặc trưng viêm Gardnerella vaginalis tế bào nông trung gian bị thoái hoá, không nhận rõ màhg tế bào vi khuân này, túy nhỏ dày đặc tói mức phủ kín, cọn hình tế bào vói nhiều chấm nhỏ (các tác giả nói tiếng Anh gọi clue - cells); viêm loại ecpet có xuất tế bào lạ, thưòng có nhân kì quái (không giống ung thu) nhiều nhân chồng chất, màng nhân dày, hạt nhân nồi rõ, nhân, bào tương có thương ton thoái hoá; vỉêm Chlamydia trachomatis, tế bào cận đẳy có nhiều không bào tròn bào tương, có đẩy lệch nhân hẳn phía ngoại vi (hình tế bàò nhẫn), đặc biệt thấy thê vùi không bào nhỏ không bào cỡ lớn trung bình Thương tổn dị sàm Bao gồm hai loại: điển hình vả không điền hình Cần nêu ỏ VÌ có thẻ nhầm vói thương tỏn loạn sản Do cọ quy chiếu Wilkinson E J giới thiệu trên, chọn danh pháp Tỏ chức y tế giói mà tiện cho việc tìm thuật ngữ tương ứng danh pháp khác Dị sản điển hình: thừa nhận biến đỏi biểu mô trụ cỏ tử cung thành biểu mô dạng vảy (có thể cục hay toàn bộ) thay đổi cấu trúc hình thái tế bào mô học Thương tổn dị sản gặp tuyến khó phân biệt tế bào học dị sản biểu mô iphủ hay ỏ tuyến (thuòng không lấy loại sau phiến đó) Những tế bào dị sản riêng lẻ xếp thành nhóm, đám, kích thưóc tương đương Gác tể bào cận đáy phần lón hình đa diện, có mối liên hệ mật thiết, xếp thành nhiều tầng nhu tế bào vảy ỏ da, cố thẻ thấy đuôi bào tương hay cầu nối tế bào nhung không nhận chất sừng Các tế bào Ua bạzơ (cả nhân lẫn bào tướng), nhân tương đối to, nằm tế bào nhau, không rõ:hạt nhân chất nhiễm sắc mảnh, phân bố có thẻ bấo tương ưa axit, (bắt màu hồng) Phân biệt rõ tế bào; dị sản vỏi tế bào viêm (thưòng kết hợp) xung quanh nhịl tế bào trung NHÀ XUẤT BẨN TỪ ĐIEN b c h k h o a Ảnh BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP A ni l y Ảnh IU Anh Ả n h 12 li Ảnh u Ả n h 14 333 Ảnh 15 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA gian, tế bào ngoại vi (Ảnh 1) Trựòng hợp dị sản eục bộ, tế bào phương pháp bao giò đem lại kết thoả mãn Có thẻ gọi thống kinh màng (đysmenorrhoea membranacea) thẻ đặc biệt, nguyên nhân chưa rõ Bệnh nhân đau bụng nhu kiẻu đau doạ sẳy thai tử cung co bóp mạnh Đến tống mânh màng to, có in hình tam giác buồng tử cung, tượíig đau mói giảm giảm nhanh Màng màng rụng, niêrii mạc tử cung chịu tác dụng kéo dài progestéron Còn nguyên nhân tác dụng kéo dài hoạt động hoàng thẻ chưa xác định Tóm lại, điều trị thống kinh thứ phát nguyên nhân giói có đưòng hưóng rõ rệt điều trị thống kinh phúc tạp, mơ hồ nhiêu Tuy nhiên, có thẻ có rtiột phác đồ điều trị chấp nhận đa số trương hợp Đó điều trị hocmon kết hợp vói thuốc giảm đau tác dụng trung ương hay ngoại vi, thuốc liệt thần kinh, thuốc thần kinh thực vật lầm lí liệu pháp bao giò có ích cần thiết Chỉ định điều trị phụ khoa chỗ nong cỏ tử cung, phẫu thuật, tigày bị hạn chế rắt nhiều Lạc nội mạc tử cung có triệu chúng thống kinh đau kéo dài, có thẻ xuất sóm trưóc bắt đầu hành kinh, kéo dài đến sau hành kinh huyết Có trưòng hộp kéo dài tói mức giảm đau hết đau vài ngày chuyên sang kì hành kinh mói Những rối loạn kinh nguyệt khấc Trong rối loạn kinh nguyệt lại, ngưòi ta lưu ý hội chúng trưóc kinh tượng hành kinh khác Hội chứng trước kinh gọi hội chứng căng nặng trưóc kinh, xảy trưóc hành kinh từ - 14 ngày, nghĩa vào nửa sau vòng kinh đến bắt đầu hành kinh triệu chúng hết Điầu trị thống kinh có thẻ giải triệt để phát rõ ràng nguyên nhân gây bệnh Đó trưòng hợp thống kinh thương tỏn thực thể chít hẹp học, lạc nội.mạc tử cung, viêm nhiễm cổ tử cung Các trỉệu chứng xếp làm nhóm: phù, dễ xúc động đau đầu Phù biểu dầy da bụng, nặng chân, vú căng dễ đau, tăng thẻ trọng Dễ xúc động biẻu dễ kích động, suy sụp tinh thần, ngủ, có cảm giác không xác thực, tâm thần bất an, hay sợ hãi Vì có thay đổi tâm thần nên hội chứng coi vấn đề xã hội - quần thẻ vấn đề y học Đau đầu gắn vói bất đồng gia đình, nơi làm việc, w Trong đa số trưòng hợp, điều trị triệu chứng điều trị chừng dựa vào yếu tố sinh lí bệnh học thống kinh Đối vói lạc nội mạc tử cung, chủ yếu điều trị phương pháp nội khoa, ngoại khoa Đối vói phụ nữ trẻ, điều trị bảo tồn tốt nhiêu Điều trị nội khoa, dùng progestagen tồng hợp, có norethisteron chất gây teo niêm mạc tử cung tốt kháng estrogen mạnh nhắt Có thể dùng thuốc tránh thai, viên thuốc có chúa trội progestagen estrogen Cuộc điều trị kéo dài từ tháng đến năm Can thiệp phẫu Nguyên nhân sinh bệnh ngày chưa rõ ràng Vai trò hệ thống thần kinh, hệ thần kinh thực vật, rối loạn tâm thần quan trọng 363 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA Rối loạn kinh nguyệt biểu hiện, triệu chứng bệnh, bân thân chúng bệnh, nguyên nhân bệnh, mà hậu bệnh, bệnh, nguyên nhân bệnh Do việc tìm nguyên nhân đề chữa nguyên nhân bệnh quan trọng Đa số có rối loạn hoạt động buồng trúng, trưóc tiên chế tiết progesteron, làm cho nửa sau vòng kinh có tình trạng cuòng estrogen tương đối Hội chứng hay gặp giai đoạn tiền mãn kinh Tình trạng giũ nuóc tác dụng ostrogen aldosteron tăng thứ phát Ngay đối vói phụ nữ hành kinh bình thuòng, vào nhũng ngày trưóc hành kinh, aldosteron tăng tiết Trong việc phát nguyên nhân rối loạn kinh nguyệt phát nguyên nhân thực thề điều thiết yếu, phải làm triíóc tiên nguyên nhân nguy hiểm, ành hưởng lón đến tính mạng ngưòi bệnh Hổn nữa, biết nguyên nhân đẻ điều trị nguyên nhân dẫn đến kết khỏi bệnh triệt đê Đieu trị điều trị triệu chứng nguyên nhân sinh bệnh chưa biết rõ làm thần liệu pháp, tâm lí liệu pháp, chống phù ứ đọng natri thuốc lợi niệu vào nửa sau vòng kinh Cho progestagen có tác dụng lợi niệu chống phù tốt Có thẻ cho thuốc an thần thuốc trấn an thần kinh triíòng hợp cần thiết Trong truòng hợp đau đầu nhiều có thẻ cho testosteron vâi ngày, liều cao Những nguyên nhân thực the có định điều trị rõ ràng, cụ thể lầ nguyên nhân (điều trị phần lón dựa giả thuyết trường phái tản mạn), nên kết điều trị tiên lượng có tính chất thực Tuy nhiên, việc điều trị triệu chứng quan phải giải sóm, nhanh chống, nhiều đem lại kết đáng kệ khỏi nguyên nhân Mặt khác, điều trị triệu chúng; 'sóm có thẻ tránh điiợc tai biến đáng tiếc có thẻ xảy (thí dụ băng kinh, thống kinh) Mặc dù điều trị triệu chúng, điều trị nguyên nhân trưóc mắt có thẻ giải vấn đề, tương lai lâu dài phải theo dõi đẻ phát nguyên nhân thực thể gây bệnh đẻ giài triệt để Hành kinh nơỉ khác tình trạng chảy máu thể thòi gian hành kinh Thí dụ chảy máu ỏ đưòng hô hấp, vú, màng tiếp hợp mắt, ỏ dày, ỏ ruột, w Trong trường hợp này, niêm mạc tử cung giảm nhạy cảm, nơi nói tăng nhạy cảm vói estrogen Điều trị estrogen thường cố kết làm tăng phát triển niêm mạc tử cung tượng chảy máu hành kinh nơi khác thẻ chấm dứt Kết luận chung 364 [...]... cho bệnh nhân, khơng lấy một tỏ chúc hay một bộ phận nào Thư gửi của bệnh nhãn UM.F' 18 tuổi, trưóc khi mổ tơi vơ cùng lo lắng và đau vùng bụng dưói Sau khi thăm khám tơi 34 0 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 trên cơ thẻ bệnh nhân mà kết quả lại tốt và âm đạo tạo hình lại mang tính chất bình thư ng về mặt tồ chúc và tế bào học trong âm đạò íạo hình có hình ảnh rất xấu, sẹo trăng trắng và âm đạo tạo hình thư ng... BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 norgestrel (progestagen) Sau khí ngừng thuốc được 2 ngày, ngưòi bệnh sẽ hành kinh Như vậy là tạo được một vòng kinh 28 ngày Nếu cần cho vòng kinh nhân tạo thứ hai thì chúng tơi chò bệnh nhân sạch kinh mói bắt đầu cho thuốc lại Nếu ngưòi bệnh hành kinh 3 ngày mói sạch mà tạo vòng kinh như trên thì vòng kinh thứ hai sẽ dài 28 + 3 = 31 ngày Sự thay đqi chu kì' tủ 28 - 31 ngày... vụng về Sau đó ngưòi bệnh ra khỏi phòng, đơi khi ra khỏi nhà, do đó có thẻ gặp nguy hiểm Tuy nhiên, bệnh nhân trở lại ging nếu có ngưòi khác giúp đỡ Lúc tỉnh dậy, bệnh nhân khơng hề nhó lại những sự việc đã xảy ra Động kinh trong giấc ngủ Ẳc mọng'là giấc mơ đầy cảnh tượng hãi hùng mà bệnh nhân nhó lại một cách rất chi tiết nội dung của giấc mơ đó Ác mộng 35 2 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 thề xảy ra rất... thư ng xuyẽn của tim, giúp tim được nghỉ ngơi, hàn gắn nhũng cơ cấu hư hỏng và lọc máu trở thành trong sạch, cung cấp cho tim những thức ăn tinh bỏ hơn Bác sĩ Carrington đã điều trị về bệnh tim cho biết: "Nhịn ăn là phương thuốc thần hiệu nhất Nhịn ăn thì thúc ăn dự trữ trong tế bào được huy động đẻ ni cơ thẻ là chất dinh dưỡng tốt nhất đối vói ngưòi bệnh, 34 4 BẤCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 đé chữa bệnh. .. Thiếu men hydroxylase của vỏ thư ng thận, trưóc hết là hydroxylase 21 nên coctisol thấp, ACTH tăng tiết dẫn tói q sản vỏ thư ng thận và tăng tiết androgen, với nồng độ cao, androgen ức chế tuyến n sản sinh hocmon hưóng sinh dục Vơ kinh thứ phát ngun nhân vùng dưới đồi: Có 2 nhóm, nhóm do các yếu tố tâm thần và nhóm do các thư ng tơn thực 35 6 BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 thẻ Thật ra cả hai đều phần... rắn thư ng Rắn độc có đơi móc thay cho răng cửa ở phía trc, cách nhau 5mm Rắn thư ng khơng có móc, răng nhỏ đều, nhọn, xếp thành hình vòng cung theo hàm Đi rắn độc to, ngắn và dày; đi rắn thng nhỏ, dài nhu đi chuột Vảy đầu rắn thư ng ở xung quanh hố mắt nhỏ và nhiều Rắn độc BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 khơng có vảy ở hố mắt Khi bị rắn cắn, vết cắn hình vòng cung có nhiều vết răng nhỏ là do rắn thư ng... kinh, hệ thần kinh thực vật, rối loạn tâm thần là quan trọng 36 3 NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIỂN BÁCH KHOA Rối loạn kinh nguyệt chỉ là những biểu hiện, những triệu chứng bệnh, bân thân chúng khơng phải là bệnh, cũng khơng phải là ngun nhân bệnh, mà là hậu quả của bệnh, của những bệnh, những ngun nhân bệnh Do đó việc tìm ngun nhân đề chữa ngun nhân bệnh là rất quan trọng Đa số có rối loạn hoạt động buồng trúng,... của từng chứng bệnh Bệnh nhẹ, bệnh cấp tính, bệnh ngồi phù tạng (Dơng y gọi là thực chứng, bieu chúng) chuyền biến trưóc và bệnh nặng, bệnh mạn tính, bệnh trong phủ tạng (Đơng y gọi là hư chúng, lí chúng) chuyển biến sau Như vậy, nhịn ần khơng những có tác dụng chữa bệnh (đem lại sự qn bình hồn chỉnh) mà còn có khả năng góp phần phát hiện những rối loạn biểu hiện bệnh lí Nhịn ăn đề phòng bệnh, tăng ctlòng... để chữa bệnh" Nhiều người áp dụng có kết quả, một bệnh nhân khỏi được nhiều chứng bệnh đã viết một cuốn sách dưới dạng nhật kí "Một phường pháp chữa bệnh mầu nhiệm" lấy tên Lưu Nguyễn Guối năm 1994, Nhà xuất bản y học (Bộ y tế) xuất bàn tập sách "Phòng bệnh và chữa bệnh bằng thức ăn" (Lý pháp thực y) của bác sĩ Lê Minh cũng có một mục đề cập phương pháp nhịn ăn trong thực y Những biến đổi hố học trong... trong ngưòi làm giảm hiệu quả của thòi kì nhịn ăn Cuối cùng, có một điều rất quan trọng mà tất cả những ai muốn áp dụng phương pháp nhịn ăn để phòng bệnh và chữa bệnh đều nên ghi nhó và ngưòi nàọ đã qua thòi kì nhịn ăn chắc BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3 hẳn dã rõ: nhịn ăn cú tưởng đơn giản mà cũng phúc tạp; nhung khi chun sang thòi kì ăn trỏ lại còn phúc tạp và gay go hơn nhiều Kết quả mĩ mãn hay khơng