mê. Về mặt thực thể, dáng đi lảo đảo, chỉ đi được khi có nguòi dìu. Về sau hoàn toàn không đi được nữa vì thất điều. Tuy ít khi hai chi dưới liệt rõ, nhung các phản xạ gân xương thuòng tăng rõ rệt. Chức năng vận động của chi trên không mấy khi bị rối loạn.
Chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt: Ở nhũ nhi nguyên nhân gây tràn dịch não thất ít khi là khối u, trái lại khi đúng trưóc một triiòng hợp tràn dịch não thất ở ngưòi lỏn trưóc hết nên nghĩ đến u não. Trong những trường hợp tràn dịch não thất lành tính không do u não, thưòng vẫn thấy các triệu chúng tiêu não bieu hiện khá rõ. Tràn dịch não thất ở nhũ nhi không do u hầu nhu không bao giò thấy phù gai. Nhận xét này do Mac Nab (Mĩ, 1955) đua ra dựa trên 160 trường hỢp.Ò nhũ nhi, máu tụ dưói màng cứng và chảy máu màng não có thẻ biêu hiện giống nhu tràn dịch não thất. Đẻ chản đoán phân biệt ngày nay ngiíòi ta dựa vào hình CT Scanning, nếu không có máy này thì chọc dò qua thóp như vẫn làm triíóc đây sẽ cho câu giải đáp chính xác.
Nói chung vai trò cùa X quang thần kinh rất quyết định khi làm chan đoán nguyên nhân và vị trí các thương tồn gây tràn dịch não thất.
Cấc kĩ thuật thăm dò khảo sát
X quang: Chụp X quang theo các tư thế thông thường là việc làm không the thiếu, ke cả đối vói nhũ nhi. Các phim này có the cho thấy biều hiện của tăng áp lực sọ và có cơ sỏ đẻ theo dõi diễn biến sau này. Các hình ngấm vôi bất thường có thẻ gợi nghĩ đến một khối 11 hoặc một dị dạng mạch máu nãọ, nhưng ỏ ngilòi Việt Nam dấu hiệu này rất ít gặp. Hình ảnh xoang tĩnh mạch bên quá cao sẽ gợi nghĩ đến nang Dandy - Walker, ngUỢc lại hình ảnh xoang này quá thấp sẽ hưóng chẩn đoán về dị tật Arnold - Chiari.
CT Scanning: v ó i máy này có thẻ chân đoán chính xác trong đa số trưòng hợp mà không cần đến chất cản quang. Đối vói trẻ em duói 5 tuổi và những trường hợp không hợp tác tốt, phải cho ngủ vì không chịu nằm yên, là điều kiện không thẻ thiếu để chụp. Không cần chất cản quang cũng có thẻ ghi hình rõ ràng và chính xác các cấu trúc trong sọ, mật độ cản quang và hình dạng của chúng, kể cả các khoang màng nhện ở đáy não và bề mặt các bán cầu. Nếu khoang màng nhện ở các bán cầu vẫn rộng, có thể kết luận trong sọ không có u. Nếu thấy hai não thất bên dãn rộng, nhưng ngUỢc lại não thất 4 hẹp, có the nghĩ kênh Sylvius bị thắt hẹp, và trong trường hợp này nên dùng chất cản quang chụp cho rõ hơn. Nếu giữa hai não thất bên dãn to, ta thấy hình não thất 3 bị khuyết, chúng ta có thẻ nghĩ đến u ngay trong não thất đó. Dù các nang dạng keo trong não thất 3 không ngấm cản quang, nhưng dùng chất cản quang ghi hình các não thất sẽ nhận diện u rõ hơn. Trong trường hợp này hình ảnh cộng hưởng từ hạt nhân sẽ rõ hơn.
CT Scanner ghi hình các cấu trúc rất tốt, nhung không thẻ cung cấp thông tin về các rối loạn sinh lí bệnh của dịch não tuý. như sự chuyẻn động và sự hấp thu. Khi đã xác định eó nang mảng nhện, ta cần xem nang đó có thông thương với khoang màng nhện không. Chọc dò thắt lưng, cho chất cản quang vào dịch não tuỷ và theo dõi bằng CT Scanner sẽ giúp giải đáp câu hỏi đó. ở ngUÒỊ trưởng thành, hình ảnh các não thất dãn to đi kèm khoang màng nhện ở đáy não cũng rộng cho phép kết luận không có u trong sọ, nhưng cũng chưa loại trừ được tình trạng teo não.
Chụp não thất với chất cân quang: Ngày nay kĩ thuật này đã mất vai trò mà nó đã có trưóc kia. Khi nghi ngò có u ngay trong não thất bên, hoặc từ ngoài phát triẻn vào trong não thất,
nay rigưòi ta thưòng nhỏ giọt chất cản quang vào sừng trán qua một lỗ khoan ở bán cầu phải, và ghi hình. Nếu cần ghi hình đuòng lưu thông dịch não tuỷ ở hố sau, thì cho chất cản quang từ duói lên như đã nói ở trên.
Chụp tuỳsống với chẵt cản quang cũng chỉ có vai trò rất hạn chế, chỉ thực hiện khi nghi ngò có dị tật Arnold - Chiari hoặc rỗng tuỷ.
Siêu âm (kiểu B: Đối vói nhũ nhi chưa liền thóp trưóc, dùng siêu âm kiẻu B đẻ xác định xem trong sọ có u hay không là cách khảo sát rất chính xác, vô hại, kĩ thuật này còn giúp đánh giá kích thưóc và hình dạng các não thất. Trong điều kiên kinh tế thấp của nuóc ta, khi máy GT Scanner chua phải là phương tiện có the trien khai ỏ mọi địa phương thì siêu âm càng có vai trò quan trọng.
Xét nghiệm dịch não tuỳ: Hiện nay, các nUÓc kinh tế phảt triển, thưòng chụp bằng máy CT Scanner trưóc, sau đó nếu cần mói xét nghiêm não tuỷ. Nếu đã xác định tràn dịch não thất do u não, thì tuyệt đối không đụng chạm gì tói khoang màng nhện cho tói khi mỏ. Nếu tràn dịch não thất đi kèm tăng áị), lực sọ nặng thì cùng lắm chỉ dẫn lưu dịch não tuỷ ra ngoài .. trong khi chò đợiđiều trị thực sự. Nếu nghi ngò viêm màng não do vi khuẩn hay vi nấm, đương nhiên phải lấy dịch não tuỷ đẻ xét nghiệm. Nếu có chỉ định đặt shnut để điều trị nhất thiết phải xác minh xem có viêm màng não không, nhất là nếu triíóc đó bệnh nhân có trải qua một quá trình nhiễm khuẩn nay đã được mỏ vào trong sọ hay trong ống sống. Đó là cách xử lí chúng tôi từng thực hiện ở phân khoa giải phẫu thần kinh nhi, tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Hiện nay tại các niíóc kinh tế phát triển, khi gặp trường hợp tràn dịch não thất có áp lực sọ tăng từng đợt mà không có u não, bao giò ngưòi ta cũng ghi áp lực trong sọ liên tục ít nhắt trong 24 giò bằng đầu dò điện tử đặt vào não thất qua một lỗ khoan, thuòng ỏ sừng trán bên phải.
Nhũng trường hợp ghi nhận được áp lực trong sọ cao liên tục hay từng đợt trong giấc ngủ (sóng B), thường cần phải điều trị bằng cách đặt shnut từ não thất vào khoang màng bụng.
Điều trị
Đối vói tràn dịch não thất, khi đã nói tói điều trị là mổ, vì không thẻ có cách điều trị nội khoa nào khác được. Ngưòi đầu tiên trình bày đầy đủ và hệ thống hoá về giải phẫu bệnh và sinh lí bệnh của chúng tràn dịch não thất là Walter Dandy (Mĩ, 1914). Sau đó ít lâu Dandy có đè xuất cách mổ bằng cách chọc thủng sàn não thất 3. Trong thời gian hơn 70 năm, đến nay đã có nhiều sáng kiến được đề xuất đẻ đối phó vói chửng bệnh hiẻm nghèo này, nhung Mihorat (Mĩ, 1972) cho rằng hiện nay chua có cách nào điều trị hoàn hảo. Trưóc khi bàn về mỏ, cần nói đến chỉ định mỏ.
Chỉ định điều trị: Chỉ định mỏ ỏ nhũ nhi và trẻ em khó mà dứt khoát như đối vói ngưòi trưởng thành. Có the phát hiện ỏ nhũ nhi những dị tật bẩm sinh khác chi phối tiên luợng sau cùng nếu chỉ định mổ, Theo Matson (Mĩ, 1969) có the chia các bệnh nhi tràn dịch não thất thành 3 nhóm:
Nhóm 1: Tràn dịch não thất đang tiến triển mà không có dấu hiệu chúng tỏ não bị thương tổn không phục hồi được.
Nhóm 2: Tràn dịch não thất mà có bằng chúng não bị thương tổn không phục hồi hoặc kèm theo dị tật bẩm sinh khác.
Nhóm 3: Tràn dịch não thất không tiến triển nữa.
Đối vói nhóm 1, chỉ định mo là rõ ràng, chỉ cần chọn kĩ thuật thích hợp đối vói thương tổn đã gây tràn dịch não thất.
Chỉ định mỏ đối vói nhóm 2 là vắn đề gây tranh luận nhiều.
Nhưng thế nào là thương ton không phục hồi được nhiều khi khó mà nhất trí. Không thề nêu bất cú mối liên hệ nào giữa
429
NHÀ XUẤT BẤN TỪ ĐIEN b á c h k h o a
kích thưóc não thất với khả năng phục hồi. Người ta dễ chấp nhận hơn khi nói nếu mô não đã mỏng, bề dày chỉ còn 1 cm, có thẻ xem tiên lượng rất xấu. Nếu mô não còn dày 2 cm trỏ lên tiên lượng có thể tốt, nhưng cũng có những ngoại lệ trong vấn đề này. Cần tham khảo ý kiến các nhà thần kinh học nhi đe đánh giá về sinh lí thần kinh của bệnh nhi, cũng phải biết thái độ của gia đình mói có quyết định đúng đắn về mặt xã hội và đạo đức. Nếu không có một động tác gì hữu hiệu, đầu cùa bệnh nhi có thẻ to đến mức kì quái khó chấp nhận về mặt tâm lí và săn sóc rất khó khăn, nên tác giả khuyên nên đặt một cái shunt chì cốt tránh các ảnh hưởng đó mà thôi.
Đối vói nhóm thú 3, có khi rất khó kết luận tràn dịch não thất đã ngưng không tiến triển nữa. Thường phải so sánh kết quả khám thực thẻ sau từng thòi gian, cũng cần dựa vào nhận xét của bạn bè và thầy cô giáo.
Chỉ định điều trị ò ngưòi trưỏng thành tương đối dễ hơn.
Những trường hợp tràn dịch não thất mạn tính ỏ ngưòi lơn có bệnh sử kéo dài thuòng đã được theo dõi và xác định chẩn đoán nên quyết định cách điều trị không khó. Có hai triíòng hợp có thẻ quyết định cách xử trí tương đối rõ ràng là chúng thắt hẹp kênh Sylvius và dị tật Arnold - Chiari. Khi tràn dịch não thất gây tăng áp lực sọ nặng thì cần phải đặt shunt. Nếu dị tật Arnold - Chiari không gây tràn dịch não thất, vấn đề cần xử lí là các thương tôn vùng lỗ chảm. Nếu dị tật này gây tràn dịch não thất, sẽ phải xử lí các thương tổn vùng lồ chảm trưóc và sau đó, nếu cần, sẽ đặt shunt. Trong trưòng hợp tràn dịch não thất mạn tính vói áp lực trong sọ bình thưòng, sau khi đặt shunt thưòng kết quả rất tốt. Nhưng nếu là trường hợp teo não mà đặt shunt thì kết quả sẽ tai hại, vì vậy phải thận trọng khi quyết định.
Các kĩ thuật mổ ĩ Ỏ đây không bàn về các kĩ thuật đã áp dụng trong quá khứ, mà chỉ nói các kĩ thuật mồ hiện nay đang được thực hiện tại các bệnh viện chuyên khoa: mỏ trực tiếp vào thương tổn đã gây ra tràn dịch não thất; dẫn lưu não thất bên trong sọ; dẫn lưu não thất ra ngoài sọ.
Mổ trực tiếp vào thương tổn: Nếu thương tổn là một u trong não thất, việc đi trực tiếp vào khối u sẽ thuận lợi hơn vì não thất đã dãn to. Nếu ở hố sau, có phẫu thuật viên chủ trương đặt shunt triíóc và sau mói lấy u. Có ngưòi lấy u xong lại đặt vào não thật một ống dẫn lưu để phòng hò sau này cần đặt thêm shunt vĩnh viễn Ỏ Việt Nam hiện nay điều kiện trang bị và dụng cụ mổ chưa cho phép làm như vậy vì không đảm bâo vô trùng.
Dần lưu não thất bên trong sọ: Có thẻ thực hiện mục tiêu này bằng hai cách mổ: tạo lỗ thủng ỏ sàn não thất 3; dẫn lưu não thất bên vào bẻ lón.
Tạo lỗ thủng ở sàn não thất 3 do Dandy (Mĩ, 1922) đề xuất.
Ban đầu Dandy đi từ đáy thuỳ thái dương vào giữa, huóng lên phía trên giao thoa thị giác nên đã phải hi sinh một dây thần kinh thị giác, v ề sau Stookey và Scarff (Mĩ, 1936) vén thuỳ trán lên và đi vào giữa giao thoa, tìm thấy phần trước não thất 3 đã căng mọng như một màng mỏng và chọc thủng dễ dàng (lamina terminalis).
Dần lưu não thất bên vào b ể lớn (cisterna magna) do Torkildsen (Na Uy, 1936) đề xuất. Một đoạn ống được luồn vào sừng chảm não thất bên qua một lỗ khoan, ống này luồn dưói một đưòng hầm dưói da đẻ sau đó được cho vào bẻ lón. Tại vùng lỗ chẩm có rất nhiều xoang tĩnh mạch dãn to trong trường hộp tràn dịch não thất, nên Torkildsen khuyên có thẻ cho đầu dưói ống dẫn lưu chui vào khoang màng nhện từ Cị đến C3 qua một đoạn bản sau được cắt bỏ (hemilaminectomy). Cả hai thủ thuật vừa
mô tả đều có những chi tiết về kĩ thuật thao tác cần tôn trọng đẻ cuộc mổ khỏi thất bại.
Dẫn lưu não thất ra ngoài sọ: Năm 1908 Kausch đề xuất ý kiến dẫn lưu dịch não tuỷ vào ổ bụng, phải mất hơn 40 năm sau Cone (Mĩ, 1949) mói báo cáo trưòng hợp dẫn lưu như vậy thành công đầu tiên. Tiếp theo, Ransohoff (Mĩ, 1954) lại dẫn lưu não thất vào màng phổi.
Bưỏc ngoặt thực sự bắt đầu từ khi Nulsen và Spitz dùng van chảy một chiều do kĩ sư Holter thiết kế đẻ điều trị cho chính con ông này bằng cách dẫn lưu não thắt vào tâm nhĩ, và từ đó có tên gọi là van Spitz - Holter (Mĩ, 1952). Mấy năm sau Pudenz lại sáng chế một loại van hình bán cầu (Mĩ, 1957) thay thế cho van Spitz - Holter triíóc đó hình ống, cũng có thẻ dẫn lưu vào tâm nhĩ. Từ 1970 đa số phẫu thuật viên thần kinh thường dẫn lưu não thất vào ỏ bụng. Nhưng mỗi phương pháp đều có những nhược điểm.
Riêng trong trưòng hớp tràn dịch não thất không do tắc lưu thông, có một số phẫu thuật viên thần kinh dẫn lưu dịch não tuỷ từ thắt lưng, vào Ổ bụng.
Các biến chứng sau mổ
Sau khi dẫn lưu dịch não tuỷ ra ngoài có thề xảy ra 1 trong 4 loại biến chứng sau đây: hệ thống dẫn lưu bị tắc; nhiễm trùng;
máu tụ trong sọ; bệnh huyết khối tắc mạch.
Hệ thống dẫn lưu bị tắc: Sau khi dẫn lưu não thất, nói chung, các triệu chứng tăng áp lực sọ không còn nữa. Nếu hệ thống dẫn lưu bị tắc, bệnh nhân sẽ biểu hiện ngay các triệu chứng của tăng áp lực sọ và còn nặng hơn khi chưa dẫn lưu não thất:
nhức đầu, liệt vận nhãn cầu, giảm trí nhó, khả năng tu duy suy kém hẳn. Dù là van Holter hay Pudenz, lúc này dùng đầu ngón tay đè mạnh van sẽ không xẹp xuống vỉ dịch não tuỷ trong đó không lưu thông nữa. Hiện nay nhiều ngưòi bơm chất cản quang tan trong nuóc vào van, khoảng 30 phút sau chụp phim ổ bụng xem chất cản quang có ngấm xuống không (shuntogram). Cũng có thẻ dùng chất đồng vị phóng xạ như Tc" để chụp shuntogram, thay chất cản quang. Các nguyên nhân gây tắc hệ thống dẫn lưu có thể là: một mảnh nhỏ mô não, một cục máu đông, đầu ống thúc ngay vào đám rối mạch mạc, cũng có thể do dẫn lưu não thất có kết quà và mô não khôi phục bề dày nên đầu ống không còn nằm trong lòng não thất nữa, cũng có thể khi cột dây để cố dịnh ống vào van do xiết qụá mạnh nên ống bị đút và trôi vào trong ống dẫn lưu hoặc bản thân van có thẻ bị vớ do va chạm trực tiếp nếu bị chấn thương đù rất nhẹ. Nếu đầu dưói ống dẫn lưu cho vào tâm nhĩ có thẻ bị tắc do huyết khối, cũng có thẻ do em bé lón lẽn nên ống dẫn lưu bị kéo lên quá cao, không còn nằm trong tâm nhĩ nữa. Nếu đầu dưói ống dẫn lưu cho vào ổ bụng, nguyên nhân gây tắc thưòng là mạc nối lón hoặc giả mạc.
Trong trưòng hợp tràn dịch não thất lưu thông, có khi chính thủ thuật dẫn lưu dịch não tuỷ ra ngoài não thất lại biến nó trở thành trưòng hợp tràn dịch não thất không lứu thông, vì một mảnh nhỏ mô não hay một cục máu đông có thể trôi xuống làm nghẹt kênh Sylvius.
Nhận xét chung của đa số phẫu thuật viên là tuồi bệnh nhi càng thất, tỉ lệ hệ thống dẫn lưu bị tắc càng cao, nhưng ở người lón tỉ lệ tắc rắt thấp. Milhorat (Mĩ, 1972) nhận xét shunt đặt cho nhũ nhi và trẻ em sẽ có 25 - 40% bị tắc trong hai năm đầu, trong vòng 5 năm sẽ có 40 - 100% bị tắc. Trái lại Illingworth (Mĩ, 1971) và Jeffreys (Mĩ, 1978) nhận thấy sau khi đặt shunt cho ngiíòi triíỏng thành chỉ có 7 - 21% bị tắc.
Nhiễm tràng: Theo Matson (Mĩ, 1969) tỉ lệ nhiễm trùng sau khi đặt shunt cho nhũ nhi là 10 - 20%. Tỉ lệ đó là 8 - 9% đối vói ngUÒi lón. Hai điều kiện dễ gây nhiễm trùng là: sau khi đặt
BÁCH KHOA THƯ BỆNH HỌC TẬP 3
shunt, phải kiẻm tra lại; bắt buộc phải đặt shunt ỏ trẻ em có thoát vị tuỷ - màng tuỷ đã vỏ.
Nhiễm trùng sau khi đặt VA shunt (dẫn lưu não thất vào tâm nhĩ) thường nặng hơn sau khi đặt VP shunt (dẫn lưu Ịìão thất vào màng bụng), vì nhiễm trùng trong tâm nhĩ sẽ đưa đến nhiễm trùng huyết. Các dạng nhiễm trùng hay gặp là nhiễm trùng vết mo, viêm não thất hay viêm màng não, nhiễm trùng hệ thống van.
Các chủng vi khuản gồm có: Staphylococcus epidermis, S.aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.
Khi đã có biểu hiện nhiễm trùng, phải điều trị bằng kháng sinh liều thật cao vào tĩnh mạch, nếu sau 7 - 10 ngày không thấy kết quả phải rút bỏ toàn bộ hệ thống dẫn lưu. Chỉ khi nào nhiễm trùng đã được thanh toán hẳn, xét nghiệm dịch'não tuỷ về vi khuẩn và tế bào hoàn toàn bình thưòng mói có the đặt lại shunt khác.
Việt Nam, tuy chưa có thống kê trên phạm vi rộng lón, nhưng qua thực tế, chúng tôi thấy tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn con số các tác giả nưóc ngoài đưa ra.
Máu tụ trong sọ: Sau khi đặt shunt não bộ sẽ xẹp xuống, không còn chiếm hết dung tích trong sọ như trUÓc đây nữa, vì vậy nếu một tĩnh mạch ỏ vỏ não dù rất nhỏ bị thương tổn, nhất là khi đầu bị va chạm nhẹ, sẽ có một khối máu tụ dưói màng cứng đuợc hình thành dễ dàng. Chính vì vậy nhiều phẫu thuật viên đã chú ý đặt các nhũ nhi trong tư thế nằm ngửa trong 3 - 4 ngày sau khi đặt shunt đẻ mong não bộ có đủ thì giò nỏ ra chiếm trở lại dung tích toần bộ hộp sọ, và ngăn ngừa máu tụ.dưói màng cứng. Theo các tác giả Illingworth (Mĩ, 1971) và Jeffreys (Mĩ, 1978) tỉ lệ máu tụ trong sọ sau đặt shunt từ 2 - 4%. Cách xử trí duy nhất là khoan một lỗ đẻ lấy máu tụ ra.
Nếu máu tụ lại tái phát, có khi phải cặp tạm hệ thống dẫn lưu lại vả cho bệnh nhi nằm 3 - 4 ngày cho não nở ra mói tránh khỏi máu tụ dưói màng cúng tái phát nhiều lần.
Huyết khối: Triíóc đây khi não thất thưòng được dẫn lUu vào tâm nhĩ, bệnh huyết khối tắc mạch là biến chứng khá phổ biến.
Trong số tử vong sau khi đặt VA shunt, Freidman (Mĩ, 1964) nhận thấy 40% bị biến chúng này. Gần đây ít ai bị biến chứng này, có thẻ vì hai lí do, (1) các hệ thống dẫn lưu và van được cấu tạo bằng nguyên liệu tốt hơn, ít gây đông máu là chất silicone (silastic) và (2) ngày nay các phẫu thuật viên hầu như chỉ dẫn lưu não thất vào ỏ bụng.
Kết quả điều trị và tiên lượng
Kết quả điều trị là tiên lượng thưòng do 3 yếu tố sau đây chi phối: tuổi của bệnh nhi khi đặt shunt; tình trạng chức năng vận động và các hoạt động thần kinh cao cấp của bệnh nhi lúc đặt shunt; thương tổn giải phẫu bệnh gây nên tràn dịch não thất.
Có một số ý kiến cho rằng, thương tổn gây tràn dịch não thắt không phải là yếu tố chính chi phối tiên lượng, mà tuổi của của bệnh nhi mói là yếu tố đáng quan tâm. Guthkelch (Anh, 1967) mỏ 166 nhũ nhi đã có 5 triiòng hợp tử vong. Trong khi đó Jeffreys (Mĩ, 1978) chỉ chuyên mổ ngưòi ión, khi mổ 56 bệnh nhân đã không có tử vong nào. Sau đây chúng tôi bàn về kết quả điều trị riêng đối vói bệnh nhi và ngưòi trưởng thành.
Kết quả điều trị và tiên lượng ở bệnh nhi: Điều gì sẽ diễn ra nếu một em bé tràn dịch não thắt không được điều trị. Cần tìm hiều vấn đề trưóc mói có thẻ so sánh vói kết quả do công cuộc điều trị mang lại. Laurence (Anh, 1958) đã theo dõi 182 trường hợp không được điều trị và nhận thấy: 49% đã chết trong khi theo dõi; 45% vẫn sống và được đánh giá tràn dịch não thất ngừng tiến triền; 5% bệnh phát triển ngày càng nặng hờn; 1% đã không theo dõi được.
Giải thích như thế nào 45% bệnh ngưng tiến triẻn ? Theo công trình của Laurence, điều này diễn ra từ 9 tháng đến 2 năm tuổi. Các công trình thực nghiệm đã không chúng minh được đắm rối mạch mạc teo lại hay bài tiết dịch não tuỷ ít hơn bình thưòng do áp lực não thất quá cao. Nhưng quan sát lâm sàng lại cho phép tin như vậy. Nhu ta đã biết kênh Sylvius có thẻ tắc do các dị tật: phân đôi, màng ngăn, tăng sinh tế bào thần kinh đệm. Trong trưòng hợp kênh tắc do màng ngăn, các cấu trúc chung quanh kênh bình thường. Do kênh tắc nên các não thất dãĩl đồng thòi màng ngăn cũng dãn ra và tự thủng nên tình trạng tràn dịch não thắt tự nhiên được khắc phục tận gốc. Trong trưòng hợp kênh Sylvius bị tắc do dị tật Arnold - Chiari, đến khi em bé lơn hơn dung tích hố sau có the theo đó tăng lên và dịch não tuỷ sẽ có the chảy qua các lỗ Magendie và Luschka. Laurence còn quan tâm đặc biệt đến một tiêu chuẳn nữa đẻ kết luận tràn dịch não thất đã ngưng tiến triẻn, đó là sự tiến bộ vượt bậc về khả năng trí tuệ. Trong số 40%
còn sống mà tác giả này theo dõi, chỉ số trí tuệ được xác định như sau (Intelligence quotient: IQ): 27% đạt chỉ số 50 trở xuống; 32% đạt chỉ số từ 50 - 84; 41% đạt chỉ số trên 84.
Tại Anh, một em bé muốn được nhận vào học tại một truồng công phải đạt chỉ số trí tuệ IQ từ 70 trở lên. Nếu chì số IQ thấp hơn 70, đứa bé xem như chậm phát triển và đuợc gửi vào trUÒng đặc biệt. Nếu IQ duói 50 thì không thể vào bất cú trưòng nào mà chỉ vào các cơ sở chăm sóc đặc biệt.
Đẻ tham khảo, có thẻ nêu công trình của Leem và Miltz (CHLB Đức, 1978) dựa trên 1612 em bé đã được đặt VA shunt và VP shunt, trong đó 83% được mỏ lúc chua đầy một năm.
Đối vói 40% số em đó đã cần phải kiêm tra lại hệ thống shunt bằng 1019 cuộc mổ (37% do hệ thống ống bị tắc, 11% vì van không hoạt động, 42% vì ống đặt vào tâm nhĩ bị tắc, 10% ống đặt vào ổ bụng bị tắc). Tỉ lệ nhiễm trùng nói chung là 3%.
Ngày nay, nhò CT Scanner đã có thẻ xác lập mối quan hệ giữa độ dãn não thất với phát triẻn trí tuệ. T\iy các ý kiến chua nhất trí, nhung đa số thấy rằng nếu mô não chung quanh các não thất chỉ còn dày l,2cm thì chì số IQ rất thấp. Nhưng nếu em bé được đặt shunt cỏ kết quả, vẫn có khả năng em sẽ đạt chỉ số IQ trong giói hạn-'bình-thuồng. Nhung cũng chính các em này nếu chỉ bị chấn thương dù rất nhẹ hay một bệnh, mô não cũng có thẻ bị thương tổn hết sức nặng nề. Nhận định chung là dù kết quả đặt shunt có tốt mấy, não eác em bé này cũng hoạt động ở ranh giói mỏng manh của sự suy kém. Phải chò khi em bé trưởng thành, lúc đó khả năng sử lí các vấn đề của cuộc sống mói cho phép chúng ta đánh giá xem cuộc mo đặt shunt trưóc kia có giúp em bé trở thành một ngưòi hoàn toàn bình thuòng không. Kinh nghiệm cho thấy đã có không ít những em bé đạt được kết quả tốt nhu vậy.
Kết quả điều trị và tiên lượng đối với ngươi lân: Đối vói người đã triíỏng thành, sau khi đặt shunt dễ đánh giá kết quả và tiên lượng hơn ỏ em bé. Trong đa số trường hợp tràn dịch não thất do u não gây nên, tiên lượng thực sự là tiên lượng của khối u. Đẻ nhận định tiên lượng cần dựa vào những trưòng hộp tràn dịch não thất không do khối u và không do nghẹt lưu thông dịch não tuỷ. Những bệnh nhân này thưòng đã được theo dõi từ lâu, và chì định đặt shunt là 3 dấu hiệu sau đây: sa sút trí tuệ ỏ những múc độ khác nhau; mất thăng bằng; không kìm chế được nước tieu.
Theo Pickard (Anh, 1982), ý kiến chung hiện nay là sau khi đặt shunt đã thấy các dấu hiệu bệnh giảm rõ rệt trong 65% số ngưòi đã được mổ, nhung cũng chỉ 35% trỏ lại một nguòi hoàn toàn bình thường. Các triệu chứng được cải thiện nhiều nhất và dễ nhất là sự mất thăng bằng khi đi lại và không kìm chế được nuóc tiểu, trái lại vấn đề khó khắc phục nhất là tình trạng sa sút trí tuệ.
431