NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG HẸP ỐNG SỐNG THẮT LƯNG CÙNG Nguyễn Trung Sơn(1), Nguyễn Văn Liệu(2) TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng hội chứng hẹp ống sống thắt lưng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực 40 bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng điều trị nội trú khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10/2008 đến tháng 8/2009 Kết quả: 62,5% bệnh nhân 40-60 tuổi, 55% lao động nặng; 77,5% khởi phát tự nhiên âm thầm; dấu hiệu gặp 100% bệnh nhân đau hạn chế vận động cột sống thắt lưng; dấu hiệu rễ Valleix, Lasègue bấm chuông 52,5%, 47,5% 45%; 92,5% bệnh nhân hạn chế lại 32,5% rối loạn vận động; rối loạn cảm giác khu vực dây thần kinh hông to chiếm 32,5%; phản xạ gân gót giảm 85%; 80% bệnh nhân có giảm trương lực Kết luận: Bệnh hay gặp bệnh nhân 40-60 tuổi, khởi phát tự nhiên, đau cột sống thắt lưng kèm theo dấu hiệu rễ, hạn chế lại, giảm phản xạ gân xương, giảm trương lực Từ khóa: hẹp ống sống thắt lưng cùng, valleix, lasègue, bấm chuông Objective: describe clinical characteristics of lumbar spinal stenosis syndrome Subjects and method: describtive research on 40 lumbar spinal stenosis patients who were treated as inpatients in Department of Neurology, Bach Mai Hospital since Oct, 2008 to Sept, 2009 Results: 62% of the subjects was 40-60 years old, 55% had been worked very hard; it started spontaneously (77.5%); 100% of the patients had low back pain and low back limitation of moving; Valleix sign (52.5%), Lasègue sign (47.5%), “ringing bell” sign (45%) were the nerve root stimulation signs; 92.5% had limitation of walking but only 32.5% had actual movement disorder; 32.5% had sensation decreased along sciatic nerve area; 85% Achilles reflex decreased; 80% had muscle tone decreased Conclusion: The subjects was 40-60 years old, worked very hard; it started spontaneously; all the patients had low back pain and low back limitation of moving and almost had the nerve root stimulation signs; limitation of walking; sensation decreased; Achilles reflex decreased; muscle tone decreased Keyword: lumbar spinal stenosis, Valleix, Lasègue, “ringing bell” -Tác giả chính: Nguyễn Trung Sơn Email: drnguyentrungson@gmail.com - ĐT: (1): Bệnh viện 19-8, (2): Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống gây chèn ép tuỷ sống rễ thần kinh bẩm sinh, mắc phải phối hợp [8] Năm 1954, Verbiest người mô tả đầy đủ hội chứng với dấu hiệu kinh điển gồm: Xảy người lớn tuổi trung niên, đau lưng chi dưới, đau xảy đứng đi, tăng lên duỗi [1] Nếu không phát điều trị kịp thời, hẹp ống sống ngày tiến triển không đáp ứng với biện pháp điều trị Ngược lại, can thiệp sớm phẫu thuật, bệnh nhân chữa khỏi hoàn toàn Vì vậy, nghiên cứu tìm đầy đủ dấu hiệu bệnh hẹp ống sống nhằm can thiệp kịp thời hướng nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn Ở Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng gây đau thần kinh hông chiếm tỷ lệ 0,50% tổng số bệnh nhân nằm điều trị khoa Thần kinh Viện Quân y 103 [3] Nhiều thầy thuốc chuyên ngành thần kinh phẫu thuật thần kinh nghiên cứu bệnh lý tuỷ sống vùng cột sống thắt lưng [32], [28], nhiên, chưa có nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hẹp ống sống đoạn cột sống thắt lưng - cùng, nơi có vận động lớn, vùng lề cột sống Vì vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm Mô tả số đặc điểm lâm sàng hội chứng hẹp ống sống thắt lưng -cùng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: 40 bệnh nhân điều trị nội trú khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2008 đến tháng năm 2009 có biểu lâm sàng hội chứng thắt lưng hông chụp cộng hưởng từ (CHT) cột sống thắt lưng, xác định có hẹp ống sống Loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân không đủ hai tiêu chuẩn bệnh nhân có hội chứng hẹp ống sống thắt lưng- phối hợp với bệnh lý viêm tuỷ lưng- thắt lưng, xơ cứng rải rác, xơ cứng cột bên teo cơ, viêm nhiều dây thần kinh Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Các bệnh nhân lập hồ sơ bệnh án theo mẫu riêng, khai thác bệnh sử, tiền sử cách tỉ mỉ, triệu chứng trình bày theo trình tự thời gian, mô tả kỹ triệu chứng sớm bệnh Các triệu chứng lâm sàng khám kỹ nhiều lần bệnh nhân vào viện Ghi chép, mô tả kết thăm dò, xét nghiệm Chụp lại phim CHT cột sống thắt lưng Theo dõi kết phẫu thuật, kết giải phẫu bệnh lý (nếu có) Số liệu làm trước tiến hành phân tích phương pháp thống kê y sinh học sử dụng phần mềm Epi Info 6.04 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới Giới Nam Nữ Tổng số Tỷ lệ(%) Tuổi Dưới 20 1 2,5 20- 40 3 15,0 41-60 13 12 25 62,5 Trên 60 29,0 Tổng số 19 21 40 100 Tỷ lệ (%) 47,5 52,5 Bảng cho thấy số 40 bệnh nhân nghiên cứu có 19 nam 21 nữ, tỷ lệ nam/ nữ ≈ 1/1 Tỷ lệ nam/ nữ phù hợp với nghiên cứu Fengyu Zheng [9] hẹp ống sống thắt lưng (26 nam, 24 nữ) Tuy nhiên nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Nguyễn Mai Hương [2] thấy tỷ lệ nam/ nữ 1,81/1, Hoàng Văn Thuận [4] thấy tỷ lệ nam giới chiếm 65% Ngược lại, Jeffrey N.Katz [6] thấy nữ giới chiếm 69% số bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng Điều cho thấy để đưa kết luận xác đặc điểm giới hẹp ống sống thắt lưng bệnh lý cột sống nói chung cần phải nghiên cứu thêm số đối tượng lớn Hội chứng hẹp ống sống gặp lứa tuổi, theo nghiên cứu chúng tôi, tuổi nhỏ 15, tuổi lớn 75 lứa tuổi hay gặp 4060, chiếm 62,5%, tiếp đến nhóm đối tượng 60 chiếm 29% Tuổi mắc bệnh gặp dải rộng phù hợp với kết nghiên cứu Bo Jonsson [5] Trong nghiên cứu chúng tôi, lứa tuổi hay gặp từ 40 đến 60 tuổi, lứa tuổi lao động chủ lực, cần phát sớm điều trị kịp thời để tránh gánh nặng tàn phế cho cá nhân xã hội Thêm vào đó, 29% số đối tượng nghiên cứu 60 tuổi thấy bệnh hệ trình lao động nặng kéo dài Bảng 2: Mối liên quan bệnh nghề nghiệp Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Lao động nặng 22 55,0 Lao động nhẹ 14 35,0 Cán văn phòng 10,0 Tổng số 40 100 Qua bảng nhận thấy hội chứng hẹp ống sống thắt lưng gặp nhiều ngành nghề khác hay gặp người lao động chân tay chiếm 90%, lao động nặng (công việc đòi hỏi thường xuyên bê vác, gánh nặng…) chiếm tỷ lệ cao 55% Hoàng Văn Thuận [4] nghiên cứu 175 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cho thấy, có tới 73,74% bệnh nhân lao động nông nghiệp, công nghiệp lao động quân Như vậy, tương tự bệnh lý cột sống khác, điều kiện lao động nặng nhọc kéo dài có lẽ yếu tố thuận lợi hẹp ống sống thắt lưng Biểu đồ 1: Triệu chứng khởi đầu Triệu chứng khởi đầu điển hình gặp 100% bệnh nhân nghiên cứu đau hạn chế vận động cột sống thắt lưng (biểu đồ 1) Đây triệu chứng gặp với tỷ lệ cao nghiên cứu tác giả khác [5], [7] Tiền sử đau vùng thắt lưng mông dấu hiệu có độ nhạy đến 88% để chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng [6] Một số cách khởi bệnh khác bệnh nhân có đau kiểu rễ thần kinh rối loạn cảm giác khác kiểu rễ, teo cơ, rối loạn cảm giác vùng hậu môn- sinh dục, rối loạn tròn rối loạn sinh dục Bảng 3: Đặc điểm đau cột sống thắt lưng Đặc điểm đau thắt lưng Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) (n=40) Đau đoạn, đứng lâu, nghỉ ngơi đỡ đau 28 70 Đau xuống cầu thang (xuống dốc) 28 70 Đau lên cầu thang (lên dốc) 14 35 Đau liên tục kể lúc nghỉ ngơi 12 30 Bảng cho thấy 70% bệnh nhân đau đoạn đứng lâu, đỡ đau nghỉ ngơi Số bệnh nhân đau xuống dốc nhiều lên dốc, có 30% bệnh nhân đau liên tục, kể nghỉ ngơi Những biểu hoàn toàn phù hợp với y văn kinh điển mô tả hội chứng hẹp ống sống thắt lưng Bo Jonsson [5], Jeffrey N Katz [6], Shinichi Konno [7] Yamashita K [70] thu kết tương tự Biểu đồ 2: Các hình thức rối loạn vận động Trong số 40 bệnh nhân nghiên cứu, thấy có bệnh nhân vận động bình thường (có thể lại 500m liên tục), 33 bệnh nhân hạn chế lại (không thể lại liên tục 500m) tương ứng 92,5% bao gồm bệnh nhân hạn chế lại đau hạn chế lại liệt Có bệnh nhân hoàn toàn khả lại Rối loạn vận động ghi nhận nghiên cứu hẹp ống sống thắt lưng- Bo Jonsson [5] Trong nghiên cứu tác giả này, 26% bệnh nhân hẹp bên 66% bệnh nhân hẹp trung tâm 500m Kết thấp hẳn so với kết có lẽ phần cỡ mẫu chênh lệch nhau, phần nghiên cứu thực bệnh viện tuyến cao nhất, bệnh nhân đến viện thường muộn nặng so với sở khác 3.1 Đặc điểm dấu hiệu kích thích rễ: Bảng 4: Đặc điểm dấu hiệu kích thích rễ Dấu hiệu kích thích rễ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Dấu hiệu Lasègue 19 47,5 Điểm Valleix 21 52,5 Dấu hiệu bấm chuông 18 45 Nhận xét: Bảng cho thấy dấu hiệu kích thích rễ gặp nhiều dấu hiệu Valleix (52,5%), sau đến dấu hiệu Lasègue 47,5% dấu hiệu bấm chuông 45% Có 24 (60%) bệnh nhân có dấu hiệu Bảng 5: Đặc điểm rối loạn trương lực (n=40) Kiểu rối loạn trương lực Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Trương lực bình thường 20,0 Trương lực giảm 32 80,0 Trương lực tăng 0 Tổng 40 100 Nhận xét: Bảng cho thấy 80% số bệnh nhân bị giảm trương lực cơ, có 20% trương lực bình thường, trường hợp tăng trương lực Bảng 6: Đặc điểm rối loạn phản xạ Các triệu chứng phản xạ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) (n=40) Phản xạ gân xương bình thường 15,0 Giảm, phản xạ gân xương Gân gối 25 62,5 Gân gót 34 85,0 Giảm, phản xạ da Da bìu 15,0 Hậu môn 15,0 Dấu hiệu bệnh lý bó tháp 0 Nhận xét: Bảng cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân bị giảm phản xạ gân xương cao (85% với gân gót 62,5% với gân gối) bệnh nhân phản xạ da bìu phản xạ hậu môn chiếm 15% Không bệnh nhân có dấu hiệu bệnh lý bó tháp Bảng 7: Triệu chứng rối loạn cảm giác ( lúc vào viện) Triệu chứng rối loạn cảm giác Đau cột sống thắt lưng Đau cạnh cột sống thắt lưng Đau lan theo rễ thần kinh Tê bì, dị cảm Số bệnh nhân 40 38 38 39 Tỷ lệ (%) (n=40) 100 95,0 95,0 97,5 Cảm giác bị bóp ép Giảm cảm Theo khu vực chi phối 36 90,0 13 32,5 giác khách dây thần kinh hông to Vùng yên ngựa 17,5 quan Vùng hậu môn 15,0 Nhận xét: Bảng cho thấy vào viện, 90% bệnh nhân triệu chứng đau cột sống thắt lưng, đau cạnh cột sống thắt lưng, đau lan theo rễ thần kinh, cảm giác tê bì, dị cảm, cảm giác bị bóp ép, đặc biệt 100% có đau cột sống thắt lưng Số bệnh nhân có giảm cảm giác khách quan chiếm tỷ lệ thấp hơn, số chủ yếu gặp giảm cảm giác theo khu vực chi phối dây thần kinh hông to (13 bệnh nhân tương đương 32,5%), bệnh nhân giảm cảm giác vùng yên ngựa (17,5%) bệnh nhân giảm cảm giác vùng hậu môn (15%) Qua phân tích triệu chứng bệnh, thấy triệu chứng gặp với tỷ lệ cao đau cột sống thắt lưng- tương ứng với khu vực tổn thương Phần lớn bệnh nhân có cảm giác đau từ lâu kéo dài nhập viện Dấu hiệu hay gặp thứ hai đau cạnh cột sống thắt lưng cảm giác tê bì, dị cảm không rõ ranh giới, nếp lằn bẹn Bàn giá trị chẩn đoán hẹp ống sống tiền sử thăm khám lâm sàng, Jeffrey N.Katz CS [6] cho triệu chứng lâm sàng thu hữu ích định hướng chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng cho bệnh nhân cao tuổi đau vùng thắt lưng Vì khai thác dấu hiệu lâm sàng kể gợi ý cần thiết để kịp thời chấn đoán bệnh KẾT LUẬN - Bệnh hay gặp bệnh nhân 40-60 tuổi, khởi phát tự nhiên, đau cột sống thắt lưng kèm theo dấu hiệu rễ, hạn chế lại, giảm phản xạ gân xương, giảm trương lực TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2008), CT cột sống, NXB Y học Nguyễn Mai Hương (2001), Đối chiếu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm côt sống thắt lưng, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà nội Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, Cao Hữu Hân (1991), “Cơ cấu bệnh tật Khoa nội Thần kinh Viện quân y 103 10 năm (1980-1989)”, Công trình Nghiên cứu Y học quân sự, Học viện Quân y, tr 21-24 Hoàng Văn Thuận (2004), "Nghiên cứu lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Tạp chí y học thực hành, (số 4), tr 48-49 Jonsson B, Stromqvist B, (1993), “Symptoms and signs in degeneration of the lumbar spine”, The Jounal of bone and joint surgery, vol 75-B (3), pp 381385 Katz JN, Dalgas M, Stucki G, et al (1995), “Degenerative lumbar spinal stenosis Diagnostic value of the history and physical examination”, Arthritis and Rheumatism, vol 38, pp 1236-41 Konno S, Kikuchi S, Yasuhisa, et al, (2007), “A diagnostic support tool for lumbar spinal stenosis: a self- administered, self-reported history questionnaire”, BMC Musculoskeletal Disorders Spivak JM (1998), “Degenerative lumbar spinal stenosis”, J Bone Joint Surg Am, vol 80, pp 1053-66 Zheng F, MD Farmer JC, Sandhu HS, MD, et al (2006), “A Novel Method for the Quantitative Evaluation of lumbar Spinal Stenosis”, HSSI, vol 2, pp 136-140 10 11