Luận văn thực trạng tình hình thu bảo hiểm y tế và 1 số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở bảo hiểm y tế hà nội

BHYT là một chính sách xã hội do nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao động, các tổ chức và cánhân có nhu cầu đợc bảo hiểm, từ đó hình

Lời nói đầu

Trong cuộc sống con ngời luôn gặp phải nhiều loại rủi ro, một trong nhữngloại rủi ro thờng nhật mà con ngời gặp phải thờng ngày là ốm đau bệnh tật, từ đóphát sinh các khoản chi phí khám chữa bệnh Do đó việc đảm bảo khả năng tàichính cho việc chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh là rất quan trọng đốivới tất cả mọi ngời trong xã hội Quá trình chuyển đổi kinh tế từ nền kinh tế kếhoạch hoá tập trung sang nền kinh tế thị trờng thì các khoản chi phí khám chữabệnh của ngời bệnh cũng không còn đợc bao cấp miễn phí nh trớc đây nữa Mặt khác khi thực hiện đờng lối đổi mới về kinh tế xã hội, khả năng baocấp của Nhà nớc trong việc thực hiện khám chữa bệnh không còn phù hợp nữa

Do vậy, BHYT ra đời theo Nghị định 229/HĐBT ngày 15/08/1992 chính là

ph-ơng thức trợ giúp hữu hiệu nhất đối với ngời không may gặp phải rủi ro ồm đaubệnh tật với điều kiện có tham gia BHYT

Với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và của cả cộng đồngxã hội để từ đó hình thành nên nguồn quỹ phục vụ cho công tác khám chữabệnh Từ điều này cho thấy, nguồn thu BHYT để hình thành nên quỹ là rất quantrọng nó quyết định đến chất lợng công tác khám chữa bệnh và quan trọng hơnnữa nó còn quyết định đến sự thành bại của chính sách này Do vậy trong quátrình thực tập ở Phòng Khai Thác - BHYT Hà nội, với tinh thần muốn hiểu sâuhơn về nguồn thu cũng nh công tác huy động nguồn thu ở tại cơ quan trên địa

bàn thành phố tôi đã chọn đề tài: “Thực trạng tình hình thu Bảo hiểm y tế và một số biện pháp nhằm tăng nguồn thu ở Bảo hiểm y tế Hà nội”.

Kết cấu của chuyên đề gồm các phần sau:

Lời nói đầu

Phần I : Khái quát chung về BHYT

Phần II : Thực trạng của việc huy động nguồn thu ở BHYT Hà nội

Phần III : Một số vấn đề tồn tại và những biện pháp nhằm tăng cờng nguồnthu cho BHYT Hà nội

Kết luận

Do hạn chế về mặt thời gian và trình độ, kinh nghiệm bản thân, chắc chắnchuyên đề này sẽ còn nhiều thiếu sót Tôi rất mong nhận đợc sự góp ý của cácthầy cô, quý cơ quan và các bạn sinh viên để có thể hoàn thiện thêm kiến thứccủa mình Tôi xin chân thành cảm ơn thầy giáo TS Mạc Văn Tiến và các anh

chị ở Phòng Khai Thác - Bảo hiểm y tế Hà nội đã tân tình hớng dẫn tôi hoànthành chuyên đề này.

Phần I: Khái quát chung về BHYT

I Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT.

1 Sự cần thiết khách quan của BHYT.

Con ngời trong cuộc sống, cũng nh trong quá trình lao động luôn phải chịu

ảnh hởng và chịu sự tác động của môi trờng xung quanh Sự tác động này baogồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể Trong thời đại công nghiệp hoá hiện đạihoá, loài ngời lại chịu ảnh hởng của những thứ do chính mình gây ra, đó là nềnsản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trờng sinh thái do chất thải từ các khu côngnghiệp tạo ra Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một hành vi có ýthức của con ngời, không chịu bất cứ một ảnh hởng hay tác động nào khác, mà ởnhiều nơi, nhiều ngời đã phải làm việc ở những môi trờng nguy hiểm, độc hại.Môi trờng xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của con ngời, nên ốm đaubệnh tật là khó ai tránh khỏi

Đặc biệt ở nớc ta, hậu quả do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh h ởng lớn đến sức khoẻ của nhân dân Chính vì vậy mà nhu cầu đợc chăm sóc sứckhoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một nhu cầu tất yếu của mọi ngời dân trong cộng đồngxã hội Xã hội càng phát triển thì nhu cầu này càng tăng lên Tuy vậy khi ốm

-đau không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữabệnh, đặc biệt là những ngời nghèo Vì vậy, Đảng và Nhà nớc ta đã xác địnhBHYT là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạocần phải đợc triển khai

Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã

có những bớc chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do

đó mà phơng tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền Hệ thống dịch

vụ đợc nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế đợc đào tạo ngày một chu đáo hơn, lànhnghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn, từ

đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều Đặc biệt, ngày nay y học

đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc sứckhoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ Tình trạng này làm cho một bộ phận lớndân c không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ trợ củaBHYT

Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trờng, dịch vụ khám chữa bệnhthờng đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội Khi khôngmay bị ốm đau bệnh tật bất ngờ, đại đa số ngời dân không đủ khả năng tài chính

để bảo vệ sức khoẻ của mình cũng nh gia đình Điều này dẫn đến sự cần thiếtphải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ

sở đó

Hơn nữa nền kinh tế tăng trởng, đời sống nhân dân ngày càng đợc nâng cao,tuổi thọ của ngời dân ngày càng đợc tăng lên, cơ cấu dân số đợc chuyển dịchtheo chiều hớng số ngời già nhiều lên, làm cho nhu cầu khám chữa bệnh khôngngừng tăng lên Vì vậy hệ thống khám chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế cha đápứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nớc không thể thoả mãn đợc nhu cầu này.Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng đợc với tính chất huy động sự đóng gópcủa số đông ngời khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít ngời ốm đau, giúp các gia đình,doanh nghiệp tháo gỡ đợc khó khăn

ở nớc ta đã có một thời gian dài, Nhà nớc dùng tiền từ ngân sách để lo việcchữa bệnh cho nhân dân Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa bệnhngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất ngành y

tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng nh cần có thêm các phơng tiện để

điều trị hữu hiệu

Việc thu một phần viện phí trong những năm qua không những không đủchi phí cho ngành y tế, vì mức thu đợc là quá ít so với thực chi khám chữa bệnh,

mà còn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho ngời nghèo Để khắc phụctừng bớc những điều cha tốt trong việc thu viện phí cần phải sớm tổ chức thựchiện BHYT

Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời là tối cần thiết vì nó đáp ứng đợcnguyện vọng của đại đa số ngời dân trong xã hội

2 Vai trò và tầm quan trọng của BHYT

BHYT là một chính sách xã hội do nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằm huy

động sự đóng góp của ngời sử dụng lao động, ngời lao động, các tổ chức và cánhân có nhu cầu đợc bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đợcdùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một ngời nào đó không may mắcphải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT

Mặc dù ở mỗi nớc khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, cónớc tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nớc lại coi đây là một trongnhững chế độ của BHXH ở nớc ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày24/01/2002 Nhng mặc dù đợc tổ chức nh thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn

có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi nh sau:

+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa ngời giàu

và ngời nghèo, để mọi ngời có bệnh đều đợc điều trị với điều kiện họ có thamgia BHYT Với BHYT, mọi ngời sẽ đợc bình đẳng hơn, đợc điều trị theo bệnh,

đây là một đặc trng u việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và đợcxã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Số đông ngời tham gia để hìnhthành quỹ và quỹ này đợc dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ítngời không may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình,

vừa có lợi cho xã hội Sự đóng góp của mọi ngời chỉ là đóng góp phần nhỏ sovới chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng gópcủa cả một đời ngời cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểmnghèo Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT

là tối cần thiết và đợc thực hiện theo phơng trâm: “Mình vì mọi ngời, mọi ngờivì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ ngời ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lạinhận đợc sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự côngbằng trong khám chữa bệnh

+ Thứ hai: BHYT giúp cho ngời tham gia khắc phục khó khăn cũng nh ổn

định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT,

ng-ời dân sẽ an tâm đợc phần nào về sức khoẻ cũng nh kinh tế, bởi vì họ đã có mộtphần nh là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ,

đặc biệt với những ngời nghèo chẳng may mắc bệnh Nh vậy BHYT ra đời cótác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định đợc cuộc sống cho ngời dân khi

họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yêntâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó làcho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội

+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi ngời dântrong xã hội về tính nhân đạo theo phơng châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt

là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thôngqua loại hình BHYT học sinh - sinh viên

+ Thứ t: BHYT làm tăng chất lợng khám chữa bệnh và quản lý y tế thôngqua hoạt động quỹ BHYT đầu t Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, cókinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiệnnâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn,giúp ngời dân đi khám chữa bệnh đợc thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế

sẽ đợc đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹkinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng

- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế

- Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện vàviện trợ quốc tế

Trong bốn nguồn trên từ khi cha có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nơccấp là chủ yếu Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặngcho ngân sách Nhà nớc

+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nớc cũng biểu hiện trình độphát triển của nớc đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nớc để thựchiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt

động chăm sóc sức khoẻ của ngời dân

+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểmnghèo theo phơng châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với cáccơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa

số những ngời tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểmnghèo và có phơng pháp chữa trị kịp thời, tránh đợc những hậu quả xấu, mà nếukhông tham gia BHYT tâm lý ngời dân thờng sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó

mà coi thờng hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:

- Để có một lực lợng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thểkhông chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để ngời lao động làm việc trong

điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trờng ô nhiễm Vì thế việc chăm lo bảo

vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi ngời, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng

là nhiệm vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi ngời lao

động khi ốm đau đợc khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lợngthì cần có mạng lới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tậntâm với ngời bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại Thông qua BHYT,mạng lới khám chữa bệnh sẽ đợc sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địagiới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảothuận lợi cho ngời bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất l-ợng phù hợp

- BHYT ra đời đòi hỏi ngời đợc sử dụng dịch vụ y tế và ngời cung cấp dịch

vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý cha, chi phícho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo cha,những chi phí đó phải đợc hạch toán và quỹ bảo hiểm phải đợc trang trải, thôngqua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo rachất lợng mới trong dịch vụ y tế

Nh vậy, BHYT ra đời không những giúp cho ngời tham gia BHYT khắcphục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặngcho ngân sách Nhà nớc, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lợng vàcông bằng trong khám chữa bệnh

II Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế.

1 Sự ra đời và phát triển của BHYT ở một số nớc trên thế giới.

Bảo hiểm y tế là một bộ phận của chính sách xã hội đã đợc Chính phủ cácnớc quan tâm và ngời dân nhiệt tình hởng ứng Cho đến nay hàng trăm nớc trên

thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt độngkhác nhau Tuy vậy về mục đích triển khai, BHYT là tơng đối thống nhất, đó là:+ Nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi ngời dân trong cộng

Hệ thống BHYT Pháp nằm trong hệ thống chung về BHXH và hoạt động rất

có hiệu quả với sự tham gia của 99% đối tợng bắt buộc và 69,3% đối tợng tựnguyện Nhiệm vụ của BHYT là thanh toán từng phần hay toàn bộ chi phí trongdịch vụ y tế cho ngời đợc bảo hiểm và bù lại phần lơng bị mất khi ngời bảo hiểm

bị nghỉ việc làm để đi khám chữa bệnh (chế độ trợ cấp tiền lơng)

BHYT Pháp đợc thực hiện tốt nhất hiện nay với mô hình sau:

+ Thành lập tiểu ban BHYT thuộc Bộ y tế - xã hội, tiểu ban này đợc chiathành bốn bộ phận:

+ Tổ chức BHYT của Pháp quan tâm đến các vấn đề sau:

- Giáo dục sức khoẻ ban đầu cho cộng đồng

- Dự phòng khi có những việc bất trắc trong xã hội xảy ra

- Tuyên truyền vận động tham gia BHYT

- Thông tin y tế

Tổ chức BHYT Pháp bao gồm: 97.000 nhân viên ngành BHYT

150 cơ quan BHYT

11.000 cơ sở khám chữa bệnh và y tế xã hội.22.345 thầy thuốc t vấn hoạt động cho ngànhBHYT nhằm bảo vệ quyền lợi cho ngời đợc bảo hiểm

+ Quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của các đối tợng tham gia, quỹnày đợc phân thành 3 cấp:

- Quỹ BHYT trung ơng: đặt tại Paris (là cơ quan quản lý Nhà nớc), gồm cóHội đồng quản lý và Ban quản lý

- Quỹ BHYT địa phơng: tự hạch toán hoạt động nhng theo quy chế của Nhànớc, bao gồm: 16 quỹ khu vực (liên tỉnh).

Nguồn thu BHYT của Pháp bao gồm:

- Ngời sử dụng lao động đóng góp 66% của quỹ BHYT

- Ngời lao động đóng góp 29,5% của quỹ BHYT

- Nhà nớc hỗ trợ 1,9% của quỹ BHYT

- Các nguồn khác 2,6% của quỹ BHYT

1.2 Bảo hiểm y tế ở Hàn Quốc.

Hàn Quốc đã xây dựng luật BHYT từ năm 1963 Lúc đầu Chính phủ HànQuốc áp dụng chơng trình BHYT tự nguyện, nhng hầu nh không có ngời thamgia, dẫn đến luật này bị vô hiệu hoá Mãi đến năm 1976 Chính phủ Hàn Quốc đãxây dựng luật BHYT mới dựa trên cơ sở BHYT bắt buộc Từ tháng 7 năm 1977,theo luật mới này những doanh nghiệp có từ 10 lao động trở lên tham gia đóngBHYT bắt buộc Đến năm 1978 thì những doanh nghiệp có từ 5 lao động trở lênbắt buộc phải tham gia BHYT Năm 1981 BHYT đợc mở rộng thí điểm đến cảnhững ngời lao động tự do, ở cả nông thôn và thành thị

Ngay từ khi thực hiện, Nhà nớc đã xác định và giao nhiệm vụ cho ngành y

tế phải từng bớc nâng cao trách nhiệm chăm sóc ngời bệnh, đáp ứng có hiệu quảnhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân

- BHYT Hàn Quốc đợc chia thành 4 loại:

+ Bảo hiểm cho công nhân các xí nghiệp công thơng chiếm 53,2%

+ Bảo hiểm cho cán bộ Nhà nớc và giáo viên trờng t chiếm 15,4%

+ Bảo hiểm cho các nhóm lao động cá thể chiếm 1%

+ Bảo hiểm cho ngời lao động ở nông thôn chiếm 27,3%

- Nguồn quỹ BHYT ở đây đợc hình thành từ 3 loại sau:

+ Thu từ các đơn vị tổ chức xã hội

+ Thu từ các tầng lớp dân c

+ Thu từ các tổ chức, hiệp hội từ thiện

Trong các nguồn thu nói trên, thu từ phí BHYT vấn là chủ yếu, chiếm xấp

xỉ 82%

Quỹ này đợc sử dụng nh sau:

+ Chi phí khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chiếm 80%

+ Chi cho quản lý chiếm 12%

+ Phần còn lại lập quỹ dự phòng, riêng việc nâng cấp các cơ sở khám chữabệnh thì Nhà nớc tài trợ là chủ yếu

Mức đóng góp đợc quy định cụ thể nh sau:

+ Viên chức đóng góp từ 2-8% tiền lơng hàng tháng hoặc thu nhập củamình

+ Công nhân làm việc trong các doanh nghiệp đóng góp từ 5-7% thu nhập.+ Nếu căn cứ vào mối quan hệ trong quá trình lao động thì ngời sử dụng lao

động phải đóng góp từ 34-50%, phần còn lại ngời lao động đóng góp từ 50-66%.Ngoài việc thu phí đóng BHYT, quỹ BHYT của Hàn Quốc trong thời gian

đầu còn đợc Nhà nớc cấp kinh phí cho một loạt các công việc sau:

+ Trợ cấp cho các đối tợng xã hội

+ Sử dụng cho thông tin y tế

+ Kinh phí giáo dục sức khoẻ

+ Cho một số mục đích nhân đạo

Tuy vậy, từ năm 1990 trở lại đây kinh phí cấp cho giáo dục y tế và thông tinNhà nớc đã cắt, vì vậy những khoản này đã phải lấy vào quỹ

- Cơ chế BHYT Hàn Quốc đợc sắp xếp nh sau:

BHYT do sự phối hợp giữa cơ quan là Bộ Y Tế và Bộ Lao Động - Xã Hộithực hiện, tuy vậy vẫn có sự tài trợ của Nhà nớc về nhiều mặt, do đó thành lậpHội đồng quản trị để đứng ra tổ chức quản lý, hội đồng này do Bộ y tế chủ trì.Cơ sở khám chữa bệnh ở Hàn Quốc đợc Nhà nớc quy định thống nhất ở một

số nhiệm vụ cụ thể sau:

+ Tổ chức khám chữa bệnh cho ngời có thẻ theo đúng Luật BHYT và LuậtDân sự

+ Tự nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh của mình, đặc biệt là thời đầu mớithành lập đợc Nhà nớc tài trợ thêm

+ Thờng xuyên liên hệ giao dịch thanh toán trên cơ sở chứng từ hoá đơn do

Bộ Tài Chính quy định đối với cơ quan BHYT

Cơ quan BHYT đợc Nhà nớc giao cho những nhiệm vụ sau:

+ T vấn cho Nhà nớc mà đại diện là Bộ y tế và Bộ lao động - Xã hội đểhoàn thiện đạo luật BHYT

+ Tổ chức thực hiện luật BHYT một cách toàn diện và triệt để, bao gồm:thanh tra, kiểm tra các cơ sở khám chữa bệnh; tổ chức bán bảo hiểm; giải quyết

đơn th khiếu nại của các bên; thanh quyết toán quỹ BHYT

1.3 Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.

Bảo hiểm y tế ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệuquả đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân.BHYT thực sự góp phần làm tăng trởng kinh tế của Nhật Bản trong những nămcủa thập kỷ 80 và 90.

- Đối tợng tham gia BHYT

+ BHYT bắt buộc với những ngời làm công ăn lơng tại các doanh nghiệp ờng xuyên thuê ít nhất 5 ngời và những ngời làm việc cho các tổ chức cơ quanNhà nớc, đoàn thể xã hội; những ngời về hu đợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ tạicac nghiệp đoàn BHYT quản lý

th-+ Đối tợng BHYT tự nguyện là những ngời không thuộc diện tham giaBHYT bắt buộc, ngoài ra còn có những ngời ăn theo là thân nhân của ngời đợcBHYT, bao gồm: bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con cháu ruột, anh chị em ngời đợchởng BHYT

- Nguồn tài chính của BHYT ở Nhật Bản bao gồm: tiền đóng góp BHYTcủa những ngời tham gia và tiền trợ cấp của Nhà nớc Mức đóng góp BHYT doChính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ng ời lao

động đóng góp 50%, ngời sử dụng lao động đóng góp 50% Mức đóng BHYT donghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngời lao động

đóng 43% và ngời sử dụng lao động đóng 57% Nhà nớc hỗ trợ tài chính cho phíhành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sócBHYT

- Quyền lợi của ngời tham gia BHYT:

Cơ quan BHYT chi trả chi phí cho ngời tham gia BHYT và ngời ăn theo khi

họ ốm đau, thơng tật, thất nghiệp, họ đợc chăm sóc y tế theo mức đóng

2 Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam.

Nhận thức đợc sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà

n-ớc ta đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chínhsách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm

1989 Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định vềBHYT, Bộ y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tơng lai củaBHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của BHYT

Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của hệthống BHYT tại Việt Nam

Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn

cứ vào Hiến pháp nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam theo đề nghị của Bộtrởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trởng đã ban hành Nghị định NĐ 299/HĐBT chínhthức công bố sự ra đời của BHYT tại nớc cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam,

và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYTcùng:

đến tháng 4/1993 mới đợc thành lập cơ quan BHYT Đến năm 1996 cả nớc có

59 cơ quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng với BHYTViệt Nam và chi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh Nhiều BHYTtỉnh, thành phố đã xây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và khu vực, nhữngnơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, phờng, cho đến nay cả nớc ta

địa bàn thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh

Qua sáu năm hoạt động (1992-1998), tuy thời gian cha dài song với kết quả

và hiệu quả đạt đợc đã góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhànớc là đúng đắn và tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn Theo số liệu thống

kê ta thấy số ngời tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm

1993 có 3.799.000 ngời tham gia, năm 1995 là 7.104.000 ngời, năm 1997 là9.551.000 ngời, năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 ngời chiếm hơn12,6% dân số trong cả nớc, với số thu đợc xấp xỉ 670 tỷ đồng, đến năm 2001 đã

có hơn 12,5 triệu ngời tham gia BHYT với số thu hơn 1.150 tỷ đồng Ngoài rahàng năm BHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu ngời đi khám chữabệnh, cụ thể năm 1996 số ngời đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lợt ng-

ời, năm 1997 con số này đợc nâng lên 14 triệu lợt ngời đi khám chữa bệnh, năm

1998 hơn 15 triệu lợt ngời Trong số những ngời tham gia khám chữa bệnh córất nhiều ngời mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu nh họ không có thẻ BHYT thì

sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thế nhng nhờ có thẻ BHYT họ đã đợc chi trả toàn bộchi phí khám chữa bệnh Nh vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích cho ngời thamgia, đặc biệt là những ngời nghỉ hu, ngời mất sức lao động, ngời không nơi nơngtựa Bên cạnh những kết quả thu đợc, sau một thời gian cọ sát với thực tế và quátrình đổi mới đất nớc, chính sách BHYT đã bộc lộ những điểm cha phù hợp làmhạn chế hiệu quả BHYT và gây ra sự mất an toàn của quỹ BHYT Điều lệ banhành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định mức đóng BHYT theo một tỷ lệnhất định, nhng mức đóng thấp trong khi mức hởng lại không hạn chế, mặt khácnhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và do áp dụng tiến bộ khoa học trongviệc chữa trị nhiều địa phơng đã không cân đối đợc thu chi gây thất thu nguồnquỹ BHYT Môi trờng pháp lý để hớng dẫn thực hiện chính sách BHYT cha đợchoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của BHYT cha đợc rõ, việc phân cấp quản lý từTrung ơng tới địa phơng không thống nhất, tổ chức BHYT đợc quản lý riêng rẽ ởtừng địa phơng dẫn đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách,việc điều hoà kinh phí khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện đợc Việc

tổ chức BHYT tự nguyện còn gặp nhiều khó khăn do cha có những quy định phùhợp để có thể mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó cha có chế độBHYT cho đối tợng u đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộcông tác tại xã phờng

Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục những điểmcha phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt

động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã banhành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT Có thể nói Nghị

định 58/CP đã đánh dấu một bớc đổi mới quan trọng, nó đã giải quyết đợcnhững điều bất hợp lý trong thời gian trớc đây, đồng thời hoà nhập vào quỹ đạocủa nền kinh tế thị trờng mà vẫn giữ vững và phát huy truyền thống nhân ái củadân tộc

Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP có một số điểmmới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT, đó là:+ Mở rộng các đối tợng tham gia BHYT

+ Tăng cờng quyền lợi của ngời có thẻ BHYT

+ Thực hiện ngời tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh điềunày giảm đợc phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cúng nh nâng cao đợc ý thứccủa ngời tham gia BHYT.

+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toànquốc

+ Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYTquyền và trách nhiệm của các bên tham gia

+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực hiệnBHYT tự nguyện

Sau hơn 3 năm thực hiện theo Nghị định 58/CP BHYT đã thu đợc những kếtquả quan trọng, cụ thể:

(Nguồn: Tạp trí BHYT + Chuyên đề Bảo hiểm tự chọn)

Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác nhập vào BHXH ViệtNam, việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản lý cũng nh phục vụ tốt hơncác đối tợng tham gia BHYT

III Những nội dung cơ bản của BHYT Việt Nam.

1 Đặc điểm của BHYT Việt Nam.

BHYT Việt Nam là một chính sách xã hội do Nhà nớc tổ chức thực hiện,nhằm huy động đóng góp của ngời sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân đểthanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi không may bị ốm

đau Chính vì vậy mà nó là một tổ chức tự hạch toán không thu lợi nhuận nhằmphục vụ công tác bảo vệ sức khoẻ và công bằng xã hội trong khám chữa bệnh.Bản chất của BHYT là sự san sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ những khó khăn chongời bệnh và gia đình họ khi không may mắc phải ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảmbảo đợc yêu cầu chữa trị tốt nhất, giảm thiểu sự ảnh hởng xấu đến kinh tế củagia đình họ, góp phần chăm sóc sức khoẻ cho dân c

Bảo hiểm y tế không phải là hoạt động y tế mà chỉ là lĩnh vực liên quan trựctiếp đến việc chữa trị bệnh cho ngời tham gia khi có phát sinh bệnh tật trongkhuôn khổ quy định của cơ quan BHYT

Việc triển khai BHYT nói chung cũng nh BHYT Việt Nam nói riêng nó cócác đặc điểm cơ bản sau:

+ Đối tợng của BHYT là rộng rãi nhất, vì vậy nõ cũng phức tạp nhất, nếuthực hiện tốt nó sẽ đảm bảo đợc quy luật lấy số đông bù số ít Quy luật này đốivới bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng là vô cùng quan trọng, nó quyết định

đến sự tồn tại hay không tồn tại của bảo hiểm Nếu quy luật này đợc đảm bảo nó

sẽ là một trong những nhân tố quyết định đến sự tồn tại và phát triển của bảohiểm nói chung và BHYT nói riêng Và ngợc lại nếu quy luật này không đợc bảo

đảm thì chắc chắn bảo hiểm sẽ không hoạt động đợc

+ Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm mang tính chất nhân đạo, nó đápứng đợc những nhu cầu chăm sóc sức khoẻ với chất lợng ngày càng cao đối với

đại bộ phận dân c Với BHYT mọi ngới sẽ bình đẳng hơn, đợc điều trị theobệnh Đây là đặc trng u việt thể hiện tính nhân đạo sâu sắc của BHYT, tham giaBHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội

+ Việc triển khai BHYT liên quan chặt chẽ đến toàn bộ ngành y tế kể cảnhững y bác sỹ, cơ sơ vật chất kỹ thuật, cơ chế hoạt động của ngành y tế Bởi vìngời tham gia bảo hiểm đóng tiền BHYT cho cơ quan BHYT nhng cơ quanBHYT không trực tiếp đứng ra tổ chức khám chữa bệnh cho ngời đợc BHYT khi

họ không may gặp phải rủi ro ốm đau bệnh tật mà cơ quan BHYT chỉ là trunggian thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời tham gia thông qua hợp đồngkhám chữa bệnh với các cơ sở y tế

+ Bảo hiểm y tế góp phần cùng với các loại hình bảo hiểm con ngời kháckhắc phục nhanh tróng những hậu quả xảy ra đối với con ngời Vì vậy nó luôn

đợc Chính phủ các nớc quan tâm

+ Bảo hiểm y tế còn góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điềutrị, nâng cấp các cơ sở y tế, từ đó làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tếkhông ngừng đợc nâng cao Trong khi nguồn ngân sách Nhà nớc đầu t cho y tếcòn hạn hẹp thì việc huy động các nguồn vốn khác bổ sung cho chi tiêu củangành còn triển khai rất chậm và thiếu đồng bộ Việc thu viện phí chỉ thu đợckhối lợng rất ít song lại tạo rất nhiều khe hở cho rất nhiều loại tiêu cực pháttriển, dẫn đến một thực tế là trong khi bệnh nhân phải tăng phí tổn khám chữabệnh, đầu t ngân sách Nhà nớc không hề bị giảm bớt mà bệnh viện vẫn xuốngcấp Bên canh đó, việc khai thác các nguồn đóng góp của nhân dân, của các tổchức kinh tế, nguồn viện trợ trực tiếp chậm đợc thể chế hoá và cha đợc hoàchung vào ngân sách y tế làm hạn chế việc phát huy các nguồn vốn quan trọngnày Do đó khi thực hiện, BHYT sẽ tạo ra một nguồn kinh phí hỗ trợ cho ngành

y tế nhằm góp phần nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và điều trị, nâng cấpcác cơ sở y tế, làm cho chất lợng phục vụ của ngành y tế ngày càng tốt hơn, đáp

ứng đợc nhu cầu về chăm sóc sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn hiện nay, cũng

nh quá trình xã hội hoá công tác chăm sóc sức khẻo trong tơng lai

2 Tổ chức của hệ thống BHYT Việt Nam.

Hệ thống BHYT Việt Nam, hiểu theo nghĩa rộng là một hệ thống các mốiquan hệ ba bên: tổ chức BHYT, ngời tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnhtheo hợp đồng BHYT Trong đó, tham gia BHYT bao gồm 3 đối tợng là: ngời sửdụng lao động kết hợp với ngời lao động và ngời tham gia BHYT tự nguyện.Nếu hiểu theo nghĩa hẹp, thì hệ thống BHYT chỉ bao gồm các bộ phận vàcác mối quan hệ trong nội bộ BHYT

Trớc hết xin mô tả một cách sơ bộ hệ thống BHYT theo nghĩa rộng nh sau:+ Ngời tham gia BHYT đóng phí BHYT cho cơ quan BHYT

+ BHYT thu phí đóng BHYT và ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở

y tế

+ Cơ sở khám chữa bệnh thực hiện khám chữa bệnh theo hợp đồng đã kýkết với cơ quan BHYT

Trong mối quan hệ này, các bên tham gia có quyền lợi và nghĩa vụ theo quy

định của điều lệ BHYT

Nh vậy, theo cách tổ chức này nổi lên rõ rệt quan hệ trực tiếp giữa các cơquan BHYT và cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng với BHYT, nhất là trongkhi ngời tham gia BHYT chủ yếu là đối tợng bắt buộc, một bên là tổ chức quản

lý tiền, chi tiền, nói cách khác là tổ chức và quản lý hoạt động BHYT Trong khi

đó, ngời tham gia BHYT đóng vai trò là hạt nhân chính tạo nên hệ thống BHYTthì có vai trò và quyền lợi hết sức mờ nhạt, mối quan hệ giữa ng ời tham giaBHYT và cơ sở khám chữa bệnh là mối quan hệ gián tiếp thống qua trung gian

là BHYT Có thể nói rằng trong mối quan hệ ba bên này, ngời tham gia BHYT

là ngời mua dịch vụ BHYT, ngời bán dịch vụ BHYT là cơ quan BHYT, song

ng-ời cung cấp dịch vụ lại là các cơ sở khám chữa bệnh Chính mối quan hệ này đãkhông đảm bảo đợc quyền lợi của ngời tham gia BHYT, làm mất lòng tin củangời tham gia BHYT đối với dịch vụ BHYT

Xét theo nghĩa hẹp, hệ thống BHYT đợc tổ chức phân tán theo địa phơng,ngành Quản lý Nhà nớc và quản lý nghiệp vụ độc lập nhau do hai cơ quan khácnhau chịu trách nhiệm thực hiện Xét theo nghĩa này thì hệ thống BHYT ViệtNam bao gồm các bộ phận nh đợc trình bày theo sơ đồ sau:

3 Đối tợng và phạm vi của BHYT.

3.1 Đối tợng của BHYT.

BHYT có hai hình thức chủ yếu là: BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc.3.1.1 BHYT bắt buộc:

Theo điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 58/1998/CP của Chính phủ13/8/1998 ban hành sửa đổi một số điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định2999/1992/HĐBT của Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đối tợng củaBHYT đợc quy định nh sau:

a Ngời sử dụng lao động, ngời lao động Việt Nam trong danh sách lao

động thờng xuyên, lao động từ 3 tháng trở lên làm việc trong:

+ Các doanh nghiệp Nhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũtrang

+ Các tổ chức kinh tế thuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng,

đoàn thể, tổ chức chính trị - xã hội

+ Các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệptập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ tr-ờng hợp các điều ớc Quốc tế mà nớc ta tham gia ký kết hoặc quy định khác.+ Các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên

b Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan hànhchính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, hội đoàn thể quầnchúng hởng lơng từ ngân sách Nhà nớc kể cả ngời trong thời gian tập sự và ngời

có hợp đồng lao động thờng xuyên từ 3 tháng trở lên Riêng đối với cán bộ sựnghiệp ở xã đợc thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nớc

c Cán bộ hởng sinh hoạt phí hàng tháng tại xã phờng, thị trấn theo quy địnhtại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP, ngày 23/01/1998 của Chính phủ bao gồm:+ Bí th, Phó bí th Đảng uỷ xã (Bí th, Phó bí th chi bộ xã ở những nơi cha có

Đảng bộ)

+ Chủ tịch Hội đồng nhân dân xã, Phó Chủ tịch UBND xã, Chủ tịch Mặttrận, Trởng các đoàn thể nhân dân xã (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân, Hội Cựuchiến binh, Đoàn Thanh niên Cộng sản Hồ Chí Minh), Chỉ huy trởng Ban chỉhuy quân sự xã, Trởng công an xã

+ Uỷ viên UBND xã

+ Bốn chức danh chuyên môn thuộc UBND xã: T pháp - Hộ tịch; Địa chính;Tài chính - Kế toán; Văn phòng UBND - Thống kê tổng hợp

Tổng số cán bộ của các chức danh trên không đợc vợt quá số lợng cán bộ

đ-ợc quy định cho từng loại xã

d Đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp không thuộc biên chếNhà nớc hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng.

e Ngời đang hởng chế độ BHXH dài hạn (hu trí, mất sức lao động, tai nạnlao động, công nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng) theo quy

định tại Nghị định số 12/CP ngày 26/01/1995 của Chính phủ ban hành Điều lệBHXH

f Ngời có công với Cách mạng theo quy định tại Nghị định số 28/CP ngày29/04/1995 của Chính phủ, gồm:

+ Ngời hoạt động cách mạng trớc Cách mạng Tháng 8 năm 1945 đang hởngtrợ cấp hàng tháng

+ Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con liệt sỹ, ngời có công nuôi liệt sỹ đang ởng trợ cấp hàng tháng

h-+ Anh hùng lực lợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anhhùng

+ Thơng binh, ngời hởng chính sách nh thơng binh bị mất sức lao động dothơng tật từ 21% trở lên

+ Ngời hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày

có giấy chứng nhận theo quy định

+ Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên

+ Ngời có công giúp đỡ Cách mạng đang hởng trợ cấp hàng tháng

+ Ngời đợc hởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổi của

th-ơng binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên

g Các đối tợng bảo trợ xã hội đợc thực hiện theo quy định hiện hành

Các đối tợng quy định tại mục a, b, c, d, trong thời gian đi học ngắn hạnhoặc dài hạn trong nớc vẫn thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc Cơ quan đơn vịtrả lơng hoặc sinh hoạt phí cho đối tợng có trách nhiệm đóng BHYT theo quy

định

3.1.2 Bảo hiểm y tế tự nguyện

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một trong hai hình thức BHYT đợc Chính phủcho phép triển khai và tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc BHYT tựnguyện áp dụng cho tất cả các đối tợng ngoài những đối tợng BHYT bắt buộc,

kể cả ngời nớc ngoài đến làm việc và học tập, du lịch tại Việt Nam Nh vậy, đốitợng của BHYT tự nguyện có số lợng rất đông đảo, đa dạng về thành phần vànhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ khác nhau.Hiện nay BHYT Việt Nam đang thực hiện BHYT tự nguyện cho những đốitợng sau:

+ BHYT tự nguyện cho học sinh - sinh viên đang học các trờng quốc lập,dân lập bán công từ bậc Tiểu học đến bậc Đại học, trừ các đối tợng thuộc diệnchính sách u đãi xã hội của Nhà nớc, đã đợc Nhà nớc cấp thẻ BHYT nh: các học

sinh - sinh viên đã đợc cấp thẻ T8 (cho ngời nghèo) và các đối tợng đã có thẻBHYT nhân đạo.

+ Đối tợng là ngời nông dân

+ Đối tợng là ngời nghèo

Ngời thuộc diện quá nghèo đợc miễn nộp một phần viện phí quy định tạiNghị định 95/CP ngày 24/08/1994 của Chính phủ Việc xác định hộ đói, nghèo

đợc áp dụng thống nhất theo chuẩn mực của Nhà nớc công bố theo từng thời kỳ.Ngời thuộc diện quá nghèo đợc cấp thẻ BHYT thanh toán 100% chi phí khámchữa bệnh

Trong tháng 12/2001, BHYT Hà nội đã chính tổ chức thí điểm BHYT toàndân ở huyện Sóc Sơn Điều này đã thực sự mở rộng đối tợng tham gia tự nguyện

và nếu chơng trình này thành công thì nó sẽ là cơ sở để nhân rộng mô hình ra cảnớc Từ đó sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân ngày càng đợc phục vụtốt hơn

3.2 Phạm vi Bảo hiểm y tế.

a ngời có thẻ BHYT bắt buộc đợc hởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnhngoại trú và nội trú gồm:

+ Khám bệnh, chuẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng

+ Thuốc trong danh mục của Bộ y tế

+ Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh

b Ngời có thẻ BHYT chỉ đợc hởng chế độ BHYT khi:

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sócsức khoẻ

+ Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợpvới tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế

+ Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sơ y tế nào của Nhà nớc trong trờng hợpcấp cứu

c Trong trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân nh:

tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọncác dịch vụ y tế, khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy địnhcủa Bộ y tế, khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với cơ quanBHYT thì quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phítại các tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế Phầnchênh lệch tăng thêm (nếu có) do ngời có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khám chữabệnh

d Ngời có thẻ BHYT không đợc thanh toán trong các trờng hợp sau:

+ Điều trị bệnh phong, sử dụng thuốc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thầnphân liệt, động kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, bệnh dại, tiêm chủng phòngbệnh, điều dỡng, an dỡng.

+ Phòng bệnh, xét nghiệm, chuẩn đoán và điều trị HIV - AIDS, lậu, giangmai

+ Chỉnh hình và tạo thẩm mỹ, làm chân giả, răng giả, mắt giả, kính mắt,máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo

+ Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh

+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn chiếntranh và thiên tai

+ Tự tử, cố ý gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật

+ Ngoài ra mỗi quốc gia đều có những chơng trình sức khoẻ quốc gia khácnhau Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm đối với ngời đợc BHYT nếu

họ khám chữa những bệnh thuộc chơng trình này

4 Mức đóng và phơng thức đóng BHYT.

4.1 Mức phí Bảo hiểm y tế.

Phí BHYT là một khoản tiền mà ngời tham gia BHYT đóng cho cơ quanBHYT trên cơ sở tổng quỹ lơng hàng tháng, nhờ đó cơ quan BHYT sẽ đứng rathanh toán các khoản chi phí BHYT cho ngời tham gia khi họ gặp phải nhữngrủi ro ốm đau, bệnh tật

Phí BHYT có ý nghĩa rất lớn đối với sự nghiệp y tế, nó là nguồn hình thànhchính cho quỹ BHYT, quỹ khám chữa bệnh, từ đó cơ quan BHYT có thể trợ cấp,chi trả cho ngời tham gia khi họ gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật Nó là cơ sở để thựchiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh, giúp cho BHYT thực hiện đợcchức năng của mình, thực hiện tính nhân đạo sâu sắc giữa ngời với ngời

Điều lệ BHYT quy định mức phí đóng BHYT cho các đối tợng tham giaBHYT bắt buộc cụ thể từng loại sau:

- Các đối tợng là ngời lao động Việt Nam làm việc trong các doanh nghiệpNhà nớc, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang, các tổ chức kinh tếthuộc cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xãhội mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng cấp bậc, chức vụ, hệ số chênh lệch bảo

lu (nếu có) ghi trong hợp đồng lao động và các khoản phụ cấp khu vực đắt đỏ,chức vụ thâm niên, trong đó ngời sử dụng lao động đóng 2%, ngời lao động

đóng 1%

- Các đối tợng là các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất,khu công nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tạiViệt Nam, các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trởlên, mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu

có) ghi trong hợp đồng lao động theo quy định của Nhà nớc, trong đó ngời sửdụng lao động có trách nhiệm đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.

- Các đối tợng là cán bộ, công chức làm việc trong các đơn vị hành chính sựnghiệp, ngời làm việc trong các cơ quan Đảng, tổ chức chính trị - xã hội, các cán

bộ phờng, xã, thị trấn hởng sinh hoạt phí hàng tháng, ngờilàm việc trong các cơquan dân cử từ Trung ơng đến xã, phờng

+ Đối với ngời hởng lơng: mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng cấp bậc,

l-ơng chức vụ, hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có) và các khoản trợ cấp chức vụ, khuvực đắt đỏ, thâm niên theo quy định của Nhà nớc Cơ quan sử dụng công chức,viên chức đóng 2%; công chức, viên chức đóng 1%

+ Đối với ngời hởng sinh hoạt phí là cán bộ công tác Đảng, công tác chínhquyền, công tác đoàn thể và sự nghiệp ở xã, phờng, thị trấn mức đóng BHYTbằng 3% tiền sinh hoạt phí và các khoản phụ cấp (nếu có) Cơ quan cấp sinhhoạt phí đóng 2%, ngời hởng sinh hoạt phí đóng 1%

+ Đối với ngời hởng sinh hoạt phí là đại biều Hội đồng nhân dân đơngnhiệm các cấp, không thuộc diện biên chế Nhà nớc hoặc không hởng chế độBHXH hàng tháng mức đóng BHYT bằng 3% mức lơng tối thiểu hiện hành docơ quan cấp sinh hoạt phí đóng

- Các đối tợng là ngời đang hởng chế độ hu trí, hởng trợ cấp BHXH hàngtháng do suy giảm khả năng lao động thì mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng h-

u, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng do cơ quan BHXH trực tiếp đóng

- Các đối tợng là ngời có công với cách mạng, các đối tợng bảo trợ xã hội,mức đóng BHYT bằng 3% mức lơng tối thiểu hiện hành do cơ quan trực tiếpquản lý kinh phí của đối tợng đóng

- Mức đóng BHYT học sinh - sinh viên

Mức đóngBHYT khu vc nộithành

(đ/hs/năm)

Mức đóngBHYT khu vực

ghi rõ mức tiền lơng, tiền công, tiền sinh hoạt phí, tiền trợ cấp hàng tháng cùngcác khoản phụ cấp (nếu có) của từng ngời để nộp BHYT theo quy định nh sau:+ Ngời sử dụng lao động quy định tại mục a, phần đối tợng BHYT bắt buộctrích trớc tiền đóng BHYT và thu tiền đóng BHYT của ngời lao động theo tỷ lệquy định để nộp vào quỹ BHYT định kỳ ít nhất 3 tháng 1 lần.

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của ngời sử dụng lao động

đ-ợc hạch toán vào chi phí sản xuất hoặc chi phí lu thông Phần nộp BHYT (1%)thuộc trách nhiệm của ngời lao động đợc trích từ tiền lơng, tiền công của mỗi cánhân

+ Thủ trởng cơ quan, đơn vị quản lý các đối tợng quy định tại mục b, c,phần đối tợng BHYT bắt buộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần trích trớc tiền

đóng BHYT nộp cho cơ quan BHYT

Phần trích nộp BHYT (2%) thuộc trách nhiệm của cơ quan, đơn vị hởng

l-ơng từ nguồn ngân sách Nhà nớc đợc bố trí trong dự toán ngân sách hàng quý,năm và hạch toán vào Chơng, Loại, Khoản, Mục tơng ứng của Mục lục Ngânsách Nhà nớc Phần nộp BHYT (1%) thuộc trách nhiệm của cán bộ, công chức,ngời lao động đợc trích từ tiền lơng hoặc sinh hoạt phí của mỗi cá nhân

+ Cơ quan quản lý đối tợng quy định tại mục d, f, phần đối tợng BHYT bắtbuộc định kỳ ít nhất 3 tháng một lần nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHYT.Kinh phí đóng BHYT do các đơn vị trả sinh hoạt phí hoặc trợ cấp lập dự toán vớicơ quan Tài chính cùng cấp để cấp phát đủ 3% lơng tối thiểu hiện hành theo quy

định của Nhà nớc

+ Cơ quan BHXH chuyển kinh phí đóng BHYT của các đối tợng quy địnhtại mục e, phần đối tợng BHYT bắt buộc cho cơ quan BHYT định kỳ ít nhất 3tháng một lần

5 Quỹ và cơ chế Quản lý quỹ BHYT.

5.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT.

5.1.1 Nguồn hình thành quỹ BHYT bắt buộc

Quỹ BHYT bắt buộc đợc hình thành t nguồn sau đây:

+ Thu từ các đối tợng tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của Nhà nớc.Các đối tợng này bao gồm:

B1: Các đối tợng hành chính sự nghiệp hởng lơng từ Ngân sách của Nhà ớc

n-B2: Các doanh nghiệp quốc doanh, đơn vị hành chính sự nghiệp hạch toánlấy thu bù chi

B3: Các doanh nghiệp ngoài quôc doanh có thuê từ 10 lao động trở lên.B4: Các doanh nghiệp liên doanh với nớc ngoài

B5: Các tổ chức nớc ngoài có trụ sở, văn phòng đại diện tại Việt Nam cóthuê lao động Việt Nam.

B6: Các đối tợng hu trí, mất sức

B7: Các đối tợng thơng binh, u đãi xã hội

B8: Uỷ ban nhân dân các cấp

B9: Đại biều hội đồng nhân dân các cấp

+ Lãi của số tiền chậm nộp BHYT

5.1.2 Nguồn hình thành quỹ BHYT tự nguyện

a Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên

Quỹ này đợc hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh - sinh viên

b Quỹ BHYT cho ngời nghèo

Quỹ này đợc lấy từ dự toán chi đảm bảo xã hội đã đợc bố trí hàng năm từnguồn ngân sách của địa phơng, để hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho ng-

ời thuộc diện quá nghèo, tuỳ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng địa phơng,

có thể huy động sự đóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội nh: Hội chữ thập đỏ,các tổ chức từ thiện khác Nguồn kinh phí này do Bộ lao động - Thơng binh vàxã hội quản lý, sau đó cấp phát cho cơ quan BHYT

c Quỹ BHYT cho nông dân

Quỹ này đợc hình thành chủ yếu từ sự đóng góp của ngời tham gia

5.2 Cơ chế quản lý quỹ BHYT.

5.2.1 Đối với BHYT bắt buộc

Quỹ BHYT đợc quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYTViệt Nam; hạch toán độc lập với ngân sách Nhà nớc và đợc Nhà nớc bảo hộ

Cụ thể quá trình quản lý phân phối sử dụng của quỹ BHYT nh sau:

- Dành 91,5% số tiền thu BHYT cho quỹ khám, chữa bệnh, trong đó dành5% lập quỹ dự phòng khám, chữa bệnh

+ Quỹ khám chữa bệnh trong năm không sử dụng hết đợc kết chuyển vàoquỹ dự phòng

+ Trờng hợp chi phí khám, chữa bệnh trong năm vợt quá khả năng thanhtoán của quý khám, chữa bệnh thì đợc bổ sung từ quỹ dự phòng

- Dành 8,5% cho chi quản lý thờng xuyên của hệ thống BHYT Việt Namtheo dự toán hàng năm đơc cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu củaNhà nớc quy định.

- Tiền tạm thời nhàn rỗi (nếu có) của quỹ BHYT đợc mua tín phiếu, tráiphiếu do kho bạc Nhà nớc, các ngân hàng thơng mại quốc doanh phát hành và đ-

ợc thực hiện các biện pháp khác nhau bảo tồn, tăng trởng quỹ BHYT nhng phải

đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết

Liên Bộ y tế - Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYTViệt Nam

5.2.2 Đối với BHYT tự nguyện

Bảo hiểm y tế Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tựnguyện Liên Bộ y tế - Tài chính quy đinh chi tiết và hớng dẫ sử dụng quỹBHYT tự nguyện Nguồn quỹ BHYT tự nguyện đợc hạch toán riêng và sử dụng

để chi cho các nội dung sau:

- Chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT tự nguyện theoquy định

- Chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện

- Chi quản lý thờng xuyên của cơ quan BHYT

Cụ thể với từng loại quỹ của từng loại đối tợng ta có:

a Quỹ BHYT tự nguyện học sinh - sinh viên

Quỹ này đợc sử dụng nh sau:

* 35% để lại cho ngành giáo dục đào tạo sử dụng, trong đó:

+ 4% chi cho phí khai thác và hoạt động quản lý của Nhà trờng

+ 1% chi cho hoạt động của ngành

+ 10% chi phụ cấp cán bộ y tế thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại nhàtrờng

+ 20% để lập tủ thuốc tại trờng học

Phần kinh phí này do nhà trởng quản lý, sử dụng và quyết toán theo quy

định

* 65% số thu để lại BHYT trong đó:

+ 60% dành cho khám chữa bệnh

+ 4% chi phí quản lý sự nghiệp BHYT

+ 1% nộp BHYT Việt Nam, trong đó: + 0,8% lập quỹ dự phòng

+ 0,2% cho cơ quan BHYT Việt Nam.Ngoài ra quỹ BHYT học sinh - sinh viên sau một năm hoạt động, nếu có kết

d BHYT đợc trích 60% vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh BHYT học sinh sinh viên; 20% chi phí mua sắm trang thiết bị y tế để nâng cấp cơ sở vật chấtcho y tế trờng học; 20% mua BHYT nhân đạo

-b Quỹ BHYT cho ngời nghèo

Quỹ này đợc sử dụng nh sau:

* Dành 91,5% cho quý khám chữa bệnh, trong đó:

- 5% lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh

- 86,5% lập quỹ khám chữa bệnh, trong đó:

+ 5% chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu

+ 45% chi cho khám chữa bệnh ngoại trú

+ 50% chi cho khám chữa bệnh nội trú

* Dành 8,5% cho chi quản lý thờng xuyên sự nghiệp BHYT

nếu phát sinh chênh lệch giữa mức mua thẻ BHYT và chi phí khám chữabệnh thực tế cho ngời thuộc diện quá nghèo, cơ quan BHYT điều hoà trong hoạt

động chung của BHYT và báo cáo Bộ lao động - Thơng binh và xã hội, Bộ y tế,

Bộ tài chính xem xét điều chỉnh mệnh giá mua thẻ BHYT cho phù hợp

c Quỹ BHYT cho ngời nông dân

Quá trình quản lý cũng nh sử dụng tơng tự nh quỹ BHYT cho ngời nghèo

6 Chế độ BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

* Các dịch vụ y tế đối với ngời có thẻ BHYT:

Ngời có thẻ BHYT khi ốm đau đợc tiếp nhận khám, chữa bệnh ngoại trú vànội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh ghi trên thẻ BHYT

Tại cơ sở khám, chữa bệnh ngời có thẻ BHYT đợc cung cấp các dịch vụsau:

+ Khám bệnh chuẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiêm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng

+ Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ y tế

+ Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật t, thiết bị y tế và giờng bệnh

Trong trờng hợp bệnh vợt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám, chữabệnh, ngời có thẻ BHYT đợc chuyển viện lên tuyến kỹ thuật cao hơn

* Ngời có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh theo đúng các quy định dới đây:+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký trên thẻ BHYT

+ Khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác theo giấy giới thiệu chuyển viện.+ Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc trong trờng hợpcấp cứu

Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻBHYT đi khám chữa bệnh theo đúng quy định trên nh sau:

a Đối với đối tợng thuộc diện u đãi xã hội quy định tại Nghị định số 28/CPngày 29/04/1995 của Chính phủ, đợc chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theogiá viện phí quy định hiện hành của Nhà nớc

b Đối với các đối tợng khác đợc chi trả 80% chi phí khám, chữa bệnh theogia viện phí quy định hiện hành của Nhà nớc, 20% chi phí còn lại ngời có thẻBHYT tự trả cho cơ sở khám chữa bệnh Nếu số tiền tự trả trong năm đã vợt quá

6 tháng lơng tối thiểu hiện hành thì các chi phí khám, chữa bệnh đúng chế độBHYT tiếp theo trong năm sẽ đợc cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ

* Trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bệnh nhân: tự chọnthầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám chữa bệnh, tự chọn cácdịch vụ y tế; khám chữa bệnh vợt tuyến chuyên mốn kỹ thuật theo quy định của

Bộ y tế; khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không hợp đồng với cơ quan BHYT (trừtrờng hợp cấp cứu) thì ngời có thẻ BHYT phải tự trả trớc viện phí cho cơ sởkhám chữa bệnh; cơ quan BHYT chỉ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theogiá viện phí tại tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp theo quy định của Bộ y tế.Phần chênh lệch tăng thêm (nếu có) do ngời có thẻ BHYT tự trả cho cơ sở khámchữa bệnh

* Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:

Cơ quan BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo hai phơng thứcsau:

+ Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tạm ứng tiền vàthanh toán với cơ sở khám chữa bệnh các chi phí của ngời có thẻ BHYT theoquy định của Điều lệ BHYT và hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

+ Cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp với ngời có thẻ BHYT theo đúng quy

định trong trờng hợp ngời có thẻ BHYT phải tự trả chi phí khám chữa bệnh chocơ sở y tế

7 Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT.

7.1 Đối với ngời có thẻ BHYT.

+ Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn

+ Xuất trình thẻ BHYT khi đi đến khám chữa bệnh

+ Bảo quản thẻ và không cho ngời khác mợn thẻ

7.1.2 Quyền lợi:

+ Đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở Y tế Nhà nớc quy định (trớc đây,BHYT gánh vác toàn bộ, thế nhng từ khi thực hiện Nghị định 58/CP của Chính

phủ kèm theo thông t liên tịch (05/12/1998) BHYT gánh vác 80%, còn 20% chiphí khám chữa bệnh ngời bệnh tự chi trả nhng không vợt quá 6 tháng tiền lơngtối thiểu.

+ Đợc khám chữa bệnh tất cả các loại bệnh, trừ những quy định khác (nếucó) của BHYT

+ Ngời có thẻ BHYT có quyền khiếu nại với các qua quan có thẩm quyềnkhi ngời sử dụng lao động, cơ quan BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh không

đảm bảo quyền lợi cho họ

+ Ngời có thẻ BHYT có quyền đề nghị, thay đổi nơi khám chữa bệnh mức

7.2.2 Trách nhiệm:

+ Đóng BHYT theo đúng quy định

+ Cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lơng, tiềncông, phụ cấp liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT

+ Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ của cơ quan Nhà nớc

+ Từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh không đúng quy định của

điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã kýkết

+ Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho cơ quan điềutra xử lý theo quy định của pháp luật

+ Kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm

Điều lệ BHYT

7.3.2 Trách nhiệm:

+ Thu tiền BHYT, cấp thẻ và hớng dẫn quản lý thẻ

+ Cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh và hớng dẫn ngời thamgia BHYT lựa chọn để đăng ký

+ Quản lý quỹ, thành toán chi phí khám chữa bệnh đúng quy định và kịpthời

+ Kiểm tra, giám định thực hiện chế độ BHYT

+ Tổ chức thông tin tuyên truyền và giải quyết các khiếu nại về thực hiệnchế độ BHYT

7.4 Đối với cơ sở khám, chữa bệnh.

+ Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của Điều lệ BHYT và hợp

đồng đã ký với cơ quan BHYT

7.4.2 Trách nhiệm:

+ Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

+ Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữabệnh cho ngời đợc BHYT làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp vềBHYT

+ Chỉ sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, xét nghiệm và các dịch

vụ y tế an toàn, hợp lý theo đúng quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ y tế.+ Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thờng trực tại cơ sởnhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về chính sách BHYT

+ Kiểm tra việc bảo đảm quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan

đến việc khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT

+ Phối hợp cùng cơ quan BHYT thực hiện việc kiểm tra thẻ BHYT

8 Vai trò của Nhà nớc trong quản lý Bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội do Nhà nớc tổ chức thực hiện, nhằmhuy động sự đóng góp của ngới sử dụng lao động, ngời lao động, các tổ chức vàcá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngới có thẻ BHYT khi ốm

đau Vai trò của Nhà nớc đợc thể hiện ở các điểm sau:

Theo Điều 26 Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chínhphủ thì: Chính phủ giao cho Bộ y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nớc vềBHYT Cụ thể nội dung đó là:

1/ Xây dựng các chính sách, pháp luật về BHYT trình cấp trên ban hànhhoặc ban hành theo thẩm quyền

2/ Phối hợp với Bộ tài chính và Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộcTrung ơng hớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện

3/ Hớng dẫn kiểm tra, thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật

Đối với BHYT đợc hiểu là sự đảm bảo chi trả các khoản chi phí hay mộtphần chi phí khám chữa bệnh đối với ngời lao động nói riêng hay tất cả mọi ng-

ời trong xã hội nói chung (với điều kiện họ tham gia BHYT) khi không may mắcphải ốm đau bệnh tật

Từ hai khái niệm trên cho ta thấy BHXH và BHYT là hai chính sách xã hộicùng thuộc hệ thống bảo đảm xã hội không thể thiếu đợc đối với ngời lao động.Bởi vì một chính sách đảm bảo về mặt thu nhập cho ngời lao động (BHXH) cònchính sách kia (BHYT) bảo đảm về mặt sức khoẻ cho ngời lao động, khi họkhông may gặp phải rủi ro về sức khoẻ Mặt khác hai chính sách này đều dựatrên sự đóng góp của các bên tham gia hình thành nên nguồn quỹ để sử dụng chitrả khi ngời lao động gặp rủi ro Chính sách BHYT là chính sách bảo đảm vềmặt sức khoẻ, do đó nó còn có tác dụng hỗ trợ, cũng nhn giảm bớt sự chi trả củachính sách BHXH khi ngời lao động đợc chăm sóc sức khoẻ tốt Ngoài ra chínhsách BHYT có đối tợng tham gia rộng hơn sơ với chính sách BHXH

Do tính chất quan trọng của việc thực hiện hai chính sách trên, cũng nhnhằm thực hiện cải cách tổ chức bộ máy của Chính phủ trong tình hình mới,phục vụ, đáp ứng yêu cầu tốt hơn cho ngời tham gia BHYT, BHXH, tạo điềukiện thuận lợi cho cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểmtheo đúng quy định của pháp luật; nhằm phát triển và nâng cao hiệu quả sử dụngnguồn lực của cả hệ thống BHXH và BHYT, ngày 24/01/2002 Thủ tớng Chínhphủ đã ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển BHYT ViệtNam sang BHXH Việt Nam.

Ngày 08/02/2002, Ban tổ chức - Cán bộ Chính phủ, Bộ Lao động - Thơngbinh và Xã hội, Bộ tài chính và Bộ y tế đã ban hành thông t liên tịch số 09/2002/TTLB-BTCCBCP-BLĐTB&XH-BTC-BYT hớng dẫn việc chuyển giao BHYTViệt Nam sang BHXH Việt Nam với nội dung cơ bản sau:

 Chuyển giao nguyên trạng BHYT Việt Nam sang BHXHViệt Nam Trong thời gian chuyển giao không thay đổi về chức năng,nhiệm vụ tổ chức, nhân sự, tài sản, tài chính, đảm bảo chính sách chế độtheo quy định của Nhà nớc đối với cán bộ quản lý, công chức, viên chức

 Thực hiện đầy đủ, liên tục, kịp thời các chế độ chính sáchcủa Nhà nớc về khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ đối với những ng-

ời đang tham gia BHYT; quản lý và sử dụng quỹ BHYT theo đúng quy

 ổn định t tởng, đoàn kết trong cán bộ, công chức, viên chức

để hoàn thành nhiệm vụ đợc giao

Phần II: Thực trạng Tình hình thu BHYT ở Bảo

hiểm y tế hà nội.

I Một vài nét về bảo hiểm y tế hà nội

1 Sự ra đời và phát triển của Bảo hiểm y tế Hà nội.

Bảo hiểm y tế Hà nội đợc thành lập theo Nghị định 299/HĐBT ngày15/08/1992 của Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) và Quyết định số2795/QB - UB ngày 12/11/1992 của Uỷ Ban Nhân Dân thành phố Hà nội, vớimục đích huy động nguồn lực của các cá nhân trong các đơn vị trong địa bàn thủ

đô để thực hiện định hớng chiến lợc trong công tác bảo vệ sức khoẻ nhân dânvới mục tiêu từng bớc xã hội hoá sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhândân, đảm bảo sự công bằng trong trong công tác chăm sóc sức khoẻ cho mọi ng-

ời dân, phù hợp với khả năng kinh tế xã hội

Ban đầu BHYT Hà nội hết sức khó khăn với cơ sở vật chất thiếu thốn, chậthẹp ở 18B Hàng Lợc, thuê của Nhà nớc chỉ có 60 m2 Mặc dù địa điểm chật hẹp,trang bị thiếu thốn, nhng các mặt hoạt động của BHYT vấn đợc triển khai đồng

bộ, từng bớc đi vào nề nếp Đến năm 1997, mọi hoạt động quản lý nghiệp vụ củatoàn bộ cơ quan đều đợc thực hiện 100% trên máy vi tính, nên đã giải quyết đợchầu hết cac yêu cầu phức tạp trong quản lý trên địa bàn thành phố, đặc biệt làkhâu quản lý cac chi phí khám chữa bệnh tại cac cơ sở y tế Điều đáng phấnkhởi là nhờ sự quan tâm của các cấp lánh đạo thành phố và Sở y tế, năm 1997BHYT Hà nội đợc chuyển về cơ sở mới ở 106 Tô Hiến Thành với tổng diện tíchmặt bằng 1000 m2

Trong 5 năm đầu từ 1992 - 1997, BHYT Hà nội đã quán triệt thực hiệnnghiêm túc chính sách, chế độ BHYT, điều lệ BHYT và thực hiện khẩu hiệu:

“Mình vì mọi ngời, mọi ngời vì mình”, khắc phục khó khăn cố gằng giành đợcnhững kết quả ban đầu với hơn 35% dân số trên địa bàn thủ đô tham gia BHYT

Đến năm 1998, cùng với sự phát triển của ngành y tế thủ đô, công tác BHYT đãkhẳng định đợc vị trí của mình trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ củanhân dân, ngời dân ngày càng hiểu rõ hơn chính sách BHYT, số ngời tham giangày càng đông hơn, quyền lợi của các bên tham gia BHYT cũng đợc bảo đảm,cơ quan BHYT Hà nội cũng ngày càng phát triển mạnh đáp ứng tốt hơn sựnghiệp phát triển BHYT

Ngày 13/08/1998, Chính phủ ban hành Nghị định 58/CP thay cho Nghị định299/HĐBT nhằm sửa đổi bổ sung một số điều trong điều lệ cũ cho phù hợp vớitình hình phát triển kinh tế xã hội hiện nay

Năm 1999 là năm đầu tiên ngành BHYT thực hiện Nghị định 58/CP cùngvới cả nớc, BHYT Hà nội đã triển khai thực hiện với nội dung và phơng thức

hoạt động có nhiều thay đổi Trong quá trình hoạt động và phát triển, cơ quanBHYT Hà nội đợc sự chỉ đạo toàn diện của BHYT Việt nam, của Bộ y tế và các

Bộ liên ngành trong việc triển khai công tác chuyên môn, mở rộng và phát triểncác loại hình Bảo hiểm y tế BHYT Hà nội đã dần khắc phục những khó khănnhanh tróng ổn định công tác thu BHYT, quyền lợi của ngời tham gia BHYT đ-

ợc đảm bảo, góp phần thực hiện thành công chính sách xã hội ở thủ đô

BHYT Hà nội đến nay, ngoài việc mở rộng đối tợng tham gia bảo hiểm y tếbắt buộc còn tiến hành triển khai rộng rãi nhiều loại hình BHYT tự nguyện nhBHYT học sinh - sinh viên, BHYT cho ngời nghèo, BHYT nông dân Tất cảcác loại hình bảo hiểm đều đang đợc chú trọng triển khai và thu kết quả rất đángmừng

Tuy còn nhiều khó khăn do sự chuyển đổi căn bản chính sách BHYT trênphạm vi cả nớc nhng BHYT Hà nội đã phát triển cả về đội ngũ và chất lợng côngtác Cán bộ công nhân viên đa số còn trẻ, nhiệt tình trách nhiệm với công việc,tận tuỵ với sự nghiệp phát triển của ngành, có quyết tâm khắc phục mọi khókhăn để hoàn thành nhiêm vụ Đội ngũ lãnh đạo cơ quan, cấp uỷ và chi bộ đã đ-

ợc kiện toàn, có tinh thần trách nhiệm cao, có quyết tâm xây dựng đơn vị vữngmạnh, dám nghĩ, dám chịu trách nhiệm, là hạt nhân lôi cuốn mọi hoạt động của

đơn vị

2 Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Hà nội.

2.1 Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Hà nội.

BHYT Hà nội lúc mới thành lập chỉ có 37 ngời trong đó:

+ 22 ngời công tác tại 18B Hàng Lợc

+ 15 ngời công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 ngời)

Qua 5 năm hoạt động, số lợng ngời tham gia BHYT ngày càng tăng, đối ợng tham gia BHYT ngày càng phong phú, loại hình BHYT cũng phát triển vàcác cơ sở y tế ngày càng mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán bộ công nhân viên BHYT

t-Hà nội phát triển cả về số lợng và nghiệp vụ chuyên môn Đến năm 1997 BHYT

Hà nội đã có trên 180 ngời (trong đó đại học và trên đại học chiếm 70%), đaphần là bác sĩ, cử nhân kinh tế, kỹ s, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính Trong thời gian này BHYT Hà nội gồm có 4 phòng chức năng và 5 chi nhánhBHYT quận, huyện Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội đã phát triển, Sở y

tế Hà nội cho phép thành lập 8 phòng và 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộcBHYT Hà nội Đồng thời còn tiếp nhận thêm 50 nhân viên của BHYT Việt namchuyển giao theo Quyết định 1867/QĐ-BYT của Bộ y tế Sau Nghị định 58/CP

ra đời, cơ cấu tổ chức của BHYT Hà nội có nhiều thay đổi:

(Trên là sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHYT Hà Nội trớc ngày 24/01/2002)

Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện

Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ

Đến nay tổng số cán bộ công nhân viên của bảo hiểm y tế Hà nội đã tănglên rất nhiều, có 250 ngời

Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I 8 ngời

+ Trung cấp kinh tế tài chính 20 ngời + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 ngời + Các loại cán bộ khác 77 ngời

2.2 Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Hà nội.

2.2.1 Lãnh đạo cơ quan:

+ Giám đốc chịu trách nhiệm trớc giám đốc sở y tế về quản lý nhà nớc toàndiện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội về tài chính và phơng hớng hoạt động,BHYT Việt nam về chuyên môn nghiệp, điều hành toàn bộ mọi hoạt động củaBHYT Hà nội

+ Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trớc giám

12 chi nhánh quận huyện

Phòng

kế toán

Phong nghiệp

vụ giám

định

Phòng nghiệp

vụ khai thác

Các phòng làm chức năng tham mu, giúp việc cho giám đốc chỉ đạo triểnkhai các hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có:

a) Phòng tài chính kế toán

+ Chịu trách nhiệm trớc Giám đốc về toàn bộ công tác thu tiền đóng BHYTcủa các đơn vị tham gia BHYT theo quy định của BHYT, hàng tháng báo cáovới Giám đốc toàn bộ số thu BHYT của các đơn vị, công nợ thu hồi, lý do vàbiện pháp thu hồi công nợ Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT quận, huyệntheo chuyên môn nghiệp vụ quy định

+ Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, sốtiền đóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ tiền mà phòng khai thác đã xác định,không đợc thu phiếu hoặc cho nợ (trừ trờng hợp đã có hợp đồng phát hành thẻ

do Giám đốc ký), sau đó ký tên đóng dấu đã thu tiền trên tờ khai để trả lại chocán bộ khai thác (số tiền phải đợc viết bằng chữ và bằng số)

b) Phòng khai thác

+ Thực hiện các nhiệm vụ cụ thể của công tác khai thác; nắm chắc số lợngcác đối tợng thuộc diện BHYT bắt buộc trong phạm vi địa bàn; tình hình thamgia và thời hạn sử dụng thẻ, sự biến động đối tợng ở từng cơ quan đơn vị để quản

lý đối tợng và có chơng trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số

đối tợng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo đúng các quy định của Nhà nớc.Thực hiện các biện pháp quản lý để cấp thẻ đúng đối tợng, chống lạm dụng.+ Hớng dẫn các Chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện các nhiệm vụ khaithác theo đúng quy định và kiểm tra đôn đốc quá trình thực hiện

+ Thờng xuyên phân tích, đánh giá và đúc rút kinh nghiệm để đề xuấtnhững biện pháp mở rộng và phát triển đối tợng tham gia BHYT Thực hiện báocáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản

+Giúp Giám đốc giải quyết các vớng mắc và đơn, th khiếu kiện thuộc phạm

vi chuyên môn theo thẩm quyền

c) Phòng in ấn phát hành thẻ

+ Chịu trách nhiệm trớc Giám đốc toàn bộ việc in ấn thẻ, phiếu khám chữabệnh BHYT, quản lý dữ liệu danh sách các đơn vị tham gia BHYT trên mạng vitính, quản lý thẻ mộc theo quy định

+ Phân công cụ thể cho từng nhân viên nhập dữ liệu và quản lý dữ liệu các

đơn vị tham gia BHYT và in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT Các nhânviên đợc phân công in ấn và quản lý dữ liệu những đơn vị nào thì phải chịu tráchnhiệm trớc Phòng và Giám đốc những đơn vị đó

+ Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải có sổ giaonhận ghi rõ tổng số ngời trong từng đơn vị đã đợc duyệt (có ký giao nhận cụthể), kiểm tra số ngời tham gia, số ngời tăng giảm trong kỳ đóng BHYT Nừuthu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định mới in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYTtheo số lợng thẻ đã đợc duyệt Trong quá trình kiểm tra nếu phát hiện những tr-ờng hợp sai sót phải báo cáo ngay với lãnh đạo cơ quan để giải quyết, thẻ inxong phải kiểm tra lại tránh sai sót Khi giao nhận thẻ, tờ khai trong phòng hànhchính quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số lợng thẻ của từng đơn vị, thẻmới cấp lại, bổ xung) có ký giữa ngời giao và ngời nhận

+ Cung cấp số liệu các đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổimã đại diện tại các cơ sở khám chữa bệnh cho phòng giám định và phòng thanhtoán viện phí, phối hợp với các phòng để kiểm tra đối chiếu và trao đổi, thôngbáo những công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT

d) Phòng giám định BHYT

+ Thực hiện công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho ngời bệnh BHYT.Nắm chắc tình hình đặc điểm về hoạt động khám chữa bệnh tại địa phơng đểchủ động xây dựng chơng trình, kế hoạch giám định trong từng thời kỳ

+Hớng dẫn các chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện nghiệp vụ giám địnhtheo đúng quy định của Ngành và kiểm tra, đôn đốc thực hiện

+ Thờng xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong lĩnhvực khám chữa bệnh và đề xuất những biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khámchữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợicủa ngời bệnh BHYT Thực hiện công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất,phục vụ kịp thời công tác điều hành và quản lý

+ Thờng trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm trathẻ và nắm tình hình khám chữa bệnh: lu lợng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến,vợt tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài địa phơng nhằm quản lý

và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát hiện và ngăn chặn nhữnghành vi tiêu cực

+ Thực hiện thẩm tra, giám định các hồ sơ bệnh án theo quy định để phục

vụ cho công tác quyết toán, thanh toán đa tuyến hoặc trực tuyến và chịu tráchnhiệm về các số liệu đó Giúp Giám đốc giải quyết các thắc mắc và đơn, thkhiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền

e) Phòng hành chính quản trị