Điều trị trong CTSN nặng theo phác đồ dựa vào hướng dẫn của PbtO2

21 khỏc cú th l nguyờn nhõn ca tỡnhT trngVN thiu oxy t chc nóo nh c ch thiu mỏu cc b, tc vi mch [16], phự n gõy c t bo [17], hoc ri lon chc Chn nng thng ty ths[18] nóo Nhng l mt d liu nghiờm ny gitrng ý cỏctrong phng chm phỏp súctheo y t, l nguyờn dừi thnnhõn kinh gõy mit hn vong v sinh chớnhlýv nhng chuyn ngi húatr oxytui nóoT nh l t phng vong phỏp chn thng theo dừisỏpnóo lc(CTSN) oxy t chc l 10-15/100.000, nóo (Pressure thay braini tissue tựy oxygenation thuc vo c im PbtO 2a ) lớ tng cú th úng vựng mt vi t vailtrũ t vong quan trng thp hn chophộp nhng ỏnh nc giỏphỏt kh trin nng [2] oxy T húa l ca mụ CTSN nóo cng caonh nhtphỏt hayhin gp sm cỏctỡnh nc trng th thiu gii th oxy2tvchc nóo sau chn thng Nhiu nghiờn Trong thc cu gn t, tỡnh õy trng ó cho thiu thyoxy mittng chc quan nóo ócht c chquan giasỏt giỏthy tr PbtO trongvi thp hnkt 90% ccbnh xu cng nhõn nh t vong t l t vong CTSNca [3],bnh [4] nhõn Cỏc tn v phỏc thng th iuphỏt tr da ny thng trờn hng dn kt hp ca PbtO vi tỡnh cútrng th ci suy thin gim ktchuyn qu iu húatrgõy carabnh hu qu nhõnrtsau phc cú [20], th khụng CTSNtp, [19], [21] hi phc li c Cỏc bin phỏp iu tr nhm kim soỏt tnthng Vit Nam, nóo th phng phỏt phỏp cha theo thc dừi chuyn s cú hiu húa qu oxy nóo trc cỏc th õy nghim ch dnglõm li sng mcbi ỏnh mtgiỏ phn mtcỏc cỏch phng giỏn tip phỏpthụng theo qua dừi sinh theo lý dừinóo bóosau hũa CTSN oxy tnhmi mch bt cnh u c tronglm (Saturation sỏng t [5], jugular [6], venous [7] oxygenation SjO 2) [22] Phng Mi tng phỏpquan theo gia dừi trc kt cc tip xu ỏp lc oxyiu t chc tr bnh nóo nhõn, c CTSN bitvn l t l t vong cũn l mt vivn tngỏpmi, lc cha ni sc (ALNS) ỏp dng ó c trongchng lõm sng minhcng rừ rng nh [8], [9] chaPhỏc cú hng mt nghiờndn cuiu notrỏnh hingiỏ ti hiu ca T quchc ca nú kim Dosoỏt ú,CTSN chỳng nng tụi thc nhn hin mnh nghiờn cu vai theo dừi ALNS hng dn iu tr CTSN nng [8] Mt s nytrũ vica mc tiờu: nghiờn cu cho squan dnggia theoPbtO dừi ALNS hng dnviu Xỏc nh mithy tng vi ALNS, ALTMN kt tr qubnh nhõn CTSN nng cú liờn quan nng n kt cc tt hn, mc dự cha cú mt th nghim iu tr CTSN lõmPhõn sngtớch novai chng minh cca iu ny2 [10] CTSN nng trũ tiờn lng PbtO thng nóo CTSN th phỏt khụng liờn vo quan vi ỏnhTuy giỏ nhiờn, kt qutn iu tr nng theophi phỏcluụn da nhng thaydn i ca bnhPbtO lý ALNS hoc ỏp lc ti mỏu nóo (ALTMN) hng [11],[12],[13] v cỏc bin phỏp iu tr nhm trỡ mc ALNS v ALTMN gii hn bỡnh thng khụng phi luụn luụn ngn nga c tỡnh trng thiu oxy t chc nóo sau CTSN [14] Mt nghiờn cu gn õy s dng k thut chp ct lp phỏt x pozitron (pozitron emission tomography - PET) [15] cho thy khụng n gin ch cú c ch ti mỏu m cũn cú nhng c ch CHNG TNG QUAN 1.1 C s sinh lý bnh ca ri lon chuyn húa oxy nóo CTSN 1.1.1 Chuyn húa oxy nóo Nóo ch chim 2% trng lng c th nhng li nhn c 15% cung lng tim v s dng 20% tng s oxy ca c th (700ml mỏu/phỳt hoc 5060 ml/100 g/phỳt) v 25% tng lng ng ca c th Trong trng thỏi bỡnh thng, t bo thn kinh khụng cú d tr oxy v rt ớt glucose cho nờn hot ng ca cỏc t bo thn kinh ph thuc gn nh hon ton vo lu lng mỏu nóo (LLMN) v rt nhy cm vi tỡnh trng thiu oxy v thiu mỏu Ngun cung cp nng lng quan trng nht cho nóo ch yu l adenosine triphosphate (ATP) ATP c tng hp ch yu bi quỏ trỡnh oxy húa ca glucose Carbon dioxide (CO2) l sn phm cui cựng ca quỏ trỡnh oxy húa hiu khớ, nú d dng i qua hng ro mỏu nóo v c loi b nóo Trong ú, quỏ trỡnh chuyn húa ym khớ to sn phm cui cựng l axit lactic lm gim pH ti ch, hu qu l gõy suy gim chc nng ty th v tng nng canxi t bo dn n kớch thớch gõy c t bo Nghiờn cu thc nghim cho thy vựng cht xỏm h thng thn kinh trung ng s dng glucose cao hn khong ba ln so vi vựng cht trng Cỏc t bo thn kinh tiờu th 75% tng s lng oxy h thng thn kinh trung ng; ú khong 80% nng lng c to ch yu trỡ s chờnh lch ion ca t bo Cỏc t bo thn kinh m mc dự chim a s cỏc t bo thn kinh (gn 50% lng nóo) nhng cú mt t l trao i cht thp hn nhiu (chim ớt hn 10% ca tng trao i cht ca nóo) [23] 1.1.2 Lu lng mỏu nóo v ỏp lc ti mỏu nóo p dng nh lut Ohm cho dng cht lng hoc huyt ng hc, lu lng mỏu nóo (LLMN) cú th c tớnh bng cụng thc: LLMN = ALTMN / SCMN (1) õy, ỏp lc ti mỏu nóo (ALTMN) c tớnh bng s chờnh lch gia huyt ỏp ng mch trung bỡnh (HATB) v ỏp lc ni s (ALNS) Sc cn mch mỏu nóo (SCMN) phn ln c quyt nh bi s co gión ca cỏc tiu ng mch, ú phng trỡnh (1) cú th c biu din nh sau: LLMN = (HATB - ALNS) / SCMN (2) Mi quan h gia ALNS v LLMN c th hin rừ hc thuyt Monro-Kellie nh sau: " Hp s khụng cú kh nng gión n mt cỏch hiu qu, bt k s thay i v s lng ca mt ba thnh phn chớnh s l mỏu, t chc nóo v dch nóo ty (DNT) c bự tr bng cỏch thay i mt hai thnh phn kia" Vỡ vy nu ALNS tng, th tớch mỏu nóo v lu lng mỏu nóo s gim xung Hn na, t phng trỡnh ca Poiseuille i vi mt cht lng cho thy sc cn mch mỏu (R) t l thun vi chiu di ca on ng (L) v nht ca cht lng (h s nht) v t l nghch vi ln bỏn kớnh ca ng (r): Q = k (P/R) ú (3) R = (L) / (r4) v k=/8 (4) (5) Khi phng trỡnh ca Poiseuille c ỏp dng cho lu lng mỏu núi chung v LLMN núi riờng Phng trỡnh biu din y ca nú nh sau: Q = ( r4 P) / (8 L) (6) p lc chớnh tun hon nóo c cho l ALTMN, ú: ALTMN = HATB p lc tnh mch nóo Nu ỏp lc cỏc tnh mch v nóo v tnh mch cu khoang di nhn cõn bng hoc thp hn ỏp lc bờn ngoi, cỏc tnh mch ny cú th b bp li v lm tng sc cn dũng mỏu Tuy nhiờn, hu ht cỏc trng hp ỏp lc cỏc tnh mch nóo thng cao hn mt chỳt so vi bờn ngoi mch (gi l ỏp lc ni s) cho phộp to dũng chy liờn tc Cỏc xoang tnh mch nóo khụng b ố bp hon ton vỡ thnh ca chỳng mt phn l t chc xng cng Do mi quan h cht ch gia ỏp lc tnh mch nóo v ALNS cho nờn: ALTMN = HATB - ALNS Trong iu kin bỡnh thng, HATB thay i khong gii hn t 50 n 150 mmHg trỡ LLMN mc n nh thụng qua phn ng t iu hũa ca ALTMN nh vo s tng hoc gim sc cn cỏc mch mỏu nóo Khi ALTMN nm ngoi khong gii hn t iu hũa ny thỡ phn ng gión mch hoc co mch nóo l khụng cú th trỡ mc LLMN bỡnh thng Trong CTSN, phn ng t iu hũa ca ALTMN b ri lon s dn n st gim mnh LLMN, ú vi mc HATB l 60 mmHg s khụng ỏp ng c cỏc nhu cu chuyn húa bỡnh thng, tn thng thiu mỏu nóo cc b cú th xy ch sau 15-30 phỳt [24], [25] 1.1.3 Mi quan h lu lng mỏu nóo chuyn húa oxy nóo Chuyn húa ca nóo luụn mc cao v n nh, nhng khu vc nóo hot ng mnh cú mc chuyn húa cao hn v nhu cu cn nhiu oxy hn thỡ lu lng mỏu nóo s cao hn C ch iu hũa ny thụng qua mt s cht chuyn húa tỏc dng trờn thnh mch mỏu nh: H+, K+, CO2, adenosine, cỏc cht trung gian glycolytic, cỏc cht chuyn húa phospholipid v nitric oxide Mi tng quan gia lu lng mỏu nóo v tiờu th oxy nóo cú th biu din theo phng trỡnh Fick nh sau: CMRO2 = AVDO2 x LLMN hoc AVDO2 = CMRO2 / LLMN Trong ú: CMRO2 l mc chuyn húa oxy nóo (Cerebral Metabolic rate of oxygen consumption); AVDO2 l chờnh lch oxy ng tnh mch nóo (arteriovenous difference of oxygen) Trong iu kin sinh lý bỡnh thng, nhng thay i CMRO2 nhm ỏp ng vi nhng thay i nhu cu chuyn húa, nú c m bo bi nhng thay i LLMN nhm mc ớch trỡ mt cỏch tng i AVDO2 n nh Lu lng mỏu nóo c trỡ n nh bng phn ng t iu hũa ca ALTMN mt khong gii hn t 50-150 mmHg phự hp vi vic cung cp oxy cho t chc nóo Nu CMRO khụng i, gim LLMN s dn n s gia tng AVDO2 (tc l gii phúng vo t chc nhiu oxy hn) Ngc li, cú s gia tng LLMN, AVDO s gim xung (gim gii phúng oxy) Mi quan h cht ch gia LLMN v CMRO2 cũn c gi l s gn kt gia LLMN - chuyn húa S iu chnh LLMN l rt phc v cho n nay, ngi ta cha hiu bit v nú mt cỏch y Kh nng t iu hũa ALTMN cú liờn quan n kh nng co gión ca mch mỏu nóo, phi hp cựng vi cỏc c trn lõn cn v cỏc dõy thn kinh xung quanh bờn ngoi trỡ mt mc LLMN n nh phm vi t iu hũa ca ALTMN Trong iu kin sinh lý bỡnh thng, phm vi t iu hũa ALTMN nm khong gii hn t 50 - 150 mmHg Khi ALTMN gim, cỏc ng mch v tiu ng mch gión lm gim SCMN ngoi vi v trỡ c LLMN, ngc li ALTMN tng nú ỏp ng bng cỏch gõy co tht mch mỏu v lm tng SCMN Khi vt quỏ gii hn ca phn ng t iu hũa, lỳc ny thay i sc cn cỏc mch mỏu khụng bự p cho thay i ALTMN, lu lng mỏu s thay i trc tip cựng vi ỏp lc (tc l tng hoc gim dn cựng vi ALTMN) tng ng vi hin tng gión hoc lit mch Phm vi ca phn ng t iu hũa cú th dch sang trỏi hoc phi cú tt huyt ỏp hoc tng huyt ỏp kộo di tng ng Trong trng hp ny, c gii hn trờn v di ca hin tng t iu hũa c dch chuyn lờn cao hn hoc xung thp hn 1.1.4 Cỏc yu t khỏc nh hng n chuyn húa oxy nóo p lc riờng phn CO2 mỏu ng mch (PaCO2) PaCO2 cú nh hng mnh m n sc cn mch nóo [26],[22] Khi PaCO2 tng (u thỏn) lm cỏc gión mch mỏu nóov lm tng LLMN Khi PaCO2 gim (nhc thỏn) cú tỏc dng ngc li Trong khong gii hn t 20 - 30 mmHg, PaCO2 thay i 1mmHg lm cho LLMN thay i khong 4% Khi PaCO2 t 100 mmHg, mch mỏu nóo s b gión ti a v LLMN s mc ln nht Ngc li, PaCO2 gim xung cũn 20 - 25 mmHg LLMN s gim 40% v PaCO2 cũn 10 - 20 mmHg, mch mỏu nóo b co li ti a gõy thiu mỏu nóo [22], [27], [26] Tựy theo s ỏp ng ca thnh mch vi CO2 m cú cỏc hin tng khỏc nh l: "Hi chng ti mỏu quỏ tha" (Luxury perfusion syndrome) mch mỏu nóo gión ti a cung cp O2 vt quỏ nhu cu; "Hi chng n cp mỏu nóo (Intracranial steal syndrome) - mch mỏu vựng tn thng khụng ỏp ng vi nhng thay i ca CO2 phn cũn li ca tun hon nóo cú ỏp ng bỡnh thng Vỡ vy, tng CO2 s lm di chuyn mỏu t vựng tn thng sang vựng lnh, ú vựng t chc nóo ó b thiu mỏu li b thiu mỏu trm trng hn; Hi chng Robin Hood hay "n cp li' (Inversesteal) tng t nh hi chng trờn, nhng o ngc li PaCO2 c h xung thp [26] p lc riờng phn oxy mỏu ng mch (PaO 2) PaO2 ớt nh hng trờn LLMN hn so vi PaCO2 LLMN khụng i PaO2 > 50 mmHg, tng nh PaO2 < 50 mmHg v tng gp ụi PaO2 < 30 mmHg vi mc PaCO2 n nh [26] Nu phi hp vi gim PaCO2 (do tng khụng khớ) LLMN s khụng tng cho n PaO2 < 35 mmHg Lu lng mỏu nóo s gim xung PaO2 mc quỏ cao > 350 mmHg Mt s yu t khỏc: - nht ca mỏu: c quyt nh bi mt s yu t bao gm kớch thc, nng hng cu; nhit , pH, mc protein v lipid mỏuMt s nghiờn cu cng cho thy mi tng quan t l nghch gia LLMN v hematocrit LLMN s tng thiu mỏu nng hoc nht ca mỏu gim v ngc li, LLMN s gim nht ca mỏu tng - Nhit c th: Chuyn húa oxy nóo gim cú h nhit c th v ngc li Tc tiờu th O2 ca nóo v LLMN tng song song cho n nhit t 42oC 1.1.5 C ch bnh sinh thiu oxy t chc nóo sau CTSN 1.1.5.1 Thiu oxy - mỏu nóo cc b Ngi ta quan sỏt thy gn 90% bnh nhõn t vong CTSN u cú cỏc bng chng mụ hc ca tỡnh trng tn thng thiu mỏu cc b nóo Nhng tn thng nhi mỏu din rng thng l hu qu ca tỡnh trng thoỏt v nóo hoc nhng tỏc ng chốn ộp mnh lờn cỏc mch mỏu ln mỏu t ni s gõy lm gim LLMN Cỏc d liu thng kờ t Ngõn hng hụn mờ CTSN cng cho thy mt s yu t ni bt cng cú th gõy thiu mỏu cc b nóo sau CTSN l tỡnh trng tt huyt ỏp kộo di v thiu oxy mỏu [28] Hin nay, c ch ca thiu mỏu thiu oxy nóo cc b CTSN cha c lm sỏng t Do khong thi gian din ngn v tớnh cht khụng ng nht ca nú nờn tn thng thiu mỏu cc b nóo l rt khú o lng nhng bnh nhõn CTSN Cỏc th nghim cho thy rng CTSN lm tng tớnh d tn thng ca mụ nóo ú d gõy thiu mỏu cc b v nguy c ny tn ti ớt nht 24 gi sau chn thng [29] Schroder v cng s cho thy ngng LLMN thp gõy thiu mỏu ton b l 18 ml/100 g/phỳt v hu ht cỏc bnh nhõn cú giỏ tr LLMN thp hn giỏ tr ny s tin trin thnh hỡnh nh t trng thp trờn CT scan v cht vũng 48 gi, vi mc LLMN khong 18 25 ml /100 g/phỳt thỡ t bo thn kinh cú th sng nhng trng thỏi khụng hot ng Tuy nhiờn, hin tng nhi mỏu nóo xy cng ph thuc vo c thi gian kộo di mc thp ca LLMN: mc ml/100 g/phỳt kộo di hn 1,5 gi; mc 10 ml/100 g/phỳt kộo di hn gi; mc15 ml/100 g/phỳt kộo di hn 3,5 gi hoc mc 18 ml/100 g/phỳt kộo di hn gi [30] Sau CTSN, t l chuyn húa oxy (CMRO2) thng gim nghiờm trng n 0,6-1,2 àmol /g/phỳt Chớnh nhu cu gim chuyn húa ny cú th l c ch bo v chng li tỡnh trng thiu mỏu cc b nóo chn thng [31] Salvant v Muizelaar gi ý rng gim song song LLMN v CMRO2 m khụng tng AVDO2 s phự hp vi yờu cu gim nhu cu chuyn húa nóo hoc gim kh nng oxy húa [32] Nu LLMN gim di mc thiu mỏu cc b l 18 ml /100 g/phỳt, CMRO2 gim i v AVDO2 tng lờn, thng > 4-8 ml/100 ml mỏu nh l mt cỏch bự tr bng vic gii phúng mt s lng oxy ln hn [31] Nhng th nghim trờn ng vt v nghiờn cu trờn ngi ó cung cp bng chng v "ngng thiu mỏu cc b" cho thy, LLMN thp di ngng 20 mL/100 g /phỳt, chc nng t bo thn kinh dn dn b thay i trờn c kớnh hin vi v cp v mụ Trong trng thỏi bỡnh thng, LLMN t 50-60 mL/100 g/ phỳt Nu LLMN < 20 mL/100 g/phỳt, t bo thn kinh nhanh chúng chuyn sang chuyn húa k khớ sn xut ngy cng nhiu lactat v cỏc ion H+; LLMN < 10-12 mL/100 g/phỳt thỡ hot ng dn truyn thn kinh b mt v hoi t t bo [33] Mt loi tn thng thiu mỏu cc b cng hay c quan sỏt thy l tỡnh trng hoi t t bo thn kinh cú chn lc (selective neuronal necrosis SNN), ú l mt dng tn thng thng gp sau hi sc ngng tun hon hoc tỡnh trng thiu oxy ton b khỏc Gn õy ó cú nhng bỏo cỏo cho thy vi tc mch nóo (intravascular microthrombosis - IMT) l mt tn thng gp cỏc nghiờn cu th nghim, trờn t thi v c bnh nhõn CTSN [16] Do mi liờn quan cht ch v mt v v trớ tn thng gia IMT v SNN cho nờn mt s tỏc gi coi IMT nh l mt nguyờn nhõn ca tỡnh trng thiu mỏu cc b CTSN Mt s c ch liờn quan n IMT ú l vic gii phúng cỏc yu t ni mụ phỏt mt dũng thỏc ụng mỏu ngoi sinh nóo [16] hoc cỏc mch mỏu nóo b chn thng Tỡnh trng tng ụng liờn tc ti ch v gii phúng cỏc yu t tin ụng mỏu vo h thng tun hon gõy tiờu th yu t ụng mỏu v kớch thớch tiờu si huyt Kt qu l gõy ri lon ụng mỏu, mt hỡnh thc ụng mỏu ri rỏc ni mch l ph bin bnh nhõn CTSN nng 10 1.1.5.2 Phự nóo Phự nóo l mt hin tng c quan sỏt thy thng xuyờn xy sau CTSN Hai loi phự nóo ó c mụ t l phự nguyờn nhõn mch mỏu (vasogenic) v phự t bo (gõy c t bo) C hai loi u xy sau CTSN v c hai cú th gúp phn n tn thng nóo th phỏt Phự nóo thng nng nht t 24 - 48 gi sau chn thng Phự nóo vasogenic c gõy bi tn thng c hc hoc ri lon chc nng ca hng ro mỏu nóo cho phộp ion v protein chuyn mt cỏch khụng kim soỏt t cỏc mch mỏu n khoang ngoi bo (khong k) gõy tớch t nc [34],[35] Phự nóo gõy c t bo l thm thu ca t bo b tn thng gõy ri lon kh nng iu chnh gradient ion ca t bo, t bo tỏi hp thu cỏc dung dch cú tớnh thm thu cao gõy tớch t nc t bo thn kinh [36],[35] Mc dự phự gõy c t bo dng nh hay gp hn phự vasogenic nhng bnh nhõn sau CTSN nhng c hai tn thng ny u liờn quan n tng ALNS v gõy hu qu l thiu mỏu cc b [37] Hỡnh 1.1: Vũng xon sinh lớ bnh gia tn thng tiờn phỏt v th phỏt Liờn tc cho thy nhn thc rng bit lm th no t lm v cú (0) Hon ton th truyn t thụng tin rừ rng rng bit no hot ng ny s xy Liờn tc cho thy nhn thc rng bit lm th no t lm v cú (1) Mt phn th truyn t thụng tin rừ rng rng bit no hot ng ny s xy Cho thy nhn thc v hoc khụng thng xuyờn rng bit (2) Ti thiu mt cỏch nguyờn thy lm th no t lm v / hoc hin th khụng thng xuyờn bi cỏc du hiu, õm thanh, hoc cỏc hot ng nht nh rng m h nhn thc hot ng s xy Cho thy hu nh khụng cú nhn thc bt k thi gian ú lm (3) Khụng cú kh nng th no t lm v sinh v khụng th truyn t thụng tin ca cỏc du hiu, õm thanh, hoc hot ng m bit hot ng s xy G- MC CHC NNG SNG (TH CHT, TINH THN , X HI, CM XC) (0) c lp hon ton (1) c lp mụi trng c Cú th sng nh ụng mong mun, khụng cn hn ch th cht, tõm thn, tỡnh cm hoc xó hi c lp mụi trng c bit: cú kh nng hot ng c lp cn thit yờu cu c ỏp ng (c khớ h tr) bit (2) Ph thuc Cú th chm súc cho hu ht cỏc nhu cu riờng nhng ũi hi h phn hn ch tr hn ch th cht, nhn thc v / hoc cỏc tỡnh cm giỳp (vớ d, cn tr giỳp khụng c trỳ) (3) Ph thuc TB cú ngi nh chm (4) Ph thuc nhiu h tr mi mỳc, mi ni (5) Ph thuc hon ton 24/24h Va cú th chm súc cho bn thõn mt phn nhng cn mt ngi khỏc tt c mi lỳc (ngi nh) Cn giỳp vi tt c cỏc hot ng ch yu v s giỳp ca ngi khỏc tt c mi lỳc Khụng cú kh nng h tr vic chm súc riờng v ũi hi phi chm súc iu dng 24-gi H- KH NNG LM VIC ( Nhõn viờn ton b t/g, ngi giỳp vic, sinh viờn) Cú th cnh tranh th trng m cho mt phm vi tng i rng ca cụng vic tng xng vi cỏc k nng hin cú; hoc cú (0) Khụng hn ch th bt u, k hoch thc hin v chu trỏch nhim liờn quan n ni tr, hoc cú th hiu v thc hin bi tui i hc liờn quan nhiu nht Cú th cnh tranh mt th trng vic lm hn ch cho mt phm vi tng i hp ca cụng vic vỡ nhng hn ch ca cỏc (1) Cụng vic chn loi c mụ t trờn v / hoc vỡ mt s gii hn vt lý, hoc cú th bt u, k hoch, thc hin v gi nh nhiu nhng khụng tt lc c cỏc trỏch nhim liờn quan ni tr, hoc cú th hiu v thc hin nhiu nhng khụng phi tt c cỏc bi hc Khụng cú th cnh tranh thnh cụng th trng vic lm vỡ hn ch c mụ t trờn v / hoc vỡ trung bỡnh hoc nng gii hn (2) Cụng vic vt lý; hoc khụng th m khụng cú s h tr ln xng, lp k hoch, thc hin v gi nh trỏch nhim cho ni tr; hoc nh khụng th hiu v thc hin nhim v hc thm cũn tng i n gin m khụng cn s tr giỳp Hon ton tht nghip vỡ nhng gii hn cc k tõm lý xó hi ca cỏc (3) Khụng cú kh loi c mụ t trờn, hoc hon ton khụng th bt u, lp k hoch, thc hin v chu bt k trỏch nhim liờn quan n ni tr, hoc nng khụng hiu hay khụng thc hin bt k nhim v hc THANG IM DRS Khụng Nh 23 Mt phn 46 Va 11 TB nng 12 16 Nng 17 21 Cc nng 22 24 Sng thc vt 25 29 Tỡnh trng cc kỡ thc vt 30 Cht THANG IM GOS Kt qu Hi phc tt, khụng cú hoc cú di chng nh Mt chc nng va phi, tt cú di chng nhng BN t phc v c Mt chc nng, cũn tnh Kt cc nhng BN khụng t phc v c xu Cht Sng thc vt Cht B GIO DC O TO H NI - 2015 B Y T TRNG I HC Y H NI V HONG PHNG NGHIÊN CứU VAI TRò CủA THEO DõI LIÊN TụC áP LựC OXY Tổ CHứC NãO TRONG HƯớNG DẫN HồI SứC BệNH NHÂN CHấN THƯƠNG Sọ NãO NặNG LUN N TIN S Y HC B GIO DC O TO B Y T TRNG I HC Y H NI H NI 2015 LI CAM OAN V HONG PHNG Tụi l V Hong Phng, nghiờn cu sinh khúa 30 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Gõy mờ hi sc, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Giỏo s Nguyn QucVAI Kớnh TRò NGHIÊN CứU CủA THEO DõI LIÊN TụC áP LựC OXY Tổ CHứC NãO TRONG HƯớNG c cụng b ti Vit Nam DẫN HồI 3.SứC NHÂN Sọ xỏc, Cỏc sBệNH liu v thụng tin trongCHấN nghiờn cuTHƯƠNG l hon ton chớnh Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu NãO NặNG Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s : 62720121 H Ni, ngy 19 thỏng 12 nm 2015 LUN N TIN S YNgi HCvit cam oan Ngi hng dn khoa hc: GS.TS Nguyn Quc Kớnh V Hong Phng DANH MC CC CH VIT TT ALI : Acute lung injury ( Tn thng phi cp) ALNS : p lc ni s ALTMN : p lc ti mỏu nóo ARDS : Acute respiratory distress syndrome (Hi chng suy hụ hp cp tin trin) ATP : Adenosin triphosphat AVDO2 : Arteriovenous Difference of Oxygen (Chờnh lch oxy ng tnh mch nóo) AVJDO2 : Arteriovenous Jugular Difference of Oxygen (Chờnh lch oxy ng tnh mch cnh) BN : Bnh nhõn CI : Confidence Interval (Khong tin cy) CMRO2 : Cerebral Metabolic rate of oxygen consumption (T l chuyn húa oxy nóo ) CMDN : Chy mỏu di nhn CMNT : Chy mỏu nóo tht CT scan : Computer tomography scan (Chp ct lp vi tớnh) CTSN : Chn thng s nóo CVP : Central venous pressure (p lc tnh mch trung tõm) DNT : Dch nóo ty DRS : Disability Rating Scale (Thang im ỏnh giỏ mt chc nng) EAAs : Excitatory Amino Acids (Cỏc axit amin kớch thớch) FiO2 : Fraction inspiratory Oxygen (Nng oxy khớ th vo) GCS : Glasgow Coma Score (Thang im hụn mờ Glasgow) GOS : Glasgow Outcome Score (Thang im kt cc Glasgow) HATB : Huyt ỏp ng mch trung bỡnh HATT : Huyt ỏp tõm thu HATTr : Huyt ỏp tõm trng HRMN : Hng ro mỏu nóo IMT : Intravascular Microthrombosis (Tc vi mch nóo) ISS : Injury Severity Score (Thang im nng chn thng) LLMN : Lu lng mỏu nóo MTNMC : Mỏu t ngoi mng cng MTDMC : Mỏu t di mng cng MTTN : Mỏu t nóo MRI : Magnetic Resonance Imaging (Cng hng t) OR : Odds Ratio (T sut chờnh) PbtO2 : Pressure brain tissue oxygenation (p lc oxy t chc nóo) PEEP : Positive end- expiratory pression (p lc dng cui thỡ th ra) PET : Positron Emission Tomography (Chp ct lp phỏt x positron) ROC : Receiver Operating Characteristics SCMN : Sc cn mch mỏu nóo ScO2 : Saturation cerebral Oxygenation (Bóo hũa tuyt i oxy mụ nóo) SjO2 : Saturation jugular venous Oxygenation (Bóo hũa oxy tnh mch cnh trong) SNN : Selective Neuronal Necrosis (Hoi t t bo thn kinh cú chn lc) SPECT : Single-photon emission computed tomography (Ct lp vi tớnh phỏt x n photon) TOR : Tissue Oxygen Response (ỏp ng vi oxy ca t chc) MC LC T VN CHNG 1: TNG QUAN 1.1 C s sinh lý bnh ca ri lon chuyn húa oxy nóo CTSN 1.1.1 Chuyn húa oxy nóo 1.1.2 Lu lng mỏu nóo v ỏp lc ti mỏu nóo 1.1.3 Mi quan h lu lng mỏu nóo chuyn húa oxy nóo 1.1.4 Cỏc yu t khỏc nh hng n chuyn húa oxy nóo 1.1.5 C ch bnh sinh thiu oxy t chc nóo sau CTSN 1.2 Cỏc phng phỏp theo dừi chuyn húa oxy nóo 12 1.2.1 Cỏc phng phỏp theo dừi giỏn tip 12 1.2.2 Cỏc phng phỏp theo dừi oxy nóo trc tip 15 1.3 iu tr thiu oxy t chc nóo CTSN 20 1.3.1 i tng no cn c theo dừi oxy t chc nóo? 20 1.3.2 iu tr thiu oxy t chc nóo CTSN nng 22 1.4 Cỏc nghiờn cu nc v nc ngoi v theo dừi ỏp lc oxy t chc nóo CTSN 30 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 34 2.1 i tng nghiờn cu 34 2.1.1 Tiờu chun la chn BN 34 2.1.2 Tiờu chun loi tr BN 34 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 34 2.2.1 Thit k nghiờn cu 34 2.2.2 Cỏc tiờu ỏnh giỏ ch yu nghiờn cu 38 2.2.3 Mt s khỏi nim v tiờu chun nghiờn cu 39 2.2.4 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu 42 2.2.5 X lý thng kờ y hc 56 2.3 Khớa cnh o c ca ti nghiờn cu 57 2.4 S nghiờn cu 58 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 59 3.1 Mi tng quan gia PbtO2 v mt s thụng s theo dừi thn kinh khỏc 59 3.1.1 Mt s c im chung ca nhúm theo dừi PbtO2 59 3.1.2 Phõn b tn thng trờn phim CT scan s nóo 60 3.1.3 V trớ t catheter PbtO2 61 3.1.4 Mi tng quan gia giỏ tr PbtO2 v ALNS 62 3.1.5 Mi tng quan gia PbtO2 v ALTMN 63 3.1.6 Mi tng quan gia PbtO2 v HATB 64 3.1.7 Din bin theo thi gian v phõn b giỏ tr PbtO gia nhúm t vong v sng 64 3.1.8 Mi tng quan gia ALNS v ALTMN nhúm t vong v sng 65 3.1.9 Mi tng quan gia giỏ tr PbtO v ALTMN nhúm t vong v sng 66 3.1.10 Mi tng quan gia giỏ tr PbtO2 thp v kt qu iu tr 67 3.1.11 Mi tng quan gia PbtO2 v ALTMN nhúm kt cc xu v tt 68 3.1.12 Mi tng quan gia ALNS v ALTMN nhúm kt cc xu v tt 69 3.2 Giỏ tr tiờn lng ca PbtO2 theo dừi CTSN nng 70 3.2.1 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca PbtO liờn quan n t vong ti thi im sau t catheter theo dừi PbtO v ALNS 70 3.2.2 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca PbtO liờn quan n t vong thi gian 24h u sau t catheter theo dừi PbtO v ALNS 71 3.2.3 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca PbtO liờn quan n t vong thi gian ngy th sau t 72 3.2.4 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca PbtO liờn quan n t vong ton b ngy theo dừi sau t catheter 73 3.2.5 Cỏc yu t nguy c c lp ca PbtO2 liờn quan n t vong CTSN nng: 74 3.2.6 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c PbtO2 liờn quan kt cc xu 75 3.2.7 Cỏc yu t nguy c c lp ca PbtO2 liờn quan n kt cc xu .77 3.2.8 Cỏc c tớnh hiu lc tiờn lng t vong ca giỏ tr PbtO 77 3.3 ỏnh giỏ kt qu iu tr da theo hng dn ca PbtO 80 3.3.1 Mt s c im phõn b chung gia nhúm 80 3.3.2 Phõn b tn thng trờn phim chp CT scan s nóo nhp vin 81 3.3.3 Cỏc thụng s theo dừi thn kinh 24h u gia nhúm 82 3.3.4 Kt qu iu tr gia nhúm 83 3.3.5 Mt s tỏc dng khụng mong mun ca k thut theo dừi PbtO 85 CHNG 4: BN LUN 86 4.1 Ngng giỏ tr PbtO2 iu tr CTSN 86 4.2 Tng quan gia PbtO2 vi v trớ t catheter 87 4.3 La chn thi im ly giỏ tr PbtO2 89 4.4 Mi tng quan gia PbtO2 vi mt s thụng s thn kinh 91 4.4.1 Tng quan gia PbtO2 v ALNS 91 4.4.2 Tng quan gia PbtO2 v ALTMN 92 4.4.3 Tng quan gia PbtO2 v mt s thụng s khỏc 94 4.4.4 Tng quan gia giỏ tr PbtO2 v kt qu iu tr 96 4.5 Vai trũ ca PbtO2 tiờn lng BN CTSN 98 4.5.1 Giỏ tr PbtO2 tiờn lng t vong 98 4.5.2 Giỏ tr PbtO2 tiờn lng kt cc xu 102 4.5.3 c tớnh hiu lc tiờn lng t vong ca PbtO 105 4.6 ỏnh giỏ kt qu iu tr da theo hng dn ca PbtO v ALNS 107 4.6.1 So sỏnh tớnh ng nht gia nhúm nghiờn cu v nhúm chng 107 4.6.2 Kt qu ca phỏc hng dn iu tr da theo PbtO 110 4.7 p dng nghiờn cu lõm sng 115 KT LUN 118 CC CễNG TRèNH NGHIấN CU CA TC GI CễNG B Cể LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 2.1 Bng tớnh sn c tớnh c mu cho nghiờn cu mi tng quan 35 Bng 2.2 Bng i chiu mc hi phc ca BN theo GOS v DRS 40 Bng 3.1 Mt s c im ca nhúm theo dừi PbtO2 59 Bng 3.2 Phõn b tn thng trờn phim CT scan s nóo nhp vin 60 Bng 3.3 V trớ t catheter PbtO2 61 Bng 3.4 Tng quan gia PbtO2 24h u v kt qu iu tr 67 Bng 3.5 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca PbtO2 liờn quan n t vong ti thi im sau t catheter theo dừi PbtO 70 Bng 3.6 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca t vong 24h u 71 Bng 3.7 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca t vong ngy th 72 Bng 3.8 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca t vong ngy 73 Bng 3.9 Cỏc yu t nguy c c lp ca PbtO2 liờn quan n t vong 74 Bng 3.10 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c nhp vin v m 75 Bng 3.11 Phõn tớch n bin cỏc yu t nguy c ca kt cc xu 76 Bng 3.12 Cỏc yu t nguy c c lp ca PbtO2 liờn quan n kt cc xu 77 Bng 3.13 Giỏ tr PbtO2 ti thi im sau t 77 Bng 3.14 c tớnh hiu lc tiờn lng t vong ca PbtO 10 mmHg ti thi im sau t 77 Bng 3.15 c tớnh hiu lc tiờn lng t vong ca PbtO 6,4mmHg 78 Bng 3.16 Giỏ tr ALNS ti thi im sau t 78 Bng 3.17 c tớnh hiu lc tiờn lng t vong ca ALNS 40 mmHg 79 Bng 3.18 Mt s c im phõn b chung gia nhúm 80 Bng 3.19 Phõn b tn thng trờn phim chp CT scan s nóo nhp vin 81 Bng 3.20 Cỏc thụng s theo dừi thn kinh 24h u gia nhúm 82 Bng 3.21 Kt qu iu tr gia nhúm 83 Bng 3.22 Mt s tỏc dng khụng mong mun gia nhúm 85 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b gii nhúm nghiờn cu 59 Biu 3.2 Phõn b mc tn thng lan ta theo phõn loi ca Marshall 61 Biu 3.3 V trớ t catheter o PbtO2 62 Biu 3.4 Din bin theo thi gian v tng quan gia PbtO v ALNS 62 Biu 3.5 Din bin theo thi gian v tng quan gia PbtO v ALTMN 63 Biu 3.6 Din bin theo thi gian giỏ tr TB ca PbtO v HATB 64 Biu 3.7 Din bin theo thi gian giỏ tr TB ca PbtO 24h u gia nhúm t vong v sng 64 Biu 3.8 Phõn b giỏ tr trung bỡnh ca PbtO2 24h u gia nhúm t vong v sng 65 Biu 3.9 Din bin theo thi gian giỏ tr ALNS v ALTMN trung bỡnh gia nhúm t vong v sng 65 Biu 3.10 Din bin theo thi gian giỏ tr PbtO v ALTMN trung bỡnh gia nhúm t vong v sng 66 Biu 3.11 Phõn b giỏ tr PbtO2 v ALTMN trung bỡnh 24h u gia nhúm t vong v sng 67 Biu 3.12 Tn sut giỏ tr PbtO2 thp 10 mmHg v kt qu iu tr 68 Biu 3.13 Din bin theo thi gian v tng quan gia PbtO v ALTMN nhúm kt cc xu v tt 68 Biu 3.14 Din bin theo thi gian giỏ tr ALNS v ALTMN trung bỡnh gia nhúm kt cc xu v tt 69 Biu 3.15 ng biu din c tớnh hiu lc 79 Biu 3.16 Mc tn thng lan ta theo phõn loi Marshall 82 Biu 3.17 Kt qu iu tr sau thỏng ca nhúm 84 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1: Vũng xon sinh lớ bnh gia tn thng tiờn phỏt v th phỏt 10 Hỡnh 1.2: Túm tt cỏc c ch sinh lớ bnh gõy thiu oxy t chc nóo 11 Hỡnh 1.3: V trớ gii phu xoang tnh mch cnh v v trớ u catheter SjO trờn phim chp c nghiờng 12 nng Hỡnh 1.4: Chc cỏc ca vi in cc 15 i Hỡnh 1.5: B chuyn ni s vi hai kờnh riờng bit 16 Hỡnh 2.1: Mt s phng tin theo dừi nghiờn cu 37 Hỡnh 2.2: Cỏc thụng s theo dừi hin th trờn mỏy theo dừi Integra Licoxđ Brain Tissue Oxygen Monitoring 37 Hỡnh 2.3: Mt bnh nhõn CTSN nng c theo dừi PbtO2 v ALNS 38 Hỡnh 2.4: Phỏc iu tr da theo hng dn ca PbtO phi hp ALNS 48 Hỡnh 2.5: B catheter o PbtO2 v th thụng minh 52 Hỡnh 2.6: Bold chuyn i cú ng riờng 53 Hỡnh 2.7: Mt b dng c hon chnh t catheter o PbtO v ALNS 53 Hỡnh 2.8: Quỏ trỡnh t catheter o PbtO2 v ALNS ti phũng Hi sc, khoa Gõy mờ hi sc, bnh vin Vit c 55 bit Hỡnh 2.9: V trớ catheter trờn CT scan s nóo chp li kim tra sau t 56 Hỡnh 3.1: Hỡnh nh chy mỏu nh v trớ u catheter 85 o [...]... nhóm theo dõi PbtO2 phối hợp ALNS (25%) so với 44% ở nhóm theo dõi ALNS đơn thuần ( p < 0,05) [20] Tác giả Meixensberger (2003) nghiên cứu theo dõi và đánh giá ảnh hưởng của biện pháp điều trị trên hướng dẫn dựa vào PbtO 2 với đích duy trì ALNS < 20 mmHg và PbtO2 > 10 mmHg trên 53 bệnh nhân CTSN nặng nhận thấy biện pháp điều trị theo hướng dẫn dựa vào PbtO 2 có xu hướng cải thiện được kết quả điều trị. .. hướng dẫn điều trị bệnh nhân CTSN nặng cũng đã được nhiều nghiên cứu gần đây đưa ra các bằng chứng để làm sáng tỏ hiệu quả của PbtO2 có thực sự cải thiện được kết quả điều trị hay không ? Tác giả Stiefel và cộng sự (2005) nghiên cứu so sánh 28 bệnh nhân CTSN nặng được điều trị theo phác đồ kết hợp theo dõi ALNS cùng với theo dõi PbtO2 so với 25 bệnh nhân CTSN nặng trước đó được theo dõi ALNS và ALTMN "truyền... công nhận trong việc điều trị CTSN, xuất huyết dưới nhện, thiếu máu cục bộ và đột quỵ, cũng như theo dõi trong mổ Một cuộc họp đồng thuận gần đây về microdialysis não đã khuyến khích sử dụng trong các trường hợp CTSN nặng cùng với theo dõi ALNS/ALTMN [52], [53] 1.3 Điều trị thiếu oxy tổ chức não trong CTSN 1.3.1 Đối tượng nào cần được theo dõi oxy tổ chức não? Hầu hết bệnh nhân tử vong do CTSN nặng đều... pháp điều trị theo phác đồ dựa vào PbtO2 (PbtO2 > 20 mmHg) đã làm giảm nguy cơ tử vong và kết cục xấu so với biện pháp điều trị dựa vào theo dõi ALNS và ALTMN thông thường [20], [51] Tóm lại, ngày càng có nhiều bằng chứng mạnh mẽ cho thấy rằng mức độ thấp PbtO2 có liên quan đến tình trạng thiếu oxy tổ chức não và kết cục xấu 19 1.2.2.2 Microdialysis (vi lọc não) Vi lọc não là một phương pháp theo. .. nhóm điều trị dựa vào PbtO 2 (25,9% so với 41,5% ở nhóm ALNS); tỉ lệ bệnh nhân có điểm GOS trung bình sau 6 tháng cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm ALNS (3,55 so với 2,71với p < 0,01) và tỉ lệ nhóm bệnh nhân điều trị dựa vào PbtO2 có cơ hội cao hơn 2,0 lần có kết cục tốt (OR = 2,09; 95% CI = 1,03 – 4,24) [97] Tác giả Spiotta (2010) nghiên cứu so sánh nhóm được hướng dẫn điều trị dựa theo PbtO2. .. có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [94] Nghiên cứu so sánh hiệu quả của phác đồ điều trị theo hướng dẫn dựa vào PbtO2 trên 145 bệnh nhân CTSN nặng, McCarthy và cộng sự cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong, thời gian thở máy và thời gian nằm hồi 33 sức giữa 2 nhóm (p > 0,05) Tỉ lệ bệnh nhân có kết cục tốt sau 3 tháng ở nhóm PbtO2 cao hơn so với nhóm ALNS (79% so với 61%), tuy nhiên sự khác... PbtO2 và ALNS (n=70) so với nhóm điều trị dựa vào ALNS/ALTMN đơn thuần (n =53) cho thấy việc hướng dẫn điều trị dựa vào PbtO2 có hiệu quả cải thiện kết quả điều trị một cách có ý nghĩa thống kê: làm giảm tỉ lệ tử vong (45,3% ở nhóm ALNS so với 25,7% ở nhóm PbtO 2, p < 0,05), tỉ lệ bệnh nhân có kết cục tốt cao hơn (64,3% ở nhóm PbtO 2 so với 40% ở nhóm ALNS, p = 0,01) [51] Trong một nghiên cứu gần đây (2012)... phòng sau CTSN nặng 24-48 giờ hoặc khi ALNS không đáp ứng với biện pháp điều trị khác, bao gồm cả thuốc barbituric liều cao Trong những nghiên cứu này, 2 tác giả cho thấy ở nhóm 32 bệnh nhân áp dụng hạ thân nhiệt làm giảm được ALNS, LLMN; làm giảm mức oxy não (33 mmHg xuống 30 mmHg) và xu hướng cải thiện được kết quả có ý nghĩa rõ ràng [82], [83] Việc ứng dụng theo dõi PbtO2 trong hướng dẫn điều trị bệnh... bệnh nhân CTSN nặng Một trong những nguyên nhân hệ thống chủ yếu gây ra tổn thương thứ phát ở bệnh nhân CTSN nặng là tụt huyết áp (HATT < 90 mmHg hoặc HATB