Bệnh đặc trưng bởi tổn thương các mụn nước bọngnước căng ở da, có lắng đọng IgG và C3 dạng dải ngay trên màng đáy; nhưngcũng có trường hợp bọng nước xuất hiện ở da, niêm mạc và chỉ lắng
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigoid là một nhóm bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì.Pemphigoid được ghép bởi pemphi–oid nghĩa là bệnh có tổn thương dạngPemphigus Pemphigoid bọng nước (BP) là bệnh hay gặp nhất củaPemphigoid Pemphigoid bọng nước là bệnh lành tính, tiến triển mạn tính, cácbọng nước thường xuất hiện ở da, ít gặp ở niêm mạc Hiện nay với sự tiến bộcủa các xét nghiệm giải phẫu bệnh, miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang, kínhhiển vi điện tử chúng ta đã hiểu rõ hơn về căn nguyên sinh bệnh học củaPemphigoid bọng nước Bệnh đặc trưng bởi tổn thương các mụn nước bọngnước căng ở da, có lắng đọng IgG và C3 dạng dải ngay trên màng đáy; nhưngcũng có trường hợp bọng nước xuất hiện ở da, niêm mạc và chỉ lắng đọngIgG hoặc C3 đơn thuần [1] Cơ chế bệnh sinh là do có các tự kháng thể chốnglại các protein của các hemidesmosome (nửa cầu nối gian bào) làm mất mốiliên kết giữa màng đáy và tế bào đáy dẫn đến hình thành bọng nước dướithượng bì [1],[2]
BP xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới Ở châu Âu được coi làbệnh da có bọng nước tự miễn phổ biến nhất ở người lớn tuổi Ở Pháp và Đức
tỉ lệ mắc khoảng 7/triệu dân/năm, Scotland 14/triệu dân/năm Thường gặp ởnhóm tuổi 60-80, bệnh hiếm gặp ở trẻ em, chưa có sự khác biệt rõ ràng vềgiới tính, chủng tộc và vị trí địa lý [3]
So với các bệnh da khác thì BP có tỉ lệ gặp thấp hơn nhưng có tỉ lệ táiphát và tử vong khá cao Theo một nghiên cứu hồi cứu ở Anh nguy cơ tửvong của nhóm bệnh BP cao hơn nhóm chứng gấp 2 lần và tỉ lệ tái phát ởnhóm có tổn thương trung bình là 27-30% và nhóm có tổn thương lan rộng là34-44% [4] Để nâng cao chất lượng điều trị và giảm nguy cơ tái phát việcchẩn đoán bệnh chính xác nhằm điều trị là điều rất quan trọng Trên lâm sàng
Trang 2để chẩn đoán bệnh Pemphigoid bọng nước trong những trường hợp điển hìnhtương đối dễ dàng nhưng trong những trường hợp không điển hình thì việcphân biệt giữa các thể bệnh Pemphigoid hoặc giữa bệnh Pemphigoid bọngnước với nhóm bệnh da có bọng nước khác còn gặp nhiều khó khăn Chẩnđoán xác định bệnh trước kia vẫn chủ yếu dựa vào lâm sàng và mô bệnh học.Gần đây nhờ việc áp dụng miễn dịch huỳnh quang đã giúp cho việc chẩn đoánbệnh trở nên chính xác hơn rất nhiều.
Hiện nay, ở Việt Nam có ít nghiên cứu đi sâu tìm hiểu về đặc điểm dịch
tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
Xuất phát từ thực tế đó nghiên cứu này được tiến hành nhằm mục đích:
1. Mô tả yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước.
2. Khảo sát yếu tố cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh Pemphigoid bọng nước.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Pemphigoid bọng nước
Từ pemphigus là 1 thuật ngữ La tinh được Francois Boissier deSauvages giới thiệu lần đầu tiên cách đây khoảng 250 năm [5] Lúc đầu từnày dụng để chỉ 1 thương tổn căn bản là bọng nước, mụn nước rồi dần dần mởrộng nghĩa ra để chỉ chung các bệnh da mà triệu chứng chính là bọng nước,bao gồm cả Pemphigoid Nhưng sau đó nhờ kết quả nghiên cứu của nhiều tácgiả như Aschoff (1909), Collis và Coburn (Mỹ, 1931), Moore, Wannamakek(1939), người ta đã thống nhất đây là 1 nhóm bao gồm nhiều thể bệnh có biểuhiện chung về lâm sàng là có bọng nước nhưng khác nhau về nguyên nhân cơchế bệnh sinh diễn biến lâm sàng cũng như tiên lượng và đáp ứng điều trị [6].Bệnh da bọng nước là bệnh có tổn thương cơ bản là bọng nước trên da, bệnh
có thể nguyên phát do di truyền khiếm khuyết gen hoặc mắc phải do rối loạnquá trình tự miễn hay do nhiễm virus, vi khuẩn như chốc, zona Các tổnthương bọng nước có thể gặp trong một số bệnh lý khác như bỏng, viêm datiếp xúc kích ứng…[7],[8],[9]
Bệnh da bọng nước tự miễn (BDBNTM) là một nhóm bệnh da có biểuhiện lâm sàng là bọng nước trên da, có hoặc không kèm tổn thương niêmmạc, là bệnh mắc phải do rối loạn liên quan quá trình tự miễn Người bệnhxuất hiện những tự kháng thể chống lại những thành phần cấu trúc của da vàniêm mạc [10],[11]
BDBNTM được chia thành 2 nhóm chính tùy theo vị trí hình thànhbọng nước:
Trang 4- Nhóm BDBNTM trong thượng bì gọi chung là pemphigus.
- Nhóm BDBNTM dưới thượng bì gọi chung là nhóm pemphigoid,gồm những thể bệnh: Pemphigoid bọng nước (BP), Pemphigoid sẹo (CP),Pemphigoid thai nghén (PG), ly thượng bì bọng nước mắc phải(EBA), bệnhIgA dạng dải (LAD), viêm da dạng Herpes (DH)…
Năm 1953, Walter Lever đã tách BP ra thành một bệnh độc lập trongnhóm Pemphigoid [1] Điều này có một ý nghĩa quan trong tiên lượng và điềutrị bệnh BP Sau này, Jordon, Beutner và cộng sự đã chứng minh bệnh BP cókháng thể trong máu và tại mô chống lại vùng màng đáy Đáp ứng tự miễn ởvùng dưới thượng bì làm cho mô bị lỏng lẻo tạo điều kiện hình thành cácbọng nước dưới thượng bì [12],[13],[14],[15]
1.2 Cấu trúc của thượng bì
1.2.1 Mô học
Từ ngoài vào trong thượng bì gồm 4 lớp: lớp sừng, lớp hạt, lớp gai vàlớp đáy Riêng ở lòng bàn tay, bàn chân là những nơi da dày nhất của cơ thểthì có thêm lớp sáng nằm xen giữa lớp sừng và lớp hạt [2]
Trang 51.2.2 Các lớp tế bào ở thượng bì
- Lớp đáy là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm 1 lớp tế bào hình trụ nằm sát trênmàng đáy Lớp này sản xuất ra tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt hóa Giữacác tế bào đáy có các cầu nối gian bào (desmosome) Tế bào đáy liên kết chặtchẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào (hemidesmosome)
- Lớp gai là lớp tế bào hình đa diện có khoảng 5-12 hàng tế bào Tùy từng vùng
da khác nhau mà số lượng hàng tế bào khác nhau Các tế bào gai nằm sátnhau, liên kết với nhau bằng cầu nối gian bào (desmosome) Trong các lớp tếbào thượng bì thì trong lớp tế bào gai, các cầu nối gian bào biểu hiện rõ nhất
- Lớp hạt là lớp tế bào nằm trên lớp tế bào gai, có khoảng 2-4 hàng tế bào Các
tế bào này dẹt hơn, nhân đang thoái hóa Nguyên sinh chất chứa nhiều hạtkeratohyalin Giữa các lớp tế bào cũng có cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn,
to hơn và là lớp cuối cùng còn nhân
- Lớp sáng là lớp có 2-3 hàng tế bào rất dẹt không có nhân và nguyên sinh chất
- Lớp sừng là lớp ngoài cùng của thượng bì Tế bào dẹt, không có nhân, chứađầy những mảnh sừng và chồng chéo tạo nên màng bảo vệ không thấm nước.Càng gần về phía mặt da, các tế bào càng mất cấu trúc sợi, cầu nối gian bào bịthoái hóa dần và biến mất trước khi bong ra [7]
1.2.3 Cấu tạo màng đáy
Vùng màng đáy thượng bì là cấu trúc đặc biệt nằm giữa lớp thượng bì
và trung bì, cấu trúc màng đáy gồm 4 thành phần [16],[17],[18]:
Trang 6Hình 1.2 Cấu trúc và thành phần Protein của màng đáy
- Nửa cầu nối gian bào (Hemidesmosome): gồm các sợi tơ keratin(tonofilament), sợi bám để nối màng bào tương với lá đục (lamina densa).Đường kính của nủa cầu nối gian bào khoảng 500-1000nm Các thay đổi củanửa cầu nối gian bào thường liên quan đến nhóm bệnh Pemphigoid
- Lá sáng (lamina lucida): gồm các sợi neo giữ chạy từ nửa cầu nối gian bào tới
Trang 71.3 Dịch tễ học bệnh Pemphigoid bọng nước
Ở châu Âu, BP là BDBNTM dưới thượng bì hay gặp nhất ở người lớntuổi Ở nước Anh tỉ lệ mắc BP là 4,28/100.000 người năm với đô tuổi mắctrung bình là 80 tuổi [4] Ở Pháp và Đức tỉ lệ mắc bệnh là 6,6/100.000dân/năm, tuổi thường gặp là 60-80, bệnh hiếm gặp ở trẻ em [19] Trong khi
ở Ấn Độ tuổi mắc trung bình là 65 [20] Tuy nhiên có vài trường hợp BP ở trẻ
em đã được báo cáo [19],[20] Tỉ lệ mắc càng tăng khi tuổi càng cao: ở người
>80 tuổi tỉ lệ mắc là 150-180/1 triệu người một năm [21], ở Scotland là14/triệu người/năm [1]
Theo nghiên cứu của Pascal Joly và cộng sự (được tiến hành ở Pháp)thì tỉ lệ nữ:nam là 1,5:1 [22], theo nghiên cứu của Marazza (được tiến hành ởThụy Sĩ) thì tỉ lệ nữ:nam là 1:3 [23] Ngược lại, nghiên cứu của Rzany đượctiến hành tại Đức thì tỉ lệ bệnh nhân nam cao hơn ở nữ (nam:nữ là 1,9) [24]
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh thì tỉ lệ nam:nữ là 1,06[2] Chưa thấy có sự thống nhất giữa các nghiên cứu về đặc điểm giới tính và
tỉ lệ mắc bệnh
1.4 Nguyên nhân – cơ chế bệnh sinh của bệnh Pemphigoid bọng nước
Như những bệnh da có bọng nước tự miễn, BP là một bệnh tự miễn có các
tự kháng thể chống lại các kháng nguyên đặc hiệu ở vùng da và niêm mạc
Bọng nước được hình thành do sự kết hợp giữa tự kháng thể và khángnguyên ở lá sáng (lamina lucida) ở màng đáy của da, gây lắng đọng IgG vàC3 ở màng đáy, tiếp theo là sự hoạt hóa bổ thể và thu hút bạch cầu đa nhântrung tính và bạch cầu ái toan, những tế bào này giải phóng ra nhiều loạienzyme khác nhau Các yếu tố trên tấn công màng đáy và làm màng đáy bịtổn thương, mất kết dính, tách ra khỏi da ở vị trí giữa thượng bì và lá đục vàhình thành bọng nước dưới thượng bì [1]
Trong một số nghiên cứu sâu hơn về quá trình hình thành bọng nước,hai kháng nguyên được biết rõ: BPAG1 và BPAG2 (thành phần cấu tạo nêncác Hemidesmosome) [1],[12],[13],[16],[25],[26]
Trang 8
Hình 1.3.Cấu tạo màng đáy )
Kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 1 (BPAG 1 hay BP230) Là mộtglycoprotein có trọng lượng phân tử là 230 KDa Phân tử kháng nguyên nàynằm bên trong tế bào đáy (phân tử nội bào), đóng vai trò quan trọng trong liênkết giữa các sợi keratin trọng lượng trung bình với mảng hemidesmosome.Hemidesmosome là đơn vị gắn kết tế bào đáy và màng đáy
Kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 2 (BPAG 2 hay BP180): Là mộtprotein trọng lượng phân tử 180KDa phân tử này có tính chất xuyên màng vàđược phân loại là collagen type XVII Phân tử có 2 cực: cực C đi sâu vào láđặc (lamina densa), còn cực N nằm trong tế bào đáy liên kết với sợi keratin cókích thước trung bình Đoạn ngoài màng tế bào chứa 15 đoạn axit amin lặplại Gly-X-Y được đánh số tương ứng từ 1-15
Do kết hợp kháng thể - kháng nguyên đích dẫn đến sự hoạt hóa bổ thể,thu hút các tế bào viêm (chủ yếu là bạch cầu ái toan, đa nhân trung tính) giảiphóng ra các chemokine và các protease khác nhau Proteinase sẽ phá hủydần mạng lưới protein ngoài tế bào, bạch cầu ái toan cũng gây phá hủy môbằng các men protease và chất trung gian quá trình viêm (IL-5, eotoxin) làm
Trang 9cho mất mối liên kết giữa tế bào đáy và màng đáy tạo điều kiện hình thànhbọng nước.
Tự kháng thể chống lại 2 kháng nguyên của Hemidesmosome làBPAG1 và BPAG2 cũng xuất hiện trong bệnh PG là bệnh da bọng nước tựmiễn liên quan đến quá trình thai nghén Sự khởi động hình thành tự khángthể trong PG còn chưa được biết rõ Giả thiết về sự gây bệnh là phản ứngchéo giữa mô nhau thai và da PG có mối liên quan đến kháng nguyên phùhợp tổ chức HLA DR3 và HLA DR4 hoặc cả hai
Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện bệnh còn chưa rõ ràng người ta ghinhận thấy có một số yếu tố được cho là có liên quan như: tiếp xúc với tia UV, điềutrị quang tuyến liệu pháp dùng tia xạ, bỏng nhiệt, các bệnh da và viêm mạn tính(Lichen phẳng, vảy nến), đái tháo đường typ II, một số loại thuốc furocemid,chống viêm nonsteroid, captopril, penicillamine, [1],[12],[27] Mối liên quangiữa BP và khối u ác tính vẫn đang được tranh cãi, một nghiên cứu ở Mỹ chorằng không có mối liên quan giữa BP và ung thư, nhưng ở Nhật theo Ogawa
và cộng sự nghiên cứu trong dân số Nhật có tỉ lệ cao mắc các bệnh ác tínhtrong nhóm BP hơn nhóm chứng [28]
1.5 Triệu chứng lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
Pemphigoid bọng nước là bệnh da bọng nước tự miễn tiến triển cấphoặc bán cấp, chủ yếu tổn thương ở da, ít khi tổn thương niêm mạc Khởi đầu
là xuất hiện một số tiền triệu như ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn , sau vàituần đến vài tháng bắt đầu xuất hiện bọng nước lan tràn khắp nơi; hoặc bệnhxuất hiện bọng nước mà không có các triệu chứng tiền triệu trên [1]
Bệnh có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng thường gặp ở: nách, mặttrước đùi, cẳng chân, háng, ngực, vùng bụng dưới, mặt gấp cánh tay Ở niêmmạc hiếm gặp, nếu có thường ở miệng (10-35%) [1],[12], ít nghiêm trọng vàkhông dễ vỡ như Pemphigus Bọng nước thường rải rác nhiều nơi khắp cơ thể
Trang 10nhưng trong một số ít trường hợp chỉ tổn thương khu trú một vị trí như: mặttrước xương chày, miệng, âm hộ, nếp lằn vú, nách hoặc háng [29],[30].
Tổn thương đặc trưng bởi bọng nước có đường kính thay đổi từ 1-4cm,căng và nguyên vẹn khó vỡ, có thể xuất hiện trên nền da lành hoặc hồng banhoặc sẩn mày đay, bọng nước có thể chứa dịch trong hoặc có thể dịch xuấthuyết, khi vỡ để lại vết trợt có phủ vảy tiết, không có xu hướng lan rộng raxung quanh như pemphigus, Nikolsky âm tính, hoặc bọng nước có thể không
vỡ mà xẹp đi biến đổi thành vảy Sau khi lành thường không để lại sẹo, hoặcchỉ để lại những vết biến đổi sắc tố trên da [1]
Triệu chứng ngứa có thể thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều, cóhoặc không kèm theo triệu chứng đau rát Triệu chứng toàn thân chỉ có khibệnh nặng, tổn thương da lan rộng
Triêu chứng lâm sàng của BP dễ phân biệt với CP vì CP có biểu hiệnchủ yếu ở niêm mạc, hay gặp ở niêm mạc miệng (85%), tổn thương da gặp ở1/3 trường hợp hay gặp ở vùng đầu mặt cổ, phần trên thân mình; ở giai đoạntiến triển tổn thương vết trợt lâu lành và khó điều trị, sau lành có thể gặp sẹo.Dấu hiệu Nikolsky âm tính [1],[12],[31],[32]
Hình ảnh bọng nước trong BP và PG rất giống nhau, nhưng PG thườngkhởi phát ở ba tháng giữa và ba tháng cuối của thai kì, 25% gặp trong thời kỳhậu sản PG diễn biến lâm sàng rất thay đổi, có thể giảm tự nhiên sau sinhnhưng cũng có thể nặng lên đột ngột sau sinh [1],[12],[33],[34]
1.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
1.6.1 Xét nghiệm để chẩn đoán bệnh
Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết da tốt nhất là lấy ở bờ bọng nướcmới xuất hiện Có hình ảnh bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập viêm đadạng chủ yếu là bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân trungtính, có thể có tế bào mast [35] Sinh thiết ở bọng nước mà mọc trên nền da
đỏ có xu hướng thâm nhiễm nhiều hơn [1],[12]
Trang 11- Xét nghiệm tế bào Tzanck: không thấy tế bào gai lệch hình, bạch cầu chủ yếu
là bạch cầu đa nhân ái toan, 1 số ít là bạch cầu đa nhân trung tính
- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang: Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp(MDHQTT) và miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT) góp phầnnghiên cứu cơ chế bệnh sinh, có giá trị trong chẩn đoán chính xác thể bệnh.Xét nghiệm MDHQ đã được thực hiện thường qui nhiều nơi trên thế giới đểchẩn đoán xác định thể bệnh, theo dõi điều trị và tiên lượng [1],[2] Xétnghiệm MDHQTT và MDHQGT có độ nhạy và độ đặ hiệu cao trong chẩnđoán BP [36]
+ MDHQTT: Là phương pháp sử dụng các KN đã được gắn chất màuhuỳnh quang phản ứng trực tiếp với KT đặc hiệu trên mẫu sinh thiết Đây là 1phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao BP có 90% bệnh nhân có lắngđọng IgG, 90-100% có lắng đọng C3 dạng dải ngay trên màng đáy thượng bì[1],[37],[38] Đối với bệnh nhân PG: có hình ảnh lắng đọng C3 và IgG dạngdải liên tục ở màng đáy Đối với bệnh nhân pemphigoid sẹo có hình ảnh lắngđọng IgG, C3 dạng dải mảnh liên tục ở chỗ nối bì - thượng bì (gặp ở niêmmạc 50-90%, ở da 20-50%), có thể kèm theo lắng đọng IgA dạng dải [39],[40] Trong những trường hợp MDHQTT âm tính hoặc không đặc hiệu mà
mô bệnh học lại phù hợp với chẩn đoán bệnh cần xét nghiệm lại hoặc cho làmMDHQGT để xác định chẩn đoán
+ MDHQGT: Dùng để phát hiện và xác định hiệu giá tự KT của datrong huyết thanh người bệnh 70% bệnh nhân BP có kháng thể chống màngđáy lưu hành trong máu Tuy nhiên trong giai đoạn lui bệnh có thể khôngthấy Hiệu giá kháng thể không liên quan đến mức độ nặng của bệnh Đối vớibệnh nhân PG thì kháng thể lưu hành trong máu IgG kháng màng đáy (+) ở25% số bệnh nhân Ở bệnh nhân CP: IgG lưu hành trong máu (+) 20-30% vớinồng độ thấp [1],[13],[40] Ưu điểm của phương pháp này là nhạy nhưng cóthể bị ngưng kết không đặc hiệu
Trang 12- Một số xét nghiệm khác [15]:
+ Kính hiển vi miễn dịch điện tử: xét nghiệm này đắt và không thựchiện được ở các phòng xét nghiệm thông thường nhưng được coi là tiêu chuẩnvàng cho chẩn đoán bệnh: Phát hiện IgG lắng đọng chủ yếu ở phần ngoài của
tế bào đáy bên dưới hemidesmosome Miễn dịch gián tiếp phát hiện tự khángthể trong máu chống lại BP230 gắn vào mảng hemidesmosome, và BP180gắn vào phần trên lamina lucida của màng đáy ngay dưới hemidesmosome
+ Western blotting: chứng minh có phản ứng giữa kháng thể IgG huyếtthanh bệnh nhân với protein chiết xuất từ da người lành, mục đích phát hiện cáckháng thể chống lại kháng nguyên BP230 và BP180
+ ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay): Phân tích các tựkháng thể IgG trong máu bệnh nhân kháng BPAG1, BPAG2, nhưng chỉ có ởnhững trung tâm xét nghiệm lớn
1.6.2 Xét nghiệm để theo dõi và tiên lượng
- Công thức máu: chủ yếu là tăng bạch cầu ưa acid Theo Bolognia bạch cầu áitoan tăng trong máu ngoại vi ở 50% trường hợp [13]
- Sinh hóa máu để theo dõi: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, protein,albumin, globulin
- Tổng phân tích nước tiểu
1.7 Chẩn đoán bệnh Pemphigoid bọng nước
Để chẩn đoán xác định Pemphigoid bọng nước người ta dựa vào:
+ Triệu chứng lâm sàng đặc trưng gợi ý đến tổn thương của Pemphigoid.+ Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập bạch cầu ái toan.+ Và/hoặc MDHQTT: hình ảnh lắng đọng C3 và/hoặc IgG dạng dảingay trên màng đáy
1.8 Điều trị
Mục tiêu điều trị là kiểm soát được sự lan rộng của tổn thương bọngnước, liền bọng nước và vết trợt với liều tối thiểu, cải thiện chất lượng cuộc
Trang 13sống, kéo dài thời gian lui bệnh, mỗi bệnh nhân lại có liệu trình điều trị riêngphù hợp.
Đối với BP thể khu trú có thể chỉ cần điều trị bằng corticoid đường bôingoài da Với thể BP tổn thương lan tỏa thì có thể dùng prednisolone toànthân cho đến khi sạch thương tổn Theo một nghiên cứu của Pháp trên 341bệnh nhân BP so sánh 2 nhóm dùng corticoid đường bôi (clobetasol propionat0.05%) và đường uống (prednisolone liều 0.5-1mg/kg/ngày) nghiên cứu này
đã đưa ra bằng chứng cho tác dụng của kem bôi clobetasol propionat Nghiêncứu cũng cho thấy liệu pháp điều trị xen kẽ đường bôi và uống hiệu quả hơnchỉ dùng corticoid đường uống đơn thuần [41]
1.9 Tiên lượng
Bullous Pemphigoid nói chung tiên lượng khá tốt, thậm chí có nhữngtrường hợp không cần điều trị bệnh cũng sẽ có thể tự thuyên giảm nhưng sẽkéo dài đến vài tháng thậm chí đến vài năm Theo Lever có 8 trong số 30bệnh nhân BP có bệnh tự thuyên giảm mà không cần điều trị sau khoảng 15tháng [42] Tỉ lệ tử vong mỗi năm của BP được báo cáo 19-40% ở châu Âu và6-12% ở Mỹ [1],[12]
Trang 14Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án lưu trữ ở Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 1năm 2014 đến tháng 12 năm 2015
- Bệnh án nội trú có chẩn đoán khi ra viện là Pemphigoid bọng nước
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh án
- Bệnh án có ghi đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọngnước
- Bệnh án có đầy đủ xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học và/hoặc MDHQTT
- Bệnh án không được tẩy xóa
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh án
- Bệnh án có xét nghiêm mô bệnh học và MDHQTT không điển hìnhcho bệnh Pemphigoid bọng nước
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang – hồi cứu
2.2.2 Nội dung nghiên cứu về yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của bệnh
Pemphigoid bọng nước.
- Tuổi bệnh nhân:
+ Tuổi: Tuổi mắc bệnh trung bình
+ Phân bố theo 2 nhóm tuổi: < 60 tuổi ; ≥60 tuổi
- Giới: Nam, nữ: tỉ lệ nam/nữ
- Địa dư: Thành thị - nông thôn
Trang 15- Toàn trạng bệnh nhân: tinh thần (tỉnh táo, lơ mơ, hôn mê); BMI (thấp: nam
<20, nữ<18; trung bình: nam 20-25, nữ 18-23, cao: nam >25, nữ>23) ; thânnhiệt (bình thường: 36-37,5; sốt: >37,5); phù (có, không)
- Triệu chứng tiền triệu (ngứa, dát đỏ và ngứa, không có tiền triệu)
- Triệu chứng kèm theo (ngứa, đau rát, ngứa và đau rát, không ngứa và khôngđau rát)
- Đặc điểm của bọng nước (căng, nhăn nheo)
- Dấu Nikolsky: âm tính
- Đặc điểm dịch bọng nước (trong và/hoặc xuất huyết và/hoặc mủ)
- Dạng tổn thương: bọng nước, bọng nước và mụn nước
- Vị trí xuất hiện tổn thương: da, niêm mạc, cả da và niêm mạc
- Vị trí tổn thương trên da [vùng đầu mặt cổ; vùng thân người(ngực, lưng,bụng); vùng chi(chi trên, chi dưới); vùng nách bẹn sinh dục]
- Vị trí tổn thương niêm mạc (niêm mạc miệng họng, niêm mạc sinh dục, niêmmạc mắt)
2.2.3 Nội dung nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng của bệnh
Pemphigoid bọng nước
- Công thức máu:
• Bạch cầu:
Số lượng bạch cầu: tăng (>10G/l), bình thường (5-10G/l)
Ưa acid: tăng (>0,6G/l), bình thường (0-0,6G/l)
Trung tính: tăng (> 7,7G/l), bình thường (1,7-7,7G/l), giảm(<1,7G/l)
Trang 16- Tế bào Tzanck: không có tế bào gai lệch hình.
- Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì
- MDHQTT:
• Có lắng đọng IgG và C3 dạng dải ở màng đáy
• Lắng đọng C3 hoặc IgG
• Không xác định: không xác định được kháng thể lắng đọng ở màng đáy
- Hóa sinh máu:
Trang 172.5 Hạn chế của nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu phụ thuộc vàosự chính xác của kết quả khám lâmsàng và cận lâm sàng được ghi trong hố sơ bệnh án
2.6 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu không gây ra bất kì một tác động có hại nào đối với bệnhnhân, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu
Trang 18Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước.
3.1.1 Đặc điểm địa dư
Bảng 3.1: Phân bố bệnh Pemphigoid bọng nước theo địa dư
Tỉ lệ bệnh nhân ở thành phố, thị trấn là 44,4%, ở nông thôn là 55,6%
Tỉ lệ bệnh nhân ở nông thôn/bệnh nhân ở thành phố thị trấn là 1,25
3.1.2 Đặc điểm về giới tính
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới tính
Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 48,1%; nữ chiếm tỉ lệ 51,9% Tỉ lệ nữ/nam
= 1,08; không có sự chênh lệch nhau rõ rệt về giới trong nghiên cứu này
Trang 19Phần trăm bệnh nhân tuổi ≥60 chiếm 74,1%; tỉ lệ bệnh nhân < 60 tuổichiếm 25,9% Tỉ lệ bệnh nhân ≥60/bệnh nhân <60 tuổi là 2,86 Có sự khácbiệt rõ về tỉ lệ mắc bệnh ở 2 nhóm tuổi: <60 tuổi và ≥60 tuổi.Tuổi mắc bệnhtrung bình là 68,4±19,3 tuổi.
3.1.4 Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân khi vào viện
Bảng 3.3: Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân khi vào viện
- 100% bệnh nhân vào viện với tinh thần tỉnh táo
- Có 96,3% bệnh nhân không sốt; 3,7% bệnh nhân có sốt
- 7,4% bệnh nhân có phù; 92,6% bệnh nhân không phù
- Đa số bệnh nhân vào viện với thể trạng trung bình chiếm 80%, bệnh nhân cóthể trạng gầy chiếm 16%, và có 4% bệnh nhân có thể trạng béo
3.1.5 Triệu chứng khởi phát bệnh
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng khởi phát bệnh
Trang 2070,4% bệnh nhân không có tiền triệu, 3,7% bệnh nhân có tiền triệungứa, 25,9% bệnh nhân có tiền triệu dát đỏ và ngứa Phần trăm bệnh nhânkhởi phát bệnh đột ngột mà không có tiền triệu chiếm đa số, tỉ lệ bệnh nhânkhông có tiền triệu/bệnh nhân có tiền triệu = 2,38.
3.1.7 Đặc điểm của bọng nước
Biểu đồ 3.3: Bọng nước căng, nhăn nheo
Hầu hết các bọng nước đều có đặc điểm là căng (96,3%) nhưng ngoài
ra cũng có trường hợp bọng nước nhăn nheo (3,7%)
Trang 21Biểu đồ 3.4: Đặc điểm dịch bọng nước
Bọng nước chứa dịch trong chiếm đa số các trường hợp (66,7%), sau
đó là đến thể kết hợp vừa dịch xuất huyết vừa dịch trong (22,2%); ít gặptrường hợp chỉ chứa dịch xuất huyết (7,4%); hiếm gặp trường hợp có dịchtrong kết hợp với dịch mủ (3,7%)
Vùng thân người (ngực, lưng, bụng) 23 85,2
Trang 22100% bệnh nhân Pemphigoid bọng nước có tổn thương ở chi, 85,2%bệnh nhân có tổn thương vùng thân người, phần trăm tổn thương vùng đầu,mặt, cổ; vùng bẹn, sinh dục là 7,4%.
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước
3.2.1 Xét nghiệm tế bào Tzanck
Bảng 3.9: Kết quảxét nghiệm tế bào Tzanck
3.2.2 Vị trí bọng nước trên mô bệnh học
Bảng 3.10: Vị trí bọng nước trên mô bệnh học
Không đánh giá được trên tiêu bản 1 3,7
Trang 23Trong mẫu nghiên cứu là 27 bệnh nhân thì 100% bệnh nhân được làmsinh thiết bọng nước Trong đó 96,3% là có bọng nước nằm dưới thượng bì,3,7% không đánh giá được trên tiêu bản.
3.2.3 Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
Bảng 3.11: Kết quả xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
3.2.4 Số lượng và công thức bạch cầu.
Biểu đồ 3.6: Số lượng bạch cầu.
Đa số bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu (chiếm 55,6%), bệnh nhân
có số lượng bạch cầu bình thường chiếm 37%, có 7,4% bệnh nhân có giảm sốlượng bạch cầu
Trang 24Bảng 3.13: Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính
Số lượng bạch cầu đa
Bảng 3.14: Số lượng bạch cầu lympho
có tăng bạch cầu lympho
Bảng 3.15: Số lượng bạch cầu ưa axit
Trang 253.2.5 Đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân
Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ thiếu máu của bệnh nhân
Trong tổng số 27 bệnh nhân nghiên cứu thì có tới 44,4% bệnh nhân cóthiếu máu, trong đó thiếu máu nặng chiếm 3,7%, thiếu máu trung bình là7,4%, thiếu máu nhẹ 33,3%; không thiếu máu chiếm 55,6%
3.2.6 Các xét nghiệm sinh hóa máu.
Biểu đồ 3.8: Nồng độ protein máu
Tỉ lệ tăng protein máu là 7,4%, protein máu trong giới hạn bình thườngchiếm 74,1%, protein máu giảm chiếm 18,5%
Trang 26Có 48,1% bệnh nhân có giảm albumin máu, 51,9% bệnh nhân có lượngalbumin trong máu bình thường.
Phần trăm bệnh nhân có tăng nồng độ globulin máu chiếm 22,2%; nồng
độ globulin máu nằm trong giới hạn bình thường chiếm 74,1%, có 3,7% bệnhnhân có nồng độ globulin máu giảm
Trang 27Chương 4 BÀN LUẬN
4.1 Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh Pemphigoid bọng nước.
4.1.1 Đặc điểm địa dư
Trong số 27 bệnh nhân được nghiên cứu thì tỉ lệ phần trăm bệnh nhân ởnông thôn là: 55,6%; thành phố thị trấn: 44,4% Tỉ lệ bệnh nhân ở nôngthôn/thành phố, thị trấn =1,25 Điều này khác với nghiên cứu của Trần NgọcÁnh [2] tỉ lệ bị bệnh ở thành phố trị trấn cao hơn nông thôn
Sự chênh lệch giữa tỉ lệ mắc bệnh ở nông thôn và thành phố khác biệtnhau không nhiều và khác nhau ở các nhóm nghiên cứu Sự khác biệt này có thểphụ thuộc vào vùng nghiên cứu và quy mô nghiên cứu
4.1.2 Đặc điểm về giới tính
Phần trăm nam giới mắc bệnh và nữ giới mắc bệnh trong nghiên cứulần lượt là 48,1% và 51,9% (nữ:nam=1,25) Theo Trần Ngọc Ánh thì tỉ lệnữ:nam là 1,06 [2] Qua 2 nghiên cứu này thì không thấy có sự khác biệt rõràng về đặc điểm giới tính liên quan đến bệnh BP
Theo nghiên cứu của Pascal Joly và cộng sự được tiến hành ở Pháp thì
tỉ lệ nữ:nam là 1,5:1 [22], theo nghiên cứu của Marazza được tiến hành ởThụy Sĩ thì tỉ lệ nữ:nam là 1:3 [23],
Ngược lại với nghiên cứu của Rzany được tiến hành tại Đức thì tỉ lệbệnh nhân nam cao hơn ở nữ (nam:nữ là 1,9) [24]
Có sự khác nhau này tùy thuộc vào vùng nghiên cứu, quy mô nghiêncứu của từng tác giả, điều kiện kinh tế xã hội của từng nước và sự khác biệtgiữa tuổi thọ của nhóm nam và nữ