MỤC LỤC TTTên bài giảngTrang 1.Chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi13-40 2.Sơ sinh có nguy cơ cao41-50 3.Hồi sức sơ sinh51-59 4.Trẻ đẻ non60-74 5.Sơ sinh đẻ yếu75-88 6.Sơ sinh già tháng 89-94 7.Suy hô hấp sơ sinh95-116 8.Vàng da ở trẻ sơ sinh117-141 9.Nhiễm trùng sơ sinh sớm do vi khuẩn truyền bằng đường mẹ - thai142-164 10.Viêm phổi sơ sinh165-167 11.Co giật ở trẻ sơ sinh168-181 12.Những bệnh lý não cấp ở trẻ sơ sinh182-192 13.Nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh193-200 CẤP CỨU 14.Nhận biết trẻ bị bệnh nặng203-208 15.Cấp cứu cơ bản209-219 16.Cấp cứu nâng cao đường thở và thông khí220-228 17.Xử trí ngừng tim229-240 18.Tiếp cận trẻ bị bệnh nặng 241-249 19.Trẻ bị khó thở250-269 20.Sốc ở trẻ em270-282 21.Trẻ bị rối loạn mạch/nhịp283-296 22.Trẻ bị giảm tri giác297-323 23.Trẻ bị co giật324-337 24.Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp ở trẻ em338-364 25.Trẻ bị đuối nước365-370 26.Thăng bằng toan-kiềm371-387
ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC BỘ MÔN NHI GIÁO TRÌNH SAU ĐẠI HỌC NHI KHOA - TẬP SƠ SINH - CẤP CỨU Huế, 2014 SƠ SINH MỤC LỤC TT Tên giảng Chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi 13-40 Sơ sinh có nguy cao 41-50 Hồi sức sơ sinh 51-59 Trẻ đẻ non 60-74 Sơ sinh đẻ yếu 75-88 Sơ sinh già tháng 89-94 Suy hô hấp sơ sinh Vàng da trẻ sơ sinh 117-141 Nhiễm trùng sơ sinh sớm vi khuẩn truyền đường mẹ - thai 142-164 Trang 95-116 10 Viêm phổi sơ sinh 165-167 11 Co giật trẻ sơ sinh 168-181 12 Những bệnh lý não cấp trẻ sơ sinh 182-192 13 Nuôi dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh 193-200 CẤP CỨU 14 Nhận biết trẻ bị bệnh nặng 203-208 15 Cấp cứu 209-219 16 Cấp cứu nâng cao đường thở thông khí 220-228 17 Xử trí ngừng tim 229-240 18 Tiếp cận trẻ bị bệnh nặng 241-249 19 Trẻ bị khó thở 250-269 20 Sốc trẻ em 270-282 21 Trẻ bị rối loạn mạch/nhịp 283-296 22 Trẻ bị giảm tri giác 297-323 23 Trẻ bị co giật 324-337 24 Chẩn đoán xử trí ngộ độc cấp trẻ em 338-364 25 Trẻ bị đuối nước 365-370 26 Thăng toan-kiềm 371-387 CHĂM SÓC SƠ SINH THEO MÔ HÌNH KẾT HỢP SẢN - NHI MỤC TIÊU Nêu điểm sở lý luận việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi Trình bày chu trình kín việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi Trình bày kiến thức cần có bac sĩ nhi khoa để thực việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi NỘI DUNG CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VIỆC TIẾN HÀNH CHĂM SÓC SƠ SINH THEO KẾT HỢP SẢN-NHI Laugier J (Pháp) tác phẩm Chăm sóc sơ sinh trước, sau đẻ khẳng định việc chăm sóc sơ sinh giai đoạn sau sinh theo chuyên ngành sơ sinh thật cần thiết Muốn làm tốt phải có kết hợp sản - nhi Chu sinh học thuật ngữ y học nói lên mối liên quan kết hợp sản nhi, giai đoạn từ - ngày Trẻ sơ sinh sinh hoàn toàn bình thường lại bệnh lý sau Vì phải có kế hoạch hoạt động chuyên khoa sản chuyên khoa nhi chăm sóc trẻ sơ sinh giai đoạn sau sinh Lequien P.- tổng thư ký hội sơ sinh học Pháp, nêu rằng: Lịch sử trải qua thời kỳ mà bác sĩ sản khoa bác sĩ nhi khoa tranh cãi trách nhiệm chăm sóc trẻ sơ sinh, năm trước 1980 Với phát triển ngành khoa học có ngành sơ sinh học khẳng định rằng: Bác sĩ sản khoa bác sĩ nhi khoa cần phải làm việc nhau, mang thông tin trao đổi với mục đích cuối để “mẹ tròn vuông” Sơ sinh học không liên quan đến bệnh lý sơ sinh mà đề cập đến việc theo dõi tỉ mỉ với kiến thức hoàn hảo giúp chấn đoán sớm điều trị sớm nhằm dự phòng bệnh không tiến triển nặng Chẩn đoán sớm thể trẻ chưa bị bệnh nặng, bệnh chưa bị biến tính thành biến chứng bệnh lý khác tạo thuận lợi cho kết điều trị Làm đảm bảo tính kinh tế giảm bớt nỗi lo âu, căng thẳng cho gia đình Thomas Hoehn (Đức) viết tác phẩm Chăm sóc sơ sinh sản khoa: Con đường phát triển từ bệnh viện phụ sản vào kỷ 19 Anh đến hiểu biết đại ngày chu sinh học đưa quay lại khái niệm nguyên thủy bệnh viện sản: khoa sản khoa nhi phải xây khu vực địa lý gọi khu sản - nhi Sự kết hợp không mặt địa lý tạo thuận lợi cho hồi sức tức thì, chuyển bệnh gần mà để thông tin, giao tiếp chặt chẽ, đặn khoa sản nhi sơ sinh cháu bé sơ sinh chăm sóc Papiernick Emile Galiban Jean - Claude thống kê tỷ lệ tử vong sơ sinh trẻ em nước phát triển nêu: tỷ lệ tử vong sơ sinh sớm từ - ngày tuổi giảm đáng kể từ 7,7 ‰ năm 1970 xuống 6,7 ‰ năm 1974 Sự giảm tỷ lệ tử vong giải 13 thích áp dụng cải tiến y tế thời điểm khác lúc sinh: theo dõi sinh chăm sóc sơ sinh tức kíp sản - nhi Ở Pháp việc chăm sóc sơ sinh theo kết hợp sản - nhi thực từ năm 1965, từ năm 1970 thực rộng khắp kiện toàn dần lên thập niên sau Chất lượng chăm sóc thời kỳ thai nghén, sinh tuần đầu sau sinh thực tốt theo thời gian Dựa vào giảm tỷ lệ tử vong giai đoạn sơ sinh sớm rõ nét biểu đồ số liệu thống kê chứng minh tính hiệu can thiệp sản - nhi môi trường bệnh viện Điều thay đổi tử vong trường hợp dị tật bẩm sinh với tỷ lệ - ‰ năm Trong nguyên nhân khác làm giảm nhờ hoạt động hiệu thích hợp qua việc chăm sóc sơ sinh theo kết hợp sản - nhi Thiếu oxy cấp giảm diện phòng sinh kíp làm việc nhiều người để theo dõi nhịp tim thai, đo pH máu da đầu sinh định thời điểm cho đẻ hỗ trợ forcep hay giác hút Thiếu oxy tức sau sinh (ngạt) đẻ khó giảm diện phòng sinh: nữ hộ sinh, bác sĩ đỡ đẻ, bác sĩ gây mê, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ sơ sinh biết thực xác thao tác hồi sức thời điểm cho việc hồi sức sơ sinh tức Chiến lược can thiệp tức sau sinh giảm trường hợp bệnh nặng cần hồi sức đơn vị chăm sóc đặc biệt khoa nhi Tình trạng phổ biến đơn vị chưa có chăm sóc sơ sinh theo kết hợp sản nhi khoa sản Thiếu oxy tức sau sinh gặp trường hợp như: tụ máu sau nhau, đẻ non tiền đạo, thiếu khí không phục hồi rốn bị chèn ép trường hợp rốn quấn cổ, rốn sa… Những tình cần đến diện kíp sản - nhi bác sĩ nhi khoa hay nhi sơ sinh chịu trách nhiệm hồi sức thành phần khác kíp hỗ trợ thêm Tỷ lệ NTSS sớm giảm nhờ vào kiến thức nhận biết sớm dấu chứng nhiễm trùng sơ sinh trẻ để điều trị Việc kết hợp sản - nhi trường hợp nhằm mục đích trao đổi bác sĩ sản khoa nhi khoa hay nhi sơ sinh loại vi khuẩn gây NTSS sớm qua đường mẹ - thai cho để điều trị kháng sinh thích hợp cho mẹ Việc làm làm nhẹ hẳn độ nặng bệnh NTSS sớm sau sinh Chiến lược tầm soát bệnh lý phụ khoa mẹ mang thai gây NTSS sớm cho mà không gây triệu chứng mẹ làm giảm rõ tỷ lệ bệnh lý góp phần giảm tử vong giai đoạn sơ sinh sớm NỘI DUNG CÁC LOẠI HÌNH CAN THIỆP SẢN – NHI GIAI ĐOẠN SAU SINH 2.1 Loại hình can thiệp cộng đồng Ít có nghiên cứu nói loại hình kết hợp sản - nhi cộng đồng Zulfiquar A Bhutta, Gary L Darmstadt 2005 trình bày nghiên cứu can thiệp cộng đồng để cải thiện sức khỏe sơ sinh chu sinh Nghiên cứu không đề cập đến người tham gia đưa biện pháp can thiệp trẻ sơ sinh sau sinh trình bày kết biện pháp can thiệp gồm: hồi sức tức sau sinh, cặp rốn chậm lại, sát khuẩn cuống rốn, ngăn ngừa xử trí hạ thân nhiệt, ngăn ngừa xử trí hạ đường máu, bú mẹ, ngăn ngừa viêm kết mạc mắt, dự phòng vitamin K, tiêm vaccin viêm gan B, cho uống vitamin A, mẹ ấp theo kiểu canguru, tầm soát vàng da 14 tăng bilirubin, xử trí viêm phổi Nghiên cứu trình bày số kết thu thử nghiệm can thiệp dựa cộng đồng 2.2 Loại hình can thiệp bệnh viện Mô hình kết hợp sản - nhi chăm sóc sơ sinh trung tâm bệnh viện đại học Rennes - Pháp Khoa sản khoa nhi họp bàn điều khoản quy ước, quy định cụ thể công việc, quy định buổi họp khoa sản khoa nhi Chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi thực chất thực hành nhi khoa sản khoa Như tảng khoa học việc kết hợp thông tin trao đổi hai bên phác đồ điều trị nhi khoa theo giai đoạn: hồi sức tức sau sinh, nối tiếp sau hồi sức chuyển nhi sơ sinh Tất nằm chu trình kín, bác sĩ nhi khoa đặc biệt bác sĩ sơ sinh chịu trách nhiệm chuyên môn trình thực hiện: Bác sĩ nhi khoa diện phòng sinh Hồi sức tức Xử trí nối tiếp sau hồi sức Chuyển nhi sơ sinh Các giai đoạn can thiệp sản - nhi bệnh viện: + Quy ước phòng sinh: gồm mục quy định cụ thể sau: * Những người chịu trách nhiệm bảo dưỡng dụng cụ: Lau chùi, bảo dưỡng: nhà, bàn sưởi ấm, hệ thống ống…: hộ lý phòng sinh khoa sản Kiểm tra dụng cụ hư hỏng, chuẩn bị dụng cụ hồi sức sẵn sàng xử dụng được: nữ hộ sinh trưởng, ủy nhiệm cho nữ hộ sinh kíp trực * Những người chịu trách nhiệm thực chuyên môn: nữ hộ sinh, nội trú khoa sản, nội trú khoa nhi, điều dưỡng chuyên nhi, bác sĩ sơ sinh chính, nội trú khoa gây mê, y tá khoa gây mê * Thời khóa biểu nhận xử trí sơ sinh phòng sinh: Ban ngày từ 30 - 18 30: trường hợp hẹn trước theo chương trình: gọi bác sĩ sơ sinh + nội trú chuyên nhi; trường hợp đến đột xuất: thay đổi tùy theo người sẵn có: nữ hộ sinh, y tá gây mê bác sĩ gây mê, sau gọi bác sĩ sơ sinh 15 Ban đêm từ 18giờ 30 - 30: trường hợp hẹn trước theo chương trình: bác sĩ trực xe vận chuyển cấp cứu / bác sĩ trực chính; trường hợp đột xuất: thay đổi tùy theo người sẵn có: nữ hộ sinh, y tá gây mê bác sĩ gây mê, bác sĩ nhi khoa sau gọi bác sĩ nhi khoa Trên sơ đồ, trường hợp cần thiết phải có kết hợp chặt chẽ thời điểm khác * Những phác đồ chăm sóc trẻ bệnh thích hợp: NHỮNG PHÁC ĐỒ CHĂM SÓC TRẺ BỆNH Những kiến thức bác sĩ nhi khoa cần trang bị để thực việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi đặt biệt giai đoạn sơ sinh sớm: 3.1 Cách khám làm bệnh án trẻ sơ sinh 3.1.1 Phần hành Họ tên Ngày tháng năm sinh Sinh đâu Giờ sinh Từ đâu chuyển đến Chuyển đến phương tiện Họ tên cha Tuổi Nghề nghiệp Họ tên mẹ Tuổi Nghề nghiệp Địa chỉ: 3.1.2 Phần khai thác tiền sử Tìm hiểu gia đình bệnh tính di truyền, DTBS, TỐ BẨM DI TRUYỀN - Tiền sử nội khoa mẹ: + Đái tháo đường + Cao huyết áp + Bướu giáp Basedow - Tiền sử ngoại khoa mẹ - Tiền sử sản phụ khoa mẹ - Tiền sử lần mang thai trướcể năm sinh, sẩy thai, sinh sống, sơ sinh, tiến triển, cân nặng lúc sinh - Chu kỳ kinh nguyệt hay không → tính tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa: Ngày sinh - ngày đầu KCC = tổng số ngày/7=Số tuần - Tình hình mang thai lần này: Sinh thứ Sinh hay sinh đôi, ba 16 Tuổi thai theo ngày đầu KCC chắn? Kết lần khám thai trước, siêu âm Nhóm máu mẹ Đẻ đâu? Ai đỡ đẻ? - Khai thác bệnh sử mẹ lần mang thai này: tháng đầu tháng tháng cuối + tháng đầu: Mẹ sốt + phát ban: Rubella: yếu tố gây quái thai +++ + tháng giữa: Mẹ ĐTĐ Cao HA Basedow + tháng cuối: yếu tố nguy bệnh NTSS sớm truyền từ mẹ qua thai - Qúa trình chuyển dạ: Thời gian chuyển Biến chứng thuốc xử dụng trình chuyển Suy thai cấp: nhịp tim thai 140l/ph co tử cung? Đường sinh: đường dưới, thủ thuật sản khoa, mổ (thuốc gây mê) 3.1.3 Phần bệnh sử Tình trạng trẻ vào lúc sinh: Chỉ số APGAR: MỨC ĐỘ NGẠT: Ngạt nhẹ: APGAR: 5-7 ĐIỂM Ngạt trung bình: APGAR: ĐIỂM Ngạt nặng: APGAR 90 l/ph Có Khó thở nặng > 90 l/ph Không Khó thở trung bình 60 – 90 Có Khó thở trung bình 60 – 90 Không Khó thở nhẹ (3) Khám tim mạch: Tần số Tiếng thổi Gan to tính cm bờ sườn phải Mạch ngoại biên Thời gian phục hồi màu sắc da=HA (4) Khám bụng: mềm hay chướng Cuống rốn: tươi, héo, vàng úa, xanh thẫm phân su Lách to? (5) Khám sọ não: Thóp trước, thóp sau Các đường khớp Bướu máu Bướu huyết Những phát bất thường khác đầu (6) Có bị trật khớp háng (7) Khám thần kinh: Phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống (thực hành lâm sàng) Trương lực thụ động (thực hành lâm sàng) (8) Khám tiêu chuẩn hình thái đánh giá tuổi thai theo nhi khoa (thực hành lâm sàng) 18 1.3 Giới hạn [H+] mà tế bào thể sống ý nghĩa việc điều hòa thăng kiềm toan người Chúng ta biết tất phản ứng chuyển hóa bên tế bào men phụ trách, men hoạt động giới hạn pH định Khi pH biến đổi giới hạn phản ứng chuyển hóa ngừng lại tế bào chết Giới hạn [H+] mà tế bào thể sống được: Nếu [H+] ≥ 100 nanoEq/L (tương ứng với pH ≤ 7) [H+] ≤ 15nanoEq/L (tương ứng với pH ≥ 7.8) thể sống vòng vài phút Giới hạn pH bình thường: pH = 7,35-7,45 pH = [7,35-7,45] tương ứng với [H+] = 45nanoEq/l đến 35 nanoEq/l Ví dụ trẻ nặng 20kg có lít dịch ngoại bào, trẻ có tổng cọng 140 160 nanoEquivalent ion H+, ta cho vào ngăn ngoại bào trẻ 240 nanoEquivalent H+ hay lấy khỏi ngăn ngoại bào trẻ 145nanoEquivalent ion H+ mà thể trẻ chế điều chỉnh đứa trẻ chết sau vài phút Điều cho thấy điều hòa thăng toan kiềm chức sống tối quan trọng thể chức thiết yếu mà ta cần phải đánh giá mức đứng trước bệnh nhân nặng - đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý chức liên quan đến việc bảo đảm điều hòa thăng toan kiềm - cần nắm vững cách xử lý Trẻ em dể bị rối loạn thăng toan kiềm người lớn - Nhu cầu chuyển hóa trẻ em cao, nên số ion H+ tạo tính kg cân nặng nhiều người lớn - Trẻ em thể lớn phát triển nhanh, trình có lắng đọng Ca xương sản sinh lượng H+ gần 1/3 số lượng H+ tiết qua thận - Các chế bù trừ trẻ em chưa trưởng thành CÁC CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA THĂNG BẰNG TOAN KIỀM Mặc dù dịch thể người ngày phải tiếp nhận số lượng lớn ion H+ phản ứng chuyển hóa tạo nói trên, pH dịch thể luôn trì giới hạn pH = 7,4 0,05, nhờ hoạt động hữu hiệu chế điều hòa thăng toan kiềm sau 2.1 Cơ chế điều hòa nhờ hệ thống đệm dịch thể: Cơ thể có hệ thống đệm Bảng cho thấy khả đệm hệ thống khu vực hoạt động chủ yếu hệ thống đệm (lấy khả đệm bicarbonate huyết tương làm chuẩn = để so sánh) 372 Hệ thống đệm Khu vực hoạt động Máu Ngoại bào Nội bào Vị trí có tác dụng đệm chủ yếu Ngoại bào Bicarbonate 1 0,1 Hemoglobin 6,5 Máu Protein 1,4 0,8 Nội bào Photphate 0,3 0,3 Nội bào nước tiểu Các hệ thống đệm hoạt động vài phần giây pH dịch thể thay đổi khả đệm tổng cộng toàn hệ thống đệm thể người lớn khoảng 1.000 milimol Nghĩa đưa vào lấy khỏi thể 1.000 milimol ion H+ pH máu không bị thay đổi 2.2 Cơ chế điều hòa CO2 phổi Phổi bắt đầu hoạt động -3 phút sau pH dịch thể thay đổi có khả điều chỉnh 50% thay đổi pH 100% trong14-16 Khả đệm máy hô hấp nhiều gấp - lần khả đệm tổng cộng hệ thống đệm dịch thể 2.3 Cơ chế điều hòa thận Thận bắt đầu hoạt động nhiều phút sau pH dịch thể thay đổi cần nhiều đến nhiều ngày đưa pH mức bình thường được, chế có đặc điểm đặc biệt tiếp tục hoạt động pH trở bình thường Thận đào thải bazờ nhanh thải acid Đối với bazờ thận thải 50% sau 100% sau 24giờ; với acid thải 50% sau 36 100% 72 Bình thường thận người lớn loại khỏi thể 500 milimol acid hay kiềm ngày Nếu đưa vào thể số lượng lớn số lượng gây toan hay kiềm nặng PHƯƠNG TRÌNH HENDERSON- HASSELBACH & CÁC ĐỊNH NGHĨA Vì hệ thống đệm hoạt động lúc, nên thời điểm nồng độ H+ dịch thể tình trạng cân lúc với hệ thống đệm (người ta gọi nguyên lý đẳng ion) Nghĩa ta đo thành phần hệ thống đệm thời điểm định ta xác định nồng độ H+ dịch thể vào lúc Dựa vào nguyên lý đó, Henderson – Hasselbach xét cân phản ứng phân ly H2CO3 hệ thống đệm Bicarbonate: H2CO3 H+ + HCO3- rút phương trình giúp xác định pH dịch thể Đó phương trình Henderson Hasselbach: pH = 6,1 + log [HCO ] [CO ] Như vậy, theo nguyên lý đẳng ion phương trình Henderson - Hasselbach “pH dịch thể thời điểm phụ thuộc vào yếu tố nồng độ [HCO 3- ] nồng 373 độ [CO2] hòa tan huyết tương hay nói phụ thuộc vào tỷ lệ [HCO3- ] / [CO2] ” Bình thường [HCO3-] = 25mEq/l; [CO2] = Hệ số hòa tan CO2 x Phân áp CO2 máu động mạch = 0,03mEq/mm Hg x 40mm Hg 1,25 Do bình thường tỷ lệ [HCO3-] / [CO2] = 25/1,25 = 20/1 pH = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 pH = 7,40 Như ta thấy rằng, trường hợp bệnh lý, cho dù trị số [HCO3-] hay trị số [CO2] mà tỷ lệ [HCO3-] / [CO2] 20/1 (Ví dụ [HCO3-] = 10mEq/l PaCO2 = 16,6mmHg [HCO3-] = 30mEq/l PaCO2 = 50mmHg) pH 7,40 Từ phương trình người ta đưa số định nghĩa suy cách bù trừ thể nguyên lý việc điều trị rối loạn thăng toan kiềm 3.1 Nếu trình bệnh lý làm biến đổi tiên phát nồng độ [HCO 3-] thay đổi pH người ta gọi rối loạn chuyển hóa [HCO3-] giãm: nhiểm toan chuyển hóa (metabolic acidosis) [HCO3-] tăng: nhiểm kiềm chuyển hóa (metabolic alkalosis) 3.2 Nếu trình bệnh lý làm biến đổi tiên phát nồng độ [CO 2] thay đổi pH người ta gọi rối loạn hô hấp [CO2] tăng: nhiểm toan hô hấp (respiratory acidosis) [CO2] giãm: nhiểm kiềm hô hấp (respiratory alkalosis) 3.3 Cơ chế điều hòa thể nói chung pH bị thay đổi tái lập tỷ lệ [HCO3- ]/[CO2] = 20/1 Ví dụ: Trẻ ỉa chảy gây HCO3- làm [HCO3- ] huyết tương giảm từ 25 xuống 15mEq/l pH máu giãm (nhiễm toan chuyển hóa) Khi phổi tăng thải CO2 làm cho PaCO2 giãm từ 40 xuống 25 mmHg tỷ số HCO3- /[CO2] trở 20/1; pH trở mức 7,4 - Phổi giữ vai trò điều chỉnh PaCO2 - Thận giữ vai trò điều chỉnh HCO33.4 Khái niệm “còn bù” “mất bù”; “nhiễm toan máu” “nhiễm kiềm máu” Như nói trên, nồng độ thành phần [CO2] [HCO3- ] bị biến đổi tiên phát điều kiện bệnh lý chế tự điều hòa thể làm cho thành phần lại biến đổi thứ phát theo chiều - Nếu tỷ số [HCO3-]/[CO2] = 20/1 tái lập pH = 7,4 ta gọi “còn bù” Ví dụ: [HCO3- ] = 15mEq/L & PaCO2 =25 mmHg - Nếu tỷ số [HCO3- ]/[CO2] 20/1 pH 7,4: ta gọi “mất bù” Ví dụ: [HCO3- ] = 15mEq/L PaCO2 = 30 mmHg 374 Khi nếu: pH < 7,36: Ta gọi bị toan máu hay nhiểm toan máu: acidemia pH > 7,44: Ta gọi bị kiềm máu hay nhiểm kiềm máu: alkalemia Ta cần lưu ý là: Nhiễm toan máu nhiểm toan chuyển hóa bù; củng nhiểm toan hô hấp bù nhiểm toan kết hợp Nhiểm kiềm máu nhiểm kiềm chuyển hóa bù;củng nhiểm kiềm hô hấp bù nhiểm kiềm kết hợp Nhiễm toan chuyển hóa bù hay nhiễm toan hô hấp bù bệnh nhân chưa bị nhiễm toan máu pH = 7, 36 đến 7,40 Nhiễm kiềm chuyển hóa bù hay nhiễm kiềm hô hấp bù bệnh nhân chưa bị nhiễm kiềm máu pH = 7,40 đến 7,44 3.4 Nguyên lý điều trị rối loạn toan kiềm Trong trường hợp mà chế điều hòa thể bị suy yếu hay chưa đủ thời gian để điều chỉnh rối loạn nặng làm cho pH dịch thể biến đổi giới hạn bình thường đe dọa đến tính mạng sống cho bệnh nhân việc điều chỉnh cho tỷ số [HCO3- ]/[CO2] trở gần với mức 20/1 Chẳng hạn bệnh nhân bị toan máu với pH=7,15 ta chuyền vào dịch thể thêm số lượng HCO3- hay số lượng chất kiềm khác lactate, THAM dùng biện pháp gây tăng thông khì để làm tăng đào thải CO2 Mà mục đích cuối làm cho tỷ số [HCO3- ] / [CO2]= 20/1 Ví dụ 1: Bệnh nhân bị choáng nặng, kèm suy hô hấp nặng; kết xét nghiệm cho thấy: [HCO3-] = 10mEq/L; PaCO2 = 45 mmHg & pH = 6,97 Kết luận “bệnh nhân bị toan máu nhiểm toan kết hợp nặng” Cách giải quyết: 1) Chuyền HCO3Na để nâng [HCO3- ] lên 2) Đặt nội khí quản, bóp bóng (thở máy) để [CO2] Nếu ta nâng [HCO3-] lên mức 15mEq/L & hạ PaCO2 xuống mức 25 mmHg [HCO3] / [CO2] = 20/1 pH = 7,4 cho dù [HCO3- ] vẩn thấp bình thường (EB=-10 mEq/L) Ví dụ 2: Bệnh nhân bị ỉa chảy nước nặng, có hôn mê, thở sâu nhanh Xét nghiệm cho thấy: [HCO3- ] = 10 mEq/l & PaCO2 = 25mmHg [HCO ] = a PaCO 10 20 pH < 7,4 0,03x 25 Kết luận: “Toan chuyển hóa bù,” Cách giải tạm thời cho chuyền HCO3Na để nâng cao [HCO3- ] lên 15mEq/l Khi pH = 7,4 375 Ví dụ 3: Bệnh nhân bị hen mãn, bị khí phế thủng, lơ mơ, có triệu chứng rối loạn tâm thần: Xét nghiệm: HCO3- = 30mEq/L & PaCO2 = 60mmHg Kết luận: Toan hô hấp bù Cách giải quyết: - Đặt nội khí quản thở máy để gây tăng thông khí, làm cho PaCO2 giảm - Trong cấp thời làm giảm [H+] ngoại bào dung dịch kiềm (THAM) 3.5 Phương pháp đánh giá toan - kiềm: Theo phương trình Henderson- Hasselbach, ta thấy muốn đánh giá đắn rối loạn thăng toan kiềm ta phải đo trị số: pH, [HCO3- ] hay PaCO2 bệnh nhân, đo trị số dự trữ kiềm không đánh giá xác tình trạng thăng toan kiềm bệnh nhân CÁC RỐi LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP: 4.1 Nhiểm toan 4.1.1 Đại cương Nhiễm toan vấn đề thường gặp trẻ bị ốm nặng Trong điều kiện bình thường, pH kiểm soát chặt chẽ, có giới hạn từ 7,35 đến 7,45 Nhiễm toan hậu biến đổi sinh bệnh lý Do xử trí bệnh lý nguyên nhân tốt tình trạng nhiễm toan tự điều chỉnh Trong thực tế, điều trị sốc, ổn định tuần hoàn tình trạng nhiễm toan cải thiện Nếu chức thận chế tạo bicarbonate thể bình thường hầu hết trường hợp nhiễm toan thể tự điều chỉnh bệnh lý nguyên nhân giải Do vậy, can thiệp pH giảm thấp, ảnh hưởng tới chức chuyển hoá bình thường tế bào Khi pH hạ xuống 7,15 phải can thiệp lâm sàng Toan máu có CO2 thấp bình thường nguyên nhân chuyển hoá, có tăng sản xuất giảm đào thải ion H+ Toan máu có CO2 cao hô hấp Suy hô hấp gây ứ đọng CO2 Thường có phối hợp chuyển hoá hô hấp Hình A1 biểu diễn mối liên quan pH nồng độ bicarbonate mức CO2 khác Ta thấy nồng độ bicarbonate định, pH giảm CO2 tăng Biểu đồ hình cho ta thấy độ pH thấp, bicarbonate giảm nhẹ làm cho pH giảm đáng kể Tương tự vậy, lượng nhỏ bicarbonate gây nên dịch chuyển pH lớn pH gần đến bình thường cần lượng bicarbonate lớn để tạo thay đổi pH 376 4.1.2 Điều chỉnh toan máu - Trong thực hành lâm sàng, việc tính toán phức tạp để tìm lượng bicarbonate cần dùng không cần thiết - Ta tiến hành điều chỉnh toan máu pH 7,15 Khi ta cho liều bicarbonate 2,5 mEq/kg (# 2,5 ml/kg dung dịch NaHCO3 loại 8,4 % hay 15ml/kg dung dịch NaHCO3 loại 14%o) Vì bicarbonate phân phối nhanh vào ngăn dịch nội ngoại bào (khoảng 0,6lít/kg) Do vậy, liều 2,5 mEq/kg làm tăng bicarbonate huyết lên khoảng mEq/lít (2,5 mEq/0,6 lít) Trên hình 1, ta thấy nồng độ bicarbonate máu tăng thêm mmol/L (đối với HCO3- 1mEq = 1mmol) làm pH tăng lên 7,15 - Nếu sau bù 2,5mEq/kg bicarbonate, kiểm tra lại mà thấy pH không cải thiện số lượng H+ lớn tốc độ tạo H+ cao, ta tiêm bicarbonate lần với liều tương tự 377 - Khi điều chỉnh toan máu, ta phải theo dõi chặt chẽ nồng độ canxi máu, kali máu natri máu vì: + pH tăng lên làm canxi ion hoá giảm, gây triệu chứng co giật hạ canxi máu + Trong toan máu thường thấy nồng độ K+ cao giả tạo, K+ từ nội bào ngoại bào để hoán đổi cho H+ Khi ta điều chỉnh toan máu, H+ ngoại bào giảm xuống làm cho ion K+đi trở lại vào tế bào gây giảm K+, lúc cần phải bù kali + Ngoài ra, dùng lượng lớn Natribicacbonat để điều chỉnh toan gây tăng natri máu 4.2 Kiềm máu Tình trạng kiềm máu gặp toan máu Có nguyên nhân gây kiềm máu tăng thông khí nôn tắc cao - Tăng thông khí trẻ em xảy trẻ lo lắng Tăng thông khí làm cho lượng CO2 giảm đột ngột, phản ứng H+ + HCO3- H2O + CO2 làm H+ giảm (pH tăng); H+ giảm gây giảm ion Ca++, gây triệu chứng Tetany Tình trạng điều trị cách cho trẻ thở vào túi nylon hít lại khí thở có nhiều CO2 Tuy nguyên nhân tâm lý gây kiềm máu thường hay gặp ngộ độc aspirin gây tăng thông khí Trong trường hợp nghi ngờ nên đo nồng độ aspirin máu - Hẹp phì đại môn bẩm sinh ví dụ điển hình tình trạng kiềm máu nôn nặng Nôn nhiều gây kiềm máu hai cách + Một gây Cl- từ dày: Khi nồng độ Clor huyết tương giảm, số Clor lọc qua cầu thận giảm, nên đủ Clor để tái hấp thu với Na+, kết số ion Na+ tự có sẵn để hoàn ion H+ tăng lên, mà ion Na hoàn đổi lại có ion HCO3- đưa vào huyết tương, làm nồng độ HCO3- huyết tương tăng gây kiềm máu + Hai nôn nhiều gây giảm khối lượng tuần hoàn dẩn đến cường aldosterol, tăng giữ muối nước Cách xử trí trường hợp chuyền dung dịch có nồng độ Clor cao (dung dịch có KCl Na Cl) ĐỌC KẾT QUẢ KHÍ MÁU Để đọc tốt kết khí máu, cần biết bệnh sử, thăm khám lâm sàng, kiến thức điều trị xét nghiệm khác Trong cấp cứu chưa có đầy đủ số liệu, cần đọc khí máu cách thận trọng 5.1 Phương pháp phân tích khí máu: Khi đọc kết khí máu, ta phân tích (1) pH bao nhiêu? (pH bình thường từ 7,36 - 7,44) Trẻ có bị toan hay kiềm không ? Nếu pH gần bình thường, trẻ có tình trạng nhiễm toan hay kiềm bù bù trừ hô hấp hay chuyển hoá Việc bù trừ không chấm dứt Do pH gần bình thường có nghĩa là: - Hoặc đứa trẻ bị toan bù (pH thấp bình thường chút) 378 - Hoặc kiềm bù (pH cao bình thường chút) (2) PaCO2 ? (PaCO2 = 35 - 45 mmHg # 4,7 - 6,0 kPa) PaCO2 số cho biết bệnh nhân có hô hấp bình thường hay không PaCO2 tỉ lệ nghịch với thông khí phút (Tần số thở x thể tích khí lưu thông) - PaCO2 cao giảm thông khí - PaCO2 thấp tăng không khí Khi biết pH, PaCO2 số để xác định thay đổi thông khí nguyên phát hay thay đổi thứ phát để bù trừ (3) BE bao nhiêu? (Bình thường = 2) Khi BE dương tình trạng kiềm chuyển hoá BE âm tình trạng toan chuyển hoá Chỉ điều trị pH thấp BE -6 Phải đọc kết cẩn thận phối hợp với triệu chứng lâm sàng (4) PaO2 ? (bình thường >80mm Hg hay 10,6 kPa) Phải đo PaO2 điều kiện trẻ thở với khí trời 5.2 bước phân tích kết khí máu Bước 1: Đọc trị số pH Nếu pH >7,44: kiềm máu Nếu pH CO2 C/ CO2 tăng tiên phát (Vd: kẹt đám cháy, giảm thông khí phế nang nặng) HCO 3 20 < CO D/ CO2 giãm tiên phát (Vd: Bệnh nhân thở sâu nhanh tâm thần, dùng thuốc kích thích) Cách bù thể trừ * Thận: tiết H+ tạo NH3 * Phổi: Trung tâm hô hấp bị kích thích pH máu tăng thông khí Tác dụng bù trừ H+ tiết HCO3- tái hấp HCO 3 thu > lọc phục CO hồi HCO3- huyết tương Nếu: CO2 HCO3- tái hấp thu < lọc làm HCO3huyết tương giảm xuống * Thận: tiết H+ Kết CO2 tăng nhẹ lên * Phổi: thông khí (không đáng kể) 20 : bù 20 < : bù = HCO3 CO2 Nếu: 20 : bù 20 > : bù = *Thận:Tăng sản xuất H+ từ CO2 Tăng sản xuất NH3 Tăng số H+ thải làm tăng HCO 3 HCO3- tái hấp thu CO nên HCO3huyết tương tăng Nếu: * Phổi: Cơ chế lên tăng thông khí 20 = : bù hoạt động tăng CO2 máu 20 tăng [CO2] < : bù khí thở vào * Thận: tiết H+ HCO3 CO2 HCO3- tái hấp thu < lọc làm HCO3huyết tương giảm Nếu: xuống 20 = : bù 20 < : bù HCO3 20 > CO2 384 Phụ lục 2: MỘT SỐ THUẬT NGỮ CẦN NẮM VỮNG KHI NÓI VỀ ĐIỀU HÒA THĂNG BẰNG TOAN KIỀM Acidemia = toan máu: Khi pH < 7,36 (emia dùng để điển đạt nồng độ chất máu) Alkalemia = kiềm máu: Khi pH > 7,44 Acidosis (Acidosis) = nhiễm toan: Khi dự trử kiềm [HCO3- ] < 25 mEq/l pH 7,4 hay < 7,4 (osis dùng để diển biến bệnh lý có xu hương làm thay đổi pH dịch thể) Alkalosis = nhiểm kiềm: Khi dự trữ kiềm [HCO3- ] > 25 mEq/L Alkalin reserse = Reserve alkalin = dự trữ kiềm = R.A = Standard bicarbonat = SB = Bicarbonat chuẩn: Là nồng độ Bicarbonate ([HCO3- ]) lít huyết tương tách khỏi hồng cầu cân 37 độ C với hổn hợp khí có pCO2 =40 mmHg Bình thường: RA hay SB = 25 - 27mEq/l Avaible base = kiềm có sẵn: Là số chất kiềm có sẵn huyết tương để trung hòa acid mạnh acid carbonic, từ đồng nghĩa với từ dự trữ kiềm CO2 combining power (CO2C.P) = Khả kết hợp CO2: số đo tổng số CO2 có huyết tương tất dạng (bicarbonate, acid carbonic CO2) Đo khả kết hợp CO2 người ta xác định gián tiếp số dự trữ kiềm bình thường: 50 -70 vol atm % CO2 content = Hàm lượng CO2: Là số lượng CO2 chứa huyết tương xác định cho huyết tương cân với nồng độ CO2 biết (thường nồng độ [CO2] = 5,5 vol % pH = - log [H+] 10 Metabolic acidosis: nhiểm toan chuyển hóa: Là RL toan kiềm giảm tiên phát dự trữ kiềm huyết tương 11 Metabolic alkalosís: Kiềm chuyển hóa: Là RL toan kiềm tăng tiên phát dự trữ kiềm huyết tương 12 Repiratory acidosis = nhiểm toan hô hấp: Là rối loạn toan kiềm tăng CO2 tiên phát 13 Respiratorya alkalosis: nhiểm kiêm hô hấp: Là rối loạn toan kiềm giãm CO2 tiên phát HCO 3 20 14 Compensated = Còn bù: Khi [HCO3 ] CO2 biến đổi tỷ CO - pH = 7,4 15 Un compensated HCO3 20 pH 7,4 CO2 = bù: Khi [HCO3- ] CO2 biến đổi tỷ 16 Anion Gap = A.G = Trou Anionique: Khoảng trống Anion hiệu số [Na+ + K+]-[HCO-3 + Cl] 385 Trị sô biểu thị gián tiếp nồng độ acid không định lượng trực tiếp acid carbonic có máu Bình thường AG = 12 mEq/ L (N = 8-16 mEq/L) Đây cách để gián biệt nguyên nhân gây toan chuyển hóa: 16.1 Khoảng trống anion bình thường bị nhiểm toan do: Mất Bicarbonat qua thậnhay qua đường tiêu hóa ngoại bào phải tiếp nhận acid có Clor 16.2 Khoảng trống anion tăng bị nhiểm toan do: Gia tăng sản xuất acid không bay (như acid lactide, acid pyruvic thể ceton, ) Do suy thận làm ứ động H2SO4 hay H2PO4 Ngộ độc acid ngoại sinh 386